Минимальная мозговая дисфункция как причина снижения успеваемости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В последнее время резко возросло число детей, сталкивающихся с трудностями в обучении.

Школьная неуспеваемость обусловлена целым рядом внутренних и внешних факторов, в частности, недостаточной сформированностью отдельных систем психики. Формирование психики ребенка непосредственно связано с темпами роста и созревания его головного мозга. Наличие каких-либо отклонений в этом процессе, его частичное нарушение приводит к различным нарушениям в психическом развитии. Однако нарушения, задержки, отклонения в психическом развитии, хотя и возникают вследствие анатомо-физиологических дефектов, не являются фатальными.

Л.С. Выготский своими работами показал продуктивность четкого разделения понятий первичного анатомо-физиологического дефекта и вторичных дефектов психического развития. Он подчеркивал раздельность линий биологического развития индивида и формирования его психики: более высокий уровень психической регуляции надстраивается над уровнем физиологической регуляции, формируясь на его базе, но не являясь его непосредственным продолжением.

Различны и механизмы формирования этих уровней. Становление физиологической базы представляет из себя, в основном, развертывание генетической программы. Психическое развитие происходит в большей степени под влиянием внешних факторов: системы обучения и воспитания, особенностей общения и индивидуальной активности ребенка. Исторически сложившаяся система взаимодействия с ребенком - обучение, воспитание, организация его жизнедеятельности - эмперически подогнана, скоординирована с его биологическим ростом и созреванием, в результате чего создается впечатление единства процесса развития нервной системы и психики ребенка. Еще более очевидным доказательством этого единства выступает тот факт, что органические и функциональные дефекты нервной системы, особенно головного мозга, обычно влекут за собой разнообразные отклонения в психическом развитии ребенка.

Большинство неуспевающих школьников имеют неврологические симптомы, свидетельствующие о неблагополучии в нервной системе. К таким симптомам могут быть отнесены расторможенность, частые головные боли, цереброастенические прояления, недоразвитии произвольной целенаправленной деятельности, нарушения памяти внимания и мышления.

Эти проявления не свидетельствует о наличии отклонений от нормы в психическом развитии ребенка. Они проявляются вследствие разбалансировки психических процессов при увеличении нагрузок на нервную систему.

У педагогов такое явление получило название «синдром дошкольно-школьной дезадаптации». Неврологи называют этот комплекс расстройств термином «минимальные мозговые дисфункции».

В результате указанных факторов (гетерохронности развития и минимальных мозговых дисфункций) большинство детей, поступающих в школу, не обладают необходимой степенью зрелости отдельных психических процессов и испытывают затруднения в овладении обычными образовательными программами.

Педагогические методы коррекции гиперактивности опирались на старое представление об изъянах воспитания как источнике данной проблемы, тогда как ее психопатологическая природа требовала иного подхода. Опыт свидетельствовал, что школьную неуспеваемость гиперактивных детей несправедливо относить на счет их умственной неполноценности, а их недисциплинированность невозможно скорректировать сугубо дисциплинарными методами. Источники гиперактивности следовало искать в нарушениях нервной системы и в соответствии с этим планировать коррекционные мероприятия.

Глава 1. Теоретические подходы к проблеме синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в отечественной и зарубежной науке и практике

1.1 Закономерности работы с детьми, страдающими от синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (СДВГ) является одной из наиболее частых причин обращения за помощью к психологу, психиатру, неврологу. В связи с широкой распространенностью он стал предметом изучения медиков, педагогов и психологов. Описанию расторможенных, импульсивных, неугомонных, невнимательных, непослушных детей, испытывающих значительные трудности в адаптации и обучении, посвящены работы как отечественных, так и зарубежных специалистов.

Минимальная мозговая дисфункция - это множество микроповреждений мозговых структур (возникающих вследствие родовой травмы, асфиксии новорожденных и множества подобных причин). При этом грубые очаговые повреждения мозга отсутствуют. В зависимости от степени поражения ретикулярной формации и нарушений со стороны близлежащих отделов мозга возникают более или менее выраженные проявления двигательной расторможенности. Именно на моторном компоненте этого нарушения и сосредоточили внимательность отечественные исследователи.

Впервые упоминание о гиперактивных детях появилось в специальной литературе приблизительно 150 лет назад. Немецкий медик Хоффман описал чрезвычайно подвижного ребёнка, обозначив его "непоседа Фил". Проблема становилась всё более очевидной и к началу XX века вызвала серьёзную тревогу специалистов - невропатологов и психиатров.

В 1968 году появился термин: "гипердинамический синдром детского возраста". Термин был принят в Международной классификации болезней, тем не менее скоро ему на смену пришли другие: "синдром нарушения внимания", "нарушение активности и внимания" и, наконец, "синдром нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ), или "синдром дефицита внимания с гиперактивностью" (СДВГ)". Последним, как наиболее полно охватывающим проблему, и пользуется отечественная медицина в настоящее время. У некоторых авторов встречаетсятся такое определение, как "минимальная мозговая дисфункция" (ММД).

В зарубежной науке, преимущественно американской, особое внимание было уделено также когнитивному компоненту - нарушениям внимания. Был выделен особый синдром - дефицит внимания с гиперактивностью (СДВГ). Многолетнее изучение этого синдрома позволило выявить его чрезвычайно широкую распространенность (по некоторым сведениям им страдают от 2 до 9,5% детей школьного возраста во всем мире), а также уточнить данные о причинах его возникновения.

Определяющую роль в формировании современной концепции СДВГ сыграли работы канадской исследовательницы когнитивистской ориентации В. Дуглас. Одной из первых она пришла к выводу о том, что СДВГ обусловливается общими нарушениями процессов самоконтроля и торможения на высшем уровне реакции психической деятельности, но отнюдь не элементарными расстройствами восприятия, внимания и двигательных реакций. Работы Дуглас и послужили основанием для введения в 1980 г. в классификации Американской психиатрической ассоциации и потом в классификации МКБ-10 (1994) диагностического термина "синдром дефицита внимания с гиперактивностью".

Таким образом, различные авторы описывают данное патологическое состояние, используя разные термины.

В любом случае, как бы мы ни называли проблему, она стоит очень остро и её надо решать. Число таких детей растёт. Родители опускают руки, воспитатели в детских садах и учителя в школах бьют тревогу и теряют самообладание. Сама обстановка, в которой сегодня растут и воспитываются дети, создаёт исключительно благоприятные условия для увеличения у них различных неврозов и психических отклонений.

Для уточнения границ данной патологии в США была создана специальная комиссия, предложившая следующее определение минимальной мозговой дисфункции: данный термин относится к детям с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, имеющим нормальный уровень интеллекта и лёгкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или с признаком незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций

Несмотря на усилия комиссии, единого мнения в понятиях по-прежнему не было.

Детей с подобными нарушениями стали дробить на две диагностические категории:

1) дети с нарушением активности и внимания;

2) дети со специфическими расстройствами обучаемости.

К последним относятся дисграфия (изолированное расстройство правописания), дислексия (изолированное расстройство чтения), дискалькулия (расстройство счёта), а также смешанное расстройство школьных навыков.

В 1966 году С.Д. Клементc дал следующее определение этого заболевания у детей: "Заболевание со средним или близким к среднему интеллектуальным уровнем, с нарушением поведения от лёгкой до выраженной степени в сочетании с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными сочетаниями нарушений речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций". По его мнению, индивидуальные различия у детей могут быть результатом генетических отклонений, биохимических нарушений, инсультов в перинатальном периоде, заболеваний или травм в периоды критического развития центральной нервной системы или других органических причин неизвестного происхождения.

Наиболее полное определение гиперактивности дает Монина Г.Н. в своей книге по работе с детьми, страдающими дефицитом внимания: "Комплекс отклонений в развитии ребенка: невнимательность, отвлекаемость, импульсивность в социальном поведении и интеллектуальной деятельности, повышенная активность при нормальном уровне интеллектуального развития. Первые признаки гиперактивности могут, наблюдаются в возрасте до 7 лет. Причинами возникновения гиперактивности могут быть органические поражения центральной нервной системы (нейроинфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы), генетические факторы, приводящие к дисфункции нейромедиаторных систем мозга и нарушениям регуляции активного внимания и тормозящего контроля".(11)

Интерес к данной проблеме не убывает, поскольку, если 8-10 лет назад таких детей в классе было по одному - два, то в данный момент - до пяти человек и более. И.П. Брязгунов отмечает, что если в конце 50-х годов публикаций на эту тему было порядка 30, то к 2000 году их число возросло до 7000.(3)

Длительные проявления невнимательности, импульсивности и гиперактивности, ведущих признаков СДВГ, нередко приводят к формированию девиантных форм поведения (Кондрашенко В.Т., Егорова М.С.; Ковалев В.В., Захаров А.И., (9, 7). Когнитивные и поведенческие нарушения продолжают сохраняться почти у 70% подростков и более чем у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз СДВГ (Заваденко Н.Н.) (3). В подростковом возрасте у гиперактивных детей рано развивается тяга к алкоголю, наркотическим веществам, что способствует развитию деликвентного поведения (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В.,) (6, 7). Для них, в большей степени, чем для их сверстников, характерна склонность к правонарушениям (Менделевич В.Д.).

Обращает на себя внимательность и тот факт, что синдрому дефицита внимания с гиперактивностью уделяется основное внимание только при поступлении ребенка в школу, когда налицо школьная дезадаптация и неуспеваемость (Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., Кучма В.Р., Платонова А.Г., Касатикова Е.Б., Брязгунов И.П.) (5, 6, 7, 10).

Изучение детей с указанным синдромом и развитие дефицитарных функций имеет большоую важность для психолого-педагогической практики именно в дошкольном возрасте. Ранние диагностика и коррекция должны быть ориентированы на дошкольный возраст (5 лет), когда компенсаторные возможности мозга велики, и ещё есть вероятность предотвратить формирование стойких патологических проявлений (Осипенко Т.Н.) (13).

Современные направления развивающей и коррекционной работы опираются на принцип замещающего развития.(11, 14, 15). Отсутствуют программы, рассматривающие мультиморбидность проблем развития ребенка с СДВГ в комплексе с проблемами в семье, коллективе сверстников и сопровождающих развитие ребенка взрослых, основанные на мультимодальном подходе.

Анализ литературы по данной проблеме показал, что в большинстве исследований наблюдения велись за детьми школьного возраста, т.е. в срок, когда признаки проявляются наиболее отчетливо, а условия развития в раннем и дошкольном возрасте остаются, в основном, находятся за пределами поля зрения психологической службы. Именно в данный момент большую значимость приобретает проблема раннего выявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, профилактика факторов опасности, его медико-психолого-педагогическая коррекция, охватывающая мультиморбидность проблем у детей, что позволяет составить благоприятный прогноз лечения и организовать коррекционное влияние.

1.2 Факторы риска и причины возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Наиболее типичными проявлениями СДВГ считаются расстройства внимания (отвлекаемость, трудности сосредоточения), гиперактивность (чрезмерная активность или двигательная расторможенность в сочетании со слабым контролем побуждений), импульсивность поведения. В работах разных исследователей СДВГ часто ассоциирован с диагнозом минимальная мозговая дисфункция и резидуальная энцефалопатия (А.Л. Сиротюк, Н.Н. Заваденко, Ю.С. Шевченко).(6, 7, 15)

Расстройство, как правило, возникает рано и проявляется в течение первых 7 лет. Данные о распространенности СДВГ и особенностях возрастной динамики в разных странах отличаются широкой вариабельностью: от 1-3% в Великобритании до 4-20% в США. В России до сих пор отсутствуют эпидемиологические данные о частоте встречаемости СДВГ. По данным Ю.С. Шевченко (2004), диапазон колебаний 24-40%, по данным Н.Я. Семаго, - от 2 до 20 в детской популяции, по материалам Н.Н. Заваденко - от 4 до 9,5%. В целом по России, по данным различных авторов, распространенность синдрома колеблется от 2 до 47%. Столь значительный разброс подтверждает актуальность изучения этого расстройства. Несмотря на малую изученность распространенности СДВГ в целом по России, имеющиеся данные свидетельствуют о колебании доли детей с данным синдромом в зависимости от возра стной группы и региона. Так, в Москве, по данным И.П. Брязгунова, распространенность СДВГ на 80% выше, чем во Владимире и Владимирской области.

Различия между мальчиками и девочками непостоянны (в отдельных населенных пунктах 3:1, в других - вообще не выявлены). Среди мальчиков 7-12 лет признаки СДВГ диагностируются в 2-3 раза чаще, чем у девочек, среди подростков это соотношение составляет уже 1:1. По данным Н.Я. Семаго, у мальчиков подобные проблемы встречаются в 4-5 раз чаще, чем у девочек. Половые различия отмечаются и в структуре, и динамике синдрома. У мальчиков синдромы гиперактивности появляются с 3-4 лет, что заставляет родителей обращаться к специалистам до поступления ребенка в школу. Среди девочек чаще проявляется дефицит внимания.

Клиническая картина синдрома зависит от возраста ребенка и имеет ряд особенностей, наблюдаемых как у мальчиков, так и у девочек (соответственно в 5-10 и в 12-15 лет). Периоды 5-7 и 9-10 лет являются критическими для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание, память. Происходит важная смена стадий интеллектуального развития: приобретается возможность сравнивать, оценивать, классифицировать и т.д. Кроме того, формируются условия для становления абстрактного мышления и произвольной регуляции деятельности.

Если в дошкольном возрасте среди детей с СДВГ преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, отвлекаемость наряду с задержкой темпов психомоторного и эмоционального развития, то в младшем школьном возрасте на первый план выступают трудности в обучении и нарушение поведения.

«Пик» проявлений синдрома в 12-15 лет совпадает с периодом полового созревания. Разные исследователи дают различные прогнозы относительно дальнейшего развития синдрома. По мнению одних, гиперактивность и эмоциональная импульсивность практически исчезают, «маскируются» другими личностными чертами, самоконтроль и саморегуляция заметно возрастают, а дефицит внимания может сохраниться. Другие считают, что дефицит внимания снижается, а импульсивность и гиперактивность служат благоприятной почвой для дальнейшего развития неврозов и социальной дезадаптации. Ю.С. Шевченко отмечает, что частота асоцильного поведения у подростков с синдромом СДВГ колеблется от 10 до 50%. Как правило, эмоциональное развитие таких детей запаздывает, проявляются неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам. Трудно складываются отношения детей как со сверстниками, так и со взрослыми. Самооценка у пациентов с СДВГ часто занижена. Постепенно неудачи в учебной деятельности и общении приводят к тому, что у детей с СДВГ, которым свойственно стремление к немедленному вознаграждению, мотивация к дальнейшим действиям снижается. Все больше проявляется избегающее поведение. В результате, несмотря на нормальный JQ, у многих детей с СДВГ возникают трудности обучения.

Большинство детей с СДВГ при обследовании имеют дополнительно те или иные соматические, неврологические или психологические проблемы. По данным М.В. Фаликман, этот синдром в 90% случаев сопровождается каким-либо неврологическим, нейропсихологическим или поведенческим диагнозом, а в 67% случаев, как минимум, двумя диагнозами.

Несмотря на большое количество исследований этиология и патогенез развития СДВГ до сих пор не выяснены окончательно.

Таким образом, дети с СДВГ изначально находятся в группе риска и нуждаются в специальном системном терапевтически коррекционном подходе. Полиэтиологическая природа синдрома и особенности его динамики вызывают необходимость комплексного подхода к его лечению и наблюдению детей с СДВГ неврологами, психиатрами, нейропсихологами, психотерапевтами. Медикаментозная терапия должна быть направлена на коррекцию медико-биологических влияний, психолого-психотерапевтическая работа - на улучшение адаптации ребенка в окружающей среде, создание необходимых условий для его дальнейшего развития.

В настоящее время существуют три доминирующие группы гипотез возникновения СДВГ:

Влияние наследственных факторов риска на возникновение СДВГ.

Анализ объединенной информации показал, что частота встречаемости гиперактивности значительно выше среди родственников гиперактивных детей. По данным А.И. Максимовой, 57% родителей в детстве имели такие же симптомы гиперактивности и нарушения внимания, как и их дети. В настоящее время исследуется несколько генов, возможно, ответственных за возникновение гиперактивности. В их число входят гены, регулирующие обмен нейромедиаторов, локализованные на 5, 9 и 11 хромосомах. Однако исследования, направленные на поиск первичного биохимического дефекта, не позволяют сделать вывод об избирательных нарушениях в какой-либо одной из нейромедиаторных систем при СДВГ. Возникла гипотеза о возможной генетически детерминированной взаимосвязи нейромедиаторных нарушений в головном мозге при данной патологии.

Раннее органическое повреждение ЦНС как фактор риска возникновения СДВГ.

Сравнительный анализ анамнестических данных детей с СДВГ показал, что в 67% случаев имели место нарушения нормального течения беременности, в 73% случаев была зафиксирована патология родов. В числе самых распространенных причин - родовая травма шейных отделов позвоночника, которая своевременно не диагностируется. На первом году жизни до 60% детей с СДВГ наблюдались неврологом с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» или «резидуальная энцефалопатия». В результате раннего органического поражения ЦНС нервная система запаздывает в темпах созревания и функционирует на недостаточном уровне. Задержка темпов миелинизации приводит к генерализации импульса при возбуждении, вовлечению дополнительных структур ЦНС и формированию симптомов пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Основным патогенетическим механизмом СДВГ можно считать нарушение своевременности, полноценности и синхронности созревания отдельных мозговых структур, ответственных за формирование, совершенствование функциональных блоков и систем, обеспечивающих активное и устойчивое внимание, целенаправленность и самоконтроль поведения, гармонизацию и сознательно регулируемую психомоторику.

Негативное воздействие социально-психологических факторов.

Важную роль в формировании СДВГ играют факторы, которые провоцируют и усугубляют влияние резидуально-органических и наследственных факторов на эмоциональное и интеллектуальное развитие ребенка. По данным Н.Н. Заваденко, влияние социально-психологических факторов обнаружено в 63% случаев. В 20% семей имело место влияние таких факторов как воспитание в неполной семье, неблагоприятные материально-бытовые условия, низкий уровень образования родителей, частые конфликты, алкоголизм родителей, несогласованные подходы к воспитанию, педагогическая запущенность, бытовые интоксикации у родителей и др. Вероятно, биологические и наследственные факторы имеют решающее значение на ранних этапах развития, затем возрастает роль социальных причин. Очевидно, что социальные аспекты могут оказать как негативное, так и позитивное воздействие на формирование синдрома и его дальнейшее развитие. Однако вне зависимости от вариативности синдрома в ходе его динамики общие компенсаторные процессы осложняются тем, что реализуются на изначально дефицитарной почве. Помимо этого, психическое развитие таких детей усугубляется пропуском «сензитивных» периодов развития (по Л.С. Выготскому), благоприятных для естественного формирования конкретных психических функций, поведенческих навыков и личностных свойств.

Таким образом, психофизиологической основой синдрома дефицита внимания с гиперактивностью могут являться нарушения или расстройства работы мозга (по типу мозговых дисфункций). Ведущую роль в формировании таких дисфункций играет патология беременности и(или) родов. Большую роль в формировании СДВГ играют неблагоприятные наследственные и социально-психологические факторы.

Накопленный исследователями опыт говорит не только об отсутствии единого названия для данного патологического синдрома, но и об отсутствии единого мнения о факторах, ведущих к возникновению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Анализ доступных источников информации позволяет выделить ряд причин возникновения синдрома СДВГ. Однако значимость каждого из названных факторов опасности ещё изучена недостаточно и требует уточнения.

1.3 Портрет гиперактивного ребенка

Большинство исследователей отмечают три основных блока проявления СДВГ: гиперактивность, нарушения внимания, импульсивность [36, 20].

Признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) можно обнаружить у детей самого раннего возраста. Буквально с первых дней жизни у ребёнка может быть повышен мышечный тонус. Такие дети изо всех сил стараются освободиться от пелёнок и плохо успокаиваются, если их пытаются туго запеленать или более того надеть стягивающую одежду. Они могут с раннего детства страдать частыми неоднократными, немотивированными рвотами. Не срыгиваниями, характерными в младенчестве, а именно рвотами, когда всё, что съел, - тут же обратно фонтанчиком. Такие спазмы - признак расстройства нервной системы. (И в этом месте важно не спутать их с пилоростенозом Пилоростеноз - проблема желудка, неспособного принять много пищи.).

Гиперактивные дети на протяжении всего первого года жизни плохо и мало спят, особенно ночью. Тяжело засыпают, легко возбуждаются, громко плачут. Они чрезвычайно чувствительны ко всем внешним раздражителям: свету, шуму, духоте, жаре, холоду и т.д. Чуть постарше, в два-четыре года, у них появляется диспраксия, так называемая неуклюжесть, более отчетливо заметна неспособность сосредоточиться на каком-нибудь, более того интересном для него, предмете или явлении: бросает игрушки, не может спокойно дослушать сказку, досмотреть мультик [7].

Но наиболее заметными гиперактивность и проблемы со вниманием становятся к моменту, когда ребёнок попадает в детский сад, и принимают совсем угрожающий характер в начальной школе. Любой психический процесс может быть полноценно развит только при условии сформированности внимания. Л.С. Выготский писал, что направленное внимательность играет огромную роль для процессов абстракции, мышления, мотивации, направленной активности [12].

Понятие "гиперактивность" включает в себя следующие признаки:

- Ребёнок суетлив, никогда не сидит спокойно. Часто можно видеть, как он беспричинно двигает кистями рук, стопами, елозит на стуле, постоянно оборачивается.

- Ребёнок не в состоянии длительно усидеть на месте, вскакивает без разрешения, ходит по классу и т.п.

- Двигательная активность ребёнка, как правило, не имеет определённой цели. Он просто так бегает, крутится, карабкается, пытается куда-то забраться, хотя порой это бывает вдали не безопасно.

- Ребёнок не может игрывать в тихие игры, отдыхать, сидеть тихо и спокойно, заниматься чем-то определённым.

- Ребёнок вечно нацелен на движение.

- Часто бывает болтливым.

Понятие "невнимательность" складывается из следующих признаков:

- Обычно ребенок не способен удерживать (сосредоточивать) внимательность на деталях, из-за чего он допускает ошибки при выполнении любых заданий (в школе, детском саду).

- Ребенок не в состоянии вслушиваться в обращённую к нему речь, из-за чего складывается ощущение, что он вообще игнорирует слова и замечания окружающих.

- Ребенок не умеет доводить выполняемую работу до конца. Часто кажется, что он, таким образом, высказывает свой протест, потому что ему не нравится эта работа. Но дело все в том, что ребенок просто не в состоянии усвоить правила работы, предлагаемые ему инструкцией, и придерживаться их.

- Ребенок испытывает огромные трудности в процессе организации собственной деятельности (не важно - построить ли жилище из кубиков или написать школьное сочинение).

- Ребенок сторонится заданий, которые требуют длительного умственного напряжения.

- Ребенок часто теряет свои вещи, предметы, необходимые в школе и дома: в детском саду никогда не может найти свою шапку, в классе - ручку или дневник, хотя предварительно мама все собрала и сложила в одном месте.

- Ребенок легко отвлекается на посторонние стимулы.

Для того чтобы поставить ребенку диагноз "невнимательность", у него должно присутствовать как минимум шесть из перечисленных признаков, которые сохраняются, по меньшей мере, шесть месяцев и выражены постоянно, что не позволяет ребенку адаптироваться в нормальной возрастной среде.

Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует не подумав, перебивает других, может без разрешения стать и вылезти из класса. Кроме того, такие дети не умеют регулировать свои действия и подчиняться правилам, дожидаться, часто повышают звук, эмоционально лабильны (часто меняется настроение).

Понятие "импульсивность" включает в себя следующие признаки:

- Ребёнок часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав их до конца, порой просто выкрикивает ответы.

- Ребёнок с трудом дожидается своей очереди, независимо от ситуации и обстановки.

- Ребёнок обычно мешает другим, вмешивается в разговоры, игры, пристает к окружающим.

Говорить о гиперактивности и импульсивности можно только в том случае, если из перечисленных выше признаков присутствуют как минимум шесть и сохраняются они не менее шести месяцев.

К подростковому возрасту, повышенная двигательная активность в большинстве случаев исчезает, а импульсивность и дефицит внимания сохраняются.

Дошкольная жизнь ребенка может протекать вполне благополучно. Так чаще всего и бывает. При этом ни родители, ни окружающие могут даже не подозревать о его физиологическом дефекте, относя некоторые недостатки в поведении ребенка, если таковые наблюдаются, к недостаткам воспитания.

Однако ситуация резко меняется с момента поступления ребенка в школу. С первого, доя повышенные требования начинают предъявляться именно к тем свойствам, которые у ребенка с ММД нарушены. Недостатки внимания, памяти, повышенная отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления - все эти неустранимые характеристики первичного дефекта начинают играть роковую роль в их судьбе. Они оказываются не в состоянии обучаться наравне со здоровыми сверстниками.

Почти непреодолимым препятствием для детей с ММД являются режим школьного обучения - 40-минутные уроки, в течение которых требуются постоянное внимание и продуктивная работа, без отвлечений, с соблюдением дисциплинарных требований. Исследования Л.А. Ясюковой (2000) показывают, что специфика интеллектуальной деятельности этих детей состоит в цикличности. Время, в течение которого они могут продуктивно работать, очень незначительно и не может превышать 5 - 15 минут, по истечение которых дети теряют контроль над умственной активностью. Какое-то время (3 - 7 минут) мозг «отдыхает», накапливая энергию и силы для следующего рабочего цикла. Затем умственная активность восстанавливается, и ребенок опять может продуктивно работать 5-15 минут, после чего мозг снова «отключается», и произвольное управление интеллектуальной активностью оказывается невозможным. Если интеллектуальная работа ребенка хорошо организована, продумана и распределена так, что осуществляется только в эти активные периоды, то обучение проходит очень эффективно. Чем дольше ребенок работает, тем короче становятся продуктивные периоды и длиннее время отдыха - пока не наступает полное истощение. Тогда для восстановления умственной работоспособности необходим сон. Многим детям необходим дневной сон после занятий в школе для того, чтобы они смогли нормально выполнять домашние задания.

В то время, когда мозг «отключается» и «отдыхает», ребенок перестает понимать, осмысливать и осознанно перерабатывать поступающую информацию. Она нигде не фиксируется и не задерживается, поэтому ребенок не помнит, что он в это время делал, не замечает, не осознает, что были какие-то перерывы в его работе. В течение 40-минутного урока он может «отключиться» несколько раз и многое выпустить из рассказа учителя, не заметив этого. В итоге он либо перестает понимать, о чем идет речь на уроке, либо у него в голове все эти отрывочные сведения случайно и своеобразно комбинируются, сплюсовываются, что он и выносит с урока. Часто учителя и родители бывают озадачены абсолютно непонятными, «дикими» ошибками детей и оказываются не в состоянии найти им какое-либо разумное объяснение. Но самое ужасное состоит в том, что ребенок, усваивая именно эти абсурдные правила и алгоритмы действия, руководствуется ими в дальнейшем. Закрепляясь, они становятся препятствиями для последующего обучения.

Дети с СДВГ имеют "мерцающее" сознание, могут "впадать" и "выпадать" из него, особенно при отсутствии двигательной стимуляции. При повреждении вестибулярного аппарата им надобно передвигаться, крутиться и постоянно вертеть головой, чтобы оставаться "в сознании". Для того чтобы сохранить концентрацию внимания, дети применяют адаптивную стратегию: они активизируют центры равновесия при помощи двигательной активности. Например, отклоняясь на стуле назад так, что пола касаются только его задние ножки. Учитель требует, чтобы ученики "сели прямо и не отвлекались". Но для таких детей эти два требования вступают в противоречие. Если их голова и тело неподвижны, снижается уровень активности мозга.

Перечисленные нарушения приводят к возникновению трудностей в освоении чтения, письма, счета. Н.Н. Заваденко отмечает, что для 66% детей с диагнозом СДВГ характерны:

- дислексия - частичное расстройство процесса овладения чтением, проявляющееся в многочисленных повторяющихся ошибках стойкого характера и обусловленное несформированностью психических функций, участвующих в процессе овладения чтением;

- дисграфия - частичное нарушение навыков письма вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга;

- дискалькулия - нарушение формирования навыков счета вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга.

Кроме того, гиперактивность характеризуется слабым развитием тонкой моторной координации и постоянными, беспорядочными, неловкими движениями, вызванными несформированностью межполушарного взаимодействия и высоким уровнем адреналина в крови. Для гирперактивных детей также характерна постоянная болтовня, указывающая на недостаток развития внутренней речи, которая должна контролировать социальное поведение.

По результатам исследования Н.Н. Заваденко поведенческие нарушения сохраняются почти у 70% подростков и 50% взрослых, имевших в детстве диагноз дефицита внимания.

Вместе с тем гиперактивные дети часто обладают неординарными способностями в разных областях, сообразительны и проявляют активный интерес к окружающему. Результаты многочисленных исследований показывают хороший общий интеллект таких детей, но перечисленные особенности их статуса не способствуют его развитию. Среди гиперактивных детей могут быть и одаренные. Так, Д. Эдисон и У. Черчилль относились к гиперактивным детям и считались трудными подростками.

Анализ возрастной динамики СДВГ показал два всплеска проявления синдрома. Первый отмечается в 5-10 лет и приходится на срок подготовки к школе и начало обучения, второй - в 12-15 лет. Это обусловлено динамикой развития высшей нервной деятельности. Возраст 5,5-7 и 9 - 10 лет - критические периоды для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную дело, внимательность, память. Д.А. Фарбер отмечает, что к 7 годам происходит смена стадий интеллектуального развития, формируются условия для становления абстрактного мышления и произвольной регуляции деятельности. Активизация СДВГ в 12 - 15 лет совпадает с периодом полового созревания. Гормональный всплеск отражается на особенностях поведения и отношениях к учебе.

По современным научным сведениям, среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома диагностируются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1:1, а среди 20-25_летних - 1:2 с преобладанием девушек. В клинике соотношение мальчиков и девочек варьирует от 6:1 до 9:1. У девочек более выражены социальная дезадаптация, учебные трудности, личностные расстройства.

Наблюдается несоответствие между реальным уровнем развития и той успеваемостью, которую можно ожидать, исходя из коэффициента интеллекта. Довольно часто гиперактивные дети сообразительны и быстро "схватывают" информацию, обладают неординарными способностями. Среди детей с СДВГ встречаются на самом деле талантливые дети, но и случаи задержек психическою развития у данной категории детей не являются редкостью. Самое существенное состоит в том, что интеллект детей сохраняется, но черты, характеризующие СДВГ - беспокойство, неусидчивость, множество лишних движений, недостаточная целенаправленность, импульсивность поступков и повышенная возбудимость, часто сочетаются с трудностями в приобретении учебных навыков (чтение, счет, письмо). Это ведет к выраженной школьной дезадаптации.

В периоды возрастных кризов часто выявляются или усиливаются психопатологические нарушения.

Степень выраженности указанных изменений крайне вариабельна и колеблется от легких, трудно диагностируемых форм до стойких проявлений, требующих медико-педагогических воздействий.

Клиническая симптоматика ММД видоизменяется в зависимости от этапа возрастного развития. У детей раннего возраста чаще обнаруживаются неврологические нарушения. В старшем возрасте ведущее место занимают расстройства поведения и специфические трудности обучения.

Практика показывает, что больным дошкольникам взрослые не всегда уделяют должное внимание. Отчасти это объясняется тем, что вся симптоматика становится явной с того момента, когда дети с малыми мозговыми поражениями начинают испытывать трудности в процессе обучения в школе. К этому времени симптомы легкой мозговой недостаточности становятся более выраженными в связи со вторичными нарушениями, обусловленными дополнительными экзогенными вредностями, неправильным воспитанием и реакцией ребенка на свою несостоятельность.

Глава 2. Оптимизация процесса обучения и развития детей с ММД

2.1 Влияние ММД на процесс обучения и развитияе детей

Большинство детей, имеющих затруднения в обучении - дети с малыми мозговыми дисфункциями (ММД), у которых по ряду причин происходит неравномерное развитие различных отделов головного мозга. Это дети, имеющие срыв адаптационных систем в процессе созревания головного мозга. Часто их ошибочно относят к группе детей с задержкой психического развития (ЗПР). Главным отличием ММД от ЗПР является то, что дети с ММД - это дети со стандартным и выше уровнем интеллекта. Именно те дети, которые вызывают отчаяние как у учителей, так и родителей.

По международной классификации МКБ-10 Американской психиатрической ассоциации, часть из них - это «дети с дефицитом внимания в сочетании с гиперактивностью».

Дети с дефицитом внимания имеют значительные трудности в обучении вследствие различного сочетания, а также различной тяжести следующих расстройств: нарушения в избирательном внимании вплоть до легкого отключения внимания; затруднения в контроле своих импульсов; трудности в поддержании соответствующей заданию активности; проблемы в планировании и организации познавательных заданий; трудности в понимании и ответах на вопросы; затруднения в выполнении указаний учителя; неумение переносить неудачи.

Обычно эти проблемы сочетаются в различных комбинациях и ведут к ухудшению в учебе, а также негативно влияют на память, последовательность в выполнении действий, двигательные навыки, речь, сон, настроение. Такому ребенку трудно согласовать свои действия с общественными требованиями.

Годовое увеличение числа таких детей в среднем 3-6%. Это не только зреющая социальная, но и медико-психолого-педагогическая проблема. Дело в том, что эти дети начинают испытывать отвращение к чтению, а затем к учебе вообще. Эти очень умные дети быстро становятся «коридорными, «дворовыми» и являются реальным резервом пополнения подростковых криминальных группировок.

Поскольку дети с ММД являются серьезной социальной и медико-психолого-педагогической проблемой, то очевидно, что для ее решения необходимы совместные усилия систем здравоохранения, образования, а также создание специальных социальных программ.

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) - это наиболее легкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную, выраженную, стертую неврологическую симптоматику и проявляющиеся в виде функциональных нарушений, обратимых и нормализуемых по мере роста и созревания мозга.

Отсюда понятно, что ММД не является медицинским диагнозом в точном смысле этого слова. Это, скорее, только констатация факта наличия легких нарушений в работе мозга, причину которых еще предстоит выяснить, чтобы начать лечение. В этом состоит медицинский аспект проблемы. Для психолога неврологический дефект ребенка выступает как данность, с которой он делать ничего не может - да и не должен. Однако суть этого дефекта необходимо понять, чтобы проследить последствия его отрицательного влияния на развитие психических процессов и поведение ребенка в целом и принять меры для их предупреждения и минимизации.

В невропатологии ММД не выступает в качестве серьезного дефекта. Детей с легкими функциональными отклонениями уже в возрасте одного-двух лет снимают с диспансерного учета, и, если родители не проявляют беспокойства, то врачи больше ими не занимаются. Ребенок взрослеет, а дефект остается, постепенно обрастая вторичными отклонениями в психическом развитии. С началом обучения в школе этот процесс может пойти лавинообразно. В итоге ребенок попадает или к дефектологу, или к психиатру. Они и описывают целостно тот комплекс отклонений, с которым им приходится работать. А поскольку к психиатрам или дефектологам у нас попадают уже в самом крайнем случае, то и описания этих случаев выглядят впечатляюще. Выводы также делаются самые неутешительные, но вполне объективные6 коррекция таких запущенных отклонений оказывается очень сложной, а часто практически невозможной.

Дети с ММД не является препятствием к обучению не только в общеобразовательной школе, но и в гимназии, а впоследствии и в вузе. В этих случаях требуется только консультативное сопровождение ребенка. Если причина, вызвавшая отклонение, перестает действовать, растущий мозг нередко сам оказывается в состоянии постепенно выйти на нормальный уровень функционирования. Но это возможно лишь в тех случаях, когда ребенок ведет здоровый образ жизни и не перегружается массой занятий, приводящих к хроническому переутомлению. У большинства детей с ММД, при соответствующем режиме обучения, к 5-7 классу работа мозга полностью нормализуется. Однако при резком возрастании учебных нагрузок или после тяжелых заболеваний симптомы ММД (повышенная умственная утомляемость, расстройства памяти, внимания и самоуправления) могут проявиться у ребят и в старших классах, несмотря на то, что проводившееся ранее неврологические обследования свидетельствовали о полном излечении. Но эти возобновившиеся проявления ММД после восстановления здоровья и нормализации образа жизни исчезают сами.

Общую картину нарушений при ММД можно охарактеризовать следующим образом. Отмечается общее замедление темпов роста и созревания мозга. Характерен дисбаланс в созревании отдельных подструктур мозга. Это осложняет процесс формирования связей между ними и затрудняет координацию их деятельности. Часто дополнительным негативным фактором является сдвиг баланса между процессами возбуждении и торможения, приводящий к явному преобладанию одного из них.

По сравнению с возрастной нормой при ММД можно ожидать следующие отклонения:

- быструю умственную утомляемость и сниженную работоспособность (при этом общее физическое утомление может полностью отсутствовать);

- резко сниженные возможности самоуправления и произвольной регуляции в любых видах деятельности;

- выраженные нарушения в деятельности ребенка, в том числе и умственной, при эмоциональной активности (не только отрицательной, но и положительной);

- значительные сложности в формировании произвольного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, трудности концентрации, отсутствие распределения, проблемы с переключением в зависимости от преобладания лабильности или ригидности;

- снижение объема оперативной памяти, внимания, мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации);

- трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную (проблема упрочения временных связей);

- неполная сформированность зрительно-моторной координации (дети допускают разрообразные ошибки и неточности при оперативном переводе визуальной информации в двигательно-графический аналог, то есть при списывании и срисовывании, и не замечают несоответствия даже при последующем сравнении);

Современная катастрофическая ситуация в начальной школе связана с резко возросшим числом именно таких детей. Однако, если задуматься, трудно понять, почему система школьного обучения остается неизменной, в то время как психофизиологические особенности более чем 40% детей, поступающих в школу, значительно изменились. Поскольку основные изменения, произошедшие с детьми, относятся к области формально-динамических характеристик, то необходимо преобразование аналогичных сторон системы обучения, то есть изменение общего режима, форм и методов организации урока, изложения материала.

Выводы о том, что дети с ММД не успевают в школе из-за большого объема и слишком высокого уровня сложности общеобразовательных программ, несостоятельны. Практическая работа с детьми показала, что ММД не накладывает каких-либо ограничений на интеллектуальное развитие. И дошкольное детство это прекрасно подтверждает. До школы ребенок с ММД живет и обучается в том ритме, который свойственен работе его мозга и нервной системы. Поэтому отставания в интеллектуальном развитии обычно не происходит. Случаи одновременного выявления у ребенка ММД и ЗПР показывают, что дело тут не столько в ММД, сколько в отсутствии минимального внимания со стороны родителей. Если ребенок растет в благополучной семье и его воспитанию уделяется много внимания, то уровень интеллектуального развития ребенка может быть и высоким. Однако в школе и у него начнутся проблемы.

Незнание того, что у ребенка есть функциональные отклонения в работе мозга, и неумение создать ему соответствующий режим обучения и жизни в целом порождает обвальное нарастание проблем в начальной школе и может привести к катастрофе.

2.2 Методы профилактической диагностика детей с ММД

гиперактивность мозговой дисфункция обучение

Обучение, не учитывающее индивидуальные психофизиологические особенности ребенка, порождает обвальное нарастание проблем и часто приводит к стойкой дезадаптации

В целях своевременного выявления детей с ММД и оказания им соответствующей помощи необходима профилактическая диагностика при поступлении в школу. В настоящее время обязательным компонентом в работе педагога-психолога является ежегодное обследование будущих первоклассников с использованием методики Тулуз-Пьерона.

Тест Тулуз-Пьерона является модификацией корректурного теста - невербального теста достижений, направленного на выявление способности к произвольной концентрации внимания. Применение этой методики для диагностики ММД обосновано канд. психол. наук Л.А. Ясюковой.

Для каждого типа нарушений (астеничный, реактивный, ригидный, активный, субнормальный) приводится психологический портрет, характеризующий особенности поведения и протекания психических процессов ребенка, обсуждаются возможности компенсации выявленных отклонений. Проводится четкая граница между первичными отклонениями в психическом развитии, неизбежно сопутствующими ММД, и вторичными дефектами, которые, вопреки традиционному взгляду, могут быть предотвращены. Кроме того, определяются критерии отличия ММД от ЗПР и предлагаются основные принципы и конкретные методы обучения детей с ММД.

В комплексе с другими психодиагностическими тестами методика позволяет выявить детей с малыми мозговыми дисфункциями и отнести их к одному из типов, хотя не всегда удается однозначно отнести обследуемого к какому-либо одному из этих типов.

Дети с гиперактивностью.

Реактивный тип (более тяжелое состояние). Эти дети выглядят исключительно деятельными, но фактически - это двигательная расторможенность, вынужденная, неуправляемая реактивность, сочетающаяся с повышенной возбудимостью, переключаемостью и утомляемостью. При этом повышенную переключаемость не следует путать с развитым процессом переключения внимания. Быстрая смена деятельностей у «реактивных» детей происходит автоматически, непроизвольно, без участия процесса внимания, то есть без настройки на деятельность и без последующего контроля за ее выполнением. В этом случае имеет место постоянное, вынужденное «переключение» деятельностей, так как ребенок в силу повышенной реактивности откликается на любые внешние раздражители. Однако переключение внимания, то есть самонастройка, при этом отсутствует. Поэтому быстро сменяющие друг друга деятельности осуществляются редуцированно, некачественно, фрагментарно. Поведение реактивных детей является в полном смысле слова «полевым», в соответствии с определением Курта Левина. Оно направляется окружающими вещами, предметами и людьми. Предметы «притягивают» их к себе. Дети обязательно должны дотронуться до всего, что попадает им на глаза, взять в руки даже те предметы, которые им абсолютно не нужны. Свое поведение они контролировать не могут - сначала действуют, а потом понимают, что произошло. Присутствие учителей или родителей не является для реактивных детей сдерживающим фактором. Они и при взрослых ведут себя так, как остальные дети могут вести себя только в их отсутствие. Часто одноклассники развлекаются тем, что провоцируют этих детей на грубые выходки и драки в присутствии учителей, которые начинают считать их хулиганами.

На резкое замечание реактивные дети дают резкий ответ. Попытки сдержать реактивного ребенка приводят к тому, что он начинает действовать по принципу отпущенной пружины. Именно «реактивные» дети доставляют больше всего хлопот и неприятностей учителям, родителям и друзьям, но и сами они при этом сильно страдают пытаются, но не могут выполнить обещания, дают слово и не могут его сдержать. Их повышенная реактивность приводит к тому, что они значительно больше успевают натворить в периоды релаксации мозга, чем дети с другими типами ММД. Обычно они ни у кого не вызывают сочувствия, а только раздражение, осуждение и неприязнь. Постепенно их окружает барьер отторжения. Именно это и порождает агрессию.

Их судьба во многом зависит от отношения окружающих, особенно членов семьи. Если в семье сохраняются понимание, терпение и теплое отношение к ребенку, то после излечения ММД все отрицательные стороны поведения исчезают. В противном случае даже при излечении патология характера остается, а может и усиливаться.

Обучаемость у реактивных детей объективно лучше, чем у астеничных. Среди них нередко встречаются действительно оригинальные, талантливые дети. Но и случаи задержек психического развития у реактивных детей не являются редкостью. В процессе урока дети этого типа также периодически «отключаются», не замечая этого. Они быстро утомляются и не могут сохранять восприимчивости активными до позднего вечера.

Память у них может быть в норме, но из-за исключительной неустойчивости внимания неизвестно, что и в какой последовательности в ней оседает. Могут быть случайные «дыры» даже в хорошо усвоенном материале.

В спокойной обстановке, когда взрослые направляют их деятельность, реактивные дети могут успешно обучаться. Опыт частных школ показывает, что в небольших разновозрастных группах в обществе более старших детей они ведут себя спокойнее и лучше работают. Старшие дети относятся к ним снисходительнее, терпимее и, в то же время, меньше общаются с ними. В обычном школьном классе реактивные дети быстро перевозбуждаются от переизбытка взаимодействий и впечатлений.

Эмоции могут оказывать исключительно сильное влияние на деятельность этих детей. Эмоции средней интенсивности могут ее активизировать, но при дальнейшем повышении эмоционального фона деятельность может быть полностью дезорганизована, а все только что усвоенное - разрушено.

Эмоциональные реакции реактивных детей бурные, но обычно быстро проходящие. Богатые внешние проявления могут сочетаться с неглубокими внутренними переживаниями. Обычно необходимо медикаментозное лечение, уменьшающее реактивность, чтобы дети этого типа могли без конфликтов посещать школу.

Активный тип (менее тяжелое состояние). По внешним поведенческим проявлениям дети, относящиеся к активному типу, могут быть похожи на неорганизованных, импульсивных, увлекающихся детей без ММД. Они активно включаются в деятельность, но работают недолго. Учитель видит, что эти дети быстро утомляются и не могут произвольно регулировать с вою работоспособность, поэтому их часто ругают за лень, безволие, нежелание потрудиться, довести начатое дело до конца.