Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок)

Размещено на http://www.allbest.ru

ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

Кафедра госпитальной хирургии с курсом офтальмологии

ХМГМИ

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом офтальмологии

Зав. кафедрой - проф. В.В. Хрячков

Преподаватель - асс. Э.А. Вашкулатова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: _______________

Офтальмологический диагноз:

OD: "ЗДОРОВ"

OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок)

Куратор: Сабуркина Т.И.

Группа № 501/2

Ханты-Мансийск, 2012 г

I. Анамнез

1. Жалобы

- Глазные: на снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании.

- Общие: головная боль, чувство нехватки воздуха.

2. История развития заболевания

14. 12. 2012 г. в 22:30 при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения. Инородное тело достал самостоятельно из верхнего века. Вызвал скорую помощь, фельдшер закапал сульфацил натрия и заложил тетрациклиновую мазь. 15.12.2012 г. поступил в офтальмологический центр ОКБ г. Ханты - Мансийска в экстренном порядке.

3. История жизни

Родился 17.08.1979 года в городе Омске. Образование среднее специальное. По профессии сборщик авиационных двигателей, водитель, сантехник. Наследственный анамнез: не отягощен. Венерические заболевания, туберкулез, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье отрицает. Перенесенные заболевания: простудные. Перенесенные травмы, операции - отрицает. Вредные привычки: курение (по 1 пачке в день). Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимых веществ назвать не может.

II. Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Пульс - 75 ударов в минуту. АД - 130/80 мм. рт. ст. Температура: 36, 6 градусов.

Status oculorum

III. Предварительный диагноз

- Правый глаз: «ЗДОРОВ».

- Левый глаз: Проникающее ранение глазного яблока.

План обследования

1. Лабораторные:

- ОАК

2. Инструментальные:

- Рентгенологическое исследование (OS) + Метод Балтина - Комберга OS

- УЗИ глазного яблока (OS).

- Определение остроты зрения по таблице Сивцева - Головина (OD, OS).

- Определение полей зрения (OD, OS).

- Цветоощущение по таблицам Рабкина (OD, OS).

- Офтальмоскопия (OD, OS).

- Измерение ВГД пальпаторно (OD, OS).

- Биомикроскопия (щелевая лампа) (OD, OS).

- Определение характера зрения (определение ведущего глаза).

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1.Общий анализ крови от 15.12.2012 г.

Заключение: показатели в пределах нормы.

2. Рентгенологическое исследование от 15.12.2012 г.

Заключение: OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1.

3. Метод Балтина - Комберга OS (с целью определения положения внутриглазного инородного тела с использованием протеза-индикатора и схем-измерителей Балтина).

Заключение: глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба -

15 - 17 0; меридиан, в котором находится инородное тело - косой меридиан 2 - 3 час.

4. УЗИ глазного яблока OS от 15.12.2012 г

Заключение: OS - очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.

5. Определение характера зрения (определение ведущего глаза) от 18.12.2012 г.

Количество объектов:

Красных VIS OD= 2, VIS OS = 2

Зеленых VIS OD= 2, VIS OS = 2

Характер зрения: бинокулярное, ведущий глаз отсутствует.

Дифференциальный диагноз

Окончательный диагноз

На основании жалоб больного: (глазные) снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании.

На основании анамнеза заболевания: 14. 12. 2012 г. в 22:30 при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения.

На основании локального статуса (Status oculorum): VIS OS - без коррекции 0,3; субконъюктивальное кровоизлияние с височной стороны; по центру верхнего века засохшая кровь, края раны сопоставлены; поперечное проникающее ранение склеры на 2 - 3 мм; передняя камера меньше средней глубины , мидриаз, взвесь гема (кровь) в стекловидном теле, инородное тело (плоский металлический осколок) 2 * 3 мм ближе к сетчатке. Диск зрительного нерва: парамакулярно - преретинальное кровоизлияние с височной стороны, ВГД пальпаторно умеренно гипотония.

На основании данных инструментальных исследований Рентгенологическое исследование от 15.12.2012 г. OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1., Метод Балтина - Комберга глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба -

15 - 17 0 ; меридиан, в котором находится инородное тело - косой меридиан 2 - 3 час. УЗИ глазного яблока.от 15.12.2012 г OS - очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.

Выставлен окончательный клинический диагноз:

OD: "ЗДОРОВ"

OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок).

VIII. Лечение

Неотложная помощь при проникающем ранение OS была выполнена БСМП.

Режим: строгий постельный (при поступлении в офтальмологический стационар и в первые часы после операции), в последующем полупостельный (палатный).

Диета: стол № 15 по М.И. Певзнеру.

Микроофтальмохирургическое лечение: операция - ПХО и ушивание проникающего склерального ранения OS под интубационным наркозом.

Наложить стерильную повязку на 5-10 дней, которую необходимо ежедневно менять. склеральная рана глаз

Медикаментозное лечение:

- Тобрекс (цель: местная антибактериальная терапия (широкого спектра действия) после травмы глаза и оперативного вмешательства).

- Дексаметазон (цель: местный противовоспалительный, противоэкссудативный, мембраностабилизирующий эффект).

- Мидриацил (цель: назначается при воспалительных процессах в камерах глаза).

- Гентамицин (цель: цель: местная антибактериальная терапия (широкого спектра действия) после травмы глаза и оперативного вмешательства).

- Дицинон в таблетках (гемостатический, мембраностабилизирующий, антигеморрагический эффект).

- Аскорутин (цель: ангиопротективный, антиоксидатный эффект)

- Аевит (цель: антиоксидатный, репаративный эффект).

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 0,5% - 10,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день

#

Rp.: Sol. Tobramicini 0,3% - 5,0 (Тобрекс)

D. S. Глазные капли. По 1 капли 4 раза в день

#

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день

#

Rp.: Sol. Mydriacyli 0,5% - 15,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день

#

Rp.: Tabl. Dicynoni

D. S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки.

#

Rp.: Tabl. Ascorutini

D. S. По 1 таблетке 4 раза в день в течение 3 недель

#

Rp.: Сaps. Aeviti

D. S. По 1 капсуле 3 раза в день в течение 10 - 14 дней.

Эпикриз с прогнозом

Пациент, _____, 33 г. (17.08.1979) поступил в офтальмологический центр ОКБ г. Ханты - Мансийска 15.12.2012 г. в экстренном порядке, с жалобами на снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании. Из анамнеза заболевания известно, что 14. 12. 2012 г. при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения. Инородное тело достал самостоятельно из верхнего века.

Status oculorum

Проведены инструментальные исследования: Рентгенологическое исследование: OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1. Метод Балтина - Комберга OS глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба - 15 - 17 0 ; меридиан, в котором находится инородное тело - косой меридиан 2 - 3 час. УЗИ глазного яблока OS очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.

Выставлен диагноз:

OD: "ЗДОРОВ"

OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок).

Проведено лечение: микроофтальмохирургическое лечение: операция - ПХО и ушивание проникающего склерального ранения OS под интубационным наркозом. Наложена стерильная повязка на 5-10 дней, которую необходимо ежедневно менять. Консервативное, лечение продолжает.

Профилактика: постановка на диспансерный учет к офтальмологу, осмотры проводить 4 раза в год в течение первых 2 лет, в последующий год - 2 раза и в дальнейшем снять с учета. Строгое соблюдение правил техники безопасности на производстве, обязательное применение защитных средств (щитки и экраны на станках, защитные очки).

Прогноз: при соблюдении назначенного лечения, регулярного прохождения профилактических осмотров у офтальмолога благоприятен.

Дневник наблюдений

17.12.2012 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы на умеренную болезненность в левом глазу, снижение зрения.

Объективно: левый глаз раздражен. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.

Лечение по листу назначений.

19.12.2012 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы на умеренную болезненность в левом глазу, снижение зрения.

Объективно левый глаз: успокаивается. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.

Лечение по листу назначений.

21.12.2012 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Объективно левый глаз: успокаивается. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.

Лечение по листу назначений.

Список литературы

Офтальмология: национальное руководство/ под ред.:С.Е. Аветисова, Е.А. Егорова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 944 с.

Диагностический справочник офтальмолога/ П.А. Бездетко. - Ростов н/Д: Феникс, 2006. - 349 с. (Справочник).

Е.Е. Сомов, И.Б. Михайлов. Лекарственные средства в современной офтальмологической практике. СПб.,2003. -64 с.

Размещено на Allbest.ru