Ишемическая болезнь сердца и сопутствующие заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой

профессор д.м.н. Вознесенский Н.К.,

асс. Коновалова Н.В.

История болезни

Больной: М. Т.А., 62 года

Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гиперлипидемия. Ожирение II степени

Куратор: Запольских А.А П-431

Киров- 2008

Общие сведения

1. Ф.И.О. М. Т.А.

2. Возраст: 62 года

3. Национальность: русская

4. Образование: среднее специальное

5. Место работы: МОУ СОШ N 56

6. Домашний адрес: г. Киров

7. Дата поступления в клинику: 01.12.08.

Жалобы больного

На момент поступления

Основные:

Давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди. Локализуются за грудиной, иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть. Появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2-3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении, продолжаются 2-3 минуты, уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитросорбида через 3-5 минут.

Одышка при подъеме на 2-3 этаж, после прекращения нагрузки исчезает.

Дополнительные:

Постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.

Общие:

Снижение работоспособности.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

На момент курации основных и общих жалоб не предъявляет.

Дополнительные: постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnesis morbi

М. Т.А. считает себя больной с 2002 года, когда у нее впервые появилось слабое жжение в груди с последующими давящими болями за грудиной. Жжение и боль появлялись при ходьбе более чем на 500 м, когда Тамара Александровна возвращалась с работы домой. При остановке через 3-5 минут боли исчезали. Особого значения этому больная не придавала, никакого лечения не предпринимала. Приступы болей продолжались в течение месяца и постепенно становились более интенсивными. Больная обратилась к участковому врачу. После обследования Т.А. была госпитализирована с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения. Пройденный курс лечения улучшения не дал: как отмечает больная, приступы болей продолжались при той же нагрузке и были той же интенсивности. Кроме того, больная не соблюдала больничный режим и сразу после выписки вышла на работу. Спустя неделю загрудинные боли усилились, и больная была вновь госпитализирована, но уже в реанимационное отделение (выявлены соответствующие изменения при ЭКГ - исследовании). Через сутки М. перевели в кардиологическое отделение, были назначены метапролол, эналоприл и нитроорбид за 15 минут до предстоящей нагрузки.

После выписки больная соблюдала все рекомендации врача: при ходьбе, когда начинала чувствовать какой-либо дискомфорт - останавливалась, а также перед предстоящей нагрузкой принимала нитросорбит, снизила потребление жирных и соленых продуктов. На протяжении двух лет с 2002 по 2004 год приступы болей возникали все реже и реже, интенсивность их постепенно уменьшалась. Начиная с 2004 года, больная обходилась без лекарств. В 2002 году больная была поставлена на учет в больнице по месту прописки и в связи с этим проходила каждый год полный осмотр.

В 2007 году М. Т. А. испытала сильнейший стресс - у нее умер муж, с чем она и связывает последующее ухудшение своего здоровья. Вновь появились дискомфорт за грудиной, жжение, давящие боли. Они возникали чаще, становились более интенсивными, и к концу 2008 начали появляться при ходьбе уже через 40 м. Купировались они по прежнему при снятии нагрузки. Кроме того, в 2007 году у больной появилась одышка при подъеме на 2-3 этаж, после остановки - прекращалась. Для облегчения своего состояния больная начала принимать настойки боярышника, валерьянки и корвалол.

В ночь с 20 на 21 ноября у Тамары Александровны случился сильнейший приступ болей, который она с трудом купировала приемом настойки валерьянки, корвалола и нитросорбида. Причиной со слов больной послужило сильное утомление на работе в день до приступа. На следующий день больная обратилась к врачу и 01.12.2008 года была госпитализирована в кардиологическое отделение СГКБ.

Anamnesis vitae

М. Т.А родилась в г. Кирове 1946 году. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Материально-бытовые условия с детства хорошие, проживает в благоустроенной квартире. Питание со слов больной всегда было скромное, регулярное. С 1985 года начала ограничивать свое питание (снизила потребление жирной, копченой и соленой пищи), соблюдала фруктовые и овощные диеты.

С 1962 года работает библиотекарем в МОУ СОШ N 56 (стаж 46 лет). Условия труда считает вредными в связи с постоянными эмоциональными нагрузками.

В детстве переболела ветряной оспой. Венерические заболевания, гепатиты А, В, С, туберкулез, тифы и малярию отрицает.

Сопутствующие заболевания:

1.Гипертоническая болезнь. Впервые повышение артериального давления больная отмечает 20 лет назад до 150-160/90-100 мм рт ст преимущественно по утрам, при этом никакими клиническими проявлениями оно не сопровождалось, больная чувствовала себя удовлетворительно. Повышение АД с годами прогрессировало, и в настоящее время по утрам составляет 200/100 мм рт. ст. В 2005 году больная отмечает появление постоянного шума в ушах, который усиливался при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения. В ночь с 20 на 21 ноября приступ болей сопровождался подъемом АД до 210/110 мм рт. ст. Чтобы снизить АД больная приняла федипин, через 20 минут давление снизилось до 150/90 мм рт. ст.

2.Гипотиреоз.

3.Шейный и грудной остеохондроз.

Наследственный анамнез отягощен: у матери была вегето-сосудистая дистония, ХСН, перенесла 4 ИМ.

Аллергические реакции, в том числе лекарственные и пищевые, отрицает. Кожно-аллергические пробы не проводились.

Переливания цельной крови и ее компонентов не проводилось.

Вредные привычки отрицает.

Есть сын, беременность и роды прошли без осложнений. В 1968 году - преждевременные роды (новорожденные девочка и мальчик погибли)

Хронокарта

Общий осмотр больного

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная.

Антропометрические данные:

-рост 162 см (Р);

-вес 87 кг (М);

-объем грудной клетки 108 см (О);

-объем талии 110 см (ОТ);

-объем бедер 112 см (ОБ);

Индекс Пинье = Р-(О+М) = 33 (N=20)

Индекс Бушара = (М*100)/Р = 54 (N=37-40)

Индекс Бругша = (О*100)/Р = 67 (N=50-55)

Несоответствие индексов норме свидетельствует о недостаточной пропорциональности сложения тела.

Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губы физиологической формы и цвета. Вены на шее малозаметны, видимой пульсации нет. Щитовидная железа слегка увеличена.

Кожные покровы бледные; депигментации, сыпи, геморрагические явления, рубцы и наружные опухоли отсутствуют; эластичность кожи снижена, морщинистость соответствует возрасту; степень влажности нормальная; форма ногтей не изменена, окраска розовая; поседение волос соответствует возрасту, патологических изменений нет.

Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет.

Подкожно жировой слой развит чрезмерно (толщина складки 10 см).

Индекс Кетле = М (кг)/РІ(мІ) = 33 - ожирение 2 степени (18,6-24,5 - нормальная масса).

Коэффициент ОТ/ОБ=0,98 - абдоминального типа ожирения.

Отеков нет (тургор сохранен), подкожные вены малозаметны. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.

Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Кожные покровы над узлами не изменены.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме, болезненность при пальпации отсутствует.

Соотношение частей скелета не изменено; деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается; болезненность при поколачивании отсутствует.

Суставы правильной формы, припухлостей нет, кожные покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Объем движений в суставе не ограничен. Позвоночник с правильными физиологическими изгибами, искривлений нет.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

1. Статический осмотр:

· над- и подключичные ямки сглажены;

· ключицы симметричны;

· angulus Ludovici выражен значительно;

· эпигастральный угол больше 90є;

· направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближаются к горизонтальному;

· переднезадний размер примерно равен боковому, грудной отдел меньше брюшного;

· лопатки плотно прилегают, симметричны;

Т.о. у больной гиперстенический тип грудной клетки.

2. Динамический осмотр:

· тип дыхания грудной;

· дыхание глубокое, ритмичное;

· ЧДД=18, соотношение вдоха и выдоха сохранено;

· движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, отставаний какой-либо половины нет, выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки

Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких ослаблено. Т.о. локальные и диффузные изменения отсутствуют.

Ослабление голосового дрожания связано с чрезмерным развитием подкожной жировой клетчатки.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук, локальные изменения перкуторного тона отсутствуют.

2. Топографическая перкуссия:

· высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключицы (норма на 3-4 см выше); сзади - на 2 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3-4 см латеральнее);

· ширина полей Кренига - 5 см (норма 3-8 см);

· нижняя граница легких:

Линия перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Средняя ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

Показатели соответствуют норме;

Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	Правого	Левого
	на вдохе	на выдохе	сумма	на вдохе	на выдохе	сумма
Средняя ключичная	3 (2-3)	3 (2-3)	6 (4-6)	-	-	-
Средняя подмышечная	4 (3-4)	4 (3-4)	8 (6-8)	4 (3-4)	4 (3-4)	8 (6-8)
Лопаточная	3 (2-3)	3 (2-3)	6 (4-6)	3 (2-3)	3 (2-3)	6 (4-6)

· подвижность нижних легочных краев (см)

·

В () указана норма.

Показатели соответствуют норме.

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония ослаблена.

Ослабление бронхофонии связано с чрезмерным развитием подкожной жировой клетчатки.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Пульсация сонных артерий отсутствует. Шейные вены малозаметны, венный пульс не выражен. Выпячивание области сердца (сердечный горб) отсутствует. Сердечный толчок, видимая пульсация аорты, легочного ствола, а также надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный. Дрожание в области сердца отсутствует.

Смещение верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии ЛЖ.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая - на 2 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра.

2. Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины в IV межреберье.

Левая - по СКЛ в V межреберье.

Верхняя - IV ребро по левой парастернальной линии.

3. Ширина сосудистого пучка: 7 см.

4. Конфигурация сердца: аортальная.

5. Поперечник сердца: (рост в см - 4)/ 10 =15,8

6. Длинник сердца: (рост в см - 3)/10 =15,9

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: частота -72, ритм - правильный, звучность - ясные.

2. Органические и функциональные шумы отсутствуют.

Характеристика артериального давления и пульса на лучевых артериях

regularis, aequalis, 72 уд/мин, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).

Синдромы и составляющие их симптомы

1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий):

· давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди;

· локализуются за грудиной;

· иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть;

· появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2-3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении;

· продолжаются 2-3 минуты;

· уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитроглицерина через 3-5 минут.

Основной причиной развития боли является сужение просвета коронарных артерий за счет атеросклеротических изменений их стенки. Другой причиной служит спазм коронарных артерий. В обоих случаях возникает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения, особенно при физических нагрузках. Ангиоспазм связан с повышенной активизацией симпатико-адреналовой системы, сопровождающейся выбросом катехоламинов. Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается его гипоксия. В свою очередь гипоксия приводит к нарушению обмена веществ, выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвентиции сосудов. Эти импульсы передаются через ганглии С7-Тh4 к коре головного мозга и обуславливают загрудинную боль. Иррадиация боли связана с передачей импульсов через ганглии С7-Тh4, нервные волокна которых иннервируют соответствующие зоны иррадиации. Прием нитроглицерина снимает спазм коронарных артерий, в результате чего увеличивается приток крови к миокарду, и гипоксия исчезает.

2.Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ:

· верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии;

· характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный.;

· смещение левой границы относительной сердечной тупости влево;

· ослабление I тона на верхушке сердца(за счет мышечного компонента).

Данные симптомы объясняются увеличением мышечной массы миокарда ЛЖ и его размеров.

Синдром хронической недостаточности ЛЖ: одышка при подъеме на 2-3 этаж (застой крови в малом круге кровообращения, накопление в крови недоокисленных продуктов обмена, раздражение ими дыхательного центра).

3.Синдром артериальной гипертензии:

· АД 165/90 мм рт. ст. (причиной служит рассогласование прессорных и депрессорных систем: повышается прессорная активность гипоталамо-гипофизарной зоны, что ведет к гиперпродукции катехоламинов - повышается активность САС, депрессорная активность при этом снижается)

· regularis, aequalis, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).

· ширина сосудистого пучка 7 см (вследствие повышения давления в аорте), акцент II тона над аортой (вследствие увеличения скорости «захлопывания» клапанов).

4.Синдром сосудистой энцефалопатии: постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения (связан с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга).

5.Синдром клинико-анамнестический:

· считает себя больной с 2002 года;

· боли появляются при физической нагрузке, а также при эмоциональном перенапряжении.

Предварительный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Ожирение II степени

План дополнительного обследования

1. Общий анализ крови 02.12.2008 года

Показатель	Результаты анализа	Норма
эритроциты	4,5*10№І /л	3,4-5*10№І /л
Hb	135 г/л	120-160 г/л
цветной показатель	0,93	0,82-1,05
ретикулоциты	0,3%	0,2-1,2%
тромбоциты	198*10 /л	180-320*10 /л
СОЭ	10 мм/г	1-14 мм/г
лейкоциты	5,3*10 /л	4,3-9*10 /л
нейтрофилы с/я	52%	47-72%
нейтрофилы п/я	2%	1-6%
эозинофилы	0,7%	0,5-5%
базофилы	0,2%	0-1%
лимфоциты	23%	19-37%
моноциты	5%	3-11%

В общем анализе крови изменений не выявлено.

2. Биохимический анализ крови от 02.12.2008 года

Показатель	Результаты анализа	Норма
общий белок	73г/л	65-85 г/л
альбумины	57%	51-61,5%
глобулины: б1	4,2%	3,6-5,6%
б2	7%	5,1-8,3%
в	11%	9-13%
г	17%	15-22%
фибриноген	2 г/л	2-4 г/л
СРБ	-	-
Сиаловые кислоты	2,8 ммоль/л	2,0-3,36 ммоль/л
Общий холестерин	7,4 ммоль/л	4,2-5,2 ммоль/л
В-липопротеиды	60 оптич. ед.	35-55 оптич. ед.
Триглицериды	1,930ммоль/л	0,565-1,695 ммоль/л
Глюкоза	4,62 ммоль/л	4,44-6,66 ммоль/л
Креатинин	41 ммоль/л	27-71 мкмоль/л
КФК общая	0,61ммоль/(ч*л)	0,6-66,0ммоль/(ч*л)
ЛДГ общая	0,95 ммоль/(ч*л)	0,8-4,0ммоль/(ч*л)
Аспартатаминотрансфераза	0,21 ммоль/(ч*л)	0,1-0,45ммоль/(ч*л)
Аланинаминотрансфераза	0,32 ммоль/(ч*л)	0,1-0,68 ммоль/(ч*л)

По результатам биохимического анализа у больной выявлено повышенное содержание общего холестерина, в-липопротеидов, триглтцеридов.

3. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 02.12.2008 года: аортальная конфигурация сердца.

4. ЭХО-КС от 02.12.2008 года: ЗСЛЖ=12 мм (11 мм), МЖП=12 мм (11 мм), масса миокарда ЛЖ=145 г (141 г), полость ЛЖ=56 см (56 мм), диаметр аорты=42 мм (40 мм), ФВ=37%, пороки не обнаружены.

В () указана норма.

5. Исследование глазного дна от 03.12.2008 года: утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна.

6. Рентгеноконтрастное исследование сосудов от 03.12.2008 года: атеросклеротические изменения коронарных артерий, сосудов головного мозга.

7. Мониторинг АД в течение суток: утром - 200/100 мм рт. ст., постепенное снижение к вечеру до 150/90 мм рт. ст.

8. Фонокардиография от 03.12.2008 года:

9. ЭКГ-диагностика с нагрузочной пробой с дипиридамолом от 03.12.2008 года:

До нагрузочной пробы.

1. Определение водителя ритма.

· наличие зубца Р

· зубец Р перед комплексом QRS

· зубец Р «+» в II и «-» в aVR

· в одном отведении зубец Р одинаковый

Т.о. водитель ритма в СА-узле.

2. Определение ЧСС.

ЧСС= 60/R-R (сек)=60/0,8= 70 уд/мин

3. Оценка вольтажа зубцов.

· R max=9

· R в I +R в II+ R в III=22

Т.о. вольтаж зубцов достаточный.

4. Определение электрической оси сердца

Визуальный метод.

RI›RII›RIII

RaVL-max, RI+SIII=26

Т.о. горизонтальное положение, электрическая ось отклонена влево.

Графический метод.

5. Характеристика зубцов и интервалов.

· зубец Р не ›0,1 сек, амплитуда не ›2,5 мм, туповершинный, «+» в II и «-» в aVR

· интервал PQ =0,15 сек

· сегмент PQ не ›0,1 сек, совпадает с изоэлектрической линией

· комплекс QRS=0,1 сек, в aVL имеет вид QS

· зубец Q в VI-VIII отсутствует, в aVR глубокий и широкий, продолжительность 0,03, глубина 1мм

· зубец R в aVR отсутствует, в других отведениях остроконечный, амплитуда 5-15мм, max в V5-V6

· зубец S max в V1-V2

· R в V5-V6 +S в V1-V2=40 мм

· переходная зона в V3

· сегмент ST на изолинии

· зубец Т «+», кроме aVR, в III «-», в V6› в V1, туповершинный, ассиметричный

· интервал QRST =0.4 сек

· интервал R-R=0.8 сек

7. Клиническая оценка ЭКГ.

· ритм и проводимость не нарушены

· гипертрофия ЛЖ.

После нагрузочной пробы:

1. Определение водителя ритма.

· наличие зубца Р

· зубец Р перед комплексом QRS

· зубец Р «+» в II и «-» в aVR

· в одном отведении зубец Р одинаковый

Т.о. водитель ритма в СА-узле.

2. Определение ЧСС.

ЧСС= 60/R-R (сек)=60/0,8= 70 уд/мин

3. Оценка вольтажа зубцов.

· R max=9

· R в I +R в II+ R в III=22

Т.о. вольтаж зубцов достаточный.

4. Определение электрической оси сердца

Визуальный метод.

RI›RII›RIII

RaVL-max, RI+SIII=26

Т.о. горизонтальное положение, электрическая ось отклонена влево.

Графический метод.

5. Характеристика зубцов и интервалов.

· зубец Р не ›0,1 сек, амплитуда не ›2,5 мм, туповершинный, «+» в II и «-» в aVR

· интервал PQ =0,15 сек

· сегмент PQ не ›0,1 сек, совпадает с изоэлектрической линией

· комплекс QRS=0,1 сек, в aVL имеет вид QS

· зубец Q в VI-VIII отсутствует, в aVR глубокий и широкий, продолжительность 0,03, глубина 1мм

· зубец R в aVR отсутствует, в других отведениях остроконечный, амплитуда 5-15мм, max в V5-V6

· зубец S max в V1-V2

· R в V5-V6 +S в V1-V2=40 мм

· переходная зона в V3

· сегмент ST на изолинии, в V3-V6 депрессия с систолической перегрузкой

· зубец Т «+», кроме aVR, в III «-», в V6› в V1, туповершинный, ассиметричный, в V3-V6 «-» - симметричный

· интервал QRST =0.4 сек

· интервал R-R=0.8 сек

8. Клиническая оценка ЭКГ.

· ритм и проводимость не нарушены

· гипертрофия ЛЖ

· коронарная недостаточность - ишемия.

По результатам дополнительных исследований можно выделить следующие синдромы и составляющие их симптомы:

1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий):

· давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди;

· локализуются за грудиной;

· иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть;

· появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2-3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении;

· продолжаются 2-3 минуты;

· уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитроглицерина через 3-5 минут.

· депрессия ST и аномальный Т.

2.Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ:

· верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии;

· характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный;

· смещение левой границы относительной сердечной тупости влево;

· ослабление I тона на верхушке сердца.

· ЗСЛЖ=12 мм (11 мм), МЖП=12 мм (11 мм), масса миокарда ЛЖ=145 г (141 г),

· ослабление I тона на фонокардиограмме

· данные ЭКГ: амплитуда R в V5, V6 больше чем в V4; увеличение амплитуда S в V1, V2; смещение электрической оси сердца влево; смещение переходной зоны вправо к V3; смещение ST и отрицательный Т.

Синдром хронической недостаточности ЛЖ:

· одышка при подъеме на 2-3 этаж

· ФВ=37%

3.Синдром артериальной гипертензии:

· АД 165/90 мм рт. ст.

· regularis, aequalis, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).

· ширина сосудистого пучка 7 см

· акцент II тона над аортой.

· диаметр аорты=42 мм (40 мм)

4.Синдром сосудистой энцефалопатии:

· постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.

· атеросклеротические изменения сосудов головного мозга.

· утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна

5.Синдром клинико-анамнестический:

· считает себя больной с 2002 года;

· боли появляются при физической нагрузке, а также при эмоциональном перенапряжении.

6.Синдром гиперлипидемии: повышенное содержание общего холестерина, в-липопротеидов, триглтцеридов

Окончательный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гиперлипидемия. Ожирение II степени.

Лечение

1. Госпитализация;

2. Диета №10, ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;

3. Нефармакологическое лечение: снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1-1,5 часов(перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;

4. Фармакологическое:

Rp: Tab. Athenololi, 0.1 блокатор в - АР

D.t.d N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab. Enalaprili, 0.02 ингибитор АПФ

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab. Simvastatini, 0.04 статин

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Rp: Dr. Phenigidini, 0.01 блокатор Са - каналов

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab. Dichlothiazidi, 0.025 диуретик

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в неделю.

Rp: Acidi acethilsalicilici, 0.5 антиагрегант

D.t.d. N.10 in tab.

S. По 1/4 таблетки 1 раз в день.

Rp: Tab. Nitrosorbid, 0.05 антиангинальное

D.t.d. N.50 in tab. средство

S. По 1 таблетке за 15 минут до нагрузки.

ишемический болезнь сердце лечение

Эпикриз на выписку

Больная М. Тамара Александровна, 62 года госпитализирована в кардиологическое отделение СГКБ 01.12.2008 года с основными жалобами: Давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди, одышка при подъеме на 2-3 этаж. На основе анамнестических данных и данных осмотра были выделены следующие синдромы:

1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий).

2.Синдром поражения миокарда.

3.Синдром артериальной гипертензии.

4.Синдром сосудистой энцефалопатии.

5.Синдром клинико-анамнестический.

Больному были назначены следующие лабораторные и инструментальные методы обследования: общий анализ крови, биохимический анализ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭХО-КС, исследование глазного дна, рентгеноконтрастное исследование сосудов, мониторинг АД, ФКГ, ЭКГ-диагностика с нагрузочной пробой с дипиридамолом.

По результатам дополнительных исследований выделены следующие синдромы и составляющие их симптомы:

1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий).

2.Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ

Синдром хронической недостаточности ЛЖ.

3.Синдром артериальной гипертензии.

4.Синдром сосудистой энцефалопатии.

5.Синдром клинико-анамнестический.

6.Синдром гиперлипидемии.

На основании этого поставлен окончательный клинический диагноз: ИБС, стенокардия покоя, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск. Ожирение II степени. Гиперлипидемия.

Больному было назначено следующее лечение:

1. Госпитализация;

2. Диета №10, ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;

3. Нефармакологическое лечение: снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1-1,5 часов(перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;

4. Фармакологическое:

-Tab. Athenololi, 0.1

-Tab. Enalaprili, 0.02

-Tab. Simvastatini, 0.04

-Dr. Phenigidini, 0.01

-Tab. Dichlothiazidi, 0.025

-Acidi acethilsalicilici, 0,5

-Tab. Nitrosorbid, 0.05

В результате проводимого лечения состояние больной улучшается, за период пребывания в стационаре приступов боли и одышки не отмечалось.

В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре. При выписке ей рекомендовано: ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов, снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1-1,5 часов (перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;

Прогноз для здоровья - сомнительный, для жизни и работы при соблюдении рекомендаций врача - благоприятный.

03.12.2008

Размещено на Allbest.ru