Диагноз: роды вторые, срочные, нормальные. Отягченный акушерский анамнез. Дородовое излитие околоплодных вод. Отягченный соматический анамнез (хронический вирусный гепатит С)
Акушерский анамнез, течение настоящей беременности пациентки. Результаты объективного обследования беременной. Постановка и обоснование диагноза. Прогноз, план ведения родов и их протекание. Состояние роженицы в послеродовый период. Советы при выписке.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.09.2012 |
| Размер файла | 30,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Воронежская государственная медицинская академия
имени Н.Н. Бурденко
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Заведующая кафедрой: проф. И.Н. Коротких
ИСТОРИЯ РОДОВ
Диагноз: роды вторые, срочные, нормальные. Отягченный акушерский анамнез. Дородовое излитие околоплодных вод.
Отягченный соматический анамнез (хронический вирусный гепатит С).
Куратор: студентка 4 курса
Баскакова О.Н.
Воронеж 2009
1. Паспортная часть
1. ФИО: Алла Владимировна
2. Возраст: 30 лет (07.02.1979)
3. Национальность: русская
4. Профессия: уборщица
5. Домашний адрес: с. Бобяково, Новоусманский район, улица Совхозная, 28.
6. Дата поступления в стационар: 16.12.09 в 9:45
7. Дата курации: 17.12.09.
8. Жалобы на момент поступления и курации: жалоб не предъявляет.
2. Анамнез
Анамнез жизни. Родилась вторым ребенком в полной семье, находилась на грудном вскармливании. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Начала ходить в 11 месяцев. Тяжелым физическим трудом не занималась. Перенесенные заболевания: в детстве - ветряная оспа, грипп, ОРЗ, во взрослом возрасте - гепатит С (с 2008г.), токсоплазмоз (с 2008 г.). Гормональными препаратами не лечилась. Материальное обеспечение удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Вредных привычек нет. Наследственные заболевания, туберкулез, злокачественные новообразования у себя и близких родственников отрицает. Гемотрансфузий не было, аллергологический анамнез не отягощен.
Акушерский анамнез. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 7 дней, через 28 дней, безболезненные, выделения умеренные. Начало половой жизни с 16 лет, брак первый, зарегистрирован. Возраст мужа - 33 года, здоров (со слов). Настоящая беременность седьмая. Первая беременность закончилась родами (течение беременности без осложнений, роды нормальные, срочные, послед отделился самостоятельно, кровотечений не было, родился живой мальчик массой 3600 г, рост 55 см, течение послеродового периода без осложнений). 2, 3, 4, 5, 6 беременности - медицинские аборты (без осложнений). Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
Течение настоящей беременности
Первый день последней менструации- 14.03.09.
Первая явка в женскую консультацию-05.05.09. Исходное АД 130/90.
Течение второй половины беременности осложнилось гестозом легкой степени, отечная форма (34-35 неделя).
Рост 160 см, вес 125 кг.
Общая прибавка в весе за беременность -10 кг.
За беременность посетила женскую консультацию 7 раз.
Первое шевеление плода - 28.07.09.
Предполагаемый срок родов.
1 По менструации: 15.12.09
2 По первому шевелению плода: 16.12.09
3 По первой явке в женскую консультацию: 15.12.09
4 Сама считает: 18.12.09
3. Объективное исследование
Общее состояние
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, головных болей нет. Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, рост - 160 см., вес - 125 кг. Прибавка в весе за беременность -10 кг. Температура тела - 36,7оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, теплые на ощупь. Имеется пигментация белой линии живота и околососковых кружков, пупок слегка выпячен. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Стопы и голени пастозны. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Щитовидная железа
Пальпируется перешеек, размер его не превышает дистального фаланга большого пальца беременной, поверхность гладкая, консистенция мягкая, безболезненна. При осмотре изменения шеи нет.
Костно-мышечная система
Костная система сформирована правильно, деформаций нет, ограничений движений в суставах нет. Осанка правильная. Мышечная система развита пропорционально. Тонус и сила мышц удовлетворительная.
Система органов дыхания
Нос нормальной формы. Патологического отделяемого нет. Грудная клетка симметричная, цилиндрической формы. Дыхание носовое, свободное, ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук на симметричных участках по всей поверхности легких. При топографической перкуссии - границы легких в пределах возрастной нормы. Подвижность легочных краев - 8 см. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов нет.
Сердечно-сосудистая система
Видимой пульсации сосудов шеи нет. При осмотре области сердца сердечного горба и выпячиваний аорты не обнаружено. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Ширина сосудистого пучка 8 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на лучевых артериях симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Пульс = ЧСС = 70 ударов в минуту. АД на правой руке - 110/70 мм. рт. ст.; на левой - 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Кариозных зубов нет. Пальпация печени и селезенки затруднена из-за чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки. Стул регулярный, без особенностей.
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.
Нервная система и органы чувств
При осмотре патологии нервной системы не выявлено. Рефлексы сохранены. Органы чувств - б/о.
Акушерский статус
Молочные железы развиты правильно, соски нормальные. Живот овальной формы. Размеры таза:
· distantia spinarum - 27 см,
· distantia cristarum - 28 см,
· distantia trochanterika - 31 см,
· наружная конъюгата - 38 см,
· индекс Соловьева-15,
· ромб Михаэлиса симметричен, размеры 11x11.
Окружность живота-126 см., высота стояния дна матки - 47 см. Тонус матки нормален, родовая деятельность: схватки по 25-30 сек. с интервалом в 4 мин. Данные наружного акушерского исследования: положение плода продольное, позиция первая, передний вид. Головка прижата к входу в малый таз. Предполагаемый вес плода по Рудакову - 3 300 г, Стройковой - 3 200 гр, по Джонсону - 3400 гр. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота -140 уд./мин., выслушивается левее пупка роженицы.
Данные дополнительных исследований.
1. УЗИ №1 дата- 02.09.09. Имеется один живой плод в головном предлежании.
Фетометрия:
Бипариетальный размер головки - 56 мм.
Лобно- затылочный размер- 78 мм.
Длина бедра левого- 42 мм, правого -42 мм.
Длина голени левой- 37 мм, правой - 37 мм.
Длина плеча левого- 40 мм, правого - 40 мм.
Длина предплечья левого- 34 мм, правого - 34 мм.
Окружность живота - 172 см.
Размеры плода соответствуют 23-24 недель.
Анатомия плода - нормальная.
Плацента расположена по передней стенке матки в дне на 7,4 выше внутреннего зева. Толщина плаценты- 25 мм, структура нормальная, степень зрелости- 0, что соответствует сроку беременности.
Врожденные пороки развития: не обнаружены.
Структура стенки шейки матки нормальная.
Визуализация затруднена из-за выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки.
Заключение: беременность 23-24 недель, головное предлежание.
УЗИ №2 дата- 16.12.09. Имеется один живой плод в головном предлежании.
Фетометрия:
Бипариетальный размер головки-93 мм.
Лобно-затылочный размер- 118 мм.
Длина бедра левого- 74 мм, правого -74 мм.
Длина голени левой- 67 мм, правой - 67 мм.
Длина плеча левого- 65 мм, правого - 65 мм.
Длина предплечья левого- 57 мм, правого - 57 мм.
Окружность головки 333 мм.
Окружность живота 314 мм.
Размеры плода соответствуют 38-39 недель.
Анатомия плода: боковые желудочки мозга - норма, большие цистерны - норма, мозжечок, лицевые структуры: профиль, носогубный треугольник, глазницы; четырехкамерный срез сердца, кишечник второй степени зрелости, легкие второй степени зрелости, почки, мочевой пузырь нормальные.
Плацента расположена по передней стенке матки в дне. Толщина плаценты - 3.8 см, структура нормальная, степень зрелости- 3, что соответствует сроку беременности.
Индекс амниотической жидкости- 18.
Врожденные пороки развития - не обнаружены.
Заключение: плод соответствует сроку беременности 38-39 недель, нарушение маточно-плацентарного кровотока.
4. Лабораторные данные
1. Группа крови 0(I), RH+ .
2. Анализ крови на антитела гепатита С положительный.
3. RW отрицательная от 06.05.09, 16.10.09 и 27.11.09.
4. Анализ на ВИЧ отрицательный от 27.05.09 и 22.10.09.
5. Анализ на гонорею отрицательный.
6. Общий анализ крови:
Результат Норма
Гемоглобин - 116 130-180
Эритроциты - /л /л.
ЦП - 0.89 0.82-1.05
Лейкоциты-/л. /л.
СОЭ - 8 мм./ч. 3-15 мм./ч.
7. Биохимический анализ крови:
Результат Норма
Глюкоза - 4.8 3.5-5.5 нмоль/сл.
АсАт -51 27.0-125.0 нмоль/сл.
АлАт - 73 27.0-189.0 нмоль/сл.
Билирубин общий - 12.0 5.13-20.5 мкмоль/л
Связанный - 3.0 1.71-6.83 мкмоль/л
Свободный - 9.0 3.42 -13.6 мкмоль/л
Мочевина - 3.8 2.4-8.3 ммоль/л
Креатинин - 0.065 0.044-0.1 ммоль/л
Белок - 75 64-83 г/л
8. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес -1010. реакция слабокислая, лейкоциты- 5 в поле зрения, белок- 0.033
9. Предельно допустимая кровопотеря составляет: 625 мл.
5. Течение родов
Беременная поступила в приемное отделение 16-12-2009 г. в 9:45 по направлению врача женской консультации. Схватки начались в 6:30 16-11-2005 г.
17-12-09 4.00
АД 120/ 80, пульс 76, t-36,7
Состояние удовлетворительное, головных болей нет, зрение ясное. Отеки голеней и стоп. Жалобы на водянистые выделения из половых путей с 3.30. Матка возбуждена, расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное (140 в мин).
Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, мышцы тазового дна упругие, влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 1,5 см. Края тонкие, податливые. Предлежит головка, прижата ко входу в таз, кости обычной плотности.
Стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок слева кнаружи, ближе к 3-м часам. Выделения жидкие, светлые. Костный таз без особенностей.
17.12.09 5.00
АД 120/80, пульс 80, t - 36,7
Состояние удовлетворительное, отмечает схватки через 5-6 мин. по 20 сек. с 4.30. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, 140 ударов в мин.
17.12.09 6.30
АД 120/80, пульс 80, t - 36,7
Жалобы на болезненные схватки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Схватки через 5 мин по 25 сек. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, 140 в мин. Выделения жидкие, светлые.
Вагинальное исследование: шейка матки длинной 0,5 см. Цервикальный канал пропускает 2 пальца за внутренний зев. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Экзостозов нет.
С целью обезболивания назначено:
Sol. Promedoli 2% - 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1 ml в/м
Sol. Atropini 1% - 1 ml в/м
17.12.09 9.30
АД 120/80, пульс 75
Общее состояние удовлетворительное. Общая пастозность, отеки подкожной клетчатки брюшной стеки, голеней, стоп Схватки через 5 мин. по 25 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 150/мин. Положение продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз.
Вагинальное исследование: шейка матки сглажена, открытие 4-5 см.
Края зева тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере на двух часах. Воды подтекают, светлые. Малый родничок слева кпереди. Мыс не достигнут. Опухолей не выявлено.
Диагноз: роды вторые, срочные. Начало первого периода родов. Длительнотекущий гестоз второй половины беременности. Отягченный акушерский анамнез.
Обоснование диагноза: Роды - т.к. начались схватки, которые сопровождаются сглаживанием шейки матки и открытием маточного зева.
Срок родов- 40 недель (по менструации- 15-12-2009, по первому шевелению - 16-12-2009, по первой явке в женскую консультацию- 15-12-2009, сама считает- 18-12-2009). Первый период (раскрытия) - шейка сглажена, раскрытие маточного зева 5 см.
Прогноз родов: Учитывая нормальное соотношение таза и размеров плода, хорошую родовую деятельность, биомеханизм родов при переднем виде, нормальную конфигурабельность головки, план ведения родов - консервативный.
17.12-09. 11.30
АД 120/70, пульс -74, t-36,8
Состояние удовлетворительное, головных болей нет. Схватки через 5 мин. по 35 сек. - усиливаются. Матка между схватками расслаблена. Предлежит головка плода. Прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение приглушено, ритмично -140 в мин.
Второй период
17.12.09 14.10
АД 120/70, пульс-76
Схватки через 3 мин. по 45 сек.
Сердцебиение плода -138 в мин. Головка - на тазовом дне.
Переведена в родильный зал в связи с начавшимися потугами. Потуги достаточной силы, эффективные.
17.12.09 14.25
Прорезалась головка, затем плечики и туловище плода. С плодом изливаются задние воды с небольшим количеством крови. Производится перерезка пуповины между двумя зажимами.
17.12.09 в 14:30- самостоятельно родила живую доношенную девочку, однократное обвитие пуповиной. Вес-3400, рост-54 см, по Шкале Апгар 7 баллов (через 1мин.), 9 баллов (через 5 мин.) Ребенок отделен от матери и передан неонатологу.
Сделан первичный туалет новорожденной: ребенка вытерли стерильной марлей. Стерильным баллончиком отсосали слизь из носа и рта ребенка, обработка глаз - вначале протирают веки сухой стерильной ватой от наружного угла к внутреннему, затем в глаза и половую щель закапывают по 1 капле 30% р-ра натриевой соли альбуцида. Обработка пуповины. Обработка кожных покровов: стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, остатки крови и околоплодных вод.
Документация на новорожденного: справка о рождении, 4 браслета (3 на ребенка, 1 - на родильницу), паспорт новорожденного, история развития новорожденного.
Третий период
В 14:35 самостоятельно отделился послед. 25-25-3 см. Все оболочки целы. Матка плотная. Кровопотеря 200 мл.
На низ живота - холод.
Осмотр родовых путей.
Шейка матки осмотрена в зеркалах - целая. Наружные половые органы и влагалище без повреждений. Родовые пути обработаны раствором бриллиантового зеленого.
Общее состояние: АД 120/70, пульс 74, матка на 12 см выше лона.
6. Резюме родов
Сурова Алла Владимировна, 30 лет, поступила в родильный дом 16.12.09 в 9.45, роды вторые, срочные, осложненные гестозом второй половины беременности.
Родилась доношенная девочка, вес 3400, рост 54 см. Общая кровопотеря в родах 200 мл.
Учитывая, что при вагинальном исследовании проводной точкой является малый родничок, то механизм родов следующий:
1.Сгибание головки. Внутриматочное и внутрибрюшинное давление передается на область затылка, он опускается по закону рычага, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого.
Проводная точка- малый родничок. Головка входит в таз малым косым размером (9,5см).
2.Внутренний поворот головки затылком кпереди. Головка опускается и поворачивается вокруг продольной оси. Сагиттальный шов из поперечного размера переходит сначала в косой (в правый косой), потом - в прямой. Вращение происходит по дуге 90 градусов.
3.Разгибание головки - вращение вокруг поперечной оси. Т.к. мышцы тазового дна сопротивляются, то плод двигается вниз, а головка - кпереди и разгибается. Точка фиксации - область подзатылочной ямки.
4.Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
Головка после рождения поворачивается лицом к правому бедру матери.
Плечики в полости таза поворачиваются из поперечного размера в косой, а на дне таза - в прямой размер.
5.Рождение плечиков и туловища.
7. Послеродовый период
18.12.09
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, АД 130/90, пульс 70, t-36,6.
Сон нормальный, аппетит нормальный, стул задерживается, мочеиспускание самостоятельное.
Молочные железы мягкие, соски чистые.
Матка - на 10 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные.
Назначение:
Стол №3
Туалет промежности.
19.12.09
Состояние удовлетворительное.
АД 120/80, пульс 65, t-36,6
Сон нормальный, аппетит нормальный, физиологические отправления в норме.
Молочные железы мягкие, соски чистые.
Матка - на 9 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные.
Назначение:
Стол №3
Туалет промежности.
20.12.09
Состояние удовлетворительное.
АД 110/70, пульс 67, t-36,6
Сон нормальный, нервно-психический статус без особенностей, аппетит нормальный, физиологические отправления без изменений.
Молочные железы мягкие, соски чистые.
Матка - на 8 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные.
Назначение:
Стол №3
Туалет промежности.
роды беременность акушерский
8. Эпикриз
1. Сурова Алла Владимировна, 30 лет, поступила в родильный дом 16.12.09
2.Течение родов без осложнений. Длительность родов: первый период - 8ч 30 мин, второй период - 15 мин.
3. Родилась живая доношенная девочка. Сердцебиение 135 ударов в минуту, дыхание свободное, закричала сразу. Движения активные, тонус мышц удовлетворительный, кожа светло-розовая. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вес 3400 г. Рост 54 см. Окружность головки 33 см. Окружность груди 32 см.
4. Течение послеродового периода без осложнений.
9. Советы при выписке
Молочные железы обмывать теплой водой с мылом после каждого кормления, обрабатывать соски дезинфицирующими средствами: 2% р-р грамицидина на 60% спирте. После каждого кормления сцеживать оставшееся молоко.
Своевременно опорожнять мочевой пузырь и кишечник.
Соблюдать правила личной гигиены.
Питание должно быть полноценным, не рекомендуются острые блюда, консервы, трудноперевариваемая пища. Запрещаются алкогольные напитки и курение.
Выполнять гимнастические упражнения, назначенные врачом.
Кормить новорожденного каждые 3 часа.
Принимать душ (но не ванну), пользоваться теплой водой.
Половой покой 6 недель после родов.
Список использованной литературы
Курс лекций по акушерству и гинекологии. «Акушерство», Э.К. Айламазян, 1999 г.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Акушерский анамнез, анамнез жизни. Диагноз и его обоснование. План проведение родов, клиническая динамика. Результаты обследования и осмотра врачом роженицы. Резюме родов, оценка послеродового периода. Советы при выписке, личная гигиена и диета роженицы.
история болезни [27,8 K], добавлен 23.04.2012Диагноз роженицы при поступлении. Течение настоящей беременности. Данные объективного и внутреннего акушерского обследования, лабораторных анализов. Обоснование и прогноз, план, тактика и механизм ведения родов. Прогноз течения послеродового периода.
история болезни [20,0 K], добавлен 24.04.2013Анамнез жизни роженицы: наследственность, перенесенные заболевания, бытовые условия и вредные привычки. Акушерский анамнез пациентки и течение беременности. План ведения родов и их клиническое течение. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
история болезни [18,6 K], добавлен 02.09.2013Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности до начала курации. Объективное и специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. План ведения и прогноз родов. Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью.
история болезни [16,9 K], добавлен 25.02.2009Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.
история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013Акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности. Результаты объективного, наружного акушерского и лабораторного исследований. Клинический диагноз и его обоснование. Основные симптомы нефропатии, ее лечение. План проведения родов.
история болезни [28,8 K], добавлен 30.10.2013Срочные самопроизвольные роды при преждевременном разрыве плодных оболочек. Акушерско-гинекологический анамнез пациентки. Анализ и заключение на основании данных женской консультации. Обоснование клинического диагноза. План ведения беременной и родов.
история болезни [45,3 K], добавлен 25.05.2012Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная, половая и детородная функции. Течение беременности и тип телосложения. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. План ведения и прогноз родов. Течение родов и эпикриз.
история болезни [24,0 K], добавлен 25.02.2009Описание пациентки, история жизни, конституция, место жительства и работы. Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности до начала курации. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. Тактика ведения родов.
история болезни [17,2 K], добавлен 02.02.2016Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности. Сводка патологических данных. Оценка риска материнской смертности. Расчет предполагаемой массы плода. Приемы Леопольда-Левицкого. План ведения родов. Состояние роженицы в послеродовый период.
история болезни [1,0 M], добавлен 16.05.2013
