Особливості діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз

Загальна характеристика хворих та методів досліджень. В основу роботи покладено досвід діагностики і лікування 290 хворих зі ЗПН, котрі спостерігалися в відділі хірургії ендокринних залоз Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. В структурі хірургічної патології надниркових залоз на долю ЗПН припадало 15,9% хворих. Індекс Ленц-Бауера склав 2, 19. Середній вік хворих склав 36,30 1,03 років. У 142 хворих була пухлина лівої надниркової залози, у 131 - правої і у 17 - двобічні пухлини.87,9% хворих знаходилися на постійному диспансерному обліку та проходили регулярне обстеження в умовах стаціонару чи амбулаторно не рідше 1 разу на 6 місяців. Середня тривалість спостереження склала 46,46 2,94 місяців. В контрольну групу увійшли 122 хворих з ДПН: 84 жінки і 38 чоловіка. Середній вік склав 42,07 1,36 роки.

При формуванні груп хворих ми використовували клініко-морфологічну класифікацію пухлин надниркових залоз, яка базується на Міжнародній класифікації хвороб та Міжнародній гістологічній класифікації пухлин. Внаслідок цього, були відокремлені злоякісні пухлини коркового шару надниркової залози (АКР, анапластичний рак), мозкового шару (феохромобластоми), мезенхімальні ЗПН та вторинне метастатичне ураження надниркових залоз. Проводився окремий аналіз кожного виду гормонально-активних ЗПН і, в ряді випадків, загальний аналіз для гормонально-неактивних ЗПН, куди включали гормонально-неактивні пухлини коркового шару надниркових залоз, мезенхімальні пухлини та вторинне метастатичне ураження надниркових залоз. Для визначення стадійності ЗПН ми використовували найбільш розповсюджену та визнану систему за MacFarlane D. A. в нашій модифікації. Діагноз пухлини надниркової залози був підтверджений даними клініки, гормональних, топічних, морфологічних методів дослідження. Для досліджень були також використані матеріали архіву клініки Інституту, автоматизованої системи ведення медичної документації “TherDep” (автор - ст. наук. співр., к. м. н. Болгов М. Ю), Національного Канцер-регістру України (Інститут онкології АМН України, керівник - пров. наук. співр., к. м. н. Гулак Л. О). Отримані дані заносилися в стандартні таблиці Microsoft Excel, котрі представлені як в електронному вигляді, так і на паперових носіях та в подальшому використовувались для аналізу клінічної картини захворювання і оцінки ефективності лікування.

Всім хворим проводились загальні аналізи крові та сечі, досліджували ряд біохімічних показників: вмісту загального білку і білкових фракцій в плазмі крові, калію, натрію, хлоридів, білірубіну, залишкового азоту, сечовини, показники системи згортання крові (коагулограма), глюкоза крові, які визначалися за загальноприйнятим методикам. Оцінка функціонального стану кори надниркових залоз проводилася по ряду показників:

кожен тиждень всім хворим в процесі лікування визначали екскрецію з сечею сумарних 17-оксикортикостероїдів (17-ОКС) за методом Портера-Сільбера та 17-кетостероїдів (17-КС) - у модифікації М.А. Крехової [1965] ; 11-оксикортикостероїдів (11-ОКС) методом флюорометрії; базальний рівень кортизолу в плазмі визначали радіоімунним методом за допомогою наборів фірми Amersham Radiochemical Centre (Англія), а також імуноферментним методом на апараті Access (Beckman Coulter, США). В ряді випадків визначали вміст вільного кортизолу у добовій сечі імуноферментним методом на апараті Access (Beckman Coulter, США). За показаннями проводилися функціональні проби з АКТГ чи дексаметозоном.

Мінералокортикоїдну функцію оцінювали за вмістом альдостерону в сечі, визначення якого проводили за допомогою двомірної тонкошарової хроматографії на кизильгелі H і реакції з блакитним тетразолієм, а також за концентрацією в плазмі іонів натрію і калію, які визначалися методом плазменної фотометрії. В крові рівень альдостерону і реніну визначали імуноферментним методом на аналізаторі Reader PR-2100 (Sanofi, Франція).

Естрогени (естрон, естріол, естрадіол) визначали у добовій сечі методом Brown [1955]. Тестостерон і дегідроепіандростерон визначали в крові імуноферментним методом на апараті Access (Beckman Coulter, США).

про адренокортикотропну активність гіпофізу судили за базальним рівнем АКТГ плазми крові, який визначався за допомогою стандартного набору фірми Amersham Radiochemical Centre (Англія). У частини хворих рівень АКТГ визначали імуноферментним методом на аналізаторі Reader PR-2100 (Sanofi, Франція).

Для оцінки функціонального стану мозкового шару надниркових залоз кожен тиждень визначали вміст у добовій сечі адреналіну, норадреналіну, дофаміну та ванилілміндальної кислоти (ВМК). Ці показники визначали також в тригодинній сечі після симпато-адреналового кризу для діагностики катехаламін-продукуючої пухлини. При симпато-адреналовій кризі проводили реджитінову пробу. Частині хворих визначали рівень адреналіну, норадреналіну в крові та метанефринів у добовій сечі імуноферментним методом на аналізаторі Reader PR-2100 (Sanofi, Франція).

Для топічної діагностики патології надниркових залоз були використані методи УЗД на апараті Toshiba 240S TOSBEE (Японія), КТ надниркових залоз та заочеревинного простору на апараті CT-9000HP (General Electric, США), МРТ на апараті GIROSCAN TS-NT (Philips, Нідерланди), сцинтіграфія надниркових залоз з йодхолестеролом, ретропневмографія та ангіографія надниркових залоз.

З метою морфологічної верифікації діагнозу проводилися доопераційна ТАПБ, інтраопераційна ЕЦ методом мазків-відбитків та післяопераційне стандартне гістологічне дослідження. Кінцева верифікація діагнозу ЗПН базувалася на післяопераційному гістологічному досліджені. ТАПБ утворень надниркових залоз проводилась під контролем УЗД та виконувалась в амбулаторних умовах. Після попереднього виключення феохромоцитоми надниркових залоз пацієнту в положенні на спині, животі чи на боці проводилася локальна анестезія місця проекції пункції. При проведенні ТАПБ пацієнту пропонувалося затримати дихання в нейтральному положенні для запобігання зміщення голки при її проведенні до вогнища. Якщо було можливо, ТАПБ пацієнту виконували в поздовжній площині сканування, оскільки рухи внутрішніх органів, якщо вони виникають, відбуваються саме в цій площині. При ТАПБ надниркових залоз ми у більшості випадків використовували голки Chiba 18G (1,2 мм) довжиною 20 см з внутрішнім стилетом, обмежувачем, сантиметровою розміткою та дуже гострою заточкою кінця голки. Ці голки є достатньо жорсткими та менше відхиляються від площини сканування. З аспіраційних біопсійних голок зі зміщеним механізмом вилучення матеріалу найбільш вдалою конструкцією вважаємо систему “Shark Gaw”. Конструкція голки забезпечує покращення її візуалізації при проведенні дослідження. При повороті канюлі кінець голки робить межовий ріжучий рух та дозволяє отримати частинку матеріалу для гістологічного (цитологічного) дослідження. Також використовували голки діаметром 17-23G довжиною 15-20 см. При проведенні ТАПБ ми дотримувалися критеріїв вибору найменшої відстані та найменшої кількості органів, тканин та судин в напрямку траєкторії пункційної голки, критерії дозованої затримки дихання, дозованої компресії пункційним датчиком, вилучення матеріалу з різних (периферійних) відділів утворення, запобігання пункції в проекції міжреберних просторів.

Основним методом лікування ЗПН був розроблений в клініці метод операції. Сутність методу полягала в тому, що після повного видалення первинної пухлини одним блоком з наднирковою залозою проводили систематичне радикальне видалення паранефральної, парааортальної чи паракавальної клітковини. Поряд з цим, виконували традиційні адреналектомії з пухлиною без проведення дисекційних процедур на реґіонарних шляхах лімфовідтоку. В ряді випадків видалити повністю пухлину було не можливо і виконували так звану “debulking surgery” (резекційні втручання). При інтраопераційній констатації неоперабельності процесу операція обмежувалася експлоративною люмботомією та/чи біопсією пухлини.

З приводу ЗПН було виконано 318 оперативних втручань; лікування хлодитаном здійснено 95 хворим; ПТ на область заочеревинного простору і реґіонарних лімфовузлів - 20 хворим; поліхіміотерапію - 13 хворим. Дані про хід операцій, хлодитантерапії, ПТ, поліхіміотерапії, діагностичних процедур зареєстровані в медичній документації, включаючи історії хвороби, анестезіологічні карти, листки призначень, патолого-гістологічні висновки і протоколи операцій. Для якісної характеристики лікування визначали ряд показників: інтраопераційну та післяопераційну летальність; п'ятирічну виживаність; кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень; середню інтраопераційну крововтрату; тривалість ремісії; кількість побічних ефектів; частоту рецидивування; частоту метастазування.

Статистична обробка отриманих даних проводилась з використанням пакету статистичних програм Microsoft Excel з застосуванням методів варіаційної статистики. Результати представлені у вигляді середніх значень та їх стандартної помилки (M m). Оцінка статистичної достовірності відбувалася за параметричним критерієм Ст'юдента (t). Критичний рівень значимості (р) при перевірці статистичних гіпотез приймався рівним 0,05. Тому різниця в результатах вважалася достовірною при p<0,05 за таблицею Ст'юдента.

Результати досліджень та їх обговорення.

Із ЗПН найбільш численну групу склали АКР з синдромом Кушинга - 37,3%. Гормонально-неактивні ЗПН склали приблизно четверту частину хворих (24,1%); феохромобластоми - п'яту частину всіх ЗПН (20,3%). Найрідше зустрічалися АКР з вірильним синдромом (15,9%), синдромом фемінізації (0,7%) та синдромом Конна (1,7%). Середній вік хворих із ЗПН склав 36,30 1,03 років, що менше, ніж при ДПН (46,46 2,94 роки, p<0,05). При ЗПН розвиток хвороби більш маніфестний, як за рахунок розміру, швидкого росту пухлини, гіперпродукції гормонів, так і за рахунок пухлинної інтоксикації, розповсюдження метастазів. І як наслідок - більш рання діагностика ЗПН. Подібна закономірність насамперед характерна для АКР. Хворі з АКР достовірно молодші хворих з АКА - 34,49 1,26 та 42,25 1,82 років, відповідно, p<0,05. За нашими даними хворі з гормонально-активним АКР достовірно молодші ніж хворі з гормонально-неактивним АКР (44,42 2,32 років): АКР з синдромом Кушинга - 32,23 1,68 (p<0,05); АКР з вірильним синдромом - 29,03 2,73 (p<0,05). Більш маніфестну клініку АКР з синдромом Кушинга переважно серед молодих хворих підкреслювали й G. Favia et al., 2001.

Одним з найбільш характерних факторів, які можуть вказувати на злоякісну природу пухлини, є тривалість існування скарг хворого до моменту встановлення вірного діагнозу (тривалість хвороби). Хворі на ЗПН мали достовірно в 4,9 разів меншу середню тривалість хвороби, ніж ДПН (p<0,05). Більшість хворих на АКР з синдромом Кушинга і хворі з феохромобластомами мали тривалість хвороби менше 4 - 6 місяців, тоді як більшість з АКА з синдромом Кушинга і феохромоцитомами - більше 6 - 8 місяців. Це говорить про те, що тривалість хвороби при пухлинах з синдромом Кушинга та при катехоламін-продукуючих пухлинах може слугувати одним з діагностичних критеріїв злоякісності процесу, що співпадає з думкою A. P. Dackiw et al., 2001, котрі аналізували клінічні прояви АКР.

У хворих з гормонально-неактивними ЗПН найбільша кількість пацієнтів була у вікових групах 41-50 (24,3%) і 51-60 (28,6%) років, серед них хворіли частіше чоловіки (індекс Ленц-Бауера - 0,47). У хворих з гормонально-неактивними ДПН також найбільше число пацієнтів було у віці 41-50 (25%) і 51-60 (27,3%) років, але серед них жінки хворіли частіше (індекс Ленц-Бауера - 1,93). Розподіл хворих за віком при гормонально-неактивних ЗПН і ДПН є "монопіковим". Хронічна наднирникова недостатність зустрічалася в 5 разів частіше у хворих на ЗПН (p<0,05). Даний факт пов'язаний з тим, що при ЗПН частіше зустрічалися двобічні ураження надниркових залоз, а пухлина має тенденцію рости інвазивно та більш агресивно заміщувати функціонуючу паренхіму надниркових залоз.

За даними J. A. Norton et al. [1999] у хворих АКР з синдромом Кушинга спостерігався "двопіковий" характер розподілення за віком. В нашій серії також відмічалося збільшенням кількості хворих у віці 0-10 років - 17,6% від усіх хворих АКР з синдромом Кушинга і у віці 21-30 років - 21,3%; 31-40 років - 21,3%; 41-50 років - 20,4%. Практично у всіх вікових групах спостерігався високий індекс Ленц-Бауера. При АКА з синдромом Кушинга спостерігалося виразне "монопікове" розподілення хворих за віком з максимальною кількістю хворих у віці 31-40 років - 42,1% і у віці 41-50 років - 31,6%). Хворих молодших 11 років та старших 61 року не було. Індекс Ленц-Бауера - 5,0.

Безперечно, гормонально-активні пухлини надниркових залоз протікають з більшим порушенням гомеостазу, ніж пухлини без ознак гормональної активності, що співпадає з думкою Г.С. Колесникова [1997] і Р.С. Тишенина [2002]. В наших дослідженнях також середній показник калію в крові у хворих на АКР з синдромом Кушинга достовірно був нижчим, ніж у хворих на АКА з синдромом Кушинга - 3,34±0,07 і 3,89±0,3 ммоль/л, відповідно (p<0,001). Більшість хворих з АКР з синдромом Кушинга (65,1%) мали доопераційний рівень сивороткового калію нижче 3,5 ммоль/л, тоді як більшість з АКА з синдромом Кушинга (88,2%) - більше 3,5 ммоль/л. Тому за нашими даними при виявленні пухлини надниркової залози з синдромом Кушинга, рівень калію менше 3,5 ммоль/л може бути одним з діагностичних ознак можливої злоякісної природи ураження.

Середні рівні вмісту у добовій сечі 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС, вільного кортизолу при АКР з синдромом Кушинга достовірно більше, ніж при АКА з синдромом Кушинга. Серед хворих з АКР з синдромом Кушинга не було таких, у котрих 11-ОКС був менше 1,0 мкмоль/добу, а найбільше число хворих мали значення 11-ОКС 2,1-3,0 мкмоль/добу - 47,4% і більше 3,1 мкмоль/добу - 31,5%. Показник 11-ОКС в 1,1-2,0 мкмоль/добу був у 21,1% хворих. З іншого боку при АКА з синдромом Кушинга найбільше число хворих - 46,2% - мали значення 11-ОКС 1,1-2,0 мкмоль/добу. Значення 2,1-3,0 мкмоль/добу мало вдвічі менше число хворих (23%). Найменше хворих з АКА мали значення менше 1,0 мкмоль/добу (15,4%) і більше 3,1 мкмоль/добу (15,4%). Таким чином, якщо рівень 11-ОКС вищий за 3,1 мкмоль/добу, то вірогідність наявності ЗПН значно зростає, а при показниках - менших 1,0 мкмоль/добу - практично дорівнює нулю. При АКР з синдромом Кушинга 16,7% хворих мали рівень 17-ОКС менший за 35,0 мкмоль/добу, 38,9% - 35,1-70,0 мкмоль/добу, 18,5% - 70,1-100,0 мкмоль/добу, 25,5% - більше 100,1 мкмоль/добу. При АКА з синдромом Кушинга більшість хворих - 71,4% - мали рівень 17-ОКС менший за 35,0 мкмоль/добу, 14,3% - 35,1-70,0 мкмоль/добу, 14,3% - 70,1-100,0 і хворих з АКА з рівнем більшим за 100,1 мкмоль/добу не було. Значить, якщо рівень 17-ОКС більший за 35,1 мкмоль/добу, то вірогідність наявності ЗПН різко зростає, а при значенні більше 100,1 мкмоль/добу пухлина практично завжди є злоякісною. При АКР 12,5% хворих мали показники 17-КС менше 80 мкмоль/добу, 17,9% - 80,1-130,0 мкмоль/добу, 21,4% - 130,1-250,0 мкмоль/добу, 48,2% - більше 250,1 мкмоль/добу. При АКА - 80% хворих мали показник 17-КС менший 80,0 мкмоль/добу, 13,3% - 80,1-130,0 мкмоль/добу, 6,7% - 130,1-250,0 мкмоль/добу та хворих з показником 17-КС більше 250,1 мкмоль/добу не було. Таким чином, якщо рівень 17-КС більший 130,1 мкмоль/добу, то вірогідність наявності ЗПН різко зростає, а при значенні більше 250,1 мкмоль/добу пухлина практично завжди є злоякісною. При дослідженні рівня вільного кортизолу у добовій сечі виявлено, що при АКР 15,8% хворих мали показники вільного кортизолу менше 500,0 мкг/добу, 21,2% - 500,1-800,0 мкг/добу, 26,6% - 800,1-1000,0 мкг/добу, 36,4% - більше 1000,1 мкг/добу. При АКА - 46,8% хворих мали показник вільного кортизолу менше 500,0 мкг/добу, 42,9% - 500,1-800,0 мкг/добу, 10,3% - 800,1-1000,0 мкг/добу та хворих з показником вільного кортизолу більше 1000,1 мкг/добу не було. Значить, якщо рівень кортизолу у добовій сечі перевищує 800,1 мкг/добу, то вірогідність наявності ЗПН різко зростає, а при значенні більше 1000,1 мкг/добу пухлина практично завжди є злоякісною. Залежність гормонального фону від морфогенезу пухлини було відображено і в роботах Безверхій Т.П. та співав. [1989], за даними яких значне зростання вмісту 11-дезоксикортизолу в плазмі крові при встановленому діагнозі пухлини з великою вірогідністю вказує на її злоякісність.

У хворих АКР з вірильним синдромом розподіл хворих за віком має тенденцію, аналогічну для хворих з АКР з синдромом Кушинга: найбільша кількість хворих у віці 0-10 (23,9%), 21-30 (19,6%) і 41-50 років (28,3%). Як і при АКР з синдромом Кушинга у хворих з вірильним синдромом практично у всіх вікових групах спостерігався високий індекс Ленц-Бауера. При аналізі середніх показників калію, натрію, цукру, ранкового кортизолу та АКТГ крові, 11ОКС, 17ОКС і 17КС, вільного кортизолу у добовій сечі у хворих з адренокортикальними пухлинами з вірильним синдромом не виявлено вірогідної різниці даних показників при АКР та АКА.

Згідно з нашим досвідом (2 пацієнта) та даним літератури [R. M. Boyar et al., 2002; N. W. Thompson, P. S. Y. Cheung, 1987], адренокортикальні пухлини з синдромом фемінізації завжди є злоякісними. Тому ми не розглядали клініко-лабораторні паралелі при даному виді пухлин. При виявленні пухлини надниркової залози з синдромом фемінізації до даної пухлини завжди необхідно відноситися як до злоякісної, навіть якщо методи топічної діагностики не вказують на ознаки злоякісного процесу.

Серед хворих з гормонально-неактивним АКР при гормонально-неактивних ЗПН розподіл за віком та статтю відповідав такому: "монопіковий" характер з максимальною кількістю хворих у віці 41-60 років (41-50 років - 28,3%; 51-60 - 28,3%). Розподіл за віком при гормонально-неактивних АКА відповідав такому при гормонально-неактивному АКР. Головна відмінність від АКР була у переважанні жінок над чоловіками, що поряд з нашими даними [А.М. Кваченюк, 2004] знайшло підтвердження в серії хворих В.М. Трофимова і співав. [1993].

При феохромобластомах спостерігається явний "монопіковий" розподіл хворих за віком з максимальною кількістю у віці 31-40 років - 28,8%. Найменша кількість хворих була у віці молодше 11 років (1,7%) та старше 61 років (1,7%). Практично у всіх вікових групах кількість жінок була переважаюча з найбільш високим індексом Ленц-Бауера у віці 31-40 років (індекс Ленц-Бауера - 3,0). При феохромоцитомах спостерігається найбільша кількість хворих у віці 41-50 років - 29,3%. Як і при феохромобластомі у хворих з доброякісними пухлинними ураженнями мозкового шару надниркових залоз спостерігалось переважання жінок практично у всіх вікових групах. Рівень функціонування пухлин при феохромобластомі безперечно вище, ніж при феохромоцитомі, що було відображено ще в дослідженях G. Favia et al. [2001], та що згідно нашій серії підтверджується достовірною різницею середніх показників адреналіну, норадреналіну та дофаміну у добовій сечі. Середній рівень ВМК у добовій сечі при феохромобластомах також вищий, ніж при феохромоцитомах, однак, дана різниця не є достовірною (р=0,162). При феохромобластомах 56,7% хворих мали рівень адреналіну у добовій сечі менше 250 нмоль/добу, 8,1% - 251-500 нмоль/добу, 18,9% - 501-1000 нмоль/добу та 16,3% - більше 1001 нмоль/добу. При феохромоцитомах 63,9% хворих мали рівень адреналіну у добовій сечі менше 250 нмоль/добу, 25,0% - 251-500 нмоль/добу, 11,1% - 501-1000 нмоль/добу, та хворих з рівнем адреналіну, що перевищує 1001 нмоль/добу не було. При феохромобластомах 52,6% хворих мали рівень норадреналіну у добовій сечі менше 1000 нмоль/добу, 26,3% - 1001-3000 нмоль/добу, 7,9% - 3001-7000 нмоль/добу та 13,2% - більше 7001 нмоль/добу. При феохромоцитомах 75,0% хворих мали рівень норадреналіну у добовій сечі менше 1000 нмоль/добу, 16,7% - 1001-3000 нмоль/добу, 8,3% - 3001-7000 нмоль/добу, та хворих з рівнем норадреналіну, що перевищував 7001 нмоль/добу не було. При феохромобластомах 19,9% хворих мали рівень дофаміну у добовій сечі менше 2000 нмоль/добу, 48,6% - 2001-6000 нмоль/добу, 21,6% - 6001-20000 нмоль/добу та 10,9% - більше 20001 нмоль/добу. При феохромоцитомах 61,1% хворих мали рівень дофаміну у добовій сечі менше 2000 нмоль/добу, 25,0% - 2001-6000 нмоль/добу, 13,9% - 6001-20000 нмоль/добу, та хворих з рівнем дофаміну, що перевищував 20001 нмоль/добу не було. Таким чином, якщо у хворого з пухлиною надниркових залоз рівень адреналіну у добовій сечі вище 1001 нмоль/добу, норадреналіну - вище 7001 нмоль/добу, дофаміну - вище 20001 нмоль/добу, то можна говорити про її злоякісний ґенез.

Етап топічної діагностики є одним з найбільш важливих, оскільки дозволяє оцінити ступінь операбельності пухлини та можливий об'єм операції. Провідними в оцінці макроструктури та топографо-анатомічного розташування надниркових залоз є УЗД, КТ і МРТ, що детально викладено в роботах В.С. Довганюк і співавт. [1996] ; L. De Canniere et al. [1997]. Нами було проведено 169 УЗД хворим з пухлинами надниркових залоз до проведення їм первинної операції (95 УЗД - хворим зі ЗПН та 74 - з ДПН). У 16 (9,5%) хворих пухлину за допомогою УЗД візуалізувати не вдалося (у 9 (9,5%) хворих зі ЗПН та 7 (9,5%) - з ДПН), а діагноз пухлини надниркових залоз був поставлений за допомогою методів КТ, МРТ, ангіографії. Максимальний УЗ-розмір пухлини при ЗПН достовірно більший, ніж при ДПН: 9,04 ± 1,15 та 4,76 ± 0,25 см, відповідно (р<0,001). З 86 хворих зі ЗПН у 7 (8,1 ± 2,9%) розмір новоутворення був менший за 4 см, у 36 (41,9 ± 5,3%) - 4,1-7,0 см, у 18 (20,9 ± 4,4%) - 7,1-10,0 см, у 13 (15,1 ± 3,9%) - 10,1-12,0 см та у 12 (14,0 ± 3,7%) - більший за 12,1 см. З 67 хворих з УЗД візуалізованими ДПН у 30 (44,8 ± 6,1%) розмір новоутворення був менше 4 см, у 28 (41,8 ± 6,0%) - 4,1-7,0 см, у 8 (11,9 ± 4,0%) - 7,1-10,0 см, у 1 (1,5 ± 1,5%) - 10,1-12,0см та хворих з розміром пухлини більше 12,1 см зареєстровано не було. Виходячи з вищевикладеного, розмір пухлини може в ряді випадків слугувати УЗ-критерієм злоякісності процесу. При розмірі пухлини менше 4 см з великою долею вірогідності процес має доброякісний характер (p<0,05). Розмір пухлини 4,1-10,0 см не може вказувати на потенційну природу пухлини, оскільки в даному діапазоні практично з однаковою частотою зустрічаються як ДПН, так і ЗПН (p>0,05). При розмірі пухлини більше 10,1 см вірогідність злоякісного процесу вкрай висока, і до таких новоутворень необхідно відноситися як до малігнізованих (p<0,05). За даними УЗД з 86 хворих зі ЗПН 34 (39,5 ± 5,3%) хворих мали неправильну форму новоутворення, а решта - 52 (60,5 ± 5,3%) - правильну колоподібну чи овальну форму. На противагу цьому всі 67 (100%) хворих з ДПН мали правильну форму. З 86 хворих при УЗД зі ЗПН 19 (22,1 ± 4,5%) хворих мали нечіткі розмиті контури новоутворення, а у решти - 67 (77,9 ± 4,5%) - контури пухлини були чіткими. На противагу цьому з 67 хворих з ДПН тільки 3 (4,5 ± 2,5%) мали нечіткість контурів, а переважаюча більшість (95,5 ± 2,5%) - правильні чіткі контури. При цьому ЗПН розміром менше 4 см всі мали правильну форму і чіткі контури, та збільшення частини ЗПН з неправильною формою та нечіткими контурами підвищується зі збільшенням розміру пухлини. Таким чином, при наявності таких УЗ ознак, як неправильна форма новоутворення та наявність нечітких контурів, до даної пухлини необхідно відноситися як до злоякісної. При цьому відсутність подібних ознак не виключає можливу малігнізацію. На нашу думку до пухлин менше 4 см дані критерії не можна застосовувати, оскільки всі пухлини даного розміру мають правильну форму та чіткі контури, що можна пов'язати з ранньою стадією розвитку пухлинного процесу. D. A. Linos et al. [1996] також зазначає важкість визначення критеріїв для диференційної діагностики ЗПН і ДПН розміром менше 4 см та вказує на необхідність застосування інших діагностичних підходів. З іншого боку, в нашій серії хворих чим більший розмір новоутворення (що само по собі є критерієм злоякісності), тим більше й число пухлин з неправильною формою та розмитими межами, що, на нашу думку, може бути пов'язане з проявами інвазивності пухлини.

При вивченні ехогенності утворення нами виявлено, що при ЗПН у 86,0 ± 3,7% випадків пухлина була гіпоехогенною, у 4,7 ± 2,3% - гіперехогенною, у 7,0 ± 2,8% - ізоехогенною та у 2,3 ± 1,6% - анехогенною. При ДПН у 73,1 ± 5,4% випадків пухлина була гіпоехогенною, у 1,5 ± 1,5% - гіперехогенною, у 11,9 ± 4,0% - анехогенною та у 13,5 ± 4,1% - ізоехогенною. Таким чином, характеристика ехогенності не може бути діагностичним критерієм злоякісності процесу, оскільки більшість як ЗПН, так і ДПН при УЗД є гіпоехогенними. Єдиним виключенням є анехогенність утворення, яка в комбінації з наявністю анатомічно чітко окресленої гіперехогенної капсули свідчить про кістозне утворення у наднирковій залозі та за даними L. F. Huang [2002] не потребує додаткової верифікації. Згідно нашим дослідженням з 86 хворих зі ЗПН у 73 (84,9 ± 3,9%) новоутворення було неоднорідної ехоструктури, у решти 13 (15,1 ± 3,9%) - однорідної. При ДПН у 36 (53,7 ± 6,1%) хворих новоутворення було неоднорідної ехоструктури, у 31 (46,3 ± 6,1%) - однорідної. Таким чином, не дивлячись на те, що неоднорідність зустрічається частіше при ЗПН (p<0,05), дана характеристика не може бути надійним критерієм злоякісності процесу, оскільки в значній кількості випадків неоднорідність новоутворення зустрічається як при ЗПН, так і при ДПН.

УЗ ознаки інвазивності при ЗПН реєструвалися тільки у 3 (3,5 ± 2,0%) хворих. Не дивлячись на недостатньо ефективну УЗ діагностику пухлинної інвазії, дана ознака є безперечним маркером ЗПН. Такої ж думки й Ю.Г. Аляев і співавт. [2003], котрі вивчали нирково-клітинну карциному. Також безперечними ознаками ЗПН є виявлення реґіонарних (РМ) та/чи віддалених метастазів (ВМ). Так у 9 (10,5 ± 3,3%) хворих були виявлені подібні зміни: 7 (8,1 ± 2,9%) - метастази у печінку, 3 (3,5 ± 2,0%) - метастази у паранефральні лімфовузли, 3 (3,5 ± 2,0%) - метастази у черевній порожнині. У 3 (3,5 ± 2,0%) хворих зі ЗПН знайдена на УЗД лімфаденопатія паранефральних та парааортальних лімфовузлів, котрі у подальшому обстеженні виявилися метастатичними. При ДПН УЗД ознак лімфаденопатії не було відмічено. Таким чином, реґіонарна лімфаденопатія може бути ознакою реґіонарного метастазування ЗПН та критерієм злоякісності. Використовуючи вище перераховані диференційно діагностичні ультразвукові критерії злоякісності (розмір пухлини більше 10,1см, неправильну форму, нечіткі межі, наявність інвазії, лімфаденопатії, РМ чи ВМ), з 95 хворих зі ЗПН, котрим було проведене УЗД, у 43 (45,3 ± 5,1%) можна за допомогою цього методу до операції діагностувати злоякісний процес у пухлині ураження. Подібні "злоякісні характеристики" були присутні тільки у 3 (4,1 ± 2,3%) з 74 хворих зі ДПН (псевдопозитивні результати).

При виявленні під час УЗД пухлини у наднирковій залозі хворий підлягав в обов'язковому порядку подальшій верифікації діагнозу за допомогою КТ, яка була основною при топічній діагностиці. Аналогічні кроки для діагностики пухлин надниркових залоз пропонують й А.П. Калинин і співавт. [2003], G. M. Glazer et al. [1982]. Нами було проведено 157 КТ хворим з пухлинами надниркових залоз до проведення їм первинної операції (75 КТ - хворим зі ЗПН та 82 - з ДПН). У всіх хворих пухлина була візуалізована. Максимальний розмір пухлини при ЗПН достовірно більший, ніж при ДПН: 8,52 ± 0,59 та 4,57 ± 0,20 см, відповідно (р<0,05). З 75 хворих зі ЗПН у 4 (5,3 ± 2,3%) розмір новоутворення по КТ даним був менший 4 см, у 35 (46,7 ± 5,8%) - 4,1-7,0 см, у 16 (21,3 ± 4,7%) - 7,1-10,0 см, у 9 (12,0 ± 3,8%) - 10,1-12,0 см та у 11 (14,7 ± 4,1%) - більший 12,1 см. З 82 хворих з ДПН у 39 (47,6 ± 5,5%) розмір пухлини був менший 4 см, у 38 (46,3 ± 5,5%) - 4,1-7,0 см, у 5 (6,1 ± 2,6%) - 7,1-10,0 см та хворих з розміром пухлини більше 10,1 см зареєстровано не було. Таким чином, при розмірі пухлини менше 4 см з великою вірогідністю процес має доброякісний характер. При розмірі пухлини більше 10,1 см до неї необхідно ставитися як до потенційно злоякісної.

При проведенні КТ в обов'язковому порядку досліджували такі характеристики новоутворення як: чіткість меж пухлини, правильність форми, рівномірність контурів, однорідність структури, ознаки інвазії, лімфаденопатії, РМ та ВМ (таблиця 1). Таким чином, при наявності нечітких меж, неправильної форми та нерівних контурів пухлини її необхідно оцінювати як потенційно злоякісну. Якщо пухлина має чіткі межі, правильну форму та рівні контури, то в цьому випадку дані КТ характеристики не можуть бути диференційно діагностичними критеріями ДПН та ЗПН, оскільки як більшість доброякісних, так і значна частина злоякісних уражень мають подібні КТ ознаки. Значні частини як ДПН, так і ЗПН можуть мати як однорідну, так і неоднорідну структуру. Тому дана КТ характеристика не може бути надійним діагностичним критерієм злоякісного процесу у наднирковій залозі. Виключення складають доброякісні кісти надниркових залоз, котрі за структурою на КТ мають характерні особливості, що дозволяє поставити правильний діагноз до операційно, що підтверджують дослідження L. Brant, J. Moley [2001], N. R. Dunnik et al. [1996]. При виявленні на КТ чітких ознак інвазії, по-перше, таку пухлину необхідно розглядати як злоякісну, та, по-друге, необхідна оцінка операбельності процесу. Крім характеристики самої пухлини на злоякісну її природу також можуть вказувати збільшені лімфатичні вузли заочеревинного простору (лімфаденопатія), РМ в колектори лімфовідтоку та ВМ, які можуть визначатися в даних КТ зрізах.

Таблиця 1.

Диференційно-діагностичні критерії ЗПН і ДПН за даними КТ

Примітка. Знаком * відзначені показники, які відрізняються на рівні значущості p<0,05.

Важливою КТ характеристикою об'ємних утворень є щільність пухлини, яка визначається за одиницями Housefield (HU). Середня щільність ЗПН достовірно більша, ніж ДПН: 30,17 ± 1,93 HU та 16,95 ± 2,30 HU, відповідно (p<0,001). Із 53 хворих ЗПН, котрим вимірювалась щільність утворення, не було хворих з нульовою чи негативною щільністю, у 26 (49,1 ± 6,7%) хворих щільність була +1+30 HU, у 20 (37,7 ± 6,7%) - +31+50 HU, у 7 (13,2 ± 4,6%) - більша 51 HU. З 65 хворих з ДПН, котрим вимірювалась щільність утворення, у 10 (15,4 ± 4,5%) щільність була вкрай низькою - 100-0 HU, у 37 (56,9 ± 6,1%) - +1+30 HU, у 17 (26,2 ± 5,5%) - +31+50 HU та у одного (1,5 ± 1,5%) - більша +51 HU. Таким чином, КТ щільність може в ряді випадків бути критерієм злоякісності процесу: при пухлинах зі щільністю більше +51 HU у 8,8 разів частіше зустрічаються ЗПН (p<0,05), отже, до такої пухлини необхідно ставитися як до потенційно злоякісної. З іншого боку, ЗПН не мали негативну щільність, і ця група пухлин була представлена виключно ДПН. Таким чином, якщо пухлина має щільність менше 0 HU, до неї можна ставитися як до потенційно доброякісної.

Здатність новоутворення накопичувати контраст говорить про активну проліферативну та метаболічну активність, що частіше є характерним для малігнізованної пухлини, що, поряд з нами, стверджують в своїх дослідженнях Л. Мишель [2003] та А.Р. Гарагезова і співавт. [2000]. Нами була визначена різниця у щільності утворення при внутрішньовенному підсиленні та без нього. Так середня різниця щільності ЗПН була достовірно більшою, ніж ДПН: 11,30 ± 0,91 HU та 7,82 ± 1,21 HU, відповідно (p<0,05). З 53 хворих ЗПН, котрим вимірювалась щільність утворення, не було хворих, у котрих утворення не накопичувало б контраст і не підвищувало б свою КТ щільність, у 21 (39,6 ± 6,7%) хворих КТ щільність підвищувалась на +1+10 HU, у 26 (49,1 ± 6,9%) - на +11+20 HU, у 6 (11,3 ± 4,3%) - більше ніж на +21 HU. З 65 хворих з ДПН, котрим вимірювалась щільність утворення, у 21 (32,3 ± 5,8%) - щільність пухлини не змінювалась при внутрішньовенному підсиленні, у 24 (36,9 ± 6,0%) - щільність підвищувалась на +1+10 HU, у 15 (23,1 ± 5,2%) - на +11+20 HU та у 5 (7,7 ± 3,3%) - більш ніж на +21 HU. Таким чином, після внутрішньовенного підсилення при градієнті щільності у +11+20 HU в 2,13 рази частіше зустрічаються ЗПН (p<0,05). В групах з градієнтом щільності у +1+10 HU, +21 HU та більше достовірної різниці між ЗПН і ДПН не було (p>0,05). Виходячи з проведеного аналізу, використовувати градієнт щільності, значення якого більше 0 HU, як критерій злоякісності, нераціонально, оскільки частка як ЗПН, так і ДПН в цьому сегменті значна. Єдиним виключенням є пухлини, котрі не накопичують контраст (градієнт щільності 0 HU), де зустрічаються тільки ДПН. Отже, якщо пухлини не накопичують контраст, то до таких новоутворень можна ставитися як до доброякісних.