Абилитация детей дошкольного возраста после кохлеарной имплантации

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ИПР - индивидуальная программа реабилитации; КИ - кохлеарный имплант;

КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы; КТ - компьютерная томография;

МРТ - магнитно-резонансная томография; ОАЭ - отоакустическая эмиссия;

РГПУ - Российский государственный педагогический университет имени А. И. Герцена;

РЖЯ - русский жестовый язык; РП - речевой процессор;

СА - слуховой аппарат;

СПб НИИ ЛОР - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи;

УДР - условно двигательная реакция.

ФГБУ ЦР - Федеральное государственное бюджетное учреждение Центр Реабилитации;

ФК - функциональный класс;

ФМБА - Федеральное медико-биологическое агентство;



Введение

Нам известно, что глубокое нарушение слуховой функции влечет за собой губительное влияние, как на развивающуюся, так и на сформированную личность, воздействуя на всю познавательную сферу человека. В связи с потерей слуха происходит резкое нарушение социо- культурного взаимодействия, как внутри семьи, так и на выше стоящих уровнях, нарушая тем самым гармоничное развитие (Р.М. Боскис, Т.А. Власова, О.А. Денисова, А.Г. Зикеев, С.А. Зыков, Т.С. Зыкова, Е.П. Кузьмичева, О.И. Кукушкина, Т.В. Пелымская, Ф.Ф. Рау, Е.Г. Речицкая, Н.Ф. Слезина, Е.З. Яхнина и др.).

Ранее выявление нарушенной слуховой функции и своевременное начало оказания медицинской (слухопротезироване цифровыми слуховыми аппаратами, кохлеарная имплантация) и психолого-педагогической помощи, будет способствовать не только формированию речи как основного средства общения, но и гармоничному развитию личности ребенка в целом (Л.А. Головчиц, М.Е. Загорянская, Э.И. Леонгард, Т.В. Николаева, Е.В. Кулакова, Н.Д. Шматко и др.).

На данном этапе развития медицинской помощи людям с тяжелым поражением слухового анализатора, самым эффективным методом является - кохлеарная имплантация. Но имплантация - это не только операция. Это целый комплекс медико-психолого-педагогических мероприятий, начиная с обследования и отбора кандидатов на имплантацию до долгой и трудоемкой послеоперационной реабилитации. Суть же самой системы импланта заключается в замещении поврежденных волосковых клеток улитки, по средствам системы электродов, тем самым обеспечивая восприятие звуков путем электрической стимуляции слухового нерва. В то время как обычные слуховые аппараты просто усиливают звук, имплант кодирует поступающий звук, и передает электрические импульсы по всей длине улитки.

Современные научные подходы к проблеме кохлеарной имплантации и последующей слухоречевой реабилитации разрабатывались такими учеными как: А.Н. Белоконь, М.Р. Богомильский, Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, Петров, В.И. Пудов, А.Н. Ремизов, О.В. Зонтова, И.В. Королева, А.И. Сатаева, Г.А. Таварткиладзеи т.д.

Количество детей и взрослых прошедших процедуру кохлеарной имплантации постоянно растет, что обусловлено эффективностью метода при глубокой потере слуха. Потенциал кохлеарной имплантации очень велик, но к сожалению, он не позволяет обойтись без специализированной психолого-педагогической помощи. В связи с чем отечественные и зарубежные специалисты разрабатывают новые технологии в обучении данной категории детей. Все большее число специалистов таких, как: дефектологи, логопеды, учителя, воспитатели и д.р. сталкиваются с проблемой содержания образовательного и коррекционного процессов при работе с имплантированными детьми.

Актуальность исследования данной проблемы обусловлена современными требованиями теории и практики коррекционной педагогики, направленной на поиск оптимальных путей реабилитации детей после кохлеарной имплантации.

Цель исследования: изучение комплексного сопровождения детей после КИ на разных этапах реабилитации на основе индивидуально- дифференцированного подхода в ФГБУ Центре Реабилитации Минздрава России (для детей с нарушением слуха).

Объект исследования: процесс комплексного сопровождения детей дошкольного возраста после кохлеарной имплантации в ФГБУ Центре Реабилитации Минздрава России (для детей с нарушением слуха).

Предмет исследования: специально организованные условия, направленные на оптимизацию реабилитационного процесса детей после КИ в ФГБУ Центре Реабилитации Минздрава России (для детей с нарушением слуха).

Задачами данной исследовательской работы выступают:

· Изучить специалиальную литературу по проблеме исследования.

· Определить содержание коррекционно-педагогической работы с детьми, имеющими нарушение слуховой функции, пользующиеся КИ, а также с глухими и слабослышащими детьми, имеющими речевые нарушения различной степени тяжести.

· Проанализировать динамику формирования слухоречевых навыков у детей после КИ на разных этапах реабилитации под влиянием специально организованного комплексного сопровождения.

Определить педагогические условия, оптимизирующие процесс слухоречевой реабилитации детей после КИ в ФГБУ Центре реабилитации Минздрава России (для детей с нарушением слуха).

Методы исследования: теоретические: анализ данных научной литературы по проблеме исследования; констатирующий эксперимент включающий: анализ медицинской документации, диагностическое обследование детей после имплантации; изучение в динамике особенностей слухового и речевого развития, наблюдение за детьми во время индивидуальных занятий, обобщение собственного педагогического опыта, количественный анализ полученных результатов.

абилитация дошкольный кохлеарный имплант



Глава I. Теоретические подходы к проблеме организации и содержания коррекционно-педагогической помощи дошкольникам после кохлеарной имплантации

1.1 История развития кохлеарной имплантации, цели, задачи, понятия

Интерес к проблеме электрической стимуляции органа слуха возник еще в XVII веке. В то время физиолог А. Вольт с помощью цинковой и медной пластин получил непрерывный электрический ток. Что позволило использовать открытие в научных целях многими учеными (С.Риттер, Р.Бреннер, А.М.Андреева и д.р). Обнаружилось, что при воздействии электричества на орган слуха глухих, и нормально слышащих, возникают слуховые ощущения: стука, звона и т.п. Результаты эксперементов легли в основу идеи создания кохлеарного протеза для людей с глубокой тугоухостью.

Первые системы кохлеарного импланта, появившиеся в 50 годах были громоздкими и требовали много дополнительных технических средств. В 1957 году французским ученым (Djourno, Eyries) удалось провести имплантацию одноканальным имплантом, который позволял передавать звуковую информацию только о наличии звука. В 80-х годах XX века появились первые коммерчески производимые системы кохлеарной имплантации, которые не имели внешних выходов. До 90-х годов продолжалось производство одноканальных систем. Значительный вклад в их развитие внесли такие американские ученые как W.Hous и G.Clarc вместе со своими коллегами из австрлийского университета в Мельбурге.

Многоканальные кохлеарные импланты стали возможны благодаря трудам G.Bekesy, доказавшим, что разные части базилярной мембраны улитки реагируют на разные частоты, это способстовавло формированию мысли о перспективах многоканального импланта, способного передавать дифференцированную звуковую информацию. Но из-за низкого потенциала существовавшего оборудования было решено продолжать работу над одноканальной системой кохлеарного импланта.

С развитием технического прогресса, в 70-80 годах XX века работа над многоканальными системами была возобновлена. Разработки вели такие страны, как Австралия, Франция, Бельгия, Австрия, Швейцария. В то время появились первые эксперементальные модели имплантов, которые легли в основу современных (Cochlear implant 1995).

В 1978-1979 G.Clark с коллегами провели первые имплантации 20- электродными системами. А в 1982 году была выпущена первая многоканальная система кохлеарного импланта «Nucleus». Тем временем (1970) в Австрии было имплантировано 5 пациентов 8-канальными кохлеарными имплантами. Разработкой занимались Ingeborg Hochmair- Desoyer, Erwin Hochmair,Kurt Burian, их разработки легли в производство систем «Combi 40/40+» c CIS-стратегией кодирования (MED-EL).

C.Chouard опубликовал данные иплантации 21 пациента 5-7- электродными системами, но в последующем они были удалены из-за инфекции. В 1978 году 22 пациентам были имплантированы 8-12-канальные системы.

В разработку систем американской фирмы «Advanced Bionics» легли данные из центров находившихся в Лос-Аднжелесе, Станфорде, Сан- Франциско и Юте, где работали R. Michelson, M. Merzenich, R. Schindler.

Сегодня в мире свыше двух десятков независимых исследовательских групп создают системы кохлеарной имплантации. Фирма «Cochlear» (Австралия) имеет более чем 30- летний опыт по созданию систем кохлеарной имплантации (1978 год - первый многоканальный имплант), в 2000 году в мире число имплантированных детей и взрослых системами

«Nucleus» достигло 30000. В 2000 году фирма «Cochlear» выпускает кохлеарный имплант, который был одобрен FDA, для младенцев 12- месячного возраста. По данным D. Dornan (2006) в Австралии имплантируют младенцев старше 6- месяцев (Тарасова Н.В.2010)

В 2002 году введен в употребление речевой процессор заушенного типа третьего поколения «ESPrit 3G» с программой «Whisper Setting» (прослушивание шепота) со встроенной индукционной катушкой. В 2005 году вводится в употребление система четвертого поколения «Nucleus Freedom», оснащенная новейшей технологией обработки звукового сигнала «Smart Sound», позволяющей пользователям лучше слышать в акустически сложных повседневных ситуациях: в группе людей, в больших аудиториях, в шумной обстановке.

Разработки проводимые в Москве под руководством М.Р.Богомольского, и в Киеве (Базаров и соавт.) так и небыли реализованы в связи с распадом Советского Союза. Первая операция кохлеарной имплантации системой «Nucleus» (Австралия) ,была проведена в 1991 году во «Всесоюзном научном центре аудиологии и слухопротезирования Минздрава СССР» (ныне ФГУ «Российский научно-практический центр Аудиологии и слухопротезирования») под руководством Г.А. Таварткиладзе. В последующем финансирование приостановили.

Начиная с 1997 года в Москве и Снкт-Петербурге стали проводится регулярные операции кохлеарной имплантации системами «MED-EL» и «Cochlear».

С 2005 года данная технология стала применяться в ФГУ «Научно- клиническом центре оториноларингологии» ФМБА России (директор Н.А. Дайхес), в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи (директор - д.м.н., проф. Ю.К. Янов), а также в Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования (директор - д. м. н., проф. Г.А. Таварткиладзе).

В 2006 году Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России открыл четыре филиала: в г. Томске (для Сибирского ФО), г. Астрахани (для Южного ФО), г. Уфе (для Приволжского и Уральского ФО), в г. Хабаровске (для Дальневосточного ФО). В филиалах Центра осуществляется полный объем медицинской помощи, в том числе проводятся операции по кохлеарной имплантации.

С 2010 года планируется ежегодное проведение до 1000 таких операций. Операции КИ проводят с использованием следующих кохлеарных систем: «Nucleus 3» и «Nucleus FREEDOM» (Cochlear); «Auria», «Harmony» (Advanced Bionics, США); «Combi 40/40+» и «Pulsar» (Med-el, Австрия);

«Digisonics DX-10» (Neurelec, Франция). В 2012 году число имплантированных в России возросло до 4000 человек.

1.2 Устройство, принцип работы и основные характеристики кохлеарного импланта

Различные системы кохлеарных имплантов разных фирм в основе своей имеют сходную конструкцию, состоящую из имплантируемой и наружной частей. В имплантируемую часть входит приемник, решетку активнх электродов (до 22) и референтный электрод. Она является полностью автономной, не требует питания и внешних выводов. Корпус приемника изготовлен из прочных материалов таких, как керамика или титан. Наружная часть, включающая в себя речевой процессор, микрофон, радиопередатчик с магнитом, блок питания, по своему внешнему виду похожа на заушной слуховой аппарат.

Радиопередатчик притягивается к имплантированной части через кожу с помощью магнита. В некоторых моделях кохлеарных имплантов предусмотрена возможность замены магнита, при необходимости провести обследования методом МРТ или КТ. Последние модели кохлеарных имплантов позволяют проводить эти обследования без извлечения магнита.

Речевой процессор является главной и самой сложной наружной частью импланта. Он представляет собой малогабаритный специализиро- ванный компьютер.

Наружный корпус оснащен регуляторами позволяющими выбрать программу, уменьшить или увеличить громкость и д.р. Там также имеются специальные индикаторы, контролирующие работу импланта, в том числе индикатор разрядки батарей (обычно световой и звуковой). Специальный разъем позволяет подключить к системе такие внешние устройства, как телевизор, стационарный или мобильный телефон, FM-системы и т.п. Разработка дистанцонного пульта управления гораздо облегчила использование импланта. Пульт оснащен всеми необходимыми регуляторами, что позволило значительно уменьшить объем и вес внешней части.

Источником питания для кохлеарного импланта является одноразовые батареи или аккумуляторы.

Внутренняя часть импланта предназначена дли пожизненного использования и не требует замены в том числе ростом ребенка. Это обусловленно тем, что к моменту рождения ребенка внутреннее ухо у него сформировано и больше не растет.

Кохлеарные имплантаты работают по принципу применения тонотопической организации базилярной мембраны.

Тонотопическая организация заключается в том, что более низкие частоты проникают глубже и вызывают резонансные колебания частей мембраны, более близких к ее основанию, а более высокие частоты обладают меньшей проникающей способностью и вызывают резонанс более дальних частей мембраны, ближе к овальному окну. Колебания волосковых клеток улитки, расположенных на мембране, вызывают образование электрических сигналов, которые возбуждают соответствующие волокна слухового нерва.

При этом каждое волокно слухового нерва передает в мозг свою часть информации о звуках окружающего мира -- свой диапазон частот.

У больных с нейросенсорной тугоухостью обычно отмечается уменьшение количества волосковых клеток ввиду генетической мутации или повреждения их во время некоторых заболеваний, например, менингита. Кроме того, эти клетки могут повреждаться ввиду воздействия некоторых токсичных веществ, например, определенных лекарственных средств, либо просто под влиянием сильных звуков.

Принцип действия кохлеарных имплантатов заключается в том, что они обходят поврежденные волосковые клетки и непосредственно воздействуют на волокна слухового нерва, используя для этого электрические импульсы. Тем самым происходит как бы имитация работы волосковых клеток, и мозг может воспринимать звуки.

Звук, который воспринимает микрофон, проходит обработку, преобразовываясь в электрические сигналы. Характеристика этих сигналов зависит от частоты, амплитуды, его силы и так далее.

Стимуляция электродов происходит по особым сложным алгоритмам, так как если бы этот процесс шел беспорядочно, это могло бы привести к повреждению как самих электродов, так и слухового нерва. Для разделения звуков на частоты применяется «стратегия Фурье». Данный алгоритм учитывает входную силу и мощность звуков разной частоты, число задействованных электродов и другие факторы. Существуют и другие алгоритмы, которые применяются для лучшего распознавания гласных звуков, для чего в процессоре применяются определенные программные паттерны.

Для передачи преобразованного электрического сигнала с микрофона на процессор, подключенный к нерву, используется радиопередатчик. Это сделано для того, чтобы уменьшить возможность инфицирования при установке проводов и других передающих элементов. Преобразованные речевым процессором сигналы и переданные с помощью передатчика воспринимаются радиоприемником. Этот элемент имплантата помещается в толщу кости позади уха.

Модели имплантов разных производителей отличаются числом электродов, расстоянием между ними, длиной электродного носителя, стратегиями обработки речевых сигналов, энергопотреблением, размерами и рядом других технических деталей. Основные характеристики, определяющие разборчивость воспринимаемой речи, -- это количество электродов и стратегии обработки речевых сигналов. В современных си- стемах кохлеарных имплантов ведущее влияние на разборчивость речи оказывает стратегия обработки ее процессором, скорость стимуляции, вид стимуляции.

Современные системы кохлеарных имплантов имеют от 8 до 24 электродов. Различные причины у разных пациентов обуславливают количество активных электродов. Их активность в разные промежутки времени зависит от стратегии. Каждый электрод передает определенное количество информации в диапазоне частот звуковых сигналов. Число и расположение электродов определяют частотный. Диапазон в разных системах составляет от 300-5500 Гц до 180-10000 Гц. Для передачи речевого сигнала достаточно 8-12 электродов.

Разборчивость речи определяется способом кодирования (преобразо- вания речевых звучаний в электрические импульсы). Возможные стратегии кодирования сигналов:

- Аналоговые стратегии;

- Стратегии выделения речевых признаков;

- SPEAK-стратегия;

- CIS-стратегия;

- АСЕ-стратегия.

При аналоговой - серия полосовых фильтров перекрывает весь спектральный диапазон речевых звучаний, и детальное спектральное описание передается через соответствующий фильтр на связанный с ним электрод без предварительного выделения каких- либо специфических признаков. Сегмент речи проходит через каждый полосовой фильтр и, в зависимости от частот при достижении определенной амплитуды сигнала, активируются соответствующие электроды.

Стратегия выделения речевых признаков основана на выделении определенных акустических характеристик речевых сигналов, являющихся коррелятами лингвистической информации. Так, например, частота основного тона (F0) и ее колебания передают надсегментную информацию, информацию о фонетическом признаке звонкости-глухости. Дифференциальными признаками гласных являются положения спектральных максимумов или формантных частот F1 и F2. Эти признаки усиливаются с помощью полосовой фильтрации и передаются на соответствующие электроды. При этом одновременно активируется не более 4 электродов.

При использовании SPEAK-стратегии, основанной также на выделении спектральных максимумов, электроды активируются в зависимости от того, какие фильтры получают сигнал выше порогового уровня, а также от заданных порогового и максимального комфортного уровня. Количество одновременно активируемых электродов при данной стратегии меняется от 3 до 10.

SPEAK-стратегия кодирования хорошо передает информацию о гласных звуках речи, но плохо передает информацию о быстрых изменениях в речевом сигнале и его временной структуре, что очень важно для различения согласных фонем. Показано, что при распознавании речевых сигналов человек использует анализ как спектральной, так и временной структуры этих сигналов (Физиология речи, 1976; Smith et al., 2002). Причем в условиях искажений распознавание речи, основанное на анализе временной структуры, оказывается более эффективным. Поэтому в КИ последнего поколения применяется непрерывная чередующаяся стратегия быстрого кодирования (CIS-стратегия) у основным принципом которой является стимуляция всех электродов за каждый цикл, но не одновременно (Wilson et al., 1991). Это обеспечивает максимальную частоту стимуляции слухового нерва до 83000 имп/с. При этом передаются спектральные и временные характеристики речевых сигналов, в том числе информация о переходных процессах и огибающей сигналов, что обеспечивает значительно более качественную передачу как фонемы, так и интонационно-ритмических ха- рактеристик речи. CIS-стратегия используется в КИ «Combi 40/40+», «Тетро+», «Opus 1», «Opus 2» («MED-EL», Австрия), процессорах «ESPrit 3G», «Nucleus Freedom» («Cochlear», Австралия). В системах КИ «Auria.», «Harmony» («Advanced Bionics», США) используются стратегии HiResR, HiResRFidelity 120™, подобные CIS-стратегии.

ACE-стратегия объединяет SPEAK- и CIS-стратегии. Эта стратегия используется в процессорах «ESPrit 3G», «Nucleus Freedom» («Cochlear», Австралия).

В некоторых системах КИ есть возможность использовать разные стратегии кодирования (КИ «Nucleus-22/24», «Freedom», фирма «Cochlear»). Несмотря на очевидное преимущество быстрой стратегии кодирования, часть пациентов, которые использовали SPEAK, при переходе на новые модели процессоров, позволяющих использовать более совершенные быстрые стратегии, предпочитали продолжать пользоваться SPEAK-стратегией.

1.3 Диагностическое обследование пациентов на имплантацию и ход проведения операции

Потенциальным кандидатам на имплантацию, перед операцией, необходимо пройти ряд исследований которые занимают около недели. Проводится около 20 различных консультаций и обследований, специалистами разного профиля: терапевт/педиатр, сурдолог, невролог, аудиолог, рентгенолог, психиатр, хирург-оториноларинголог, сурдопедагог, психолог, логопед, нейрохирург и др.

Предоперационное обследование включает в себя 2 этапа. Первый - дает оценку целесообразности проведения кохлеарной имплантации (Аудиологическое, сурдопедагогическое). На втором этапе пациент проходит остальные исследования. Основными критериями отбора пациента на операцию являются:

· наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне речевых частот (500-4000 Гц) не поддающейся коррекции обычным слуховым аппаратом;

· возраст пациентов, максимальный возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;

· глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь навыки чтения с губ;

· отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;

· добровольное согласие на операцию с обязательным последующим обучением (для маленьких детей - согласие родителей).

Комплексное бследование проводится по направлению Комитета по месту жительства или по инициативе пациента. Также необходимо будет предоставить подробную выписку от терапевта (педиатра), данные рентгенологических, аудиологических, лабораторных и других иссладований. Для ребенка, в дополнение - подробную психолого- педагогическую характеристику. Не менее важным условием является - опыт ношения оптимально подобранного слухового аппарата (от 1 до 6 мес).

Все исследования можно разделить на 4 большие группы:

1. Аудиологическое:

· сбор анамнеза, отологический осмотр;

· тональную аудиометрию в свободном звуковом поле;

· речевую аудиометрию с СА:

· импедансометрию;

· регистрацию слуховых вызванных потенциалов (КСВП);

· регистрацию вызванной отоакустической эмиссии;

· электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва;

· вестибулометрию.

2. Рентгенологическое:

· КТ височной кости;

· МРТ улитки.

3. Сурдопедагогическое и психологическое:

· сурдопедагогическое обследование -- сбор анамнестических данных о слуховом и речевом развитии, оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного СА и без него, оценка состояния артикуляторного аппарата, звукопроизношения, словаря, грамматической структуры речи, навыков чтения, письма, чтения с губ и др.;

· психологическое тестирование -- оценка уровня коммуникативного и интеллектуального/невербального развития, памяти, внимания, обучаемости, особенностей эмоционально-волевой сферы и др.

4. Общие и специальные клинические исследования:

· консультацию оториноларинголога;

· консультации терапевта/педиатра и анестезиолога;

· электроэнцефалографию и ультразвуковую диагностику сосудом головы и шеи (допплерография, реоэнцефалография). При необходимости - МРТ головного мозга

· консультации невролога, нейрохирурга и психиатра.

Как и при любой операции, есть ряд противопоказаний для проведения кохлеарной имплантации:

1. полное или значительно окостенение улитки, при котором невозможно ввести электроды в улитку;

2. повреждение слухового нерва или более высоких уровней слуховой системы;

3. сопутствующие психические или соматические заболевания;

4. отрицательные результаты тестирования слухового нерва;

5. отсутствие условий проведения послеоперационной реабилитации.

В процессе предоперационной подготовки осуществляется также психологическая подготовка к операции - ознакомление пациента с результатами кохлеарной имплантации у других пациентов и организацией процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших детей проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и звукоподражаний.

Пациентам прошедшим все этапы, и являющимися кандидатами на кохлеарную имплантацию назначается дата проведения операции.

Детям операция проводится, в основном, после одного года, это связанно с периодом обследования и подбора слуховых аппаратов, но если слух был потерян в следствии менингоэнцефалита или подобной менингиальной инфекции, операция проводится в кротчайшие сроки, ввиду высокой вероятности осификации улитки.

На этапе отбора кандидатов на имплантацию, отохирург анализирует собранные данные МРТ, КТ, аудиологического исследования, анамнеза, на выявление возможных постоперационных осложнений. К их числу относятся: аномалии развития улитки, ее осификация и т.п. Подбирается оптимальный тип электродов.

Разные модели кохлеарных имплантов не сильно влияют на тактику проведения операции, ввиду схожести конструкций систем. По мере накопления опыта, было разработано несколько методов проведения операции. Класическим считается - проведение мастоидотомии и задней тимпанотомии, отбеспечив тем самым доступ к улитке и введения цепочки электродов через кохлиостому.

В процессе операции кохлеарной имплантации за ухом пациента производится дугообразный разрез на коже длиной 10 см, затем делается углубление в височной кости, в котором размещается приёмник кохлеарного импланта. Самая ответственная часть операции - введение электродов в барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки близи круглого окна на глубине до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и длится около 3 часов. Риск при этой операции не больше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, проводимом на среднем ухе. Перед операцией проводится тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции, которые связаны преимущественно с применением наркоза.

Во время операции проводят тестирование электродов, регистрируется стапедиальный рефлекс.

Проведение операции детям в возрасте 6 месяцев мало чем отличается от проведения ее детям более старшего возраста. При ее проведении необходимо учитывать анатомические особенности височной кости, влияние роста кости, и использовать подходы минимальной травматизации. Для нарушения целостности электродов в процессе роста височной кости, хирург оставляет определенный излишек в углублении мастоидита.

Осложнения можно условно разделить на 2 группы:

- возникшие во время проведения операции;

- постоперационные.

Одним из особо тяжелых послеоперационных осложнений является - повреждение лицевого нерва. Заболевания менингитами детей с кохлеарными имплантами и детей в общей популяции, статистически одинаковы. Случаи отторжения импланта - казуистичны.

К числу которые встречаются в постоперационный период, также можно отнести: вестибулярные расстройства, боль, медленное заживление операционной раны. Все эти ощущения быстро проходят.

Большинство пациентов хорошо переносят наркоз. Уже на следующий день они могут вставать, ходить, общаться. Выписка происходит через 7-10 дней, после снятия швов и проведения дополнительных обследований на выявление осложнений.

В случае поломки внутренней части импланта, по причине: ударов в область зоны системы; неаккуратное обращение с имплантом во время операции; нарушение хирургической техники; недостатка конструкции; дефекта при изготовлении и т.д., может рассматриваться вопрос о реимплантации. Также поводом для проведения операции по замене внутренней части может стать - желание заменить на более новую модель.

В данное время разрабатываются новые, и совершенствуются уже существующие хирургические подходы. Их развитие направленно на минимализацию травматического фактора, возможности, в дальнейшем, проводить операции при полной осификации и различными анамалиями улитки.

Через четыре недели после операции производятся первое включение и настройка импланта. Это очень важный и эмоциональный момент в жизни пациента. Во время настройки аудиолог подключает речевой процессор к компьютеру и посылает сигналы через разные электроды импланта. Эти сигналы различаются по громкости и тону. Пациента просят определить самые тихие и комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при настройке используют безусловнорефлекторные и условнорефлекторные реакции. Полученная информация используется для настройки речевого процессора, и в соответствии с ней имплант преобразует обычные звуки окружающего мира, чтобы обеспечить их комфортное восприятие.

В течение первого месяца подстройка импланта проводится 1-2 раза в неделю. После периода адаптации пороги меняются незначительно, и, как правило, достаточно одной контрольной настройки в год. Кроме того, на внешней части импланта имеются регуляторы, позволяющие корректировать небольшие изменения чувствительности, которые могут наблюдаться в процессе привыкания к импланту.

У постлингвальных пациентов первые звуковые ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно отличаются от привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают к новым ощущениям, и их слуховая система обучается понимать новые сигналы. Длительность привыкания возрастает при увеличении интервала между потерей слуха и имплантацией.



1.4 Слухоречевая абилитация детей раннего и дошкольного возраста после кохлеарной имплантации

Абилитация - это процесс развития функции, которая не была сформирована у взрослого или ребенка по причине органического поражения слуха или по иным причинам.

Абилитация детей после кохлеарной имплантации - длительный, планомерный процесс. Особенно важными представляются первые два года, ведь именно в этот период осуществляется комплексное медико-психолого- педагогическое сопровождение каждого ребенка: подключение и плановые настройки речевого процессора, педагогические обследования, коррекционно-развивающие занятия, консультации специалистов различного профиля.

В последние годы возросло число имплантированных детей раннего возраста, которые, по мнению И.В. Королевой, способны достигать высоких результатов, в общем, и речевом развитии в ходе специально организованной работы с ними.

Современные модели кохлеарных имплантов обеспечивают хорошее восприятие речи и, тем самым, способствуют наиболее полной социальной абилитации детей, потерявших слух в доречевом периоде, при условии проведения имплантации до становления речи. По мнению А.Н. Белоконя, Н.А. Дайхеса, А.В. Пашкова, успешность проводимых мероприятий будет зависеть от множества медицинских, психолого-педагогических и социальных факторов:

· хирургической тактики оперативного вмешательства, интраоперационного тестирования импланта;

· выбора оптимальных характеристик выходного сигнала речевого процессора, отвечающих слуховым возможностям ребенка с кохлеарным имплантом;

· технического обеспечения и сервисной поддержки кохлеарного импланта каждого ребенка;

· учета индивидуальных особенностей личности имплантированного ребенка, его принципиально иных слуховых возможностей при организации коррекционно-педагогической работы в различных (специальных и массовых) образовательных учреждениях, в том числе, включая варианты интегрированного обучения;

· сформированности у родителей адекватных ожиданий в речевом развитии ребенка после операции КИ.

Кроме того, ученые ведущих медицинских центров, осуществляющих программу кохлеарной имплантации, считают, что в процессе слухоречевой абилитации наиболее актуальными являются вопросы определения слуховых возможностей имплантированных детей; педагогическая оценка состояния их речевого слуха, голоса, устной речи; контроль соответствия параметров настройки слуховым возможностям ребенка.

Следует также отметить, что кохлеарная имплантация включает в себя систему пролонгированных педагогических мероприятий, в реализации которых задействованы многие специалисты дошкольных и школьных учреждений: сурдопедагоги, логопеды, психологи, учителя, воспитатели. При этом необходимо подчеркнуть, что содержание педагогической работы по развитию слухового восприятия и речи у имплантированных детей отличается от таковой при традиционном подходе, принятом в отечественной сурдопедагогике для детей с тяжелым нарушением слуха.

Не смотря на то, что акустические и речевые сигналы, передаваемые кохлеарным имплантом, отличаются от естественных звуков, развитие слухового восприятия у имплантированного ребенка происходит на принципиально иной основе, чем у глухого ребенка со слуховыми аппаратами.

Цель абилитации ребенка раннего и младшего дошкольного возраста - развитие способности - понимать речь, общаться с помощью речи приближенном к уровню нормально слышащего ребенка.

На начальном этапе, необходимо уделить внимания развитию у ребенка коммуникативных навыков, слухового восприятия окружающих и речевых звучаний с помощью кохлеарного импланта, языковой системы, устной речи, а также использование речи для общения в разных ситуациях. Развитие вышеперечисленных навыков идет параллельно с работой над развитием: общих представлений об окружающем мире, мышления, памяти, внимания, двигательной активности и эмоционально-волевой сферы.

Развитие глухого ребенка младшего возраста, в целом, сходно с развитием слабослышащего, постоянно и эффективно использующего слуховой аппарат. Но есть и отличия, которые определяют содержание абилитационного процесса. Не смотря на то, что ребенок с кохлеарным имплантом, после подключения, имеет I степень тугоухости, его развитие идет несколько другим путем. По уровню понимания речи окружающих и собственной он ближе к глухому сверстнику.

Через 1-3 месяца после подключения и настройки, ребенок начинает реагировать на все окружающие его звуки, но при этом продолжает не понимать речь. Это объясняется тем, что ребенок практически одномоментно начинает слышать, но слышимые звуки, первое время, не несут для него никакой смысловой нагрузки и сливаются в едином шумном потоке.

При имплантации ребенка после двух лет спонтанный процесс овладению речью начинается после 8-12 месяцев с момента подключения. Также этот процесс идет значительно медленнее и зависит от многих факторов. Что характерно для данной категории имплантированных детей, то что в большинстве случаев они имеют проблемы с формированием долговременной памяти. Это объясняется непропорционально быстрым развитием слухового анализатора, и более медленным анализом лингвистических сигналов.

Ребенок с врожденной глухотой и проимплантированный в возрасте после двух лет, потерял значительную часть наиболее чувствительного периода для развития слухоречевых и речедвигательных центров, даже при том условии, что он был слухопротезирован цифровыми слуховыми аппаратами, и регулярно занимался со специалистами.

При абилитации ребенка младшего возраста с кохлеарным имплантом подходят все методики, использующиеся при работе со слабослышащими детьми. Но есть ряд особенностей:

· Ребенок, проимплантированный в младшем возрасте, не нуждается в использовании глобального чтения. Однако ребенок проимплантированный после 3 лет, нуждается в овладении аналитическим чтением.

· Большинство направлений верботонального метода эффективны при работе с интересующими нас детьми. Исключение - не требуется опора на тактильно-вибрационные ощущения.

· Ребенок с кохлеарным имплантом не нуждается в сопряженной речи. Необходимо сразу перейти на последовательно-диалоговую речь.

· Детям с кохлеарным имплантом не нужны жесты используемые в РЖЯ. Они отрицательно влияют на развитие устной речи у ребенка. Также, ребенок имплатированный в раннем возрасте, не нуждается в дактильной форме речи. Исключением будут: дети с выраженными двигательным нарушением и центральным расстройством слуха.

Необходимыми условиями для развития слуха и речи ребенка с кохлеарными имплантом являются: речевой процессор исправлен, хорошо настроен, и ребенок носит его постоянно; созданных все необходимые условия для восприятия звуков; есть возможность слушать разные речевые и не речевые звучания; есть условия для развития коммуникативных навыков;

у ребенка появился положительный опыт в использовании импланта; в процесс вовлечены все близкие люди и учителя.

Исходя из прицепов, что процесс обучения слушанию речи и родному языку является процессом научения; овладение речью происходит на протяжении всего дня; основная форма познания происходит в игре; родители являются основными учителями, мы можем сформулировать цель для сурдопедагога - обучить родителей развитию у ребенка слуха, устной речи, пониманию обращенной речи, двигательным и познавательным навыкам при выполнении обычных, ежедневных дел.

Наряду с таким важным направлением, как развитие слухового восприятия, на начальном этапе, особое внимание уделяется стимуляции голосовой активности, вызыванию звуков, интонационно-ритмическому подражанию слов и фраз. Все это позволяет быстрее запустить процесс развития речи, как средства коммуникации и взаимодействия с окружающим миром.

Развитие произносительных навыков начинается после подключения процессора кохлеарного импланта. Нередко появление у ребенка голосовой активности, лепета, может служить признаком того, что малыш начал слышать, и у него началась игра со своими звуками, которая у слышащих детей появляется в возрасте 4-12 месяцев.

В дооперационный период развитие речи детей раннего и младшего возраста может быть очень разным, и зависит от: возраста ребенка; врожденная или приобретенная глухота, возраст на момент потери слуха; прогрессирующий характер нарушения; возраст на начало оказания специализированной помощи, и слухопротезирования; наличие сопутствующих заболеваний.

В большинстве случаев, дети поступающие на имплантацию, не имеют собственной речи в виде простой фразы и отдельных слов. В основной своей массе речь детей представлена единичными лепетными словами, что может быть связанно с поздним или неадекватным слухопротезированием, отсутствием необходимой специализированной помощи по месту жительства.

После подключения речевого процессора, развитие у ребенка произносительных навыков и устной речи происходит на основе быстро развивающегося слухоречевого восприятия и способности к подражанию речи окружающих его людей. При этом, ребенок который до подключения не имел собственной речи, проходит все стадии развития речи при норме. Для этого необходимо создать определенную речевую среду, в которой ребенок может постоянно слышать речь и общаться с помощью нее с окружающими.

Развитие речи, как и слуха, у ребенка с кохлеарным имплантом происходит в ситуациях: естественного общения с окружающими и во время бытовых дел; во время целенаправленных занятий со специалистом и родителями.

Важно иметь ввиду, что на начальном этапе не следует добиваться от ребенка точного произнесения всех звуков речи. Основная цель - развить подобие лепета, сначала в виде одиночных слогов, затем цепочки. Нарушения очередности стадий формирования речи может негативно сказаться на произносительных способностях на более поздних этапах.

Результаты развития речи у неговорящего ребенка младшего возраста с кохлеарным имплантом различны. Однако при условии отсутствия сопутствующих нарушений и активного участия взрослых, ребенок через 2 месяца начинает имитировать интонацию, слогоритмическую структуру слов окружающих людей. У детей имплантированных до 3 лет, через 1-1,5 года от момента имплантации формируется умение самостоятельно строить высказывания из нескольких слов. Через 2 года формируется фразовая речь, позволяющая детям использовать речь для общения в быту.



Глава II. Содержание и организация коррекционно- педагогической помощи детям дошкольного возраста в условиях специализированного центра

2.1 Общая характеристика детей, поступающих в центр

С целью совершенствования указанной помощи детям после кохлеарной имплантации Министерством здравоохранения Российской Федерации было принято решение о создании специализированного федерального центра, сочетающего в себе как медицинский, так и образовательный компоненты реабилитационной программы - ФГБУ Центр реабилитации Минздрава России (для детей с нарушением слуха).

В Центр поступают дети с разных регионов России, назовем только некоторые их них: Волгоградская обл., Нижегородская обл., Респ. Башкортостан, Челябинская обл., Чувашская Республика и д.р. Причиной обращения - является, острая нехватка специалистов в регионах проживания данной категории лиц, и высокая стоимость реабилитационных и абилитационных услуг в частных центрах. Всего за отчетный период прибыло пациентов из 28 областей.

Для более полного понимания контингента детей, поступающих на реабилитацию, абилитацию и замену речевого процессора, обратимся к следующий сводной статистике за определенный период (Февраль 2016г.).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Диаграмма №1

Из диаграммы №1 видно, что большая часть детей приходится на дошкольный возраст. Это связанно не с особенностями оказываемой помощи, а скорее, с периодом учебного года. В летний период, контингент будет состоять преимущественно из детей школьного возраста. Из общего количества детей, 17 детей не имели возможности или были не способны воспринимать речь.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диаграмма №2



По причине нарушения слуха, больший процент детей имеет пренотальное поражение центральной нервной системы (32%), перенесенные нейроинфекции (16%), Осложнения после заболевания внутреннего уха (12%), недоношенность (10%). На долю вакцинации, изменений в гене Коннексин 26, последствий приема ототропных препаратов и др. показатели около 2-4% соответственно.

По степени нарушения слуха, основная масса имеет IV степень (87%). Также нужно отметить наличие сопутствующих нарушений: опорно- двигательного аппарата (2%), зрения (4%), имеют наследственные заболевания (4%).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диаграмма №3

Основной контингент поступающих детей пользуется системами кохлеарных имплантов таких фирм как: Cochlear (25%), Med-El (25%), Advanced Bionics (20%), Neurolec (10%). На долю слуховых аппаратов разных фирм выпадает 20%.



Диаграмма № 4

Большинство поступивших детей на ре/абилитацию было проимплантировано в возрасте до 2х лет, что является благоприятным показателем влияющим на развитие восприятия речи и собственной речи у данной категории детей.

Диаграмма № 5

Из диаграммы № 5 видно, что большинство дошкольников поступающих в центр посещают массовый детский сад или находятся на домашнем обучении. Последнее значение находится в зависимости от возраста ребенка. Точно описать причину той или иной организованности ребенка достаточно сложно в связи с большим количеством предрасполагающих фактов.

2.2 Система и особенности работы с детьми после кохлеарной имплантации в условии реабилитационного центра

Ведущим направлением коррекционной помощи детям с КИ на базе Федерального Центра Реабилитации (для детей с нарушением слуха) является формирование и развитие слухового восприятия и устной речи. На основании результатов диагностического исследования для каждого ребенка разрабатывается индивидуальная комплексная программа, предполагающая участие в работе команды специалистов.

Задачами Центра являются:

· комплексная ре/абилитация детей с нарушением слуха от 1,5 до 17 лет включительно, проживающих в различных регионах Российской Федерации, после проведения им хирургического лечения с использованием кохлеарных имплантов и других средств слухопротезирования;

· мониторинг и оценка эффективности проводимых ре/абилитационных мероприятий;

· разработка и внедрение новых эффективных форм ре/абилитационной помощи детям с врожденными и приобретенными формами тугоухости и глухоты;

· организационно-методическая поддержка и повышение квалификации специалистов, работающих в области диагностики, лечения, комплексной реабилитации и абилитации детей с нарушением слуха в различных регионах Российской Федерации.

В структуре Центра можно выделить 2 основные службы участвующие непосредственно в процессе ре/абилитации:

· медицинская - врач-педиатр, сурдолог, оториноларингологи, невролог, офтальмолог, стоматолог, физиотерапевт, инструктор ЛФК, массажист.

· психолого-педагогическая - логопед, учитель-дефектолог, сурдопедагог, психолог, музыкальный руководитель.

Как на абилитацию, так и на реабилитацию и замену речевого процессора при отсутствии противопоказаний могут поступать все дети в возрасте от 1,5 до 17 лет, имеющие нарушение слуха и сопутствующие нарушения функций. При имеющихся психических заболеваниях вопрос о проведении курса ре/абилитации и замены решается в индивидуальном порядке заведующими служб и администрацией. В основной массе - это дети перенесшие операцию кохлеарной имплантации, и прошедшие первичную настройку РП с последующей коррекцией по месту проведения имплантации. Курсы реабилитации проводятся на регулярной основе в условиях стационара круглосуточного или дневного пребывания. Стандартный курс реабилитации длится 14 дней, и включает в себя полноценное медицинское и аудиологическое обследование, настройку речевого процессора кохлеарного импланта, индивидуальные и групповые занятия по развитию слуха, речи и невербальных навыков, мероприятия по психологической и социальной адаптации, а также общеразвивающие и общеукрепляющие процедуры.

Начиная с первых дней нахождения ребенка в центре, специалисты проводят диагностические занятия, в ходе которых используются методики оценки слухового восприятия, произношения, уровень развития познавательной сферы у кохлеарно имплантированных детей, которые позволяют выявить детей с разным уровнем развития слухоречевых навыков и обеспечивает возможность осуществить индивидуальный подход к психолого-педагогической ре/абилитации.



Таблица № 1. Схема работы служб на определенных этапах реабилитации и абилитации

	Общее для всех	Индивидуально	Примечание
Первичный диагностический этап.
Первичный	- Врач приемного		Принимается решение о
осмотр в	отделения;		госпитализации при
приемном	- Заведующий		наличии всех
отделении.	медицинской		необходимых
	службой.		документов и при
			отсутствии
			противопоказаний.
Размещение в	Все вновь	При выявлении	Такими
отделении	поступившие	противопоказаний	противопоказаниями
дневного или	размещаются в палаты	для нахождения в	могут быть: отсутствие
суточного	общего типа (2-4	палате общего	необходимых справок,
стационара.	коек) вместе с	типа, пациента	наличие первичных
	сопровождающими по	размещают в	проявлений
	принципу гендерного	отделении	инфекционных
	различия.	изолятора.	заболеваний, некоторые
			индивидуальные
			особенности и т.д.
Первичная	- Врач-педиатр;	При наличии	Назначается лечащий
диагностика	- Невролог;	показаний	врач-педиатр. Он
Медицинской	- ЛОР-сурдолог	назначается	составляет план
службы.	(тимпанограмма);	дополнительный	посещения специалистов
	- Аудиолог	прием к	и личное расписание для
	(аудиограмма в	специалисту;	каждого ребенка.
	свободном звуковом	дополнительные	Врач-физиотерапевт
	поле);	исследования:	назначает: массаж, ЛФК
	- Стоматолог; - Физиотерапевт; - Офтальмолог.	КСВП, ОАЭ, анализ крови и т.п.	и другие физиопроцедуры.
Первичная диагностика педагогической службы.	- Заведующий психолго- педагогической службы; - Сурдопедагог; - Логопед; - Психолог; - Учитель-дефектолог.	При наличии показаний назначается дополнительный прием к специалисту.	Зав. отделением составляет расписание посещения специалистов для каждого вновь поступившего. Составляется индивидуальная программа реабилитации.
Этап замены речевого процессора (при необходимости).
Замена РП	По истечению срока эксплуатации (5 лет использования) проводится замена речевого процессора на новый. Выдается сам процессор, документация, и аксессуары. Назначается дата и время настройки РП.
Настройка РП	В настройке принимают участие: врач-аудиолог и сурдопедагог. В дальнейшем назначается занятие у сурдопедагога с целью диагностики адекватности выбранной программы.	При невозможности провести настройку РП назначается повторное посещение специалиста.	Основные причины для проведения дополнительных настроечных занятий у специалистов: плохое самочувствие, технические сложности, наличие нечетких показаний при диагностике и т.п.
Основной этап реабилитации
Посещение специалистов по составленному расписанию.	На каждого специалиста приходится по 5 занятий, включая первичную диагностику.	При наличии показаний - посещение специалистов разного профиля (дополнительно к основным).	Одно индивидуальное занятие длится от 30-45 минут, в зависимости от индивидуальных возможностей ребенка, и степени загруженности специалистов центра.
Дополнительн ые мероприятия.	- Музыкальный руководитель (2 раза в неделю); - Групповое занятие с психологом (каждый день); - Груповое занятие с сурдопедагогом (1 раз в неделю).		В течении дня функционирует игровая комната в которой находятся разнообразные игры и развивающий материал. На территории центра расположены: детская площадка и спортивный комплекс.
Во время праздничных дней, для всех желающих, проводятся развлекательные мероприятия посвященные празднику (Новый Год, Пасха, Масленица, и.т.д.).
Заключительный этап реабилитации
Медицинская служба	Проводится повторное диагностическое обследование. Выдается выписка с указанием проведенных
	диагностических и лечебных процедур, больничный лист, назначения лечащего врача (при необходимости), ставится отметка в ИПР.
Психолого- педагогическая служба	Проводится повторное диагностическое обследование. Даются рекомендации. Выдается выписка с психолого-педагогическим заключением.
Организационн о методический отдел	Назначается дата следующего посещения центра.

Настроечный этап занимает, как правило, первые 3 дня нахождения ребенка в центре. В это время проводится медицинская и психолого- педагогическая диагностика, направленная на уточнения состояния слуха и общего состояния ребенка. После получения нового РП, родителям сразу выдается необходимая документация для изучения. Назначается время проведения настройки.

Настройка РП занимает от 25-45 минут в зависимости от возраста и индивидуальных качеств ребенка. В ней участвуют врач-аудиолог производящий телеметрию и непосредственно настройку РП, и сурдопедагог следящий за реакцией ребенка во время настройки. Для определения оптимального уровня сурдопедагог внимательно наблюдает за ребенком опираясь на ориентировочную реакцию ребенка и/или результаты УДР.