Лабораторная диагностика и клинические особенности вторичных пневмоний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ФГБОУ ВПО «КубГУ»)

Кафедра биохимии и физиологии

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

(МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Работу выполнила Д.М. Соседко

Факультет биологический

Направление 06.04.01 Биология

Краснодар 2015

Реферат

пневмония, бронхопневмония, первичная, вторичная, клинический, биохимический анализ крови, эмпирическое лечение

Нами были проанализированы медицинские карты 78 больных пневмонией среднего и тяжелого течения, которые находились на стационарном лечении ГБУЗ «СКИБ» г. Краснодара с диагнозом «внебольничная пневмония или бронхопневмония» за период с 2013 по 2014 г. Для сравнения госпитализированные больные были условно поделены на две группы:

Группа 1- Внебольничная пневмония (ВП) 45 случаев,

Группа 2 - Внебольничная бронхопневмония (БП) 33случая.

Каждая из этих групп составили случаи первичных и вторичных пневмоний. В первой группе первичная ВП была у 22 больных пневмонией (28%), а вторичная у 23 (29%). Во второй группе первичные БП составили 9 случаев (12%), а вторичные 24 (31%). В сравнении случаев вторичных пневмоний и вторичных бронхопневмоний, мы выяснили, что клинические показатели наиболее выражены при вторичной ВП. Вследствие этого мы наблюдаем в группе с вторичной ВП более выраженный лекоцитоз от 15,9 до 36 х10⁹/л, особенно у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, инфекцией ЛОР органов и хронического бронхита. Так же лимфопению до 0,5 10^{^}9/л, сниженный уровень гемоглобина до 100г/л, более высокую СОЭ от 50 до 115 мм/ч, повышенный уровень АЛТ и АСТ у особенно больных с сопутствующим гепатитом.

Содержание

Введение

1. Аналитический обзор литературы

1.1 Классификация пневмоний

1.2 Бронхопневмония

1.3 Первичная и вторичная пневмонии

1.4 Рекомендации по лекарственному лечению внебольничных пневмоний

2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинический анализ крови

2.2.2 Биохимический анализ крови

2.2.3 Статистическая обработка данных

3. Лабораторная диагностика и клинические особенности вторичных пневмоний

3.1 Сравнительный анализ групп вторичной ВП и вторичной БП

3.2 Анализ достоверности средних величин

Заключение

Список использованных источников

Определения, обозначения и сокращения

ВП - внебольничная пневмония

БП - внебольничная бронхопневмония

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок, белок острой фазы

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

Введение

Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ), на 2010 год в РФ было зарегистрировано 449673 случая заболевания пневмонией, что составило у лиц в возрасте больше восемнадцати лет - 3,88%. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (4,31 и 4,40% соответственно), наименьшая - в Южном федеральном округе (3,09%). Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости пневмонией в России, которая согласно расчетам достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек [Блюменталь, 2011].

Цель исследования - изучить клинические и диагностические особенности вторичных пневмоний.

Задачи:

1. Определить соотношение случаев первичных и вторичных пневмоний.

2. Проследить с какие хронические патологические процессы протекают совместно с вторичной пневмонией.

3. Выявить закономерности отклонения биохимических показателей в случаях вторичных пневмоний.

4. Рассчитать достоверность средних величин вторичных пневмоний в сравнении с контрольной группой.

В течение многих лет термин «вторичная пневмония» использовался в классификации отечественных и зарубежных пульмонологических школ. Такое пристальное внимание к проблеме вторичных пневмоний говорит не только об актуальности этой темы, а также и о многих нерешенных вопросах диагностики, лечения, профилактики осложнений [Ковалева, Кулаков, 2004].

Большинство современных специалистов считают, что пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте, имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. С клинических позиций понятие «пневмония» следует определить как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически.

Первичной пневмонией принято считать заболевание, возникшее у человека со здоровыми прежде органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем, приведших к пневмонии или способствующих ее возникновению.

Вторичные пневмонии возникают на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит; пневмосклероз разной этиологии, бронхоэктазии, опухоль, посттуберкулезные изменения в бронхах и легких, муковисцидоз и др.) как осложнение инфекционных заболеваний различных органов.

Клинические наблюдения показывают, что достоверность эпидемиологических и ситуационных критериев в установлении этиологии пневмоний имеет значение только применительно к лицам, практически здоровым до развития пневмонии, то есть к лицам с первичными пневмониями [Лаптев, 2008].

Таким образом, с возвращением в классификацию понятий «первичная» и «вторичная» пневмония увеличится достоверность предположений о вероятном спектре возбудителей.

1. Аналитический обзор

1.1 Классификация пневмоний

В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000 человек населения. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых - 46% [Казанцев, 2003].

В последние годы обращает на себя внимание тот факт, что повсеместно растет число больных с тяжелым и осложненным течением внебольничной пневмонии. Одна из главных причин тяжелого течения пневмонии - недооценка тяжести состояния при поступлении в стационар, обусловленная скудной клинико-лабораторной и рентгенологической картиной в начальный период развития заболевания [Колосов, Кочегарова, Нарышкина, 2012].

Большинство современных специалистов считают, что пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте, имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. Она представляет собой комплекс патологических процессов, развивающихся в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже межуточное воспаление, вызванное микроорганизмами разных видов, и доминирующее во всей картине заболевания. С клинических позиций понятие «пневмония» следует определить как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически [Ковалева, Кулаков, 2004].

В настоящее время выделяют несколько разновидностей пневмоний:

1) Внебольничная пневмония - самый распространенный вид заболевания.

2) Нозокомиальная или госпитальная пневмония. К данной форме относят заболевание, развившееся при нахождении больного в стационаре более 72 часов. При этом при поступлении пациент не имел клинических проявлений пневмонии.

3) Аспирационная пневмония - возникает в результате попадания в дыхательные пути пищи, воды, инородных предметов.

4) Атипичная пневмония. Разновидность заболевания, вызываемая атипичной микрофлорой (хламидиями, микоплазмами, легионеллами и т.д.) [Ковалева, Кулаков, 2004].

Выделяют также:

Очаговую пневмонию - она занимает небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония - респираторные отделы плюс бронхи).

Сегментарную пневмонию - распространяется на один или несколько сегментов лёгкого.

Долевую пневмонию - захватывает долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония - преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры.

Сливную пневмонию - слияние из мелких очагов более крупные.

Тотальную пневмонию - распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено

только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких [Мавродий, 2009;Синопальников, Чучалин, 2010].

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Пневмония это, прежде всего, бактериальное заболевание. Основные возбудители пневмонии: пневмококк (Streptococcus pneumoniae), стафилококк (Staphylococcus aureus), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) а также «атипичные» инфекции (Chlamydya pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae).

Реже причиной острой пневмонии могут быть (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и т.д.). Они чаще встречаются у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у больных с ослабленной иммунной системой [Синопальников, Чучалин, 2010].

Пусковым фактором развития пневмонии могут быть различные вирусные инфекции. Они вызывают воспаление верхних дыхательных путей и обеспечивают «комфортные условия» для развития бактериальных возбудителей.

Возможны три пути проникновения в легкие возбудителей пневмоний: бронхогенный, гематогенный и лимфогенный.

Основные механизмы развития пневмонии:

1. Внедрение инфекции в легочную ткань чаще бронхогенным, реже - гематогенным или лимфогенным путем.

2. Снижение функции системы местной бронхопульмональной защиты.

3. Развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные поры на другие отделы легких.

4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам, формирование иммунных комплексов, взаимодействие их с комплементом, выделение медиаторов воспаления.

5. Повышение агрегации тромбоцитов, нарушения в системе микроциркуляции.

6. Активация перекисного окисления липидов, выделение свободных радикалов, дестабилизирующих лизосомы и повреждающих легкие.

7. Нервно-трофические расстройства бронхов и легких.

Долевая пневмония является классическим примером острого воспаления и состоит из четырех стадий:

1. Стадия прилива. Первая стадия длится 24 часа и характеризуется заполнением альвеол богатым белками экссудатом и венозным застоем в легких. Легкие становятся плотными, тяжелыми, отечными и красными.

2. Стадия красного опеченения. На второй стадии, которая длится несколько дней, наблюдается массивное накопление в просвете альвеол полиморфноядерных лейкоцитов с небольшим количеством лимфоцитов и макрофагов, между клетками выпадают нити фибрина. Также в экссудате содержится большое количество эритроцитов. Часто плевра над очагом поражения покрывается фибринозным экссудатом. Легкие становятся красными, плотными и безвоздушными, напоминая по консистенции печень.

3. Стадия серого опеченения. Эта стадия также может длиться несколько дней и характеризуется накоплением фибрина и разрушением белых и красных клеток крови в экссудате. Легкие на разрезе становятся серо-коричневыми и плотными.

4. Стадия разрешения. Четвертая стадия начинается на 8-10 сутки заболевания и характеризуется резорбцией экссудата, ферментным расщеплением воспалительного детрита и восстановлением целостности стенок альвеол. Фибринозный экссудат под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов и макрофагов подвергается расплавлению и рассасыванию. Происходит очищение легкого от фибрина и микроорганизмов: экссудат элиминируется по лимфатическим дренажам легкого и с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Стадия разрешения растягивается иногда на несколько дней после клинически безлихорадочного течения болезни.

Различают легочные и внелегочные осложнения пневмонии. Легочные осложнения развиваются в связи с нарушением фибринолитической функции нейтрофилов. При недостаточности этой функции массы фибрина в альвеолах подвергаются организации, т.е. прорастают грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в зрелую волокнистую соединительную ткань. Этот процесс организации называется карнификацией. Легкое превращается в безвоздушную плотную мясистую ткань. При чрезмерной активности нейтрофилов возможно развитие абсцесса и гангрены легкого. Присоединение гноя к фибринозному плевриту ведет к эмпиеме плевры. Внелегочные осложнения наблюдаются при генерализации инфекции. При лимфогенной генерализации возникают гнойные медиастинит и перикардит, при гематогенной - перитонит, метастатические гнойники в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный или полипозно-язвенный эндокардит, чаще правого сердца, гнойный артрит и т.д. Современные методы лечения крупозной пневмонии резко изменили ее клиническую и морфологическую картину, что позволяет говорить об индуцированном патоморфозе этой болезни. Под влиянием антибиотиков, химиопрепаратов крупозная пневмония принимает абортивное течение, уменьшается число случаев как легочных, так и внелегочных осложнений [Шлопов, 2004].

Характер морфологических изменений в легких определяется типом возбудителя, реактивностью организма, сопутствующими заболеваниями. В анализе крови часто определяются гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, у одной трети больных - анэозинофилия, у всех значительно повышены СОЭ и содержание острофазных белков крови.

Среди клинических показателей имеют значение общие признаки (слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, нарушенный уровень сознания). Респираторные симптомы (кашель, мокрота, одышка, боль при дыхании). Физикальные данные - изменение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы, крепитация, гипотония, тахикардия [Григорьев, Гуркин, Добрянков, 2002].

Прогноз при острой пневмонии в наше время относительно благополучен, однако, знание основных диагностических критериев этого заболевания, ведущих принципов дифференциальной диагностики, ранних осложнений, а также лечебной тактики крайне необходимо врачам скорой помощи.

1.2 Бронхопневмония

Пневмонии у лиц с хроническим бронхитом относят к вторичным в тех случаях, когда процесс непосредственно связан с иммунологическими и другими нарушениями, вызванными основным заболеванием. [Ковалева, 2006].

Поэтому бронхопневмонию называют воспалением легких, развивающимся в связи с бронхитом или бронхиолитом. Она имеет очаговый характер, может быть морфологическим проявлением как первичных (например, при респираторных вирусных инфекциях), так и вторичных (как осложнение многих заболеваний) острых пневмоний. Бронхопневмония характеризуется наличием множественных очагов поражения легочной ткани, расположенных вокруг воспаленных бронхов или бронхиол с распространением процесса на окружающие альвеолы. Этот тип пневмонии наиболее часто встречается у детей, стариков и больных с ослабленной резистентностью (например, у больных злокачественными новообразованиями, сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью и др.) Бронхопневмония также может развиваться как осложнение острого бронхита, муковисцедоза и других заболеваний, характеризующихся обструкцией дыхательных путей. Нарушение бронхиальной секреции, что часто наблюдается в послеоперационном периоде, также предрасполагает к развитию бронхопневмонии [Шлопов, 2004].

При бронхопневмонии во всех описанных наблюдениях морфологически подтверждается поражение бронхиального дерева. Стенки бронхов и бронхиол утолщены за счет отека и клеточной инфильтрации. В дистальных отделах бронхов выявляется панбронхит или панбронхиолит, в проксимальных - эндо- и мезобронхит. Отек и клеточная инфильтрация стенки бронхов нарушают дренажную функцию, что способствует аспирации инфицированной слизи в дистальные отделы и приводит к нагноению [Ковалева, 2006].

Обычно возбудителем являются низковирулентные микроорганизмы, особенно у лиц с иммунодефицитами, которые у здоровых людей не приводят к развитию аналогичного заболевания. Обычно это стафилококки, стрептококки, Haemophilus influenzae, кишечная палочка и грибы. Бронхопневмония развивается также при воздействии химических и физических факторов, что позволяет выделять уремическую, липидную, пылевую, радиационную пневмонии.

Бронхопневмония имеет некоторые особенности в разные возрастные периоды. У новорожденных при пневмонии на поверхности альвеол нередко образуются так называемые гиалиновые мембраны, состоящие из уплотненного фибрина. У ослабленных детей до 1-2 лет очаги воспаления локализуются преимущественно в задних, прилежащих к позвоночнику и не полностью расправленных после рождения отделах легких (II, VI и Х сегменты). Такая пневмония называется паравертебральной. Благодаря хорошей сократительной способности легких и дренажной функции бронхов, богатству легких лимфатическими сосудами очаги пневмонии у детей сравнительно легко рассасываются. Напротив, у людей старше 50 лет в связи с возрастной редукцией лимфатической системы рассасывание фокусов воспаления происходит медленно.

Бронхопневмонии имеют некоторые особенности не только в зависимости от этиологического фактора, но и от иммунного статуса организма. Поэтому бронхопневмонии классифицируются на пневмонии, развивающиеся в нормальном (неиммунносупрессированном) организме и пневмонии, развивающиеся в иммуносупрессированном организме

Пневмонии, развивающиеся в нормальном организме. К данному типу пневмоний относят: бактериальные; вирусные, вызываемые вирусами гриппа, RS-вирусом, аденовирусами и микоплазмой; болезнь легионеров.

Бактериальные бронхопневмонии имеют морфологические особенности в зависимости от вида вызывающего ее инфекционного агента. Наибольшее клиническое значение имеют стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, вирусная и грибковая очаговые пневмонии. Стафилококковая бронхопневмония обычно вызывается золотистым стафилококком, часто ее обнаруживают после перенесенной вирусной инфекции. Она отличается тяжелым течением. Воспаление локализуется обычно в IX и Х сегментах легкого, где находят очаги нагноения и некроза. После опорожнения гноя через бронхи образуются мелкие и более крупные полости. В окружности очагов некроза развивается серозно-геморрагическое воспаление. Стрептококковая бронхопневмония вызывается обычно гемолитическим стрептококком, нередко в сочетании с вирусом. Протекает остро. Легкие увеличены, с поверхности стекает кровянистая жидкость. В бронхах разного калибра преобладает лейкоцитарная инфильтрация, возможны некроз стенки бронхов, образование абсцессов и бронхоэктазов.

Вирусные и микоплазменные пневмонии: гистологически определяется интерстициальное воспаление, в экссудат входят лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. В просвете альвеол и бронхиол - большое количество гиалиновых мембран, образующихся из фибринозного экссудата. Просвет альвеол часто остается свободным. Вирус гриппа может быть причиной острой молниеносной геморрагической пневмонии, которая может приводить к быстрой гибели организма.

Микоплазменная пневмония обычно имеет хроническое течение, характеризуется интерстициальным воспалением с формированием небольшого количества гиалиновых мембран. Т.к. заболевание имеет хроническое течение, часто наблюдается организация экссудата с развитием легочного фиброза.

Болезнь легионеров впервые была описана в 1976 году у американских легионеров. Сейчас ежегодно в Англии обнаруживается около 150 случаев этой болезни. Болезнь вызывается бациллой, Legionella pneumophilia, передающейся с питьевой водой и через водяные пары, образующиеся в кондиционерах. Чаще поражаются ослабленные больные (например, с сердечной недостаточностью или злокачественными опухолями), но могут заражаться и здоровые люди. Клинически болезнь проявляется кашлем, диспноэ, болями в грудной клетке, а также системными проявлениями, такими как миалгии, головная боль, тошнота, рвота и диарея. В 10-20% случаев наблюдается летальный исход.

Пневмонии у людей с иммунодефицитами. При снижении иммунитета, например, при СПИДе, легкие поражаются микроорганизмами, которые являются сапрофитными для нормального организма. Инфекции, вызванные этими микроорганизмами называются оппортунистическими. Наиболее частыми возбудителями оппортунистических пневмоний являются: Pneumocystis carinii; другие грибы, например, Candida, Aspergillus; вирусы, например, цитомегаловирус, вирус кори [Шлопов, 2004].

1.3 Первичная и вторичная пневмонии

Клинические наблюдения показывают, что достоверность эпидемиологических и ситуационных критериев в установлении этиологии пневмоний имеет значение только применительно к лицам, практически здоровым до развития пневмонии, то есть к лицам с первичными пневмониями.

Применительно к лицам, у которых имеются другие легочные и внелегочные, острые и хронические, часто еще не диагностированные заболевания, использование ситуационных критериев ведет к неверному предположению в отношении этиологии пневмонии. У этих больных суждения о вероятном возбудителе зависят не от эпидемиологических и ситуационных факторов, а от вида возбудителей, колонизировавших больной орган. В частности, у больных с хроническими заболеваниями легких имеется постоянная колонизация бронхов ассоциациями условно патогенных возбудителей, поддерживающих скрыто текущий хронический воспалительный процесс. Медленно меняющееся соотношение между разными возбудителями регулируется межвидовой конкуренцией бактерий и состоянием естественного иммунитета человека. Эта микрофлора и вызывает обострения воспалительного процесса в легких при любых неблагоприятных условиях и независимо от ситуационных влияний (вне лечебного учреждения или в больничных условиях). Необходимо также иначе, чем при первичной пневмонии, оценивать опасность воспалительного процесса, вызванного этими привычными для организма человека возбудителями.

Увеличение достоверности предположений о возбудителе может быть достигнуто возвращением в классификацию понятий «первичная» и «вторичная» пневмонии. Наличие этих критериев в классификации пневмоний в ранние годы помогало врачам предполагать вероятный спектр возбудителей.

Но еще более наличие и обязательное использование этих понятий в клиническом диагнозе инициировали у врачей необходимость в проведении дифференциальной диагностики. Следует отметить, что понятия «первичная» и «вторичная» пневмонии никогда не подвергались критическому анализу. В течение многих лет понятия «первичная» и «вторичная» пневмонии являлись непременными и важнейшими категориями классификаций пневмоний, предложенных отечественными авторами (таблица 1).

Таблица 1 - Классификация пневмоний, целесообразная для применения

Ситуационные и эпидемиологические признаки, служащие основанием для суждения об этиологии	Внебольничная (приобретенная, домашняя, амбулаторная). Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония. Аспирационная пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Патогенез, позволяющий судить об этиологии и доминирующем заболевании	Первичные. Вторичные, связанные: с другими заболеваниями; циркуляторными расстройствами; аспирацией; травмой; с операцией; с воздействием физических, химических факторов; септические; с прочими патологическими процессами.
Локализация и протяженность	Односторонняя; двухсторонняя. Тотальная; долевая; сегментарная; субсегментарная.
Тяжесть	Крайне тяжелая; тяжелая; средней тяжести; легкая.
Течение заболевания	Острая; затяжная.
Осложнения	Дыхательная недостаточность; сердечно-сосудистая недостаточность; сепсис; острый респираторный дистресс-синдром; плевральный выпот и др.

Потери, связанные с исключением понятий «первичная» и «вторичная» пневмония, особенно велики. Они оказались не меньшими или даже большими, чем приобретения в виде включения ситуационных понятий -- «внебольничная», «нозокомиальная», «аспирационная», «иммунодефицитная».

В современной пульмонологической литературе, включая все изданные практические рекомендации по диагностике и лечению пневмоний, дифференцированию первичных и вторичных пневмоний не уделяется должного внимания, чему способствует отсутствие в действующей классификации понятий «первичная пневмония» и «вторичная пневмония». Отсутствие этих терминов в классификации позволяет врачу любой воспалительный процесс в легких отнести к пневмонии, что создает серьезные трудности в трактовке воспалительных процессов разного происхождения и не направляет внимание врачей на проведение дифференциальной диагностики разных болезней, сопровождающихся неспецифическим воспалительным процессом в бронхах и легких и проявляющихся сходными симптомами.

Механизм развития воспалительного процесса в легких, характер его течения, методы лечения, тенденция к излечению, прогноз при первичной и вторичной пневмониях имеют существенные различия. Соответственно должна различаться формулировка диагноза при первичной и вторичной пневмониях. Имеются отличия в методике диагностического поиска при проведении дифференциальной диагностики. Поэтому разделение пневмоний по патогенезу на первичные и вторичные должно найти отражение в классификации, применяющейся в настоящее время. Чтобы это разделение не представлялось затруднительным, необходимо четко определить понятия «первичная пневмония» и «вторичная пневмония».

К первичной пневмонии следует относить острый неспецифический инфекционнозависимый воспалительный процесс, возникший в нормально развитых легких, при отсутствии в них патологических изменений, вызванных другими легочными или внелегочными заболеваниями. Отсутствие анатомических и функциональных нарушений в легких позволяет прогнозировать быстрое и качественное излечение первичной пневмонии.

К вторичной пневмонии следует относить неспецифический инфекционный воспалительный процесс, возникший в легком с анатомическими и функциональными нарушениями, патогенетически связанными с прогрессированием другого (как правило, хронического) легочного заболевания или являющимися одним из проявлений или осложнений внелегочного прогрессирующего заболевания [Лаптев, 2008].

Таким образом, пневмония может возникнуть как самостоятельное заболевание (первичная пневмония) или развиться на фоне различных патологических процессов (вторичная пневмония). В настоящее время встречается чаще, чем крупозная.

В патогенезе вторичных пневмоний большая роль отводится воздействию ионизирующего излучения, наличию онкологических заболеваний и болезней системы крови (в том числе проводимая в таких случаях химиотерапия), травмы, отравления, ранения, оперативные вмешательства, искусственная вентиляция легких, алкоголизм, заболевания сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов.

С точки зрения морфолога острые пневмонии можно классифицировать по нескольким признакам. К первичным острым пневмониям относят пневмонии как самостоятельное заболевание и как проявление другой болезни, имеющее нозологическую специфику (например, гриппозная, чумная пневмонии). Вторичные острые пневмонии являются чаще всего осложнением многих заболеваний [Ковалева, Кулаков, 2004].

Существенную роль в возникновении пневмоний играют факторы риска: пожилой возраст, хронические болезни сердца, легких, почек, иммунодефицитные состояния. К факторам риска относят применение некоторых лекарственных веществ (седативные, кортикостероиды, цитостатики), а также вредные привычки - употребление наркотических веществ и алкоголя, курение.

Пневмония относится к числу заболеваний, при которых сезонный фактор играет значительную роль. Кроме того, возникновение пневмоний зависит от эпидемических вспышек респираторной вирусной инфекции. По нашим данным, пик заболеваемости, а также и летальности от пневмонии приходился на позднюю осень, зиму, раннюю весну [Ковалева, 2006].

Вирусные респираторные инфекции приводят к обострению бронхообструктивных заболеваний, что требует коррекции их лечения. Сахарный диабет, почечная недостаточность и заболевания печени должны быть объектом постоянного внимания и коррекции терапии. Ожирение увеличивает вероятность раннего развития дыхательной недостаточности.

У ряда пациентов дебют болезни стремительный: от первых симптомов до тяжелого состояния проходит 2-3 дня. В целом это характерно для классического, сезонного гриппа. Оценивая комплекс симптомов гриппа, следует отметить достаточно частое вовлечение в процесс легочной ткани с формированием как вирусной, так и вирусно-бактериальной пневмонии [Первый опыт работы с пандемическим гриппом тяжелого течения, осложненного пневмонией, 2009].

Вторичная бактериальная пневмония, развивающаяся у больных гриппом, является серьезным осложнением, приводящим к значительным цифрам летальности. Пневмония, развивающаяся в результате совместного патологического воздействия вируса гриппа и бактериального возбудителя, характеризуется некоторыми специфическими чертами и требует особого подхода к выбору антибактериальной терапии.

Хорошо известно, что постгриппозная пневмония, в целом, протекает значительно тяжелее, чем «обычная» внебольничная пневмония, а меры по предупреждению гриппа (вакцинация, профилактический приём специфических противовирусных препаратов) способствуют значительному снижению показателей заболеваемости бактериальными ко-инфекциями и летальности от них у отдельных групп населения (в частности, у лиц пожилого возраста).

Вирус гриппа значительно снижает антиинфекционную резистентность организма пациента и способствует развитию вторичных бактериальных инфекций посредством целого ряда патогенетических механизмов. Наиболее значимым фактором является утрата целостности эпителия дыхательных путей под воздействием вируса гриппа, обладающего цитолитической активностью. Кроме этого, вирус гриппа вызывает повышение экспрессии молекул адгезии на поверхности пораженных эпителиальных клеток, к которым могут прикрепляться бактерии, а также индуцирует апоптоз основных клеток иммунной защиты (альвеолярных макрофагов и нейтрофилов), приводя к локальной иммуносупрессии. В дополнение к этому происходит увеличение продукции провоспалительного цитокина -- интерферона-?, который снижает антибактериальные свойства альвеолярных макрофагов, а также нарушается функция клеток иммунной защиты дыхательных путей, способных секретировать антибактериальные пептиды. В результате всего перечисленного при гриппе имеет место особое состояние дыхательных путей, предрасполагающее к развитию и к особо тяжёлому течению вторичной бактериальной пневмонии.

За последние десятилетия наркотическая зависимость, ВИЧ-инфекция стали самыми серьезными факторами риска поражения легких. По заключению Всемирной организации здравоохранения, темпы роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России одни из самых высоких в мире. Наиболее частые легочные заболевания - пневмония и туберкулез, которые становятся основными причинами смерти таких больных. Заболевание пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз, поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается СПИД-индикаторным заболеванием, особенно при сочетании с наркотической зависимостью.

У ВИЧ-инфицированных особенностью течения ВП является высокая частота осложнений, таких как раннее развитие деструктивных процессов в легких, бактериемия, эмпиема плевры, а также частые рецидивы болезни после адекватной антимикробной химиотерапии. При этом отмечается значительное повышение уровня поглотительной активности нейтрофилов, снижение гемолитической активности системы комплемента (активация системы с потреблением компонентов комплемента) на фоне возможной тромбоцитопении и эритроцитопении (за счет развития системного воспалительного процесса). А также у ВИЧ-инфицированных больных внебольничные пневмонии очень часто сопровождаются различными изменениями в периферической крови. Нарушения, развивающиеся в системе кроветворения у таких больных, многообразны, касаются всех звеньев гемопоэза и нередко сопутствуют клинической картине болезни; они наиболее выражены при поздних стадиях заболевания и указывают на тяжелое прогрессирующее течение инфекции [Сабитова, Жестков, Алпатова, 2012].

Полученные результаты позволяют рассматривать вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекции как серьезные факторы, определяющие особенности пневмоний как экономические (достоверно большая продолжительность клинического случая), так и клинические (достоверно большая частота осложненного течения и неблагоприятных исходов). Это определяет особенности тактики и стратегии лечения пневмоний у ВИЧ-инфицированных, страдающих хроническими вирусными гепатитами и отражает актуальность разработки специальных стандартов диагностики и лечения пневмоний у данной категории лиц.

Пневмония в этой группе пациентов значительно хуже поддается лечению антибиотиками, как правило, возникает необходимость в неоднократной смене антибактериального препарата в связи с его неэффективностью. Патогенетическая терапия при лечении также отличается своей интенсивностью и разнообразием (дезинтоксикационная, коррекция гемореологических нарушений, иммунозаместительная, антикоагулянтная, противовоспалительная) [Хамитов, Мустафин, Чернова, 2013].

1.4 Рекомендации по лекарственному лечению внебольничных пневмоний

Пневмония может развиваться по разным сценариям, и терапевтический подход к ней определяется на основании существующих критериев с последующим эмпирическим лечением [Первый опыт работы с пандемическим гриппом тяжелого течения, осложненного пневмонией, 2009].

Отсутствие простого, быстро выполнимого, чувствительного, специфичного и недорогого метода микробиологического определения возбудителя бронхолегочной инфекции обуславливает причину частого применения эмпирического метода антибиотикотерапии. В первую очередь необходимо учитывать современные сведения об устойчивости возбудителей к наиболее распространенным препаратам. Так, 30 % штаммов пневмококка резистентны к пенициллину, прогрессивно увеличивается количество штаммов, не чувствительных к цефалоспоринам [Казанцев, 2003].

При внебольничной пневмонии препаратами выбора являются цефтриаксон (или цефотаксим), ингибитор-защищенные аминопенициллины внутривенно капельно в сочетании с внутривенными формами макролидов (азитромицин, спирамицин, кларитромицин), альтернативой этому сочетанию являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) внутривенно. По мере улучшения состояния пациентов проводится переход на оральные формы антибиотиков тех же групп (ступенчатая терапия). Следует также контролировать функцию печени. Если АЛТ, АСТ повышены в 2-3 раза или более, то лучше не применять амоксициллин/клавуланат, а выбор бета-лактама остановить на цефтриаксоне или цефотаксиме. Среди макролидов в такой ситуации лучше использовать азитромицин [Первый опыт работы с пандемическим гриппом тяжелого течения, осложненного пневмонией, 2009].

Объективная оценка тяжести состояния больного - необходимый инструмент для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии для сравнения исходов у больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи. Несколько исследований показали, что на основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей можно предсказать риск летального исхода при внебольничной пневмонии. Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала Fine, предложенная в 1997 г. M. Fine (Таблица 2, 3). Работа над данной шкалой была начата еще в 1990 году [Колосов, Кочегарова, Нарышкина, 2012].

Таблица 2 - Балльная система для оценки факторов риска при ВП

Сопутствующие заболевания
Опухоли	+30
Заболевания печени	+20
Застойная сердечная недостаточность	+10
Цереброваскулярная болезнь	+10
Заболевания почек	+10
Объективные признаки
Нарушение сознания	+20
Частота дыхания >30/мин	+20
Систолическое АД< 90мм рт.ст.	+20
Температура тела <35°С или >40°С	+15
Пульс >125/мин	+10
Лабораторные и рентгенологические данные
РН артериальной крови < 7,35	+30
Мочевина крови > 10,7 ммоль/л	+20
Натрий крови < 14ммоль/л	+10
Гематокрит < 30%	+10
Ра кислорода < 60 мм рт.ст.	+10
Плевральный выпот	+10

Таблица 3 - Категории риска летальности больных с внебольничной пневмонией в соответствии со шкалой

Класс риска	Балл	Летальность, %
I	*	0,1
II	< 70	0,6
III	71-90	0,9-2,8
IV	91-130	8,2-9,3
V	> 130	27,0-29,2

В 2003 г. в России вышло в свет первое издание согласительных Национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Однако в силу стремительно меняющихся представлений о ВП необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ. В 2006 г. было опубликовано второе издание Российских рекомендаций.

Отечественные рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП - рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2001, 2004), Европейского респираторного общества (ERS, 1998, 2005), Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2000, 2003), Американского торакального общества (ATS, 2001), Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества (CIDS/CTS, 2000), Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2001). Учитывая возникшие различия в руководствах, в 2007 г. IDSA и ATS разработали единое руководство по лечению внебольничной пневмонии.

В новой версии рекомендаций по лечению пневмонии у госпитализированных больных, опубликованной в 2009 г., еще раз обращается внимание на важность применения антибактериальной терапии в течение 6 ч после госпитализации пациентов, и на уточнение режимов антибактериальной терапии у различных групп пациентов. Два ретроспективных исследования Medicare показывают статистически значимое снижение смертности среди пациентов, которые получали раннюю антибиотикотерапию, в то время как отложенная антибиотикотерапия чревата осложнениями [Дворецкий,2010].

Следует отметить, что современные классификации пневмонии ориентированы на эмпирический выбор стартовой терапии, основанный на вероятном возбудителе заболевания. Внутрибольничная и внебольничная пневмонии, безусловно, могут иметь некоторых общих возбудителей, но чаще всего это различные возбудители, и стартовая эмпирическая терапия, соответственно, должна быть разной. При ВП нетяжелого течения у пациентов в возрасте моложе 60 лет без сопутствующей патологии наиболее вероятными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila. Если пациент старше 60 лет и/или у него есть сопутствующие заболевания, то в качестве значимых патогенов рассматриваются также Haemophilus influenza, Staphylococcus и Enterobacteriaceae. Аналогичный профиль патогенов имеют и больные ВП, госпитализированные в терапевтическое и пульмонологические отделения, тогда как в отделении интенсивной терапии значимыми возбудителями считаются S. pneumoniae, Legionella spp., S. Aureus и Enterobacteriaceae.

В таблице 4 представлены рекомендации Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) [Визель, 2011].

Существует некоторая разница в подходах к лечению внебольничных пневмониях легкого течения между Американскими и Европейскими регламентирующими структурами. Так в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и "респираторные" фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов.

В нашей стране при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с ?-лактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена-пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний. Вместе с тем, фторхинолоны последних генераций, а также препарат IV поколения - моксифлоксацин) имеют весьма высокую антипневмококковую активность, что делает их весьма привлекательными для лечения этой категории больных [Казанцев, 2003].

Таблица 4 - Выбор антибактериальных препаратов в соответствии с рекомендациями РРО и МАКМАХ 2010 год:

Клиническая характеристика ВП	Рекомендуемые группы антибактериальных средств
Лечение в амбулаторных условиях
Больные без сопутствующих заболеваний не принимавшие последние 3 мес. антимикробные препараты	Амоксициллин или макролид1 (внутрь)
Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. антимикробные препараты	Аминопенициллин/ингибитор ?-лактамаз+макролид или новый фторхинолон2 (внутрь)
Лечение в условиях стационара
Отделение общего профиля	?-лактам+ макролид3 (внутривенно) или новый фторхинолон4 (внутривенно)
Отделение интенсивной терапии	?-лактам+ макролид (внутривенно) или новый фторхинолон4 +цефалоспорин III поколения5

Примечание: 1 - азитромицин, кларитромицин и др., 2 - левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлюксацин, 3 - предпочтительна ступенчатая терапия; при стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение антибиотиков внутрь, 4 - левофлоксацин, моксифлоксацин, 5 - цефтриаксон, цефотаксим.

В целом доля пенициллиноустойчивых пневмококков в России, по данным исследований ПеГАС 1-111, не превышает 10%, при этом в основном отмечается умеренно выраженная резистентность и пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину. Резистентность к макролидам также не превышает 10%, хотя в последние годы отмечено ее нарастание. Сохраняется высокая резистентность к тетрациклину и ко-тримоксазолу. Устойчивость гемофильных палочек к ко-тримоксазолу достигает 29,8% при сохранении чувствительности к ко-амоксиклаву, цефалоспоринам 2-3 поколения [Прохорович, 2012].

При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминогликозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект - способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены, например азитромицин.

Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). И наконец, в настоящее время большинство специалистов едины во мнении о недопустимости монотерапии пневмоний ко-тримоксазолом.

Длительность антибиотикотерапии обычно определяется индивидуально, варьирует в зависимости от характера течения и колеблется от 7-10 до 14-21 дня. Клиническое улучшение не бывает явным в течение первых 48-72 часов и, следовательно, выбранную схему антимикробного лечения в этот период не следует менять; корректировать терапию лишь тогда, когда будет отмечено прогрессирующее ухудшение или будут получены соответствующие результаты первичного микробиологического исследования. Основным критерием завершения антибиотикотерапии является стойкая (в течение 3-4 дней) нормализация температуры [Казанцев, 2003].

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.

Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибиотикотерапии [Дворецкий,2010].

Полное клиническое и биологическое выздоровление после пневмонии может продолжаться до 6-12 месяцев. При клинической стабилизации начинается противовоспалительная терапия нестероидными препаратами и улучшение дренажа бронхиального дерева отхаркивающими средствами. После нормализации температуры тела антибактериальную терапию отменяют, и на первый план выходит проведение противовоспалительной и рассасывающей терапии с помощью физических методов: ингаляционной терапии муколитиками и бронхолитиками, индуктотермии, микроволновой терапии, гальванизации, ультразвуковой терапии [Чукаева, Литвинова, Соловьева, 2006].

бронхит пневмония кровь

2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

Материалом клинико-биохимических исследований являлась сыворотка крови. Всего было обследовано 78 человек больных пневмонией.

Подготовка пациента к сдаче крови очень важна: кровь на исследование наличия инфекций сдается натощак (в утренние часы или спустя 4-5 часов после последнего приема пищи днем или вечером, причем этот последний прием не должен быть обильным, а продукты с высоким содержанием жиров следует исключить из рациона и накануне сдачи анализа). Показатели крови могут существенно меняться в течение дня, поэтому рекомендуем все анализы сдавать в утренние часы. Именно для утренних показателей рассчитаны все лабораторные нормы. Результаты исследований на наличие инфекций зависят от периода инфицирования и состояния иммунной системы, поэтому отрицательный результат полностью не исключает инфекции. В сомнительных случаях целесообразно провести повторный анализ спустя три - пять дней.

Перед сдачей общего анализа крови последний прием пищи должен быть не ранее, чем за три часа до забора крови, так как после еды в крови повышается количество лейкоцитов. Лейкоциты являются показателем воспалительного процесса. На показатели красной крови (гемоглобин и эритроциты) прием пищи не влияет [Маркина, 2006].

Алгоритмы для прогноза при внебольничной пневмонии широко применяются в современной медицине. На основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей можно предсказать риск летального исхода при тяжелой пневмонии. В исследовании B. Farr et al. в 1991 году было показано, что у больных с внебольничной пневмонией, имеющих два из трех признаков - мочевина крови более 20мг/дл, частота дыхания более 30 ударов в минуту и диастолическое АД менее 60 мм рт. ст. - риск смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными без таких признаков. S. Ewig et al. В 2000 году также предложили довольно простой прогностический алгоритм для выявления больных, имеющих повышенный риск летальности: наличие двух из трех показателей (пульс более 90/мин., систолическое артериальное давление менее 80 мм рт. ст. и ЛДГ более 260 Ед/л) повышают риск смерти в 6 раз по сравнению с больными без данных признаков [Колосов, Кочегарова, Нарышкина, 2012].

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Чувствительность рентгенографии органов грудной клетки в диагностике очагов инфильтративных изменений в легких - 56-87%. Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагов инфильтративных изменений в легких. Клинический анализ крови - лейкоцитоз более 10-12?10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3?10⁹/л или лейкоцитоз выше 25?10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение. Микробиологическая диагностика. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии [Ржанникова, 2012].

Необходимо отметить, что на сегодняшний день анализ мокроты используют очень редко, так как результаты посева мокроты не являются точными из-за загрязненности ее содержимым носоглотки и полости рта. Поэтому на практике в большинстве случаев возбудитель пневмонии остается не установленным [Маркина, 2006].

2.2 Методы исследования

Основными методами исследования являлись клинический и биохимический анализы крови. Производилось взятие крови у больных пневмонией для определения показателей необходимых для установления диагноза. Клинический анализ крови проводился на гематологическом анализаторе Sysmex kx-21N. Он представляет собой полностью автоматизированную систему, не требует дополнительной пробоподготовки и работает в режиме цельной крови. Гематологический анализатор использует при подсчете клеток крови те же технологии, что и в системах hi-end. Это идеальный инструмент для получения точных результатов анализа, дифференцирующий лейкоциты на три популяции клеток. После нажатия клавиши запуска анализатор автоматически отбирает, разбавляет и анализирует пробу цельной крови, выполняя измерения по 19 параметрам.

Для обследования больных с бронхолегочными заболеваниями (отделение пульмонологии) требуется оценка показателей минимум 12-ти тестов - протеинограммы, активности ЛДГ, АСТ, АЛТ.

Для измерения количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов используется метод прямого абсолютного счета, который не требует калибровки. Этот прибор выполняет подсчет количества клеток крови с использованием DC метода определения.