Дифференциальная диагностика острого живота в хирургии и гинекологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ

Реферат

«Дифференциальная диагностика острого живота в хирургии и гинекологии»

Выполнила

Кирилова Анна

Студентка 512 группы

Лечебного факультета

Зав. кафедрой д.м.н., проф. Тарасенко В.С

Преподавательк. м.н., ассистент. Корнилов С.А.

Оренбург 2012год

Введение

Острый живот -- это ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости угрожающие развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным кровотечением.

Заболевания входящие в синдром острого живота

-- Аппендицит

-- Флегмонозный холецистит

-- Острый панкреатит

-- Перфорация желчного пузыря

-- Перфорационная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

-- Непроходимость кишечника

-- Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты

-- Тромбоэмболия нозотериальных сосудов

-- Кровотечение в брюшную полость

-- Открытые травмы живота

-- Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря

-- Разрыв селезенки

-- Гинекологические заболевания такие как внематочная беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника.

Клиника острого живота

1. Боли в животе: тупая или острая, приступообразная, или постепенно нарастает. Неправильное мнение, что при остром животе боль всегда сильная и острая.

2. Брюшной пресс напряжен при пальпации определяется чувствительность кожи, особенно над очагом патологического процесса.

Для учета реакции раздражения брюшины используется симптом Щеткина-Блюмберга

Симптомы пареза кишечника со вздутием живота и неотхождение газов, отсутствие перистальтики при аускультации

3. При перкуссии в нижних частях живота при уже развившемся перитоните определяется притупление за счет выхода гнойного содержимого

4. Выражение лица страдальческое, осунувшиеся, заостренные черты лица (лицо Гиппократа)

6. Сухость во рту, дыхание несвободное, так как больной щадит живот, потому что глубокие вдохи усиливают боль

7. Тахикардия. В случае перфорации полого органа, например, перфорационная язва двенадцатиперстной кишки, отсутствует печеночная тупость при перкуссии печени

Обязательно надо проводить исследование через прямую кишку и влагалище. Дает возможность пальпировать инфильтрат, гематому, ущемленный участок кишки, установить локальную болезненность

Понятие острого живота свойственна известная общность и хотя он общепризнан необходимо во всех случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни стремится к установке нозологического диагноза.

При осмотре больного обязательно исследовать дыхательную систему (хрипы в легких, обследовать сердечнососудистую систему, снять ЭКГ и так далее)

Вместе с тем необходимо понимать, что польза обобщающего понятия острого живота в том, что врач или фельдшер, не установив точного диагноза, но констатировав развитие брюшной патологии должен принять срочные меры. Временный фактор имеет важное значение, так как ранняя диагностика острого живота и соответствующая ранняя госпитализация больного позволяет предотвратить развитие осложнений таких как перитонит

Острый живот в гинекологии

Термин «острый живот» в гинекологии объединяет большую группу заболеваний органов гениталий, остро возникающих и угрожающий жизни, от которых большинство больных может быть излечено только хирургическим путем. По причинам и механизму развития острого живота можно выделить несколько групп заболеваний:

1. В результате кровоизлияния и кровотечения в брюшную полость.

2. В результате осложнений опухоли яичников или миоматозных узлов.

3. В результате острого воспаления брюшины, покрывающей органы гениталий и другие внутренние органы.

В первую группу заболеваний входят: нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, перфорация матки.

Среди этой группы заболеваний наиболее частой является эктопическая беременность - внематочная, которая встречается с частотой от 0,3 до 2,4 случаев на 100 родоразрешившихся женщин, у 4-10% из них внематочная беременность развивается повторно.

Внематочная беременность прерывается в очень ранние сроки. Чаще всего в 4-6 недель. Независимо от локализации такой беременности, при её прерывании развивается картина внутреннего кровотечения.

Жалобы больной на боль, возникающую чаще всего приступообразно на фоне общего благополучия организма. Но чаще всего иррадиирует в область заднего прохода, плечо, лопатку.

Приступ сопровождается слабостью, головокружением, в ряде случаев потерей сознания (кратковременной), появлением липкого , холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Как правило t0 тела при этом не повышается

Кровянистые выделения из половых путей наблюдаются у 80 - 90 % женщин с внематочной беременностью. Характер выделений чаще всего - мажущие, темные.

Задержка месячный - этот признак обнаруживается у 65-70% больных.

Характерным для апоплексии яичника признаком является наличие кисты в анамнезе, появление признаков «острого живота», через несколько дней после окончания очередной менструации, то есть в середине менструального цикла, в периоде овуляции.

«Острый живот» в связи с перфорацией матки развивается после гинекологических манипуляций и малых хирургических операций - вставление иди удаление ВМС, диагностическое выскабливание, аборт. Картина «острого живота» развивается в первые часы после перфорации при обильном внутреннем кровотечении или через 1-2 суток, после перфорации и связана с развитием острого перитонита.

Вторая группа заболеваний, приводящих к развитию клиники острого живота связанна с перекрутом ножки опухоли яичника, перекрутом и некрозом миоматозных узлов. Перекрут ножки опухоли яичника происходит у 10-20% больных с указанной патологией. Перекрут чаще всего происходит при небольших размерах опухоли, имеющей длинную, подвижную ножку, при отсутствии спаек с соседними органами.

Клиника перекрута не зависит от вида опухоли и довольно характерна. Заболевание начинается с сильных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Обычно связывается с физической нагрузкой, резким движением. Больная принимает вынужденное положение из-за болей, при пальпации отмечается напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, температура тела повышается, пульс частый, сухой язык, бледность кожных покровов, холодный пот.

Перекрут миоматозного узла происходит при субсерозном расположении и наличии тонкой ножки. Кроме того, клиника острого живота может быть связанна с некрозом узлов интрамуральных или субмукозных, что проявляется чаще всего при усиленном сокращении матки при приеме утеротонических препаратов, менструации или послеродовом периоде. Сопровождается клиника схваткообразными или постоянными болями в низу живота, явлениями общей интоксикации организма - сухость языка, кожных покровов, повышение t 38-390C, признаками раздражения брюшины с тошнотой и рвотой, нарастанием лейкоцитоза крови. При гинекологическом исследовании обнаруживается миоматозно измененная матка, резко болезненная при пальпации.

Третья группа заболеваний, приводящих к развитию клиники «острого живота» связанна с острым воспалением брюшины малого таза и брюшной полости на фоне воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В первом случае развивается клиника пельвео-перитонита, во втором - перитонита. Причиной перитонита в гинекологической практике может быть:

1. Генерализация инфекции на фоне метроэндометрита, аднексита.

2. Перфорация пиосальпинкса или пиовара

3. Расхождение швов на матки после кесарева сечения

4. Перфорация матки при выскабливании её полости

Клинические формы течения перитонита разнообразны в зависимости от причины, вирулентности возбудителя и реактивности организма.

Перитонит сопровождается явлениями

А) Интоксикации организма - повышение температуры, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия и озноб

Б) Признаков раздражения брюшины - тошноты рвоты, положительные симптомы раздражения брюшины, вздутия живота

В) Нарушением функции кишечника - от пареза до паралича

Дифференциальная диагностика.

При обращении женщины с явлениями «острого живота» в поликлинику, ВОП должен от дифференцировать его от хирургических заболеваний таких как - острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника. При дифференциальной диагностики «острого живота», развившегося на фоне гинекологических заболеваний от такового при хирургических и урологических заболеваниях необходимо учитывать все факторы, начиная от анамнеза и клинических проявлений, до лабораторных и инструментальных данных. Дифференциальная диагностика и установление предварительного диагноза необходима для определения маршрута больной: гинекологическое отделение, хирургическое или урологическое.

Меры неотложной помощи и маршрут больных

Женщины с картиной острого живота, развившегося на фоне гинекологической патологии подлежат экстренной госпитализации в ближайшие по территориальному расположению гинекологической или родовспомогательное учреждение, имеющее отделение оперативной гинекологии. Транспортировка больной должна осуществляться в карете «скорой помощи» в сопровождении медицинского персонала. При наличии у больной картины болевого шока или геморрагического шока в меры неотложной помощи входит проведение противошоковых мероприятий: обезболивающие препараты, введение кровоостанавливающих препаратов, кровезаменителей еще до госпитализации больной. При правильной оценки состояния больной врачом общей практики, своевременной диагностике, неотложной помощи и госпитализацией больных с клиникой «острого живота» значительно снижается число послеоперационных осложнений и летальных исходов при данной патологии.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии

аппендицит панкреатит гинекологический спаечный

В случаях типичной клинической картины неосложненного острого аппендицита, подтвержденной лабораторными методами исследования, как правило, дифференциальная диагностика с острыми гинекологическими состояниями не представляет значительных трудностей. Затруднения чаще возникают при осложненном остром аппендиците или атипичных проявлениях неосложненного аппендицита, обусловленных особенностями реактивности организма, различиями в локализации червеобразного отростка, а также при нетипичной клинической картине острой гинекологической патологии. Однако, при кажущейся простоте, даже при неосложненных случаях эта ургентная патология является источником большого количества диагностических и тактических ошибок и требует глубокого, осмысленного подхода в условиях как хирургической, так и гинекологической клиники.

В неясных случаях рекомендуют проводить исследования в такой последовательности - на первом этапе проведения дифференциальной диагностики исключают сходные по клинической симптоматике другие острые заболевания брюшной полости (в том числе и гинекологические), требующие срочной операции; на втором - острые заболевания живота, не требующие срочного хирургического вмешательства, и, наконец, на третьем этапе исключают нехирургические заболевания, для которых характерен «ложный острый живот».

Острые гинекологические заболевания, требующие экстренной операции.

Клиника нарушенной трубной беременности (как разрыва маточной трубы, так и трубного аборта) складывается из субъективных и объективных признаков беременности вообще (чего не будет при остром аппендиците) и из симптомов прервавшейся трубной беременности.

Для классической клинической картины нарушенной трубной беременности по типу разрыва маточной трубы типично внезапное появление болей внизу живота, нередко схваткообразного характера, иррадиирующих в правое плечо и лопатку, поясницу и прямую кишку. Появление болей совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения. Больные указывают на внезапную общую слабость, головокружение и даже кратковременный обморок (обычно манифестация заболевания происходит при физическом напряжении, часто во время акта дефекации). При осмотре больной обращают на себя внимание бледность кожи, холодный пот, беспокойное поведение. Она часто меняет позу. Пульс становится слабым, частым, наблюдается снижение артериального давления. Френикус-симптом положителен, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины.

В боковых отделах живота определяется притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются не резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании обычно определяется увеличение матки до размеров 6-8 недельной беременности, пальпация ее и смещение шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков матки отмечается опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен во влагалище. При влагалищном исследовании пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после болевого приступа появляются незначительные темно-кровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа болей из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться и даже субъективно улучшиться, но по мере прогрессирования внутрибрюшного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обычно зависит от степени кровопотери, однако индивидуальные способности к адаптации тоже играют немаловажную роль. Данные клинико-лабораторных исследований могут не соответствовать общему состоянию больной: при низком содержании гемоглобина и снижении числа эритроцитов больная может чувствовать себя удовлетворительно, что не должно трактоваться, как улучшение.

Информативным дифференциально-диагностическим тестом является пункция прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища, с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. При разрыве маточной трубы полученная путем пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки крови и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда (кровь алого цвета с быстрым образованием сгустков).

Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта встречается значительно чаще разрыва маточной трубы.

Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односторонние (естественно, что при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом нас больше интересует правосторонняя локализация трубной беременности). Из половых путей через тот или иной промежуток времени появляются скудные темно-кровянистые выделения. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без особых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако, лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, при прочих равных уже является достаточно характерным признаком. Немаловажное значение имеют способы определения степени кровопотери при помощи радиоизотопной диагностики (к сожалению, не всегда доступной), а также по удельному весу крови (реакция Ван Слайка-Филлипса), которые позволяют выявить кровопотерю еще до снижения концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоизлияниями в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и, как следствие, развитием анемии и появлением симптомов раздражения брюшины.

При типичном течении неосложненного острого аппендицита симптомы раздражения брюшины более выражены, отмечается повышение температуры, реакция белой крови в виде высокого лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эозинопения, а также увеличение СОЭ (эти показатели в динамике нарастают). При разрыве трубы острая боль постепенно утихает, а при остром аппендиците она нарастает и перемещается из эпигастральной области в правую подвздошную. При остром аппендиците пальпация передней брюшной стенки болезненна в области локализации отростка и сопровождается резким напряжением мышц передней брюшной стенки - при разрыве трубы пальпация живота менее болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки также менее выражено. При остром аппендиците отсутствуют признаки кровопотери. Наконец, при остром аппендиците наблюдаются специфические аппендикулярные симптомы, которых не будет при внематочной беременности. Для уточнения диагноза проводится гинекологическое исследование, которое в сочетании с анамнезом и вспомогательными методами исследования помогает поставить правильный диагноз (при остром аппендиците влагалищное исследование безболезненно, матка нормальных размеров, своды свободны, придатки матки обычно не увеличены, отсутствуют кровянистые выделения из половых путей, при пункции заднего свода влагалища удается получить серозную жидкость, но не кровь, иммунологические реакции на беременность отрицательные). Заключительным мероприятием является оперативное вмешательство, носящее лечебно-диагностический характер.

Нередко встречаются стертые формы нарушенной внематочной беременности со сравнительно небольшим кровотечением, изменения со стороны наружных и внутренних половых органов могут быть также незначительными, а результаты пункции заднего свода влагалища отрицательными (технические погрешности, спайки в брюшной полости). Это является причиной диагностических ошибок, когда больных оперируют с дооперационным диагнозом острого аппендицита, а на операции у них обнаруживается внематочная беременность.В Московском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за 10 лет ошибочный диагноз острого аппендицита был поставлен у 28 больных с нарушенной внематочной беременностью, хотя все они до операции внимательно обследовались квалифицированными хирургами и гинекологами.Окончательный диагноз стертой формы нарушенной внематочной беременности ставится путем диагностической лапаротомии.

Перекрут и разрыв кисты яичника чаще всего взаимосвязаны между собой. Перекрут кисты яичника обусловлен наличием ножки, а разрыв ее возникает вследствие перекрута. Однако разрыв кисты яичника может произойти вследствие воспалительной деструкции ее стенки. Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также правую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7С. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.

Отрицательные результаты гинекологического исследования объясняются напряжением брюшной стенки, которое препятствует полноценной пальпации яичников и маточных труб. Значительно улучшить результаты бимануального исследования можно на фоне расслабления мышц передней брюшной стенки, которое достигается применением кратковременного наркоза. При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.

Приходится дифференцировать с острым аппендицитом болевую и смешанную формы (при наличии небольшого кровотечения) апоплексии правого яичника (анемическую форму с выраженным кровотечением чаще приходится дифференцировать с разрывом трубы при внематочной беременности, при этом дифференциальную диагностику при наличии признаков значительного кровотечения не следует затягивать, так как тактика при этих патологических состояниях аналогична - срочная лапаротоми . Как правило заболевание развивается внезапно, среди полного здоровья. Чаще яичниковое кровотечение связано с разрывом фолликула и возникает между 12-м и 16-м днем менструального цикла (овуляция). Появляются резкие боли внизу живота или в подвздошной области на стороне поражения, иррадиирующие в ногу или в задний проход.

Окончательный диагноз, как правило, устанавливается во время операции. При яичниковых кровотечениях обычно нет задержки менструации, отсутствуют субъективные признаки беременности. Пальпация живота болезненна, иногда можно определить напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании вероятных признаков беременности не обнаруживается (отсутствие цианоза слизистых оболочек, нормальные размеры матки и пр.). Пальпация придатков матки на стороне поражения резко болезненна (может быть затруднена из-за напряжения мышц передней брюшной стенки). Необходимость дифференциальной диагностики в данной ситуации обусловлена тем, что это состояние стоит как бы на границе выделенных нами групп заболеваний, нуждающихся, либо не нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве, так как при болевой форме, а также при смешанной форме апоплексии яичника допустимо консервативное ведение больных «со скальпелем в руках» в условиях стационара при отсутствии признаков нарастающего кровотечения. При аппендиците точка наибольшей болезненности во время пальпации определяется чаще всего примерно на середине прямой линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости - при возникновении апоплексии правого яичника наибольшая болезненность при пальпации обнаруживается ниже этой точки. Отраженные боли при остром аппендиците концентрируются в основном в области пупка и эпигастрия, а при острых яичниковых кровотечениях они иррадиируют в ногу или задний проход. Для дифференциальной диагностики между аппендицитом и кровотечением из яичника имеет значение признак Промптова: при аппендиците исследование через прямую кишку вызывает резкую боль в области прямокишечно-маточного углубления, перемещение матки болезненно; при апоплексии болезненность дна прямокишечно-маточного углубления незначительна, в то время как приподнимание матки вызывает резкую боль. Немаловажное значение имеет исследование крови в динамике - отсутствие изменений со стороны красной крови при увеличении числа лейкоцитов и СОЭ более характерно для аппендицита.

Перекручивание и разрывы небольших ретенционных кист фолликула или желтого тела проявляются такими же клиническими признаками, как и острый аппендицит, протекающий по типу гинекологических заболеваний. Внезапно появляется умеренная боль в правой подвздошной области и над лобком, которая никуда не иррадиирует. Поведение больных спокойное. Живот мягкий, но может быть резко болезненным в нижних отделах (больше в правой подвздошной области и над лобковым симфизом). Симптомы раздражения брюшины, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского отрицательны. Патологических изменений со стороны крови и мочи не обнаруживается. Самое тщательное гинекологическое обследование не подтверждает диагноз острого заболевания внутренних половых органов. Таких больных обычно не подвергают экстренной операции, а наблюдают за ними в течение 1-3 сут. Так как болевой симптом у них сохраняется, их рано или поздно оперируют по поводу острого аппендицита В таких случаях определение активности гиалуронидазы и содержания сиаловых кислот в сыворотке крови может помочь в разрешении сложной диагностической задачи.

Острые гинекологические заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, но не требующие срочной операции.

Острые воспалительные заболевания женских половых органов (острый правосторонний аднексит). Для них, как и для острого аппендицита, характерным является внезапное возникновение боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области и над лобковым симфизом, интенсивность которой может не меняться в течение определенного времени или же увеличиваться. При острых воспалительных заболеваниях яичников и маточных труб можно обнаружить ряд характерных признаков. В большинстве случаев боль внизу живота проявляется на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Острый аднексит чаще всего является обострением хронического воспалительного процесса. Острый приступ боли нередко совпадает с началом менструации или же с ее окончанием, переохлаждением, физическим напряжением или травмой. В анамнезе у таких больных могут быть указания на обострения воспалительного процесса в связи с абортом, осложненными родами, нередко у них отмечается бесплодие, нарушение менструального цикла. Общее состояние не нарушено. Больные обычно активны. Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухости во рту нет.

Объективное исследование живота не дает возможности установить какие-либо специфические признаки заболевания. В зависимости от распространения воспалительного процесса в маточной трубе, вовлечения в него брюшины мышечное напряжение может совсем отсутствовать или же быть в той или иной степени выраженным. Результаты гинекологического исследования зависят от продолжительности заболевания и формы воспаления. При катаральном воспалении характер влагалищных выделений может не изменяться, видимая слизистая оболочка половых органов в норме, правый отдел свода влагалища безболезненный или болезненный незначительно. Маточные трубы и яичники обычно не увеличены и, если нет обширных ретенционных образований типа гидросальпинкса, пропальпировать их не удается. При исследовании крови и мочи также не выявляют характерных для воспаления изменений.

Итак, провести немедленную дифференциальную диагностику между острым катаральным правосторонним аднекситом и острым аппендицитом практически невозможно. Поэтому единственной правильной тактикой в этой ситуации является динамическое наблюдение. В случае прогрессирования заболевания (усиление болей в животе, появление тошноты и рвоты, тахикардия, нарастание температуры тела и появление характерных изменений со стороны крови) следует предположить острый аппендицит, если результаты гинекологического исследования не подтверждают острый аднексит. В случае развивающегося флегмонозного воспаления маточной трубы, сопровождающегося болью в животе, повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево, постепенно появляются клинические признаки, подтверждающие аднексит и выявляемые в процессе гинекологического исследования.

В первые 2 сут. от начала приступа боли появляются гнойные выделения из влагалища, хотя слизистая оболочка половых органов не изменена. Становится болезненным правый отдел свода влагалища, определяется болезненность при пальпации, смещении матки (положительный симптом Промптова). Иногда определяются увеличенные и болезненные правые придатки матки. Через 2-3 сут слизистая оболочка половых органов становится отечной, рыхлой, гиперемированной, отмечается нависание свода влагалища, отчетливо начинает определяться тубоовариальный инфильтрат. Симптом Промптова резко положительный, количество гнойных выделений из половых путей увеличивается.

Таким образом, при развитии флегмонозного воспаления правой маточной трубы основным дифференциально-диагностическим критерием являются результаты гинекологического исследования больной. Если эти данные убедительны, то устанавливается диагноз правостороннего острого аднексита и больным назначают консервативную терапию.

Однако, в ряде случаев данные гинекологического исследования не позволяют достоверно подтвердить или исключить диагноз острого аднексита. Пальпируемый при бимануальном исследовании инфильтрат может быть как тубоовариальным, так и аппендикулярным. В этих случаях тактику определить сложно. Чтобы не допустить грубой диагностической ошибки, рекомендуют следующее:

Не переводить в гинекологическое отделение больных с подозрением на аппендицит, у которых выявляется острый аднексит, а наблюдать за ними в условиях хирургического отделения.

Не переоценивать данных влагалищного исследования и подвергать лапароскопии тех больных, у которых есть симптомы, свидетельствующие о воспалительном процессе в брюшной полости, и прощупываемый инфильтрат не уменьшается в течении 1-2 суток консервативного лечения.

Острая непроходимость кишечника

Это заболевание является следствием различных патологических процессов, происходящих в брюшной полости. Непроходимость кишечника подразделяется на механическую и динамическую. Механическая непроходимость в свою очередь делится на обтурационную, при которой закупоривается только просвет кишечника, и странгуляционную, когда закрытие просвета сопровождается сдавлением брыжейки и нарушением кровообращения в пораженной части кишечника. Клиническая картина механической непроходимости обусловливается местом сдавления (или заворота) кишечника. Непроходимость может быть полной или частичной. При полной непроходимости возникают боли, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов.

Заболевание начинается остро. Боли обусловлены усиленной перистальтикой кишок выше места сдавления и носят острый приступообразный характер. Для обтурационной непроходимости характерно одновременное появление боли и урчание в кишечнике.

Характер рвоты зависит от места расположения непроходимости. При непроходимости в верхних отделах тонкого кишечника отмечается обильная рвота, при непроходимости толстой кишки ее может не быть. Задержка стула и газов появляется значительно позднее. Вздутие кишечника также зависит от места непроходимости. При непроходимости толстого кишечника вздутие может достигать выраженной степени. При перкуссии выявляется резкий тимпанит.

При странгуляционной непроходимости общее состояние больной более тяжелое, чем при обтурационной. Парез кишечника (паралитическая непроходимость) часто возникает после операции.

При длительной непроходимости и вздутии кишечника нарушается питание кишечной стенки за счет натяжения и сжатия сосудов, проходящих в ней, что может привести к некрозу кишечной стенки. Проведение своевременной операции в таких случаях обязательно. С целью профилактики странгуляционной непроходимости во время операции необходимо ушивать отверстия в большом сальнике. Механическая обтурационная непроходимость нередко возникает после гинекологических операций и трактуется как послеоперационная паралитическая непроходимость. Странгуляционная непроходимость чаще всего обусловлена ущемлением кишки в грыжевых воротах, заворотом, инвагинацией. При остром начале странгуляционной непроходимости часто наблюдается шок.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевание наблюдается преимущественно у мужчин У женщин оно встречается редко. Почти всегда имеется характерный «язвенный» анамнез.

Боли в подложечной области возникают внезапно и носят нередко кинжальный характер. Это обусловлено тем что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, попадая на брюшину, вызывает острую воспалительную реакцию. В начальном периоде заболевания нередко возникает рвота. Боли сопровождаются резким ухудшением состояния больной. Отмечаются частый пульс слабого наполнения, холодный пот, снижение артериального давления и другие симптомы, присущие болевому шоку. Положение больной вынужденное (на спине или на боку). Температура тела вначале нормальная. Если же во время не производится операция, то развивается перитонит со всеми присущими ему симптомами.

При прободной язве выражены напряжение мышц живота (доскообразный живот) и симптомы раздражения брюшины. Как правило, при перкуссии живота исчезает печеночная тупость, так как в правом поддиафрагмальном пространстве имеется свободный газ. При рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в брюшной полости.

Острый панкреатит

Заболевание возникает чаще у женщин. Факторами, предрасполагающими к нему, являются патология желчных путей, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и нарушения обмена веществ.

Клиническая картина острого панкреатита определяется степенью поражения поджелудочной железы. Причиной острого воспаления поджелудочной железы служат патологические изменения ее тканей под воздействием желчи или кишечного содержимого. При активации трипсина происходит самопереваривание железистой и жировой ткани железы и возникает некроз.

Различают отечную и деструктивную формы острого панкреатита. Отечная форма протекает более легко, деструктивная сопровождается общим тяжелым состоянием и интоксикацией.

Заболевание начинается внезапно с болей в верхней половине живота. Боли часто носят опоясывающий характер, иррадиируют в левое подреберье, левую лопатку, плечо, поясницу. Они обусловлены раздражением нервных рецепторов и перерастяжением капсулы поджелудочной железы в связи с ее отеком. Из-за резких болей больные беспокойны, мечутся, постоянно меняют свое положение. Одновременно с болями нередко начинается рвота, которая обусловлена раздражением солнечного сплетения и повышенной возбудимостью желудка и двенадцатиперстной кишки. Рвота мучительна и не приносит облегчения. При деструктивных формах панкреатита в рвотных массах возможна примесь крови.

Кожа и слизистые оболочки бледны, с цианотичным оттенком. Часто отмечается желтуха, обусловленная нарушением проходимости желчных путей. Язык сухой,обложенный. В первые часы заболевания, несмотря на сильные боли, живот обычно не вздут. Затем появляются и нарастают явления пареза. Напряжение мышц брюшной стенки редко выражено значительно, чаще имеет место умеренная ее ригидность. В дальнейшем может присоединиться перитонит. Температура тела обычно нормальная. При нагноении или присоединении перитонита повышается температура тела, появляется озноб, отмечается лейкоцитоз.

Спаечная болезнь

В связи с тем, что операции на органах брюшной полости стали производиться чаще, число больных со спаечной болезнью за последнее время значительно возросло. Указанная патология нередко наблюдается и после гинекологических операций. По данным К. С. Симоняна (1966), спаечная болезнь развивается чаще всего после аппендэктомии. Затем эти больные подвергаются ряду необоснованных операций, которые лишь ухудшают течение заболевания.

Количество спаек в брюшной полости еще не определяет наличие заболевания. Иногда единичные спайки могут обусловить развитие клинической картины спаечной болезни. Спаечная болезнь проявляется болями в животе и симптомами кишечной непроходимости. Она может развиться непосредственно в послеоперационном периоде или через некоторое время, даже через много лет после перенесенной операции. По мнению К. С. Симоняна, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины приводят к спаечной болезни чаще, чем это принято считать.

При острой кишечной непроходимости, возникшей в результате спаечной болезни, больных обычно госпитализируют в общехирургический стационар. При длительном течении болезни приступы болей и явления частичной кишечной непроходимости могут перемежаться с периодами относительно удовлетворительного состояния. Именно эти больные нередко оказываются пациентками гинеколога, так как спаечная болезнь симулирует различные заболевания, в том числе гинекологические. При подозрении на спаечную болезнь консультация хирурга является обязательной. Таких больных следует лечить и оперировать в хирургическом стационаре.

Профилактика спаечной болезни заключается в бережном отношении к тканям и хорошей перитонизации во время операции.

Список использованной литературы

1. Бондаренко В.А., Лупальцев В.И. Острый аппендицит - К.: Здоровья, 1993.

2. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Кобзева Н.В., Юровская В.П. Гинекология: учебник, - М., Медицина, 1985.

3 .Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С. Неотложная хирургия органов брюшной полости. - К.: Здоровья, 1989. - 96 - 108 с.

4. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. - М.: Медицина, Ленингр. Отд-ние, 1972.

5. Подоненко-Богданова А.П. Ошибки в диагностике острых хирургических и гинекологических заболеваний. - К.: Здоровья, 1985.

6. Шевчук М.Г., Хохоля В.П., Шевчук И.М. Аппендицит у женщин. - К.: Здоровья, 1992

Размещено на Allbest.ru