Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава I. Научно-теоретические основы голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами губы и неба

1.1 Характеристика голоса и развитие детского голоса в норме

1.2 Анатомические и функциональные нарушения у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

1.3 Голосовые расстройства у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Глава II. Экспериментальное исследование голосового расстройства у детей с врожденными расщелинами губы

2.1 Краткая характеристика детей экспериментальной группы

2.2 Содержание и структура исследования

2.3 Анализ и интерпретации результатов исследования

Глава III. Логопедическая работа по устранению нарушений произношения у детей с врожденными расщелинами губы и неба

3.1 Методика обучающего эксперимента

3.2 Анализ результатов экспериментального исследования

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

Актуальность изучения темы «Голосовые расстройства у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба» (ВРГН) мотивирована тем, что расщелины верхней губы и неба в структуре врожденных уродств по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим и функциональным нарушениям. По данным ВОЗ частота рождения детей с ВРГН в мире составляет 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных [1]. Имеется тенденция к увеличению данного показателя, одной из причин которого является резкое ухудшение экологии. В результате этого появляется множество дополнительных эндогенных факторов, способствующих возникновению врождённых аномалий. Так, в США отмечено колебание частоты этого порока: от 0,78 в штате Нью-Йорк, до 1,82 на Гаваях, 0,94 в Алабаме и даже до 2,5 на 1000 новорождённых в Нью-Мехико [1].

Ежегодно в России появляется от 3,5 до 5 тысяч подобных детей [1], до 54% которых составляют пациенты с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба [1].

Голос имеет важное значение в развитии ребенка, формировании его как личности, в общении со сверстниками и взрослыми. Нарушение функции голосообразования может влиять на развитие речи, нервно-психическое состояние, затруднять коммуникацию, так же стать причиной неполноценности голосового аппарата взрослого человека. Голос, являясь одним из компонентов речи, обеспечивает его слышимость, выразительность, эмоциональность, поэтому любые его нарушения в первую очередь влияют на процесс коммуникации, проявляются как в информативно-коммуникационных, так и в аффективно-коммуникативных способностях ребенка. В этой связи исследование голоса в норме и патологии является одной из актуальнейших задач логопедии. Восстановление речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба является сложной задачей, поэтому логопедическая цель заключается в том, чтобы научить говорить ребенка так, чтобы его речь не отличалась от речи здоровых детей.

Данная проблема достаточно широко освещена в научной литературе. В своем исследовании мы опирались на работы следующих авторов: Л.С. Волковой [40], Т.В. Волосовец, В.Е. Агаевой [13;14;15], Г.И. Соломатиной [60;61;62], О.С. Орловой [48;49], Е.С. Алмазовой [1] и пр.

Объект исследования - голосовые расстройства у детей с расщелинами верхней губы и неба.

Предмет исследования - особенности голосового расстройства у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Цель исследования - выявление голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами неба и верхней губы и обоснование основных направлений логопедической работы.

Нами была выдвинута гипотеза: состояние голоса у детей с врожденными расщелинами неба и верхней губы имеет количественные и качественные особенности по сравнению с детьми в норме, но при условии комплексного коррекционного обучения можно повысить эффективность как голосовой, так и речевой коррекции.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать психолого-педагогическую и лингвистическую литературу по проблеме исследования.

2. Показать нарушения в структуре речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

3. Наметить методику обследования голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

4. Провести эксперимент обучения в условиях специального детского сада.

5. Определить методику восстановления речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба

6. Провести качественный и количественный анализ результатов исследования.

Практическая и теоретическая значимость нашего исследования заключаются в уточнении и углублении данных об особенности голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами губы и неба, которые впоследствии можно использовать для обоснования и определения содержания и приемов коррекционной работы.

В данной работе были применены следующие методы:

- изучение и анализ литературных источников;

- метод наблюдения;

- метод индивидуального лабораторного исследования;

- изучение медицинской и психической документации, беседы с детьми, их родителями.

Структура дипломного исследования: состоит из введения, 3-х глав (1 глава - теоретический анализ; 2 и 3 глава - экспериментальное обследование голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами губы и неба, особенности логопедической работы с такими детьми), заключения, библиографии и приложений.

Объем дипломного исследования составляет 62 страницы. Всего проанализировано 63 работы.

голосовой расщелина губа логопедическая



Глава I. Научно-теоретические основы голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами губы и неба

1.1 Характеристика голоса и развитие детского голоса в норме

Человеческий голос складывается из совокупности разнообразных по своим характеристикам звуков, образующихся при участии голосового аппарата. Источником голоса является гортань с колеблющимися голосовыми складками. Расстояние между голосовыми складками принято называть «голосовой щелью». При вдохе голосовая щель полностью раскрыта и приобретает форму треугольника с острым углом у щитовидного хряща. В фазе выдоха голосовые складки несколько сближаются, однако при этом не замыкают полностью просвет гортани.

В момент фонации, т. е. воспроизведения звука, голосовые складки начинают колебаться, пропуская порции воздуха из легких[12, C.44]. При обычном осмотре они кажутся сомкнутыми, так как глаз не улавливает скорости колебательных движений.

При продуцировании шепота голосовые складки раскрыты, не колеблются, а выходящий из легких воздух встречает сопротивление органов артикуляции в виде щелей и смычек, что вызывает специфический шум.

Человеческий голос, его акустические свойства, механизмы его порождения изучают самые различные науки -- физиология, фонетика, фониатрия, логопедия и др. Поскольку голосовой феномен -- явление не только физиологическое, но и физическое, он становится предметом изучения такого раздела физики, как акустика, которая дает четкие характеристики каждого воспроизведенного звука. Согласно акустике, звуком считается распространение колебаний в упругой среде. Человек и говорит, и поет в воздушной среде, поэтому звук голоса -- это колебание частиц воздуха, распространяющихся в виде волн сгущения и разрежения, как волны на воде, со скоростью 340 м/с при температуре +18°С [12, C 46]. Среди окружающих нас звуков различаются тоновые звуки и шумы. Первые порождаются периодическими колебаниями источника звука с определенной частотой. Периодичность колебаний создает в нашем слуховом органе ощущение высоты звука. Шумы появляются при беспорядочных колебаниях различной физической природы.

В голосовом аппарате человека возникают и тоновые, и шумовые звуки. Все гласные имеют тоновой характер, а глухие согласные -- шумовой. Чем чаще совершаются периодические колебания, тем выше воспринимаемый нами звук. Таким образом, высота звука -- это субъективное восприятие органом слуха частоты колебательных движений. Качество высоты звука зависит от частоты колебаний голосовых складок в 1 с. [12, C. 47]

Изменение высоты основного тона создает выразительность речи. Одной из составляющих интонации является мелодика -- относительные изменения высоты основного тона звуков. Речь человека весьма богата сменами мелодического рисунка: повествовательным предложениям свойственно понижение тона в конце; вопросительная интонация достигается значительным повышением основного тона на слове, содержащем вопрос. Основной тон всегда повышается на ударном слоге. Отсутствие заметной, меняющейся мелодики речи делает ее маловыразительной и обычно свидетельствует о какой-либо патологии.

Для характеристики нормального голоса существует такое понятие, как тоновой диапазон -- объем голоса -- возможность продуцировать звуки в определенных пределах от самого низкого тона до самого высокого. Это свойство для каждого человека индивидуально. [12]

Сила голоса, его мощность, зависит от интенсивности амплитуды колебаний голосовых складок и измеряется в децибелах, чем больше амплитуда этих колебаний, тем голос сильнее. Однако в большей степени это зависит от подскладочного давления воздуха, выдыхаемого из легких в момент фонации. Сила голоса зависит не только от количества воздуха в легких, но и от умения расходовать выдыхаемый воздух, поддерживая постоянное подскладочное давление. Обычный разговорный голос составляет от 40 до 70 дБ. [12]

Особое значение в характеристике силы голоса приобретает динамический диапазон -- максимальная разница между звуком самым тихим (piano) и самым громким (forte).

При нарушении координационных взаимоотношений между натяжением голосовых складок и воздушным давлением происходит потеря силы голоса и изменение его тембра.

Тембр звука является существенной характеристикой голоса. В человеческой речи все звуки сложны. Тембр отражает их акустический состав, т. е. строение. Каждый звук голоса состоит из основного тона, определяющего его высоту, и многочисленных добавочных или обертонов более высокой, чем основной тон, частоты. Частота обертонов в два, три, четыре и так далее раз больше, чем частота основного тона. Возникновение обертонов связано с тем, что голосовые складки колеблются не только по своей длине, воспроизводя основной тон, но и отдельными своими частями. Именно эти частичные колебания и создают обертоны, которые в несколько раз выше основного тона. От того, в каких частотных областях возникают обертоны, зависят такие качества голоса, как его звонкость, полетность.

Тембр формируется благодаря резонансу, возникающему в полостях рта, глотки, гортани, трахеи, бронхов. Резонанс -- это резкое возрастание амплитуды вынужденных колебаний, происходящих при совпадении частоты колебаний внешнего воздействия с частотой собственных колебаний системы. При фонации резонанс усиливает отдельные обертоны звука, формирующегося в гортани, и вызывает совпадение колебаний воздуха в полостях грудной клетки и надставной трубки.

Взаимосвязанная система резонаторов не только усиливает обертоны, но и влияет на сам характер колебаний голосовых складок, активизируя их, что в свою очередь вызывает еще большее резонирование. Выделяют два основных резонатора -- головной и грудной. Под головным (или верхним) понимают полости, расположенные в лицевой части головы выше нёбного свода, -- носовую полость и ее придаточные пазухи. При использовании верхних резонаторов голос приобретает яркий полетный характер, а у говорящего или поющего возникает ощущение, что звук проходит через лицевые части черепа. [12, C 56].

При грудном резонировании происходит вибрация грудной клетки, здесь резонаторами служат трахея и крупные бронхи. При этом тембр голоса «мягкий». Хороший, полноценный голос одновременно озвучивает головной и грудной резонаторы и накапливает звуковую энергию. Колеблющиеся голосовые складки и система резонаторов увеличивают коэффициент полезного действия голосового аппарата.

Таким образом, рассмотренные акустические свойства присущи нормальному, здоровому голосу. У всех людей в результате голосоречевой практики формируется достаточно четкое представление о голосовой норме детей и взрослых в зависимости от пола и возраста. В логопедии «под нормой речи понимают общепринятые варианты употребления языка в процессе речевой деятельности». Это в полной мере относится и к определению нормы голоса. Здоровый голос должен быть достаточно громким, высота его основного тона соответствующей возрасту и полу человека, соотношение речевого и носового резонирования должно быть адекватным фонетическим закономерностям данного языка.

Под голосовым аппаратом следует понимать целый комплекс органов, принимающих участие в процессе голосообразования: гортань, глотка, носовая полость и ее придаточные пазухи, трахея, бронхи, легкие, диафрагма. Патологическое состояние любого из этих органов может отрицательно повлиять на качество голоса.

Особое место в голосообразующей системе занимает диафрагма -- вдыхательная мышца. Сокращение ее мышечных пучков ведет к уплощению и снижению купола диафрагмы, увеличению объема грудной полости, расширению легких и заполнению их вдыхаемым воздухом. Органы брюшной полости при этом смещаются книзу. Хотя диафрагма типично вдыхательная мышца, она не остается пассивной и при выдохе.

Также выдох обеспечивается работой поперечно-полосатых межреберных мышц и мышц брюшного пресса. Струи выходящего воздуха, сопровождающей обычное дыхание, оказывается недостаточно для фонаторного выдоха, когда требуется тончайшая регулировка подскладочного давления и объема пропускаемого между голосовыми складками потока. В момент речи на помощь приходит диафрагма вместе с гладкими мышцами трахеи и бронхов. Благодаря слабым вдыхательным движениям, которые происходят во время фонаторного выдоха, диафрагма корригирует силу подскладочного давления и объем пропускаемого через голосовую щель воздуха, обеспечивая тем самым извлечение разных по высоте и силе наиболее красивых звуков. Это дает основание относить ее к системе органов голосового аппарата.

Особенность дыхания состоит в том, что в состоянии покоя оно происходит непроизвольно, автоматически. В состоянии покоя вдох и выдох осуществляются через нос, и их продолжительность практически равна в среднем до 16--18 дыхательных движений в минуту. Характер дыхания при фонации существенно меняется: вдох осуществляется быстрее, а продолжительность выдоха увеличивается в 20, 30 и более раз, особенно при пении. Своеобразие фонационного дыхания выражается еще и в том, что вдох происходит и через нос, и через рот, а выдох только через рот.

Различают три основных типа дыхания:

1) реберное (костальное), иногда его называют грудным;

2) брюшное (абдоминальное);

3) смешанное (костоабдоминальное) [15].

Для полноценного голосообразования важно не количество воздуха, взятого на вдохе, а умение экономно произвести фонационный выдох, сформировать так называемую дыхательную «опору» -- осознанное замедление выдоха. Опора характеризуется особой организацией выдыхательного процесса во время фонации, т.е. активным его торможением, выражающимся в произвольном препятствовании спадению стенок грудной клетки. Без опоры дыхания нет и опоры звука. Воспроизводимый при замедленном выдохе звук обладает способностью литься с достаточной силой и вместе с тем компактно.

В логопедической практике давно известно, что речевая и голосовая патологии часто сопровождаются нарушениями дыхания.

Голос человека оказывает весьма существенное влияние на коммуникационное взаимодействие людей, на реализацию конкретным индивидом его коммуникативных функций, так как в случае его нарушений снижается разборчивость и внятность речи и, следовательно, затрудняется ее восприятие окружающими. Рассматривая значение голоса в процессе общения, невозможно умалить его роль в передаче интонации, которая определяет не только эмоциональную, но во многом и смысловую сторону высказывания. Голосовая функция неразрывно связана с экспрессивной речью. Способность говорить и выражать свои мысли не может осуществляться без полноценного развития голоса.

Здоровый ребенок овладевает нормой правильного звукопроизношения на основе речевого опыта, постепенно прилаживая органы артикуляции для получения продукта, соответствующего воспринимаемым слуховым образцам. На формирование индивидуального голоса влияют не только анатомические и физиологические данные самого человека (ребенка). Во многом становление голоса складывается по подражанию, наиболее действенного в возрасте до 7 лет, и зависит от того, какими были голос и манеры его использования у окружающих -- родителей, воспитателей, педагогов и, нередко, сверстников.

Рефлекторный крик новорожденного -- это первая фонация. Голос новорожденных различается по силе, но имеет одинаковую высоту, по данным Дж. Киттеля (Kittel G., 1978) 425--435 Гц, и не различается по тембру [15]. Он строится на непрерывном звучании гласного. С двух-, трехнедельного возраста функциональное назначение и способ подачи голоса начинают изменяться. Ребенок выражает голосом протест против своих ощущений боли, голода и любого дискомфорта, а также потребность во внимании. При виде матери голос ребенка свидетельствует об удовольствии и способ его подачи становится более мягким. При чувстве голода или боли ребенок издает более резкие крики на твердой голосовой атаке.

Период формирования голоса условно разделяется на несколько этапов: дошкольный -- до 6--7 лет, домутационный -- до 13--14 лет, мутационный -- 13--15 лет и послемутационный -- до 17--19 лет.

Процесс формирования голоса проходит несколько стадий:

- пренатальная - до момента рождения;

- младенчество - от рождения до 2 лет;

- ранний детский возраст - от 2 до 5 лет;

- средний детский возраст - от 5 до 9 лет;

- позднее детство - от 9 лет до начала пубертного периода;

- ранний взрослый период - пубертат, обычно от 12 до 18 лет;

- средний взрослый период - от 15 до 18 лет;

- окончательное взросление - от 19 лет до 21 года.

У детей дошкольного возраста фонация осуществляется за счет краевого натяжения коротких тонких голосовых складок, состоящих из соединительной ткани и желез. С пяти лет начинают формироваться отдельные пучки вокальных мышц. Голос имеет высокое звучание, его диапазон составляет 5--6 нот.

Формирование голоса зависит от многих факторов -- конституции человека, строения голосового аппарата, состояния желез внутренней секреции, психического развития индивида. Для полноценного голосообразования требуется правильное строение и функционирование артикуляционного аппарата, звуки речи должны соответствовать нормам фонетической системы языка. У здорового маленького ребенка левая и правая половины тела симметричны, это касается и внутренних органов. Приблизительно с пяти лет развивается легкая асимметрия, что является физиологической нормой. Е. Н. Малютин (1934) указывал на менее активную функцию левой голосовой складки [16]. Но значительная асимметрия гортани уже свидетельствует о патологических ее изменениях.

Таким образом, голос - это совокупность звуков, производимых голосовым аппаратом человека. Источником голоса служат голосовые складки человека, которые при сближении напряжены и начинают колебаться. Высота звука определяется частотой колебательных движений: чем чаще совершаются периодические колебания воздуха, тем выше звук. Местом, где зарождается высотные характеристики звука, является гортань - голосовые складки человека. Различают три типа голосообразования: придыхательный, твердый, мягкий.

Отличительными особенностями в строении формировании отдельных органов голосового аппарата ребенка являются: 1) диспропорция в развитии отдельных органов голосового аппарата; 2) неравномерность и скачкообразность в процессе развития; 3) наличие периодов, когда развитие протекает почти незаметно; 4) неоднородность окончания роста разных органов голосового аппарата. Процесс формирования голоса проходит несколько стадий: пренатальная, младенчество, ранний детский возраст, средний детский возраст, позднее детство, ранний взрослый период, средний взрослый период, окончательное взросление. Соответственно выделяемым возрастным периодам меняются анатомические структуры голосового аппарата и голос ребенка, в частности, частота основного тона, интенсивность голоса, диапазон и тембр.



1.2 Анатомические и функциональные нарушения у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Анатомические и функциональные нарушения при врождённых расщелинах верхней губы и нёба многообразны и зависят от вида расщелины губы и (или) нёба, т.е. от степени тяжести врождённого порока. При всех расщелинах верхней губы имеются общие для всех видов анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени: расщепление тканей верхней губы; укорочение срединного фрагмента верхней губы; деформация кожно-хрящевого отдела носа [9].

При скрытой расщелине верхней губы наблюдается выраженное недоразвитие мышечного слоя при отсутствии нарушения целостности кожи и слизистой верхней губы. Сбоку от фильтрума имеется вертикальная рубцовая полоска кожи в виде бороздки, под которой отсутствует круговая мышца рта. В спокойном состоянии дефект мало заметен и проявляется лишь во время улыбки, плача и т.п., когда по обе стороны от бороздки появляются мышечные валики из-за сокращения круговой мышцы рта. Укорочение верхней губы при скрытой расщелине незначительное (1-2 мм), а деформация кожно-хрящевого отдела носа малозаметна [10].

При неполной расщелине верхней губы несращение тканей имеется только в нижних её отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой. Практически всегда имеется деформация носа: крыло носа на стороне расщелины растянуто, уплощено, основание его смещено кнаружи и книзу, кончик носа смещён в сторону расщелины, искривлена перегородка носа за счёт выгиба её в здоровую сторону [9]. При скрытых и неполных расщелинах верхней губы ребёнок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к нормально развитому альвеолярному отростку верхней челюсти и нёбу, компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт сосания.

При полных расщелинах не срастаются все ткани верхней губы от красной каймы до нижнего носового хода. Во всех случаях имеется деформация кожно-хрящевого и костного отделов носа. При двусторонней расщелине верхней губы перегородка носа укорочена, пролябиум выступает кпереди в виде хоботка, кончик носа уплощён, часто раздвоен, крылья носа с 2-х сторон растянуты и уплощены, ноздри широки.

При врождённых расщелинах нёба также имеются общие для всех видов расщелин анатомические нарушения, выраженные в той или иной степени в зависимости от тяжести порока: расщепление тканей нёба; укорочение мягкого нёба; расширение среднего отдела глотки [9].

Отмечается нарушение дыхания с самого рождения. Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим особенностям физиологического дыхания. При врожденной расщелине неба физиологическое дыхание чаще всего оказывается поверхностным - грудным или ключичным, когда во время вдоха напрягаются грудные мышцы, в движение приходят ключицы и грудная клетка, а диафрагмальные мышцы не принимают необходимого участия в процессе речеобразования. Нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка. Страдает направленность и плавность выдоха (при попытке подуть ребенок с шумом дует носом).

Невозможность осуществления полноценного вдоха и выдоха приводит к нарушению фонационного дыхания. Специфические особенности фонационного, или речевого, дыхания обусловлены также нарушением взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами.

Целый ряд нарушений в костно-мышечном аппарате речи. Нарушения зубо-челюстной системы: сужение верхней челюсти, недоразвитие альвеолярных отростков, изменение твердого неба, деформация верхних резцов, изменение наклона нижних резцов, изменение соотношения базиса челюстей. От 80 до 90% детей с челюстно-лицевой патологией имеют аномалии зубного ряда [5]. Укорочение заднего края скелета твердого неба, увеличение поперечного расстояния между мягким небом и задней стенкой глотки.

Нарушение артикуляции: ослабление развития всей лицевой мускулатуры, аномалии в строении и подвижности губ, своеобразное расположение языка в полости рта, чрезмерное поднятие корня языка, его гипертрофия, истонченный вялый кончик языка, не принимающий участия в звукообразовании, нарушение оральной чувствительности ротовой полости, менее широкое открывание рта при произнесении звуков, расстройство работы мышц, осуществляющих движение мягкого неба.

Мягкое небо пассивно, малоподвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. Таким образом, дефекты небного свода у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба обусловливают неправильную мышечную взаимосвязанность мышц всего артикуляционного аппарата, изменение взаимодействия мышц всего периферического конца речедвигательного анализатора.

Характерным является нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в патологической активности лицевой мускулатуры в процессе артикуляции. Основную компенсаторную нагрузку в связи с недостаточным функционирование небно-глоточного затвора берут на себя мимические мышцы. Анатомический дефект восполняется включением компенсаторных реакций.

Исследования последних лет свидетельствуют, что структура речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба может осложняться моторной недостаточностью мышц артикуляционного аппарата, обусловленной нарушением их иннервации по типу спастичности, гипотонии или дистонии. Таким образом, можно говорить о наличии либо собственно дизартрии, либо ее стертой формы, в зависимости от степени выраженности расстройств мышечного тонуса.

Отмечают неврологические нарушения, разнообразная рассеянная неврологическая микросимптоматика. Часто наблюдается микроорганическое поражение головного мозга (ММД), признаки раннего поражения и дисфункции ЦНС и вегетативной нервной системы: головные боли, снижение памяти, нарушение сна, нарушения глубокой чувствительности, слабо выраженные гемипарезы преимущественно органов речевого аппарата и отделов правой руки, оральная и артикуляторная апраксия, нарушение мелкой моторики, общемоторная неловкость (недостаточность координации, точности движений и т.п.), повышенная возбудимость, гиперактивность, гиперкинетический, гипердинамический синдромы, повышение сухожильных рефлексов, нервные тики, не резко выраженные вегетативные нарушения, депрессивные типы настроения, страхи, плаксивость, снижение мотивации. Большинство детей не имеют грубой органической симптоматики, но у них отмечается лабильность настроения, слабость активного торможения.

Таким образом, анатомические, функциональные, неврологические нарушения, имеющиеся у детей с данной патологией, приводят не только к задержке физического развития этих детей и к частым сопутствующим заболеваниям, но и часто приводят к изменениям со стороны психического состояния ребёнка, обусловленного замкнутостью, развитием комплекса неполноценности. Важная особенность этой проблемы - восприятие таких детей и их родителей обществом. Появление ребенка с расщелиной губы и неба связывается в народе с нелепыми мифами и суевериями. В общественном сознании человек, отличающийся от большинства: рыжий, косой, горбатый, с шестью пальцами, обладает дурным глазом.

Дети с врожденными пороками тяжело адаптируются в коллективе. Их не хотят принимать в обычный детский сад, травят и дразнят в школе. Дети и взрослые с этой проблемой часто бывают маркированы обществом как обладатели низкого социального статуса. При наличии этого дефекта или нарушения речи ребенок может тяжело переживать свое состояние и замыкаться в себе.

Кроме того, у большинства детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба встречаются сопутствующие врождённые пороки развития других органов и систем (сердца, лёгких, почек и др.).

1.3 Голосовые расстройства у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

В раннем возрасте речь ребёнка с врождённой расщелиной нёба не отличается от речи его сверстников. Малыши плачут, кричат и гулят, получая положительные эмоции от воспроизведения звуков.

Впервые носовой оттенок, изменяющий тембр голоса малыша, появляется во время воспроизведения первых согласных звуков. В период лепета и первых попыток произнести простые слоги и односложные слова можно чётко услышать искажение звуков [п], [б]. Именно в этом возрасте, отсутствие возможностей для смыкания мягкого нёба со структурами носоглотки у ребёнка с расщелиной нёба становится пусковым моментом для формирования патологических речевых механизмов. Пытаясь воспроизвести слышимые от окружающих звуки, малыш начинает неосознанно изменять работу органов артикуляции.

Одним из первых изменяется положение языка в полости рта. Он смещается в глубину ротовой полости, его спинка приподнимается к краям расщелины нёба, а кончик не принимает участие в формировании звуков. Ряд согласных звуков образуется посредством смыкания корня языка с задней стенкой глотки.

В течение второго и третьего года жизни ребёнок с расщелиной нёба приобретает иной тип фонационного дыхания. Им используется смешанное носоротовое дыхание с резким уменьшением продолжительности выдоха. Начинают активно формироваться компенсаторные механизмы работы артикуляционного аппарата. Дети прибегают к образованию складок на задней стенке глотки при произношении глухих согласных звуков и сокращению гортани для воспроизведения звонких согласных. Отсутствие разделения носовой и ротовой резонансных полостей становится причиной атипичных акустических эффектов. Появляется гиперназализация - носовой оттенок при произношении гласных и звонких согласных, и носовая эмиссия (слышимая утечка воздуха через носовые ходы) при произнесении согласных звуков, требующих давления в полости рта. Стремясь уменьшить утечку воздуха через носовую полость, дети начинают напрягать мышцы лба, щёк, крыльев носа - появляются компенсаторные гримасы.

Расстройство звукообразования зависит как от нарушения деятельности мышечного аппарата мягкого нёба, глотки и языка, так и от деформации твердого нёба, альвеолярного отростка, неправильного расположения зубов, при наличии расщелины губы от недостаточной ее подвижности после хейлопластики и, иногда, еще от нарушения формы крыла носа (ноздри). Мышечный аппарат, очевидно, уже очень рано приспосабливается к своеобразным условиям глотания у носителей расщелин; к этому, с развитием речи, присоединяются усилия при разговоре. Возникает гипертрофия языка в задних отделах, подвижность же кончика его, наоборот, понижена.

Наряду с недостаточностью периферического речевого аппарата, и как следствие этой недостаточности, нарушается воспитание всего нервно-мышечного аппарата речи. Состояние периферического аппарата речи обусловливает характер проприоцептивных возбуждений от двигательно-речевых аппаратов, которые передаются на эффекторные аппараты двигательно-речевого анализатора для осуществления речевого акта. Базисом речи или базальным компонентом являются, по И. П. Павлову, кинестезические раздражения речевых органов. Таким образом, при наличии расщелины неба возможна задержка в развитии, извращенное воспитание слуха, и поэтому больные не слышат своей гнусавости. Это приводит к трудностям в усвоении языка, правописания.

Речь у носителей расщелин иногда сопровождается компенсаторными гримасообразными движениями мимических мышц лица, в особенности крыльев носа. Больные как бы стремятся движением крыльев носа задержать прохождение воздушной струи.

Длительно существующие компенсаторные механизмы формирования звуков постепенно приводят к нарушениям голосового аппарата: появляется осиплость, слабость, приглушённость голоса, изменяется структура слизистой и мышечного слоя глотки и гортани.

Все эти нарушения, а именно: задержка темпов речевого развития и приобретения речевых навыков, дислалия (нарушение звукопроизношения), использование компенсаторных артикуляционных механизмов, гиперназалиция и носовая эмиссия - являются признаками характерной для ребёнка с расщелиной нёба речи - ринолалии.

Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalia - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Так же может встречаться термин «палатолалия».

Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного тембра голоса.

Ринофония (греч. rhinos нос + греч. phцnк голос) -- носовой (гнусавый) оттенок голоса, возникающий из-за неправильного направления голосовыдыхательной струи вследствие либо механических дефектов носоглотки, мягкого и твердого нёба, либо расстройств функции мягкого неба. Наряду с этим термином встречается так же термин «палатофония».

Главным симптомом ринофонии при расщелине нёба является расстройство речи, которое проявляется в нарушении тембра голоса -- открытой гнусавости.

Примерно до семи лет, дети с врожденными незаращениями нёба говорят (как при отсутствии пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым оттенком, иногда из-за особенностей поведения тихим, но по другим качествам явно не сильно отличающегося от нормального.

После семи лет голос начинает ухудшаться: падает сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. Проявляются признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к 12--14 годам. Подростки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами. Специфичны для них фонастения или парез внутренних мышц гортани.[10,C.5-8].

Можно указать три основные причины патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.

Это, во-первых, нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При незаращениях нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологический механизм смыкания усиливается врожденной асимметрией скелета лица и полостей гортани, что хорошо видно на рентгенограммах и томограммах при врожденных незаращениях нёба. Анатомический дефект нёба и глотки приводится к функциональному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, это неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларикгеальным способом, когда смыкание осуществляется на уровне гортани и озвучивается трением воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения лиц с ринофонией и ринолалией. Стесняясь своей дефектной речи, подростки и взрослые часто говорят тихим голосом и максимально ограничивают речевое общение в микросреде, тем самым снижая возможности развития силы голоса и расширения его диапазона.

Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта.

Отсутствие целостности нёбной занавески, ограничение ее подвижности и патологические изменения в глоточной мускулатуре нарушают координацию движений гортани и нёба. Являясь в норме центральным вокальным рефлекторным возбудителем благодаря обилию афферентной иннервации, нёбная занавеска и задняя часть глотки не могут обеспечить этой функции при расщелинах.

Особенности речевого дыхания у лиц с незаращениями нёба выражаются в учащении дыхания, преобладании поверхностного ключичного типа дыхания и в укорочении фонационного выдоха, что вызвано утечкой воздушного потока в носовую полость. Объем утечки зависит от формы расщелины и может превышать 30%. По продолжительности выдох бывает, равен вдоху и даже короче его. Отсутствуют дифференцированный ротовой и носовой выдох.

Патологию голоса у детей с врождённой расщелиной нёба необходимо рассматривать в комплексе со звукопроизносительными дефектами, так как они тесно связаны друг с другом. Эту связь необходимо учитывать как при диагностировании нарушений голоса, так и при логопедической работе с ребёнком.

Акустическая характеристика гласных искажается при ринолалии за счет носового оттенка, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший при и, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а -- о -- э -- и -- у.

Артикуляция и акустические качества согласных фонем при ринолалии характеризуются наиболее выраженными отклонениями. В потоке речи дети пропускают звуки, замещают их другими или образуют дефектным способом. Наиболее характерны при этом замены взрывных и фрикативных глоточными (фарингеальными) и гортанными (ларингеальными).

Губно-губные п, п', б, б' бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым оттенком, что превращаются соответственно в м, м', или образуются на уровне глотки (п, п') или гортани (б, б'), превращаясь в звуки, сходные с к, г.

Заднеязычные к, г образуются подобным образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным.

Переднеязычные т, т', д, д' ослабляются или замещаются на н, н', заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены.

Нарушения носовых при ринолалии выражаются чаще всего в замене их неоформленной вокализацией; фонема л бывает двугубной, заменяется на н, а ее мягкая пара чаще других ротовых звуков русского языка произносится правильно. Заменяют л' на н' или совсем пропускают.

При нёбно-глоточной недостаточности согласные фонемы р, р' почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным или проторным. После операции возможно образование и велярного р, когда при выдохе вибрирует край мягкого нёба. При ринолалии часто страдает озвончение согласных, особенно фонем б, б', д, д' з, з' ж. Они заменяются глухими параобразованиями.

После пластической операции у детей остается смешанное носо-ротовое дыхание, дефектное звукообразование, назализованная, косноязычная речь, глухой, тихий голос. То есть речь сама по себе, без специального обучения не нормализуется.

Основной голосовой характеристикой, наиболее страдающей при врожденных расщелинах нёба, является тембр. Тембр - индивидуальный компонент интонации, колорит голоса. Тембр голоса является индивидуальным и зависит от деятельности ротоносоглоточного резонатора, его строения, функций. Тембр голоса может изменяться, что зависит от эмоционального состояния человека, от времени суток [2, C.266-275]. Нарушения тембра голоса при врожденных расщелинах нёба выражаются в сочетании гиперназализации (характерного носового оттенка гласных и звонких согласных звуков вследствие отсутствия изоляции носовой и ротовой полостей при фонации) и носовой эмиссии (утечки воздуха через нос при произнесении звуков, требующих ротового давления).

Причиной стойкой носовой эмиссии и гиперназализации в послеоперационный период может являться нёбно-глоточная недостаточность. Первичная пластика твердого и мягкого нёба восстанавливает целостность анатомических структур, однако в ряде случаев сохраняется неполное разделение носовой и ротовой полостей при фонации.

По тяжести нарушения звукопроизношения и степени назализации речи всех детей с расщелинами нёба можно разделить на три группы (по М. Морли).

Первую группу составляют те, в чьей речи присутствует носовой оттенок, но согласные звуки образуются при правильных артикуляциях. Такое расстройство классифицируют как открытую ринофонию. В эту группу чаще всего входят люди с подслизистыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба, неполными расщелинами и укорочениями мягкого.

Вторую группу составляют лица с выраженным носовым оттенком речи и искаженной артикуляцией согласных звуков. Они страдают более обширными дефектами нёба.

Речь третьей группы характеризуется не только выраженным носовым оттенком, но и почти полным отсутствием артикуляция согласных. Она лишь сохраняет свой ритмический рисунок. Такая речь свойственна детям младше пяти лет, у которых звукопроизношение ещё не сложилось, а также тем, у которых расщелина не сочетается с нарушением прикуса, снижением слуха и другими отклонениями.

Речь второй и третьей групп классифицируют как открытую ринолалию. Разборчивость её составляет в среднем 28,4%. Связь вида расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения не является прямой. Искажение фонем зависит от размера просвета между краем мягкого неба и стенкой глотки и в свою очередь влияет на степень назализации.

Таким образом, голосовые нарушения у детей с врождённой расщелиной нёба связаны со спецификой физического дефекта и заключаются в основном в назальном оттенке при звукопроизношении.

Результаты логопедического обучения детей с врожденными расщелинами губы и нёба во многом определяются своевременно оказанной хирургической помощью и ортодонтической коррекцией деформаций верхней челюсти. Эффективность логопедического обучения прямо зависит от сроков и вида оперативного вмешательства, что и определяет логопедическую тактику и условия ее проведения.



Глава II. Экспериментальное исследование голосового расстройства у детей с врожденными расщелинами губы

2.1 Краткая характеристика детей экспериментальной группы

Для выявления голосового расстройства у детей с врожденными расщелинами губы и неба дошкольного возраста было проведено экспериментальное исследование, в котором принимали участие две группы: экспериментальная и контрольная.

Экспериментальная группа: 3 детей-дошкольников, посещающих логопедическую группу ДОУ № 64 «Подснежник» г. Нижнекамска. В обследовании принимали участие три ребёнка с врождённой односторонней расщелиной нёба дошкольного возраста, которые составили экспериментальную группу:

1. Маша К., 5лет 5 мес.

2. Саша Ш., 5лет 5 мес.

3. Фарит У., 5 лет 2 мес.

Ограничение количества участников исследования связано с особенностями логопедического дефекта и спецификой его распространённости.

В качестве контрольной группы в обследовании участвовали трое детей с развитием речи в границах возрастной нормы, посещающих ДОУ № 64 «Подснежник» г. Нижнекамска:

1. Даша С., 5 лет 2 мес.

2. Лиана А., 5 лет 4 мес.

3. Тимур Д., 5 лет 4 мес.

Наличие контрольной группы в нашем исследовании необходимо для того, чтобы контролировать влияние фактора естественного развития детей на результаты исследования.



Таблица 1 Краткая характеристика детей экспериментальной и контрольной групп

№	Ф.И.	Возраст	Заключение логопеда
1	Маша К.	5,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.
2	Саша Ш.	5,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции - уранопластика, хейлопластика.
3	Фарит У.	5,2	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика, хейлопластика.
№	Контрольная группа
	Ф.И.	Возраст	Заключение логопеда	Примеч.
1.	Даша С.	5,2	Состояние голоса без нарушений, речь в границах возрастной нормы
2.	Лиана А.	5,4	Состояние голоса без нарушений, речь в границах возрастной нормы
3.	Тимур Д.	5,4	Состояние голоса без нарушений, речь в границах возрастной нормы

Особенностью обследования являлось то, что для всех детей экспериментальной группы оно проводилось в послеоперационный период, ранее были сделаны пластические операции по устранению ВРН (уранопластика, хейлопластика), а так же проведена послеоперационная реабилитационная работа, в том числе и логопедическая. При этом по внешним наблюдениям при общении с ними голосовые дефекты выражались в слабой степени, поэтому целью стало не исправление нарушений, а автоматизация уже полученных голосовых навыков.

На момент обследования все трое посещали индивидуальные занятия с логопедами. При этом на фоне голосовых нарушений, связанных с ВРН (ринолалия), всем троим было поставлено логопедическое заключение: общее недоразвитие речи III уровня у ребёнка с ринолалией. С ними уже велась логопедическая работа по устранению голосовых и речевых нарушений логопедом ДОУ.

Целью исследования являлось обнаружение основного голосового дефекта детей, объединённых в экспериментальную группу и на его основе определение сопутствующих нарушений (речевых, звукопроизносительных) с последующей разработкой основных направлений, методов и приёмов их коррекции.

Средний возраст воспитанников на начало исследования - 5 лет 4 мес.

2.2 Содержание и структура исследования

При логопедическом обследовании детей с врожденной расщелиной губы и неба, прежде всего, необходимо представить общую картину нарушений голоса, выделив основной дефект и вторичные нарушения. У таких детей ринолалия может наблюдаться в чистом виде и выступать в комбинации с другими речевыми и голосовыми расстройствами. В процессе обследования необходимо выяснить первичный дефект и показать его влияние на возникновение других расстройств.

Также в логопедической работе с детьми важно учитывать личностные особенности больных. Обследование ребенка должно выявить особенности его психического развития и подчеркнуть возможности развития личности.

Обследование ребенка начинается с изучения подробного анамнеза (со слов родителей). Эти сведения должны отражать семейное положение и состав семьи, уровень развития и род занятий родителей и членов семьи; отношение к ребенку в семье и в среде его товарищей; отношение ребенка к своему дефекту. Все полученные данные записываются в специально заведённую на каждого ребёнка карту.

В карте фиксируются следующие сведения:

1. Возраст родителей.

2. Роды, их характер, были ли осложнения.

3. Состояние ребенка при рождении.

4. Раннее развитие ребенка. Какие заболевания были у ребенка на первом году жизни? Чем и как болел в последующее время до момента обследования?

5. Развитие речи. Когда у ребенка появился лепет, какова была его активность? Когда и как начали формироваться первые слова? С какого времени пользуется полными словами? Когда появилась фразовая речь? Знает ли ребенок стихи и сказки? Не отмечает ли мать каких-либо трудностей в развитии речи у ребенка и как она их оценивает?

6. Психические особенности ребенка. Как ребенок ориентируется в окружающей обстановке? Как выражает свое удовольствие, чем и как выражает отрицательное отношение к тому или иному явлению? Какие игрушки и игры любит ребенок? Его отношение к книгам и картинкам? Чем занимается самостоятельно? В чем требуется конкретная помощь? Усидчив или отвлекаем?

7. Лечение ребенка. Выясняются сроки хирургического вмешательства (оперирование губы, неба), применение медикаментозного лечения и логопедического воздействия во все периоды жизни ребенка.

Данный подробный анамнез дает представление о характере речевого нарушения, его природе и в некоторой степени показывает возможности логопедического воздействия.

На каждого обследуемого нами ребёнка уже была заведена речевая карта с достаточно подробным анамнезом логопедом ДОУ, поэтому мы остановились на непосредственном обследовании речи и голосовых особенностей детей. Обследование ребенка начиналось с установления с ним контакта во время беседы на близкую ребенку тему. В процессе беседы ребенку задавались доступные вопросы, чтобы услышать его самостоятельную речь. Установив контакт, переходили к изучению его речевых и голосовых возможностей. Методика подобного обследования достаточно широко представлена в логопедической литературе, например в трудах И. И. Ермаковой, Е.С. Алмазовой, Д.К. Вильсон и др.

Исследование состояло из следующих этапов:

На первом этапе проводилось обследование артикуляционного аппарата у детей обеих групп, анализировали состояние врожденного несращения лица и неба, состояние органов артикуляции.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность в результате неполноты небочно-глоточного смыкания или при анатомических дефектах неба. В процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции. Поэтому мы оценивали по следующим параметрам расщелины и органы артикуляции:

- расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка;

- расщелины твердого и мягкого неба;

-расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба - одно и двусторонние;

- подслизистые (субмукозные) расщелины неба;

- высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; расслабленный, малоактивный кончик языка;

- недостаточное участие губ при произношении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных;

- чрезмерное напряжение мимической мускулатуры;

- возникновение дополнительной артикуляции (ларингализации) за счет участия стенок глотки.

Оценка результатов исследования:

0 баллов - отсутствие дефекта;

1 балл - дефект выражен.

На втором этапе на основе нескольких методик (Д.К. Вильсон, А.Н. Герасимова, И.И. Ермакова) была составлена схема анализа голосовых и как следствие речевых нарушений детей с врожденными расщелинами губы и неба.

Согласно схеме главное внимание было уделено нарушениям голоса в структуре речевого дефекта исследуемых детей, обследование проводилось по следующим направлениям:

1. Исследование возможных внешних физических факторов, влияющих на голосовые особенности: