Общие принципы лечения при острых отравлениях

17

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: общие принципы лечения при острых отравлениях

2009

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Острое отравление -- патологический процесс, возникающий в результате попадания из внешней среды в организм различных веществ в количествах, вызывающих нарушение гомеостаза. Тяжесть отравления зависит от дозы, концентрации, скорости введения и путей проникновения этих веществ.

Этиология и патогенез. Среди многообразия веществ, вызывающих развитие острого отравления, выделяют следующие: вещества, применяемые в быту (препараты бытовой химии, коррозивные яды, продукты переработки нефти), в сельском хозяйстве (фосфорорганические соединения, органические соединения хлора, препараты меди и т. д.); спирты и алкогольные напитки; лекарственные препараты; пищевые яды; вещества, содержащиеся в ядовитых растениях (грибах); бактериальные яды.

По условиям возникновения отравления делят на бытовые (несчастные случаи в результате неправильного хранения ядовитых веществ и нарушения инструкции их использования, недостаточного присмотра за детьми, неправильного назначения и приема лекарственных препаратов и т. д.); промышленные (отравления у лиц, занятых на производстве или работающих с органическими красителями, пестицидами, аммиаком и т. д.).

Выделяют также криминальные отравления (убийство или самоубийство).

В организм токсические вещества могут попадать через пищевой канал, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки.

Минимальное количество вещества, способное вызывать болезненные явления (отравление), называется токсической дозой, а минимальное количество вещества, вызывающее смерть,-- минимальной летальной дозой. Доза, вызвавшая смерть в 50 % случаев, называется средней летальной дозой. Все дозы определяются в миллиграммах на 1 кг массы тела.

Концентрация вещества в крови определяет тяжесть отравления: чем выше концентрация, тем тяжелее отравление. Скорость введения играет такую же роль. Особенно это относится к лекарственным препаратам при внутривенном введении. Одна и та же доза препарата вызывает лечебный эффект при капельном введении и острое отравление -- при струйном.

Немаловажное значение имеют возраст и общее состояние организма пострадавшего. У детей резорбция токсического вещества происходит значительно быстрее, чем у взрослых, что связано с несовершенной дезинтоксикационной функцией печени, а также функциональным состоянием почек.

В пожилом возрасте отравления также протекают тяжелее, что связано с наличием у таких больных ряда сопутствующих заболеваний. Усугубляющими факторами при отравлении являются заболевания печени, почек, голодание, прием яда натощак внутрь; отравления тяжело протекают при высокой температуре окружающей среды.

В процессе всасывания токсические вещества оседают в органах и тканях, богатых липидами и в первую очередь в центральной и периферической нервной системе, печени, некоторые связываются с белками крови. В жировых депо жирорастворимые яды могут сохраняться на протяжении нескольких лет.

При попадании в организм двух или более токсических веществ они могут оказывать суммированное, потенцированное, антагонистическое либо специфическое для каждого яда действие. Самым опасным для пострадавшего является потенцированное действие.

Инактивация различных ядов происходит с неодинаковой скоростью, поэтому их токсическое действие может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. В результате химических и биохимических реакций образуются малотоксичные соединения, которые выводятся из организма различными путями. Однако продукты трансформации могут оказаться более токсичными, чем само отравляющее вещество. Наиболее часто скорость дезинтоксикации ядов определяется их способностью вступать в процессы синтеза. Образование парных или конъюгированных соединений происходит сразу, если яд содержит аминную, сульфгидрильную, гидроксильную или карбоксильную группу. Если же таковая не входит в химический состав вещества, вызвавшего отравление, сначала происходит окисление, восстановление или гидролиз, а затем конъюгация.

Выведение отравляющих веществ и их метаболитов из организма осуществляется главным образом почками, слизистой оболочкой желудка и кишок, легкими, кожей. Почки выделяют основное количество токсических веществ, что иногда приводит к их тяжелому поражению. Газообразные отравляющие вещества выделяются через легкие с выдыхаемым воздухом. Соли тяжелых металлов выводятся из организма со слюной, желудочным и кишечным соком, желчью, поэтому они могут вновь всасываться на любом участке пищевого канала, что пролонгирует отравление.

Клиника острого отравления определяется как избирательным токсическим действием отравляющего вещества на отдельные органы и системы, так и общими нарушениями функций всего организма.

В клиническом течении острого отравления можно выделить четыре периода: I) скрытый (с момента поступления яда до появления первых признаков отравления); 2) нарастание резорбтивного действия (от первых признаков до типичной клинической картины); 3) период максимального действия яда, наиболее грозным проявлением которого является развитие коллаптоидного состояния: 4) восстановительный.

Симптомы острого отравления разнообразны и, как правило, включают в себя поражение многих физиологических систем, прежде всего центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, пищеварения, почек.

Поражение центральной и периферической нервной системы. Психоневрологические расстройства могут проявляться головной болью, атаксией, симметричным поражением черепных нервов, появлением менингеального синдрома, судорогами, параличами и полиневритами (вследствие нарушения нейромышечной проводимости), нарушением сознания, которое в легких случаях характеризуется оглушенностью, а при более тяжелых отравлениях -- психомоторным возбуждением, галлюцинациями, развитием коматозного состояния.

Соматовегетативные нарушения проявляются расстройством потоотделения, слюноотделения, терморегуляции, секреции бронхиальных желез, равномерным изменением размера зрачков.

Поражение сердца и сосудов происходит в результате прямого токсического действия отравляющего вещества на миокард, снижения объема циркулирующей крови (ОЦК), изменения тонуса и проницаемости сосудов, реологических свойств крови, возбуждения с последующим угнетением или первичного угнетения вазомоторного центра. В зависимости от вида отравляющего вещества частота сердечных сокращений может резко увеличиваться (атропин, адреналин, никотин) или замедляться (фосфорорганические соединения, производные опия, барбитураты); артериальное давление повышается (оксид углерода, свинец, адреналин) или понижается (анилиновые красители, резерпин, нитриты).

Поражение органов дыхания. При любом отравлении развивается недостаточность дыхания. Основные причины ее следующие: 1) нарушение проходимости дыхательных путей в результате западения языка, ларинго- и бронхиолоспазма, бронхореи и гиперсаливации, попадания в дыхательные пути желудочного содержимого; 2) прямое угнетающее действие отравляющего вещества на дыхательный центр, а также на передачу возбуждения в синапсах нервов, иннервирующих дыхательные мышцы; 3) повреждение паренхимы легких.

Поражение органов пищеварения наблюдается практически при любых отравлениях. Характерны рвота, зачастую со специфической окраской и запахом рвотных масс, явления гастроэнтерита, острой дистрофии печени, кровотечения из пищевода и желудка. Недостаточность печени может развиваться вследствие прямого токсического воздействия на гепатоциты, а также резкого нарушения кровообращения (отравление грибами, содержащими фаллоидин, хлорсодержащие вещества, нитробензолы, нафталин и т. д.).

Поражение почек. Недостаточность почек, проявляющаяся олиго-, анурией, азотемией, нарушением концентрационной функции почек различной степени тяжести, может развиваться как самостоятельно, так и в сочетании с недостаточностью печени. Довольно часто наблюдается токсическая нефропатия. При развитии коматозного состояния, сопровождающегося резким нарушением микроциркуляции, возникает миоренальный синдром -- поступление в кровь и мочу миоглобина.

Некоторые отравления приводят к значительным изменениям эритроцитов и гемоглобина, что, в свою очередь, вызывает нарушение транспорта кислорода кровью. Так, при отравлении нафталином, анилиновыми красителями, сульфаниламидами, нитритами возникает метгемоглобинемия, проявляющаяся цианозом. Кроме того, эти и некоторые другие вещества могут вызывать гемолитическую анемию с желтухой. При отравлении цитостатическими препаратами, иммунодепрессантами, производными бензола, радиоактивными солями развивается апластическая анемия, наблюдаются геморрагические явления.

Из прочих клинических проявлений острых отравлений следует отметить кожную сыпь (отравления лекарственными препаратами), гипертермию (пищевые токсикоинфекции, оксид углерода) или гипотермию (производные опия, нитриты).

Диагноз острого отравления основывается на данных анамнеза и клинико-лабораторных исследований. Важно выяснить возраст больного, когда произошло отравление (для некоторых отравлений характерны определенные сезоны, месяцы). Количество яда, попавшего в организм, удается уточнить редко, поэтому обычно подсчитывают количество оставшихся таблеток, отравляющей жидкости во флаконе или бутылке, количество пустых упаковок лекарственных веществ и т. д. Данные анамнеза облегчают диагностику групповых отравлений.

Нередко при постановке диагноза основную роль играет специфический запах изо рта, запах рвотных масс, промывных вод, присущий какому-либо одному отравляющему веществу (например, запах горького миндаля при отравлении синильной кислотой, гниющего чеснока -- при отравлении фосфорорганическими соединениями, характерный запах при отравлениях алкоголем, эфиром, формалином). При осмотре следует обратить внимание на окраску кожи и слизистых оболочек, так как для одних отравлений характерна гиперемия (оксид углерода, нитриты), для других -- цианоз, бледность (барбитураты, спирты). Данные анамнеза и объективного обследования не всегда дают возможность определить, каким ядом произошло отравление. Поэтому обязательными являются исследования мочи, крови, промывных вод, остатков ядовитого вещества. Лабораторная диагностика с использованием физических, химических, биологических, иммунологических и других методов позволяет довольно точно определить характер яда и его концентрацию в крови. Из современных методов определения природы отравляющего вещества следует отметить ультрафиолетовую спектрофотометрию, газовую хроматографию, кристаллографию. Недостатком всех лабораторных методов является длительность их выполнения (несколько часов или даже суток). Серьезные диагностические трудности возникают при отравлении на фоне проводимого медикаментозного лечения по поводу какого-либо заболевания (в крови, моче определяются лекарственные вещества, которыми проводилось лечение),

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Первую помощь оказывают сразу после установления диагноза отравления.

На догоспитальном этапе лечение ограничивается самыми необходимыми мероприятиями: при ингаляции отравляющего вещества пострадавшего выносят из отравленной атмосферы, при попадании яда на кожу ее обмывают проточной водой, избегая применения веществ, растворяющих яд, и коррозивных средств. Если отравляющее вещество попало в конъюнктивальный мешок, его промывают струей воды под малым давлением, предварительно отдалив веки от глазного яблока. При попадании яда внутрь -- промывают желудок, вводят энтеросорбент и т. д. При необходимости проводят реанимационные мероприятия. После этого доставляют больного в стационар.

Основные принципы лечения при острых отравлениях заключаются в следующем: 1) выведение яда из организма; 2) нейтрализация яда (антидотная специфическая терапия); 3) симптоматическая терапия (коррекция нарушенных функций).

Выведение яда из организма. При попадании яда внутрь лечебные мероприятия направлены на выведение невсосавшейся его части и ускорение выведения всосавшейся. Первое заключается в удалении яда из желудка и кишок (промывание желудка, искусственное вызывание рвоты, применение слабительных средств, очистительной клизмы), из дыхательных путей (искусственная вентиляция легких).

Промывание желудка является основным методом удаления невсосавшегося токсического вещества. Даже отравления большими дозами протекают легче и имеют, как правило, благоприятный исход, если сразу производится промывание желудка. Этот метод наиболее эффективен в течение первых 6 ч, но иногда оказывает необходимое действие и через 12 ч (если яд принят на полный желудок или отравление произошло веществами, которые выводятся через пищевой канал). При промывании желудка удаляется часть яда, абсорбированного слизистой оболочкой желудка, а использование для промывания зонда диаметром 1 см и более позволяет удалять не успевшие раствориться таблетированные препараты. Промывание желудка показано и больным, у которых была рвота. Коматозное состояние, отсутствие кашлевого рефлекса, угнетение дыхания не являются противопоказаниями для проведения промывания с помощью зонда (при необходимости проводят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжеткой).

Техника промывания желудка заключается во введении в желудок зонда, через который вливают жидкость с антидотом или без него, а затем ее аспирируют. Количество жидкости для однократного введения не должно превышать 400--450 мл (чтобы исключить переход ее в кишки). Всего для промывания используют 4--5 л жидкости. Вводят шприцем Жане или через воронку, затем наружный конец зонда опускают ниже уровня желудка, чтобы жидкость вытекала по закону сообщающихся сосудов. Перед извлечением зонда в желудок вводят соответствующий антидот или энтеросорбепт.

Очищение желудка иногда приходится проводить с помощью искусственно вызванной рвоты. Рвоту чаще всего вызывают механическим раздражением мягкого неба и зева. Метод провоцирования рвоты с помощью введения апоморфина не получил широкого распространения, так как он нередко малоэффективен. Очищение желудка с помощью рвоты нельзя осуществлять больным, находящимся в коматозном состоянии из-за возможности асфиксии и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути; у больных сердечнососудистыми заболеваниями и атеросклерозом рвота опасна из-за возможности возникновения коллапса, кровоизлияния в мозг; у беременных она может вызвать родовые схватки; у больных, которые перенесли судорожный приступ, этот приступ может повториться.

Слабительные средства назначают обычно всем больным, включая и тех, которым проводилось промывание желудка или вызывалась рвота. Чаще всего используют магния или натрия сульфат в дозе 0,5 г/кг, растворенных в 200--300 мл воды. В качестве слабительного можно использовать масло в дозе 0,5 г/кг (противопоказано при отравлении жирорастворимыми ядами -- фосфорорганическими соединениями, производными бензола, продуктами переработки нефти).

Иногда для выведения яда из организма проводят промывание кишок с помощью очистительных клизм (при отравлении морфиноподобными веществами, грибами).

Для ускорения выведения всосавшихся токсических веществ применяют различные методы детоксикации: форсированный диурез, обменное переливание крови, гемосорбцию, гемодиализ, перитонеальный диализ, искусственную вентиляцию легких и т. д.

Форсированный диурез является эффективным методом детоксикации, применяемым при отравлениях веществами, которые выводятся из организма почками. Для его проведения наиболее часто используют осмотические диуретики (10 % раствор маннита, 10 % и 20 % раствор глюкозы) и салуретики (фуросемид 40--200 мг). Хороший эффект достигается при совместном применении этих средств. Введение диуретиков сочетают с гемодилюцией и постоянным восполнением потерь жидкости. При проведении форсированного диуреза необходим постоянный контроль электролитного состава плазмы крови, объема циркулирующей крови, косвенным показателем которого является центральное венозное давление (ЦВД). Возникающие нарушения водного и электролитного баланса корригируют внутривенным введением необходимого количества жидкости и электролитов.

При острых отравлениях барбитуратами, салицилатами и другими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитическими ядами показано ощелачивание крови (в сочетании с водной нагрузкой). С этой целью вводят внутривенно капельно по 10--20 мл/кг 4 % раствора натрия гидрокарбоната в сутки под контролем рН мочи, поддерживая его в пределах 7,5--8,5.

Противопоказанием к проведению форсированного диуреза является недостаточность функции почек, сердца и сосудов.

Обменное переливание крови (операция замещения крови) применяют при отравлениях, сопровождающихся токсическим поражением крови (образование метгемоглобина, гемолиз, разрушение холинэстеразы и пр). Метод эффективен в первые 3--5 ч с момента отравления. При отравлении фосфорорганическими соединениями его проводят на 3--7-е сутки для восполнения дефицита холинэстеразы.

Обменное переливание крови заключается в замене большого объема крови больного донорской кровью. При этом из одной крупной вены производится кровопускание, а в другую -- инфузия крови. Несоблюдение соотношения между кровопусканием и инфузией крови приведет к развитию коллапса. Метод применяется редко, что объясняется трудностями заготовки и подбора большого количества донорской крови, недостаточным детоксикационным эффектом (5--6 л донорской крови обновляют всего 2--3 л плазмы больного), осложнениями, связанными с введением большого количества цитрата, повышением уровня натрия и калия, уменьшением уровня кальция в плазме.

Обменное переливание крови противопоказано при нарушении гемодинамики и свертывающей системы крови.

Гемосорбция представляет собой перфузию крови больного через колонку с активированным углем или ионообменными смолами, абсорбирующими токсические вещества. Показаниями для использования этого метода являются высокая концентрация отравляющего вещества в крови, глубокая кома, ухудшение состояния больного несмотря на проводимое лечение, невозможность проведения гемодиализа, наличие тяжелых осложнений (гемолиз, пневмония). Гемосорбция противопоказана при отравлениях, сопровождающихся кровотечением или ухудшением свертывания крови, так как для проведения гемосорбции больному необходимо ввести гепарин.

Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» применяют при отравлениях, вызванных ядами, способными выводиться из организма при диализе, а также в тех случаях, когда отравление осложняется острой недостаточностью почек. Ранний гемодиализ может предотвратить развитие острой недостаточности почек.

Принцип гемодиализа основан на избирательном проникновении азотистых веществ, ядов, электролитов через полупроницаемую мембрану из крови в диализирующую жидкость вследствие разности их концентраций. Для проведения гемодиализа необходима специальная аппаратура и хорошо подготовленный персонал.

Гемодиализ противопоказан при наличии геморрагических явлений. Его следует прекратить, если форменные элементы крови больного разрушаются мембраной аппарата, вследствие чего резко нарастает гемолиз.

Перитонеальный диализ применяют для удаления ядов, которые находятся длительное время в сосудистом русле и межтканевой жидкости. Для проведения перитонеального диализа необходимо дренирование брюшной полости, приготовление специальной диализирующей жидкости, предотвращающей потери из организма Na+, K+, Р⁵⁺, НС0₃-. Количество последней может достигать 20 л, что требует постоянного контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, чтобы исключить ее задержку в брюшной полости.

Перитонеальный диализ противопоказан при наличии ограниченного гнойного процесса в брюшной полости, так как это может привести к его распространению.

Искусственную вентиляцию легких применяют при резком угнетении дыхания и при отравлении ядами, которые выделяются легкими. Искусственную вентиляцию следует проводить в режиме умеренной гипервентиляции, что способствует ускоренному выведению яда из организма. Осуществляют ее с помощью аппаратов после предварительной интубации трахеи, а эффективность контролируют на основании газового состава крови.

Нейтрализация яда (антидотная терапия) может проводиться с использованием физических, химических и физиологических антидотов.

Физические антидоты абсорбируют токсическое вещество на своей поверхности. К этой группе относятся активированный уголь, белая глина, тальк, крахмал, мел. В последние годы применяются энтеросорбенты. Активированный уголь (в дозе 1 г/кг) может применяться при любых отравлениях, однако он не оказывает эффекта при отравлениях кислотами, щелочами, спиртами. При отсутствии медицинского активированного угля может быть использован древесный уголь или мелко тертые сухари.

17

Белая глина (каолин), крахмал, мел, тальк обладают такими же свойствами, как и активированный уголь, и вводятся в такой же дозировке. Их сорбционные свойства подвергаются значительным изменениям в желудке и кишках, что может привести к освобождению токсического вещества. Поэтому эти сорбенты необходимо применять в сочетании со слабительными средствами. В последнее время появились сорбенты, которые способны избирательно поглощать то или иное токсическое вещество.

Физиологические антидоты действуют по принципу функционального антагонизма, вступая во взаимодействие с теми биоструктурами, на которые направлено действие отравляющего вещества.

Влияние химических антидотов основано на специфическом химическом взаимодействии с ядом, в результате чего последний инактивируется. При этом антидот (унитиол, тетацин-кальций) путем связывания, осаждения, вытеснения, конкурентных или других реакций превращает яд в безвредное вещество, выделяемое из организма с мочой, калом.

Доза антидота определяется скоростью достижения эффекта (исчезновение клинических признаков отравления). Основные антидоты и способы их применения приведены в табл. 27.

Симптоматическая терапия зависит от клинических проявлений отравления. При судорогах применяют тиопентал-натрий, фенобарбитал (2--5 мг/кг), сибазон (10--20 мг), натрия оксибутират (50--100 мг/кг). При резком угнетении сердечной деятельности, снижении артериального давления применяют адреномиметики: изадрин (0,3--0,5 мл 0,05 % раствора), эфедрин (0,5--1 мл 5% раствора), мезатон (0,3--1 мл 1 % раствора). Применение адреномиметиков требует особой осторожности: препараты следует вводить медленно, под постоянным контролем пульса и артериального давления. Для нормализации показателей гемодинамики могут быть применены гликокортикоиды (гидрокортизон 50-- 100 мг, преднизолон 15--30 мг, дексаметазон 1--8 мг).

При отравлениях, сопровождающихся рвотой, поносом, а также при отравлении кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов особое значение приобретает коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

При снижении объема циркулирующей крови внутривенно вводят цельную кровь, плазму, плазмозамещающие растворы.

Важное значение имеет лечение и профилактика осложнений, нередко развивающихся при острых отравлениях. Чаще всего наблюдаются отек мозга, острая недостаточность печени и почек (токсическая нефропатия и токсическая гепатопатия), судорожный и гипертермический синдромы.

При гипертермическом синдроме отмечаются выраженные нарушения водно-электролитного обмена, требующие адекватной инфузионной терапии (5 % раствор глюкозы). Для нормализации центральных механизмов терморегуляции назначают ненаркотические анальгетики (1 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 4 % раствора амидопирина 3 раза в сутки); нейролептики (аминазин до 2 мг/кг, дроперидол 0,15--0,3 мг/кг в сутки) в сочетании с антигистаминными средствами (димедрол, супрастин 1 --1,5 мг/кг, дипразин 25-- 50 мг); внутривенное капельное введение глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5 % раствора глюкозы, 50 мл 1 % раствора новокаина). Для увеличения теплоотдачи применяют физическое охлаждение, которое должно проводиться на фоне блокады термогенеза.

Большое значение придается терапии такого грозного осложнения, как отек мозга (см. с. 642), который нередко сопровождается судорожным синдромом.

Для профилактики постгипоксической энцефалопатии необходимы следующие мероприятия: оксигенотерапия, применение средств, способствующих улучшению мозгового кровообращения (эуфиллин--10 мл 2,4 % раствора, ксантинола никотинат, или компламин,-- 2 мл 15 % раствора), реологических свойств крови (реополиглюкин -- 400 мл, пентоксифиллин, или трентал,-- 5 мл 2 % раствора) и снижению ее свертываемости (гепарин). Для пополнения энергетических ресурсов и улучшения обменных процессов в центральной нервной системе назначают 20-- 40 % раствор глюкозы с инсулином, витамины (пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновую кислоту). Хороший эффект оказывает раннее применение краниоцеребральной гипотермии, а также назначение препаратов из группы ноотропов. Пирацетам (ноотропил) назначают в остром периоде 8--12 г/сутки 20 % раствора внутривенно до выхода из коматозного состояния. Показаны также препараты, обладающие антигипоксическим действием (натрия оксибутират 50--100 мг/кг, сибазон 10--20 мг).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.