Размещено на http://www.allbest.ru/

Описание пациентки в начале терапии

Первое впечатление

На момент начала психотерапии пациентке было 34 года. Запрос к психотерапевтической помощи был самостоятельным, однако, поиском психотерапевта занимался муж, который и оплачивал последующую психотерапию. На первый сеанс и несколько последующих пациентка приезжала с 12- летним сыном, объясняя это его желанием заполнять свободное время во время каникул. Сын ожидал ее в течение психотерапевтического сеанса в коридоре.

Внешне это была привлекательная, ухоженная женщина, выглядящая моложе своих лет. Взгляд был открытый и искренний, а улыбка по детски стеснительной. В ее глазах как бы мерцали застывшие язычки пламени, как будто отражавшие дремлющую в летаргическом сне витальность. С одной стороны возникал метафорический образ "качающейся колыбели", с другой стороны "спящей красавицы", или "мертвой царевны", ожидающей момента пробуждения. Этот взгляд как бы завораживал и зачаровывал.

Пациентка производила доброжелательное впечатление, она была вежливой и приветливой, однако чувствовалась некоторая скованность в ее поведении, она напряженно сидела на краю кресла, говорила сдержанно, хорошо обдумывая каждое слово, будто бы опасаясь сказать лишнее. Казалось, что за вроде бы искренними высказываниями пациентки скрывается тайный и не приглядный мир, которого она стыдится. Она будто бы стремилась изо всех сил произвести хорошее впечатление на терапевта.

Симптоматика

Пациентка предъявляла жалобы на потерю интереса к жизни, чувство тоски и апатии, потерю способности радоваться, страх будущего. Ее преследовало мучительное чувство вины перед близкими и опасение за их жизнь и здоровье. Пациентка не испытывала суицидальных мыслей и желаний, однако фантазии случайной смерти не доставляли ей страданий. "Порой мне хочется уснуть вечным сном, ничего не видеть и ни о чем не думать, чтобы никто не мешал" - характеризовала она свое состояние. Она не страдала потерей аппетита, но ела автоматически, не получая удовольствия, сексуальные желания и фантазии угасли, она не помнила сновидений, радости прежней жизни были забыты, как будто она их и не испытывала.

Самым комфортным положением было лежать в постели под одеялом, свернувшись калачиком. После сна ей становилось немного легче и она могла выполнять минимальные бытовые функции - ходить в магазин за продуктами, готовить еду. Ее близкие сочувственно относились к ее состоянию, то, что она доставляет им страдания, усиливало чувство вины и переживание собственной неполноценности.

В данном состоянии она находилась в течение года, постепенно утрачивая витальные функции.

За полгода до обращения у нее был неудачный опыт консультации психологом, который, недооценив тяжести ее состояния, предложив ей найти работу, а не страдать в четырех стенах.

Соматически она была практически здорова, до начала депрессивной симптоматики у нее отмечались частые мигренеподобные головные боли (без органической патологии), которые прекратились с ухудшением психического состояния. Кроме того, в течение 10 лет ее беспокоила паховая грыжа, доставлявшая физические страдания, однако пациентка смертельно боялась оперативного лечения.

Анамнез

Семейный анамнез

Пациентка замужем, брак оценивает как вполне благополучный, муж старше ее на 5 лет, бывший военнослужащий, в период перестройки уволился из армии, занимается средним бизнесом. Сама пациентка не работает. Семья имеет средний финансовый достаток. В семье единственный ребенок - сын - подросток.

Мужа описывала как добросовестного, ответственного, доброго, заботливого, но вспыльчивого и чрезмерно контролирующего (примерно такими же характеристиками пациентка оценивала и свою мать). У мужа с раннего детства была навязчивая привычка обгрызания ногтей, что раздражало пациентку, и он страдал рецидивирующим генитальным герпесом, обострения которого наиболее проявились в период депрессии пациентки.

Сына пациентка оценивала, как единственного союзника, который не пытался ее контролировать. С сыном были близкие отношения, по многим вопросам он чаще советовался с матерью, опасаясь вспыльчивого отца.

Родословная семьи играет большую роль в формировании личности пациентки, и истории ее развития в связи с чем, приводится более подробная характеристика, как родителей, так и значимых близких родственников.

Отец пациентки (умер в возрасте 60 лет) страдал шизофренией, отягощенной алкоголизмом. Брак был вторым, от первого брака была дочь. С первой семьей отец не поддерживал отношения, о ней ничего не известно. По профессии, будучи военным летчиком, в 40-летнем возрасте (девочке в то время было 5 лет) был комиссован по состоянию здоровья, в дальнейшем не работал. Пациентка оценивала отца как очень доброго и любящего. Он был физически привлекателен, с хорошим чувством юмора, душой кампании. С 4-х лет она все реже видела его таким, чаще он был озлоблен, раздражителен и агрессивен, впадал в буйное помешательство. В тот период она ненавидела его и боялась.

Мать пациентки жива, на момент начала терапии ей было 61 год. Мать с незаконченным высшим экономическим образование работала бухгалтером в магазине. Сейчас на пенсии.

Пациента оценивала мать как любящую, заботливую, очень добрую, но в то же время чрезмерно контролирующую и вспыльчивую.

Родители разошлись, когда девочке было 7,5 лет. Когда пациентке было 12 лет, мать повторно вышла замуж за мужчину, который был старше ее на 15 лет, по профессии также военнослужащий (сейчас на пенсии).

Отчима пациентка приняла как отца, у нее были теплые отношения с ним как в подростковом, так и в зрелом возрасте.

Обе бабушки и дедушка со стороны матери давно умерли.

Пациентка описывает бабушку со стороны матери как властную, упрямую, злопамятную и мстительную. Она не приняла брак дочери, после развода, не позволяла внучке видеться с отцом. Будучи подростком, девочка часто слышала от бабушки: "Ты такая - же сумасшедшая, как твой отец". Мать пациентки была старшей дочерью, к средней и младшей бабушка относилась более терпимо, но также контролируя их жизнь.

Дедушка же, наоборот, характеризуется как добрый и внимательный. Он заботился о них после развода, часто приходил в общежитие. Пациентка помнит, как они отдыхали втроем на море.

Бабушка со стороны отца жила вместе с семьей пациентки. Первоначально, пациентка неохотно говорила о ней. Характеризуя ее как незаметную, замкнутую и нелюдимую. Любимым ее занятием было сидеть около окна, наблюдая за прохожими и посещать похоронные процессии, на которые она часто брала внучку. Она родила шестерых детей, отец был четвертым ребенком. Ее муж погиб во время войны, она воспитывала детей одна, не выходя повторно замуж. Психическими заболеваниями никто, кроме отца пациентки в его семье не страдал, но доверительных и теплых отношений между детьми не отмечалось, будучи взрослыми, их семьи мало общались друг с другом.

Кроме бабушки в доме родителей жила также семья младшей сестры отца до 2-х летнего возраста девочки. Сестру отца пациентка описывает как женщину угрюмую и завистливую, подавляющую своего мужа и детей. В периоды обострений болезни отца его сестра и бабушка часто упрекали мать пациентки, обвиняя ее в причинах его болезни.

Помимо близких родственников, в этом разделе следует уделить внимание семье подруги, игравшую большую роль в жизни пациентки.

Они были ровесницами, с одинаковым именем, дружили около 10 последних лет. Пациентка характеризовала свою подругу, как очень привлекательную (свои внешние данные она оценивала не очень высоко), но неуравновешенную, склонную к драматизации и пессимизму, подавляющую и контролирующую. Рядом с ней пациентка чувствовала себя ограниченной и зависимой, но в тоже время неспособной разорвать отношения. "Как будто, она часть меня, которую я не могу оторвать, я не представляю, как я буду жить без нее, а она без меня" - говорила пациентка в начале терапии. У подруги был муж, который, как считала пациентка, тяготился тяжелым характером жены, и двое детей. Старший 12-летний сын в детстве был болен лейкозом, однако отмечалась стойкая ремиссия болезни, врачи прогнозировали полное выздоровление, в чем его мать сомневалась и постоянно подвергала ребенка повторным обследованиям.

Психоаналитический анамнез развития личности

Пациентка родилась, когда матери было 25, а отцу 32 года. Беременность была желанной, но во втором триместре отмечалась угроза выкидыша, мать находилась на сохранении в стационаре. Семья жила вместе с бабушкой (мать отца) и семьей младшей сестры отца, у которой был новорожденный ребенок. Беременность матери протекала на фоне постоянных ссор с родственниками мужа, часто упрекавших и оскорблявших сноху.

Роды наступили преждевременно, на 37 неделе, произошли дома, носили стремительный характер. В потужном периоде мать буквально родила ребенка в унитаз. "Скорая помощь" приехала уже, когда девочка родилась, мать и новорожденную быстро отвезли в больницу. Состояние ребенка врачи оценили как вполне удовлетворительное.

Отец, страстно желавший рождения мальчика, не принял девочку, до 3-х месяцев игнорировал ее рождение, как будто ее не было. В тот период он уже страдал алкоголизмом, часто приходил нетрезвым, оскорблял жену, обвиняя ее в том, что она подменила ребенка. По-видимому, уже в то время имел место эндогенный депрессивно-параноидный эпизод, маскированный алкоголизмом. Затем, неожиданно, отец принял девочку, горячо полюбив ее, когда окружающие стали отмечать их внешнее сходство. В последующем, будучи подростком, она ненавидела свое сходство с отцом, которое часто негативно подчеркивалось матерью и бабушкой (со стороны матери), мечтала сделать пластическую операцию.

Грудного вскармливания не было, так как у матери не было молока, но ребенка кормили до 6 месяцев донорским молоком, которым делилась средняя сестра матери, имея также грудного ребенка.

На первых сессиях, говоря о ранних отношениях с матерью, пациентка представляла их не разлучными: "Я постоянно была с мамой. После моего рождения ей никто не помогал, она все вынуждена была делать сама, все время брала меня с собой, носила на руках". Ей казалось, что до 4-х лет они не расставались, постоянно ходила везде с мамой, держась за руку. В последующем, на более продвинутых этапах терапии, пациентка уточнила, что мать, вынужденная выйти на работу, когда ребенку было около года, часто оставляла ее одну на попечение бабушки, которая не любила внучку, мало уделяла ей внимания, предпочитая ребенка своей младшей дочери.

В более старшем возрасте, оставаясь с бабушкой, девочка с нетерпением ждала маминого прихода, часто оставаясь голодной, бабушка готовила плохо и невкусно. Девочке хотелось, чтобы бабушка приласкала ее, но та лишь сдержанно и редко обнимала ее. Пациентке запомнились руки бабушки, всегда шершавые и заскорузлые, прикосновение которых вызывало неприятные ощущения.

Своего отца пациентка помнит с 2-летнего возраста. Она помнила, как он, возвращаясь с работы, приносил подарки, был веселым. Часто держал ее на руках, целовал ее, они весело играли. Она помнит, как в возрасте 4-х лет она с родителями готовилась к встрече Нового Года, наряжая большую елку, а отец называл ее "моей маленькой принцессой, моей любимой дочкой". Но он все чаще приходил домой в состоянии алкогольного опьянения, оскорблял мать, вел себя агрессивно, вызывая страх и ненависть.

С 5 -летнего возраста начинается самый драматический период ее детства. В это время к алкоголизму присоединилось тяжелое психическое заболевание, отец был госпитализирован в психиатрическую больницу, затем комиссован из армии. Приступ психоза происходил на глазах ребенка. Отец бегал по комнате в состоянии параноидного бреда, сопровождавшегося зрительными и слуховыми галлюцинациями, что вызвало панический страх девочки. С того периода времени отношения между родителями становились все более напряженными. Мать вместе с ребенком стали спать в одной комнате, опасаясь мужа, мать запирала на ночь комнату на ключ.

Самым трагическим воспоминанием из детства пациентки является попытка суицида матери, когда, не выдержав агрессивного поведения мужа, она выбежала из дома на улицу, пыталась повеситься. Девочка бежала за ней, плача и призывая мать вернуться.

В то же время, в периоды не продолжительных ремиссий, отец любил играть с ней, был ласков и нежен, в те кратковременные периоды девочка была счастлива, мечтая о том, что папа вновь здоров и любит ее и маму. Она мечтала, чтобы он подарил ей большого плюшевого медведя, каково же было ее разочарование и обида, когда однажды, будучи в состоянии алкогольного опьянения, отец купил много игрушек, идя по улице, раздавал их всем знакомым и не знакомым детям, дочери же не досталось ничего.

Пациентка помнит, как однажды, пьяный, полураздетый отец бегал по комнате, и она случайно увидела его обнаженные гениталии, что вызвало у нее интерес и любопытство (ей было тогда 5 лет). Мать сурово наказала ее за это, в последующем строго контролировала общение девочки с отцом, не разрешая проводить много времени наедине.

Когда пациентке было 9,5 лет, мать получила комнату в общежитии, они переехали из дома отца, мать с того времени с ним не общалась, запрещая и ребенку видеться с отцом, однако, девочка продолжала изредка навещать его, испытывая к нему жалость. В то же время она стыдилась его, избегала публичных с ним встреч.

Болезнь отца прогрессировала, он часто лежал в больнице, он умер, когда пациентке было 28 лет, всеми забытый и страдающий от одиночества. За два года до смерти он прислал дочери письмо, в котором признавался, что она была его единственной и любимой, его мечтой, такой желанной, но не доступной. Смысл письма в то время для нее был не понятен, но ее потрясло состояние отца, она переживала острое чувство вины и сострадания, хотела взять отца в свою семью. Однако мать запретила ей это, сказав, что перестанет с ней общаться. Чувство вины перед отцом не покидало пациентку с того времени, остро усилилось за последний год до обращения к психотерапевту. Она была на могиле отца только однажды, через год после его смерти, последние четыре года избегала воспоминаний о его смерти.

После развода родителей пациентка все чаще стала отмечать стремление матери контролировать ее жизнь. Мать выбирала ей подруг, контролировала учебу в школе, выбор увлечений. В случае попыток девочки сопротивляться материнской воле, та угрожала отдать ее в детский дом, пациентка искренне верила этим угрозам и боялась их.

Мать никогда не прибегала к физическим наказаниям, но наказывала ее своим молчанием, девочка вынуждена была "выпрашивать материнскую любовь", поступать и вести себя так, как любит мама. Драматическим воспоминанием 13-летнего возраста было переживание потери любимой собаки, которую мать в тайне от дочери, увезла из дома, отдав в чужие руки. Горечь потери и обида на мать вспоминаются и сейчас, однако, в то время девочка старалась объяснить поступок матери ее любовью и заботой.

После развода мать была вынуждена обратиться за помощью к своим родителям. Девочка часто оставалась в доме своей бабушки, которая относилась к ней холодно и безразлично. Иногда внучку оставляли одну дома, запирая квартиру, и она сидела, зажавшись в угол в комнате, боясь пройти по темному коридору на кухню и в туалет. Здесь уместно отметить, что с раннего детства и до подросткового возраста она панически боялась туалетов, боялась остаться там одна, она была способна по долгу удерживать мочевыделение и дефекацию, только бы не посещать пугающего помещения. Она часто просила мать сопровождать ее, но эти просьбы вызывали недоумение, а иногда и раздражение.

Мать повторно вышла замуж, когда пациентке было 12 лет. С отчимом быстро установились теплые отношения, она приняла его как отца. Отчим внимательно относился к девочке, однако вел себя отстранено, ей не хватало его поддержки и внимания в подростковом возрасте.

До 15-летнего возраста пациентки семья продолжала жить в общежитии. При этом мать и подрастающая дочь спали вместе на кровати, а отчим на полу. Иногда, просыпаясь ночью, девушка становилась свидетелем интимной жизни родителей. В последующем, когда семья уже жила в собственной трехкомнатной квартире, в спальне родителей по ночам всегда была приоткрыта дверь. Подрастающая дочь догадывалась, чем занимаются родители, если дверь в их спальне закрыта, эти фантазии смущали ее. Сексуальные отношения представлялись, как нечто недостойное, что необходимо скрывать. Когда пациентка уже была взрослой женщиной, мать призналась ей, что сексуальные отношения в ее жизни играли не большую роль, ей гораздо спокойнее было спать вместе с дочерью, нежели с мужем.

Физическое и умственное развитие в детстве и подростковом возрасте шло без отклонений от сверстников. Девочка была способной, хорошо училась. У нее была богатая фантазия, она любила сочинять сказки и писала стихи, увлекалась танцами, с 12 лет умела вязать и шить, много читала, особенно ее увлекали мифы и легенды Древней Греции. У нее было много друзей, она легко общалась со сверстниками.

Но все изменилось после 13-летнего возраста, когда, сломав ногу, она вынуждена была полгода не выходить из дома. Она отстала от школьной программы, после выздоровления, вернувшись в школу, стала плохо учиться, начались конфликты с преподавателями, мать часто вызывали в школу. Мать стала жестко контролировать учебу, ограничивая свободное время дочери. Все чаще звучали фразы: "Я живу ради тебя, а ты не благодарная дочь". Девочка переживала острую вину, чувствуя себя действительно плохой дочерью, и стремилась, как можно меньше огорчать маму. Будучи уже взрослой, пациентка сохраняла твердое убеждение, что в тот период мать поступала правильно. Даже в своих фантазиях она не решалась упрекать или осуждать свою мать.

Постепенно у нее сократился круг интересов и друзей. К тому же в тот период девочка резко выросла, была худенькой и нескладной. Ее редко хвалили и поощряли, чаще, подчеркивались ее непривлекательность и низкие способности, сравнивая с более успешными подругами.

Она стала осознавать свою привлекательность, когда, после окончания школы поступила в политехнический институт. На поступлении в данный ВУЗ настояла мать (в свое время она сама мечтала о поступлении в политехнический), дочь же мечтала о педагогическом. Учеба в институте не доставляла удовольствия, однако, у пациентки появились поклонники, и студенческая жизнь увлекала ее. После второго курса она собиралась перевестись в педагогический институт, но мать запретила ей это. У пациентки хватило мужества уйти из института и устроиться на работу на часовой завод, в качестве специалиста по работе с микросхемами. Работа доставляла ей удовольствие, она гордилась тем, что зарабатывает деньги и может позволить содержать себя.

В 18 лет пациентка знакомится с будущим мужем, которому было 23 года, он окончил Высшее Военное Училище, производил впечатление надежного и порядочного. Девушка испытывала к нему теплые чувства, ей нравилось проводить с ним время, нравилось, как он ухаживает, но она не готова была к замужеству, она мечтала о "страстной, романтической любви", будучи мало информированной о сексуальных отношениях. Мать убедила ее в необходимости замужества. Сейчас пациентка считает, что раннее замужество помогло ей начать самостоятельную жизнь и выйти из-под материнской опеки.

Она испытывала панический страх первого сексуального опыта, однако муж был терпелив и ласков, и уже через три месяца пациентка стала переживать сексуальное возбуждение и оргазм. Первая беременность наступила в возрасте 21 года, была желанной, но протекала с тяжелым токсикозом. В тот период муж был переведен на службу в другой город (это маленький военный городок, в котором семья проживает до настоящего времени). Во время беременности муж часто уезжал по долгу службы, и женщина оставалась одна, будучи беременной, а затем с маленьким ребенком. О рождении сына муж узнал через три недели, возвратившись с очередных военных учений. Пациентка понимала сложность его работы, но не могла преодолеть обиду, расценивая его отсутствие, как предательство. Она стала отдаляться от мужа, больше времени уделяя ребенку, у нее снизились сексуальные переживания, во время близости возникали опасения за ребенка и чувство вины.

В тот период она познакомилась с женщиной, у который был тяжело больной сын. Первоначально, пациентка испытала жалость и сострадание к ней, в последующем их отношения перешли в крепкую дружбу, они были неразлучными подругами, как бы дополняющие друг друга. Пациентка признавала, что у подруги часто было плохое настроение, она не любила людей и часто их критиковала. Она жаловалась на превратности судьбы и на свою фатальность, и наша пациентка старалась оберегать ее и поддерживать.

Их отношения стали меняться, когда муж пациентки уволился из армии, открыл собственную фирму. Семья выгодно выделялась на фоне других жителей городка, в том числе и на фоне семьи подруги. Со стороны подруги все чаще стали звучать упреки и неприкрытая зависть, доставляющие страдания пациентке, вызывая переживания чувства вины за свою состоятельность. Она старалась не демонстрировать свои финансовые преимущества, ограничивала себя в одежде, старалась не выделяться, только бы не обижать подругу, боясь разрушить их дружбу. Пациентку тяготили подобные отношения, она чувствовала контроль и давление со стороны подруги, но не могла ничего изменить.

Она стала отдаляться от мужа, потому что тот не одобрял столь близких отношений с подругой, считая, что та эксплуатирует его жену. Отношения супругов стали чаще нарушаться ссорами, в которых она обвиняла мужа в черствости и отсутствии чуткости к подруге. Их сексуальные отношения также изменились. Она стала страдать мигренями и у нее все чаще обострялась паховая грыжа, доставлявшие страдания, но в тоже время являвшиеся достойной причиной отказа от сексуальной близости. Муж сочувственно относился к состоянию жены, в то же время, переживая изменения их отношений. У него была навязчивая привычка грызть ногти, от чего руки часто были шершавыми, это раздражало пациентку, она не могла более переносить его руки в моменты интимных ласк (в ходе психотерапии было выявлено, что руки мужа бессознательно ассоциировались с руками ее бабушки, ухаживавшей за ней в раннем детстве). В то же время, опасаясь обидеть мужа, она терпела близость, испытывая при этом необъяснимую ненависть и раздражение, но, не смотря на это, как правило, ей удавалось достигать оргазма. Во время близости пациентку посещали фантазии вины перед всем человечеством, она воспринимала себя как недостойную и нечестную, занимающуюся чем-то постыдным. Ей казалось, что муж принуждает ее к близости, контролируя, таким образом, ее свободный выбор и желания. Муж, накануне перенеся урологическую операцию, по-видимому, испытывал определенные страхи своей несостоятельности, упорно, даже навязчиво стремился удовлетворить жену. В это время у него возникло первое обострение генитального герпеса, во время наступившей депрессии пациентки обострения повторялись очень часто.

Она все чаще переживала чувство своей неполноценности и вины перед близкими. У нее снизились потребности ухаживать за собой, все чаще наступали периоды угнетенного настроения, сонливость, она реже радовалась жизни. Надо отметить, что семья пациентки жила в ограниченном пространстве военного городка, где она не смогла первоначально устроиться на работу, а в последующем, когда родился ребенок, она уже и не стремилась, находя достойное объяснение, что муж все равно не разрешит ей работать.

С годами бытовые и социальные условия проживания становились все хуже. Муж неоднократно предлагал переезд в большой город, в том числе покупку своего дома, но пациентка боялась перемен, она боялась иметь свой дом, который мог напомнить дом ее детства.

За год до обращения на психотерапию, произошел очередной конфликт с подругой, который тяжело переживался пациенткой, послуживший кульминационным моментом к развертыванию болезни.

Психическое состояние

Психический статус

Уже при первой встрече пациентка производила впечатление доброжелательного человека. Она воспринималась как тонко чувствующая, несколько инфантильная женщина, с достаточно высоким уровнем интеллекта, не смотря на незавершенное высшее образование.

Тестирование реальности было четким, она была способна к адекватной оценке своего состояния, мышление было последовательным и стройным. Фон настроения был пониженным, но суицидальных тенденций не выявлялось. Страдания от непереносимого чувства вины и собственной неполноценности были достаточно глубоки, и пациентка имела высокий уровень мотиваций к прохождению психотерапии.

Психодиагностика

Первоначально пациентка производила впечатление депрессивной личности, однако, уже на первой сессии, можно было думать о более ранних нарушениях нарциссического характера. Прежде всего, присутствовало ощущение несоответствия тяжести переживаний тому внешнему впечатлению, которое пациентка производила на терапевта, особенно привлекали внимание ее глаза, которые "как будто зачаровывали, в них будто теплился огонь жизни, но это была некая дремлющая жизнь", этот взгляд будто бы усыплял и очаровывал, погружая в состояние сонливости.

В проективных тестах и тесте "Цветок" просматривалась недостаточная интеграция идентичности, а глубинно-психологический анамнез, представления о"self-репрезентации" и "объект-репрезентации" говорили о явно ложном развитии "self", однако хорошо функционирующем в структуре межличностных и социальных отношений.

К тому же, у пациентки отмечалось достаточно хорошо интегрированное жесткое Супер-Эго, что являлось положительным критерием в оценке перспектив и динамики психотерапии.

Наиболее частые психологические защиты, которые проявлялись на ранних этапах терапии, были идеализация, обесценивание, проективная идентификация, отрицание.

Психодинамика

Пациентка родилась и выросла в окружении явно незрелого, симбиотически функционирующего семейного окружения, изначально симбиотические объектные отношения заложили основу для патологического формирования ее личности. Она вынуждена была быть объектом борьбы между нарциссической, контролирующей матерью и отцом-психотиком, который патологически любил и в то же время ненавидел девочку.

Ранее расщепление материнского объекта, где "плохой объект" проецировался на бабушку, а "хороший объект" на реальную мать не позволили интеграции материнского интроекта и признанию реального образа матери.

Мощная оральная фрустрация и нарциссическая ярость младенца остались не удовлетворенными, вследствие послеродовой депрессии матери и недостатка эмоционального тепла и холдинговой поддержки со стороны материнского объекта. А раннее, патологическое развитие эдиповой фазы вследствие явно совращающего отталкивающего и притягивающего отцовского объекта вызвали мощный конфликт, не позволив адекватно пройти фазы психосексуального развития и сепарироваться от материнского объекта. Процесс идентификации был нарушен, что сформировало ложную структуру "self- репрезентации", однако с достаточно интегрированным, но жестким Супер-Эго.

В подростковом возрасте у пациентки была отмечена тенденция к процессу сепарации вследствие появления положительного отцовского объекта в лице отчима и развитие креативности и спонтанности. Однако, отсутствие эмоциональной поддержки, критическое и контролирующее отношение матери, а также дополнительная физическая травма, вызвавшая проблемы социального взаимодействия, окончательно блокировали динамику дальнейшего развития и личностного роста, укрепив структуру ложного self.

Завершающим моментом психологической драмы послужила дружба с женщиной, являвшейся своеобразным "нарциссическим зеркалом" пациентки и ее "архетипической тенью", а постоянные конфликты с ней привели к срыву психологических защит, развитию мощной регрессии и истощенно-депрессивной симптоматики.

Диагноз

Рекуррентное депрессивное расстройство умеренной тяжести (МКБ - 10).

Истощенно-депрессивная нарциссическая структура личности.

Структура ложного «self»

Мотивация к психотерапии

Явно выраженный гнет страданий, непереносимое чувство вины и собственной неполноценности, желание вновь ощутить радость жизни сформировали четко выраженную мотивацию для прохождения психотерапии. А последующее развитие личности и креативных способностей сформировали новые цели к продолжению длительной психотерапии, в ходе которой пациентке удалось не только избавиться от симптомов депрессии, но выйти на качественно новый уровень жизни и межличностных отношений.

Прогноз и показания к психотерапии

Явно выраженный гнет страданий, четко выраженные мотивации к психотерапии, осознание проблемы и хорошо интегрированное супер-Эго служат позитивными признаками для благоприятного прогноза терапии. Быстрое формирование рабочего альянса с последующим формированием позитивного переноса - контрпереноса создало прочную основу для развития психотерапии.

Показано проведение глубинно-психологической психотерапии по методу символдрамы. Этот метод показан в связи с особенностями структуры личности, и хорошими эйдетическими способностями пациентки.

Течение психотерапии

Цели психотерапии

В ходе психотерапии следует, прежде всего, способствовать тому, чтобы пациентка смогла сама увидеть и понять глубинно-психологические причины и симптомы своей болезни. Учитывая структуру личности, на первых этапах терапии необходимо бережно и осторожно прибегать к психоаналитической интерпретации, больше опираясь на кататимно-имагинативную технику с преимущественным использованием мотивов основной ступени в целях восполнения и удовлетворения нарциссических и оральных потребностей.

Далее следует способствовать усилению функции "Я" с формированием четких границ "Эго" и развитием образа "истинного self", опираясь на который пациентка смогла бы управлять агрессией и конфронтировать с расщепленными "материнскими объектами" с последующей, целостной интеграцией объект-репрезентаций. На этом этапе терапии необходимо активно подключать аналитическую интерпретацию психологических защит и переноса-контрпереноса в доверительной и искренней аналитической ситуации.

На более поздних этапах следует способствовать развитию креативности и мотиваций к личностному росту и социальной адаптации, с последующим достижением невротического уровня и разрешением эдипова конфликта.

Течение психотерапии

Психотерапия продолжалась в течение 1,5 лет, с частотой сеансов 2 раза в неделю и перерывами в связи с отпускными периодами.

Условно в динамике психотерапевтического процесса можно выделить следующие фазы:

1 фаза: Удовлетворение архаических нарциссических и оральных потребностей

Этот этап терапии составлял около четырех месяцев. Первые сессии заключались, в основном, в работе с мотивами основной ступени символдрамы. Многие воспоминания детства были вытеснены в тот период. Однако, пациентка обладала хорошими эйдетическими способностями, в образах удалось достигнуть глубокой регрессии, выявив мощный оральный дефицит в мотивах "Ручей" и "Источник", а также психодинамические тенденции, отразившиеся в драматическом образе "Гора", где пациентка с завидным упорством преодолевала крутую и недоступную гору, ассоциируя восхождение с преодолением болезни, на вершине она переживала мощное нарциссическое чувство слияния с окружающим миром, счастье и радость, которые она не испытывала в течении года. Ее самочувствие улучшилось, появилась надежда на выздоровление. Интерпретации образов и рисунков в тот период проводились осторожно, но даже явные символические значения, как, например, рисунок горы, были малодоступны для пациентки.

Затем в терапии был перерыв на два месяца, в связи с отъездом пациентки на отдых, при этом сохранялся контакт по телефону (пациентка звонила раз в неделю). Она провела месяц на родине с родителями, затем с семьей на Черноморском побережье, что явилось для нее хорошим ресурсом. Уменьшилось чувство апатии, она стала ощущать интерес к жизни, увлеклась разведение цветов (фиалок). Она смогла оценить эффект начальных этапов терапии и настроиться на длительный процесс.

Психотерапия была продолжена после возвращения пациентки, в дальнейшем частота встреч составляла 2 раза в неделю.

Достаточно рано в терапии удалось сформировать позитивный перенос с идеализацией терапевта как материнского объекта, что на первом этапе терапии являлось хорошим прогностическим признаком. Контрперенос также был позитивным. Однако, на первых этапах терапии у терапевта периодически присутствовало чувство скуки и ощущение стагнации, являвшимися закономерным отражением структуры личности пациентки.

Работа с основными мотивами символдрамы продолжалась, в результате чего было достигнуто относительное удовлетворение нарциссической омнипотенции и оральной фрустрации. Пациентка стала более активной, меньше нуждалась в сопровождении и поддержке в образах, стал подниматься вытесненный материал детства. Появились сновидения, инициирующим было сновидение, связанное с домом, где пациентка пыталась разжечь печь, прибегнув к помощи своего отца.

Особенно значимым мотивом в тот период явился мотив "Дом", где пациентка увидела дом своего детства, ощущала в нем присутствие своего отца. После осмотра чердака, она ритуально сожгла детские фотографии, что ассоциировалось у нее с прощанием со своей инфантильностью и возможностью начала новой жизни.

Пациентка смогла осознать причину своего заболевания, появилась возможность более активных психоаналитических интерпретаций. Она стала принимать и понимать значение ранних объектных отношений.

Наиболее значимым мотивом символдрамы явился мотив Строительство дома, представление которого продолжалось в течение четырех сессий. Пациентка активно принимала символическое значение данного мотива, в работе с ним проявилась выраженная тенденция к большей зрелости и структуре. Ярким отражением перехода на более зрелый уровень развития послужило строительство второго этажа дома, где пациентка упорно выкладывала кирпичную стену задней части дома, в рисунке этого мотива - выраженные обсессивные тенденции.

После завершения представления мотива "Строительство дома" у пациентки окончательно исчезли проявления апатии, она стала переживать радость жизни, фон настроения стал стабильно устойчивым, укрепилась вера в счастливое будущее. Диффузное, мучительное чувство вины, переживаемое ранее пациенткой значительно уменьшилось, она могла управлять им. Социально она стала более активна, начала изучать литературу по росписи на ткани (техника батик), делать пробные эскизы. Она дала согласие мужу на переезд из городка и строительство собственного дома.

С этого времени можно думать о начале нового этапа в терапии, целью которого являлось развитие и формирование образа "self". В мотивациях пациентки стал звучать запрос на познание себя, своих возможностей и способностей. Ее тяготило чувство зависимости от значимых людей, не способность выражать собственное мнение, низкая самооценка.

2 фаза: развитие образа «self»

Этот этап терапии протекал на фоне активных воспоминаний пациентки периода раннего детства, подросткового и зрелого возраста, поднимался драматический вытесненный материал отношений со значимыми объектами, отражавшийся как в образах мотивов символдрамы, так и в сновидениях пациентки. Пациентка была готова принять психоаналитические интерпретации, пытаясь первоначально робко, но уже самостоятельно интерпретировать символику сновидений и образов. У нее расширился круг интересов, она все чаще выезжала за пределы своего городка, не испытывая при этом тревогу. Она стала изучать доступную психологическую литературу, познакомившись с работами аналитических психологов, где на примере ярких мифов, ей стали доступны понятия архетипов и темы индивидуации.

В символдраме на этом этапе уделялось внимание мотивам, связанным с идентификацией, мотивам высшей ступени, ассоциативным техникам.

На примере работы с генограммой и кататимными предметами пациентка смогла проанализировать историю своей семьи семейные сценарии, что помогло ей понять символическое значение интроектов, понятий границ Эго, Я--репрезентации и объект-репрезентации.

В психотерапевтических отношениях стало доступным обсуждать значение психологических защит, а также провести анализ переноса и контрпереноса в терапии. Благоприятным моментом послужил перерыв в терапии на две недели, в связи с отпуском терапевта, что вызвало тревогу, и по-видимому, бессознательную агрессию, отразившиеся в развитии творческих способностей пациентки. С того периода она начала рисовать в технике батик. "Мне хотелось на шелке отразить свое внутреннее состояние в тот период" - говорила она.

Наиболее значимыми мотивами символдрамы этого этапа явились «Дикая кошка», «Работа с кататимными предметами - хризантемой». Хризантема - символический выбор матери.

Она стала чувствовать себя менее зависимой в отношениях с близкими, способной выражать и отстаивать свои желания, не испытывая при этом вины. На этом этапе пациентка могла более свободно обсуждать тему отношений с близкой подругой, являвшейся по сути ее "нарциссическим зеркалом" и "архетипической тенью", ранее избегала этой темы, опасаясь, что, разрушив дружбу, станет источником страданий подруги.

психотерапия пациентка сеанс символдрама

3 фаза - Агрессия и конфронтация. Интеграция Я - и объект- репрезентаций

Условно продолжительность этого периода терапии составила около полугода, пациентка была уже способно выходить на конфронтацию со значимыми объектами, не испытывая чувства вины.

Не способная проявлять агрессию вербально пациентка реагировала на уровне тела, когда, затрагивая наиболее интенсивные чувства и переживания, у нее начались обострения паховой грыжи, периодические потери голоса, головные боли.

Отрицая раздражение на терапевта и сопротивление к терапии, она отмечала ухудшение самочувствия по утрам в дни терапевтических сессий, нежелание выезжать из дома. Наиболее часто это отмечалось после обсуждения наиболее значимых отношений с подругой, перед которой она продолжала испытывать вину. Материал сновидений был насыщен интроектами и объектами, с которыми пациентка вступала в конфронтацию, либо от которых была вынуждена спасаться бегством.

Особенно активно на этом этапе анализировались отношения с расщепленным материнским объектом и материнским архетипом, в результате чего удалось достигнуть относительно целостной интеграции, создать образ интроекта "достаточно хорошей матери".

К этому этапу можно отнести эмоционально-драматические мотивы Окно на болоте, где пациентка встретилась с реальным образом отца, последующее развитие этой темы в "Ассоциативном методе", где произошло символическое примирение, прощение и прощание со своим отцом. Завершением гештальта послужило представление мотива "Кататимный предмет - Дед Мороз", где она смогла получить от отца долгожданный подарок детства - плюшевого медведя.

Ей удалось побывать на могиле отца, на которой она не была в течение 6 лет, попытки найти ее раньше были безуспешными.

Пациентка стала более активно выходить на тему сексуальности, признаваясь, что не удовлетворена сексуальной жизнью, чувствуя себя не полноценной женщиной. Она старалась избегать интимной близости с мужем, ее раздражало его тело и его руки, однако, опасаясь обидеть его, она терпела близость. Пациентка понимала, что причина изменения их отношений скрывается в ней самой, но не могла сказать об этом мужу. Обострение паховой грыжи и генитальный герпес мужа в тот период являлись своеобразным регулятором их интимной жизни, бессознательно выполняя защитные функции. Тема психосоматических защит активно анализировалась в ходе терапии.

В ходе терапии также были вскрыты и осознаны бессознательные проекции на мужа материнского объекта, что ярко отразилось в мотиве Кухня. Символическое представление значимых лиц", где пациентка представила себя холодильником, а своего мужа - красивой керамической чашкой. На более поздних этапах терапии поднялся глубоко вытесненный и избегаемый материал раннего детства, отношения с бабушкой (матерью отца), где возник яркий образ ее рук, мозолистых и шершавых, прикосновение которых были не приятны и вызывали раздражение. Руки мужа в момент интимных ласк бессознательно ассоциировались с руками бабушки, вызывая чувство раздражения и ярости.

К завершающему периоду этой фазы терапии можно отнести избавление от чувства зависимости от подруги. В спонтанно возникшем у пациентки образе зеркала она видела свою подругу, пыталась разбить зеркало. В "Ассоциативном мотиве" на основе образа зеркала пациентка увидела себя и подругу, вступив с ней в борьбу и одержав победу, после чего произошло символическое примирение. Таким образом можно было предположить об интеграции с "тенью" и завершении целостности Я - репрезентации.

4 фаза - развитие креативности и спонтанности

В ходе терапии у пациентки возродились утраченные творческие способности - она стала вязать себе одежду, ей доставляло удовольствие выбирать новые модели, новые сочетания цветов пряжи.

Продолжалась активная работа в батике. Она стала посещать художественные выставки, интересоваться различными техниками росписей, самостоятельно углубленно изучая литературу. Она стала задумываться о профессиональном обучении в этом направлении. В ее работах того периода звучали темы горных пейзажей в лучах восходящего солнца, морские мотивы, в рисунках становилось все больше структуры и четких линий, все чаще встречались трехзначные символы, энергетически насыщенная цветовая гамма, отражающие тенденцию психодинамических процессов.

На сессиях пациентка была более активна, она уже не производила впечатления зависимого ребенка, изо всех сил стремящегося понравится терапевту. Она была способна к инициативе и самостоятельным пока еще скромным интерпретациям.

И хотя в переносе еще продолжала присутствовать идеализация, отражавшаяся в сновидениях того периода, пациентка уже не чувствовала симбиотической зависимости от терапевта. Обсуждение и анализ терапевтического альянса и реакций переноса - контрпереноса были достаточно актуальны на данном этапе терапии, являясь основной темой супервизий на тот период.

У пациентки сформировались новые мотивации к психотерапии и жизненные цели. “Если раньше терапия для меня была как лечение, теперь это возможность познать себя, и это доставляет мне удовольствие” - говорила пациентка. Она стала воспринимать свою жизнь наполненной радостью и глубоким смыслом, и будущее уже в меньшей степени тревожило ее.

Пациентка намного свободнее чувствовала себя в окружении близких людей. Тот первоначальный контроль, который она приписывала своему мужу, и который, на самом деле, являлся отражением ее психологических защит в виде проективной идентификации стал доступен для ее понимания. Муж позитивно реагировал на изменения, происходящие с ней, поощряя продолжение терапии, их отношения стали более доверительными, а в интимной жизни пациентка проявляла большую инициативу и открытость, что закономерно снизило тревожные переживания мужа.

К этому этапу, который примерно соотносился с 14-м месяцем от начала терапии можно отнести мотивы символдрамы “Массаж” и Татуировка, в которых пациентка переживала интенсивные приятные ощущения на уровне тела. С того периода она стала лучше ощущать свое тело, ухаживать за собой. В рисунках впервые появилось изображение человеческого тела, попытки изображения которого ранее встречали непреодолимое сопротивление. В одном из образов она представила себя прекрасной алой розой, распускавшейся на встречу солнечным лучам. Этот образ и последующий его рисунок можно было наглядно сравнивать с первоначальным мотивом “Цветок”, где пациентка долго не могла определиться с выбором цветка, остановившись на ромашке. Идентификация себя с алой розой отражает четкую психическую динамику, высокий уровень самооценки.

Последующий за этим перерыв в терапии в связи с опускным периодом дал возможность упорядочить и закрепить динамику психотерапии. Пациентка провела каникулы на своей родине. Она по-другому стала воспринимать некоторые события своей жизни, качественно изменив взаимоотношения с матерью. Они проводили много времени в доверительных беседах, пациентка уже не чувствовала того почтительного детского трепета и зависимости от матери, их отношения стали равными, мать признавала, что ее дочь значительно изменилась за этот год, став более самостоятельной и зрелой и эти качества радовали ее. Они обсуждали периоды детства и подросткового периода, и мать сожалела о том чрезмерном давлении, который она оказывала на дочь, признавая, что в свое время так поступала с ней и ее мать, но в то время она не осознавала этого.

Пациентка смогла найти могилу отца, установить на ней памятник, символически завершив, таким образом, важный гештальт в своей жизни.

В этот период вновь обострилась паховая грыжа, и у пациентки возникли фантазии, что грыжа - это символический ребенок от отца. Ребенок, от которого она боялась избавиться, но вынашивать которого уже не имеет смысла. По способности к психоаналитическим интерпретациям можно было думать о приближении к эдипальной фазе психосексуального развития и выходом на невротический уровень структуры личности.

5 фаза - переход на невротический уровень развития. Стимуляция личностного роста

Это был завершающий этап терапии, где основными мотивациями были познание себя как женщины, а доминирующей темой - тема зрелой сексуальности.

Пациентка могла уже свободно выходить на сексуальные фантазии детства и отрочества, переживания первого сексуального опыта, страхи и фантазии того периода.

У нее появились эротические переживания в сновидениях и фантазии, которые уже не вызывали чувства вины и смущения. Она стала лучше чувствовать свое тело, прислушиваясь к своим желаниям.

Мотивом символдрамы, отражающим выход на границы с эдиповой ситуацией, послужил мотив “Спящая красавица”.

В этот период были вскрыты самые ранние вытесненные переживания и фантазии, вследствие чего удалось проанализировать источник агрессии и раздражения пациентки на прикосновения рук мужа. Бессознательно руки мужа ассоциировались с руками бабушки, прикосновения которых вызывали негативные реакции. В одном из образов пациентка, представив свою бабушку, долго терла и отмывала ее мозолистые руки, после чего произошла метаморфоза - бабушка помолодела, пациентка испытывала к ней очень теплые чувства. Таким образом, удалось интегрировать расщепленный негативный материнский интроект, проецируемый на мужа. В последствии, шершавость рук мужа перестала вызывать раздражение. “Вроде бы я уже и не замечаю это” - говорила пациентка.

Она стала отмечать, что за последние месяцы их отношения стали намного теплее и ближе, а сексуальная жизнь приносила больше удовлетворения и радости, переживания вины и стыда исчезли. “Теперь мой муж не только надежная опора, но и любовник” - сказала пациентка на одной из сессий. Закономерно у мужа прекратились обострения герпеса, ремиссия сохранялась в течение полугода.

У нее наладились ровные дистантные отношения со своей подругой, где пациентка была способна сохранять свои границы, не испытывая зависимости и вины, и не вовлекаясь столь эмоционально-болезненно в переживания подруги.

Терапевтические отношения стали более свободными, пациентка чувствовала себя достаточно самостоятельной, и уже не боялась перспектив завершения терапии, что подтверждалось также сновидениями того времени.

Психотерапевтические сеансы проводились с увеличением интервалов, и через 1,5 года от начала терапии можно было думать о ее завершении.

Пациентка после психотерапии

Симптоматика

Пациентка полностью освободилась от истощенно-депрессивной симптоматики. Она ощущала себя, словно рожденной заново. Она как бы по новом прошла весь свой жизненный путь, открывающий широкие возможности для будущего, в то же время, не испытывая горечи, вины и сожаления от прошлого. Сейчас она воспринимала свое прежнее состояние, приведшее к терапии не как болезнь, а как хорошую базу для начала личностного роста и познания себя. Ее самооценка значительно выросла, и она уже не испытывала мучительной зависимости от чужого мнения, будучи способной свободно выражать и отстаивать свои желания, не испытывая при этом чувства вины. На фоне психотерапии пациентка смогла открыть в себе богатые творческие способности, что доставляло ей радость и удовлетворение, и создавало возможности для профессионального самоутверждения и социальной адаптации.

Структура личности

Относительно поставленного в начале психотерапии диагноза нарциссической структуры личности можно говорить о явном прогрессе, в ходе которого пациентка обрела соответствующую зрелость, выйдя на невротический уровень развития.

В ходе психотерапии пациентке удалось сформировать четкие границы Эго и достигнуть целостности интеграции“Я- и объект- репрезентаций”, что отразилось как в изменении психологических защит, таки в качественном изменении межличностных отношений и самооценки.

Наглядным отражением психодинамических процессов в символдраме явилась большая пластичность и свобода в представлении образов, а также изменение техники рисунков, где демонстрировалась более четкая структура, насыщенная яркая палитра цветовой гаммы, способность к изображению человеческого тела, что в начале терапии было невозможным.

О произошедших изменениях в структуре личности говорят также сновидения пациентки, наглядно отражавшие внутренние конфликты и динамику течения психотерапевтического процесса.

Система значимых межличностных отношений

В ходе психотерапии пациентка смогла вырасти из ограничивающих симбиотических отношений со значимыми близкими людьми и превратить их в зрелые, имеющие определенные границы, но наполненные любви и взаимоуважения.

Качественно изменились ее отношения с матерью, они стали более равноправными и доверительными. Пациентка уже не чувствовала той детской зависимости и контроля со стороны матери, а та, в свою очередь, рсмогла признать свои ошибки и оценить возросшую зрелость дочери.

Отношения с мужем и сыном также изменились. Пациентка и первоначально оценивала свой брак как достаточно благополучный, однако ее тяготил чрезмерный контроль и опека, которые она приписывала мужу считая, что его устраиваетинфантильность и нерешительность жены. В ходе психотерапии она опасалась, что придется в буквальном смысле отвоевывать свою свободу. Однако муж доброжелательно воспринимал перемены, происходящие с ней. К завершающему этапу терапии пациентка отметила, что их отношения стали намного теплее и искреннее. Отношения же с сыном, стали более дистантными. Сын стал проводить больше времени с отцом, советуясь с ним по значимым вопросам, с которыми ранее обращался к матери. У них появились общие увлечения, и отец проявлял большую терпимость в отношениях с сыном, и пациентку радовало это.