Психологические условия развития доверительных отношений между пациентами и врачами в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТЕМА: "Психологические условия развития доверительных отношений между пациентами и врачами в условиях стационара"

Введение

Актуальность исследования: определена потребностью общества в психологически грамотных специалистах - врачах, способных целенаправленно развивать доверительные отношения со своими пациентами, с одной стороны, и отсутствием подготовки будущих специалистов в этом направлении, а также недостаточной разработкой проблемы доверительных отношений в отечественной психологии - с другой.

Объект исследования: динамика социальных отношений в диаде "врач - пациент".

Предмет исследования: психологические условия развития доверительного отношения пациента к врачу в условиях стационара.

Цель исследования: установление содержания и структуры доверительного отношения пациента к врачу и соответствующих психологических условий его развития в рамках профессионально обусловленного взаимодействия врача с пациентом.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и систематизировать подходы к изучению сущности и структуры доверительных отношений между врачом и пациентом, обобщить материал и выявить интегральные характеристики конструкта "доверие".

2. Определить иерархию и динамические составляющие, позволяющие корректировать психологические условия и влиять на качество взаимоотношений в диаде "врач - пациент" с целью оптимизации лечебного воздействия.

3. Организовать и осуществить целенаправленное воздействие на участников процесса с целью формирования психологических условий для развития доверительного отношения между пациентами и врачами в условиях стационара.

4. Проанализировать динамику развития доверительных отношений между пациентами и врачами в ходе эксперимента и подведение итогов исследования.

5. Разработать практические рекомендации в области исследуемой проблемы для создания благоприятных психологических условий развития доверительных отношений между пациентами и врачами.

Теоретическая значимость и новизна исследования состоит в обобщении, систематизации данных о процессе развития доверительного отношения пациента к врачу, в обосновании существующих подходов к исследуемой проблеме, систематизации психологических факторов развития доверия в межличностных отношениях врача и пациента в условиях стационара.

Практическая значимость исследования заключается в разработке методических рекомендаций по проблеме развития доверительных отношений между пациентами и врачами с целью оптимизации лечебного процесса в условиях стационара и их внедрении в деятельность лечебных и образовательных медицинских учреждений.

Гипотезы исследования:

· доверие - структурный феномен, в котором выделяются когнитивный, эмоционально-оценочный (субъективная сторона) и поведенческий (объективная сторона) компоненты;

· источником доверия к врачу со стороны пациента является способность врача создать такие отношения, при которых на первый план выходит социально-психологическая и личностная компетентность;

· в комплекс условий развития доверительного отношения пациента к врачу будут входить мотивационный аспект (заинтересованность обоих участников взаимодействия в положительном результате, зависит от типа отношения к болезни и стиля взаимодействия), социально-психологический (коммуникативная компетентность врача) и профессионально-личностный (профессионально-важные качества личности: сенситивность и респонсивность);

Методологическая основа:

· методологические принципы единства сознания и деятельности, принцип детерминизма, объективности, системности, научности, принцип развития; принцип связи теории и практики, диагностики и коррекции;

· системный подход;

· психология отношений В.Н. Мясищева;

· теория Р.А. Лурия о ВКБ;

· теория социального интеллекта Гилфорда;

· теория сенситивности Г.Олпорта;

· принцип организации психологического исследования как целостного процесса (по Б.Г.Ананьеву).

Методы исследования:

1) организационные

- сравнительный

2) эмпирические

- психодиагностические

- экспертных оценок

- опросные

- экспериментальные

3) развивающие

- просветительские

- социально-психологические

4) методы обработки результатов

- качественные

- количественные (статистическая обработка данных)

5) методы интерпретации

- структурная интерпретация

Методики исследования:

Исследование уровня социального интеллекта (методика Гилфорда), типов отношения к болезни (ТОБОЛ). Анкетирование пациентов (рейтинговые оценки степени доверия). Уровень общего интеллекта (тест Айзенка, компьютерный вариант). Статистический анализ с применением пакета прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, USA), с использованием данных параметрической и непараметрической статистики.

Глава 1. Теоретический анализ проблемы развития доверительных отношений между пациентом и врачом в условиях стационара

1.1 Этико-методологические основы проблемы психологического доверия

Понятие "доверие" активно используется в социологических, экономических, политических, антропологических и иных исследованиях, однако его определение остается серьезной проблемой из-за неоднозначности интерпретации. Согласно "Энциклопедическому словарю" Брокгауза и Эфрона, доверие - это "психическое состояние, в силу которого мы полагаемся на какое-либо мнение, кажущееся нам авторитетным, и потому отказываемся от самостоятельного исследования вопроса, могущего быть нами исследованным"[1]. П. Штомпка выделил три способа ориентации на действия другого: надежда, уверенность и доверие. Первый и второй способы непосредственным образом связаны с проявлениями веры. "Надежда - пассивное, нерациональное чувство того, что все обернется к лучшему. Уверенность - тоже пассивная, но в большей степени сфокусированная и в некоторой степени оцененная вера в то, что случится что-то хорошее. Доверие - это третий тип ориентации, принципиально отличающийся от надежды и уверенности тем, что доверие укоренено в дискурсе агента: активное участие и ориентация на будущее" [32].

Таким образом, доверие, в отличие от надежды и уверенности, в большей степени ориентировано на другого индивида и будущее, а также содержит более выраженный когнитивный и поведенческий компоненты. Доверие как самостоятельное явление в отечественной науке изучалось в философской этике, где имеются весьма немногочисленные исследования. Предметом этического анализа являлся определенный аспект, связанный с взаимоотношениями людей, отражающих их нравственную сторону.

Традиционное отнесение доверия к этическим категориям морали послужило тому, что доверие и в психологии стали рассматривать лишь в связи с общением людей, благодаря чему онтологические рамки феномена были сужены. В отечественных исследованиях социологического плана проблема доверия как самостоятельная не ставилась. Оно называлось как условие существования некоторых феноменов межличностного взаимодействия, таких как авторитетность, принуждение, влияние [28].

В социально-психологических исследованиях проблема доверия затрагивалась, прежде всего, при изучении социально-психологического внушения. Роль доверия отмечалась в контексте проблемы значимых других, доверие называлось первым и исходным условием существования феномена дружбы.

Другие исследователи выделяли специфический вид общения - доверительное общение. Выявлялась роль и специфика доверительных отношений и доверительного общения на различных стадиях онтогенетического развития личности. Рассматривалась роль доверия в межличностных отношениях и выявлялись стадии его развития в общении и взаимодействии людей. Доверие изучалось как важнейший феномен внутригрупповых отношений в рамках концепции деятельностного опосредования. Доверие занимает ключевое место при анализе поведения индивидов в сложных ситуациях взаимодействия, в частности, при изучении межличностных конфликтов. Доверие называлось как массовое явление, присутствующее в больших социально-психологических общностях, и как один из феноменов межгруппового взаимодействия [4].

Таким образом, проблема доверия присутствовала при рассмотрении всех основных направлений исследования социальной психологии - психологии групп, психологии общения и межличностных отношений; межгруппового взаимодействия. Анализ показал: происходила своего рода редукция, заключающаяся в том, что другие психологические феномены осмысливались через понятие доверия, в то время как психологическая сущность самого доверия как самостоятельного социально-психологического явления оставалась не выясненной.

Джулиан Роттер связывал предрасположенность к доверию с индивидуальной выраженностью интернального или экстернального локуса контроля и разработал специальные тесты, фиксирующие уровень обобщенного доверия. Он утверждал, что степень, в которой индивид готов оказывать доверие, обусловлена опытом доверительных отношений, на котором основывается индивидуальная установка, являющаяся стабильной психологической чертой характера.

Доверие - это условие, при котором человек сознательно ставит себя в зависимость от другого человека в тех или иных обстоятельствах, а также от некоторых результатов или последствий деятельности других людей. В исследовании Скрипкиной Т.П. [1] доверие определяют как механизм, направленный на объединение человека, с одной стороны, со своими внутренними ценностями, потребностями, интересами и желаниями, то есть собственной субъектностью, а с другой - с той частью мира, с которой он собирается вступить во взаимодействие. Доверие классифицируют как социально - психологическое явление, психологическим механизмом которого является социальная установка, формирующаяся благодаря одновременной направленности психики человека в мир и в самого себя.

Доверие существует во внутриличностном пространстве, но функционирует, проявляет себя в околоиндивидном и в межиндивидном пространстве, именно там оно осуществляет функцию связи человека с миром. Доверие, как внутреннее отношение, состоит из трех элементов:

· сознательный элемент, то есть то, в чем человек уверен разумом;

· эмоциональный элемент - чувство уверенности или надежности, положительное отношение к другому человеку;

· элемент поведения - действия и поступки.

Доверие включает в себя позицию уязвимости, потому что все результаты или последствия находятся вне прямого контроля, но в руках кого-то, на чью способность или верность вы можете положиться. Самое тяжелое в доверии - это состояние зависимости.

Современный этап развития психологической науки характеризуется переходом от исследований в рамках жесткой естественнонаучной методологии в сторону выявления и изучения различных феноменологических характеристик психического, к их числу можно отнести явления человеческой свободы, рефлексии, духовности, нравственности, веры и доверия [28]. Доверие и недоверие проявляются при открытости человека в ситуации неопределенности, уязвимости.

Основными функциями доверия являются познание, обмен и обеспечение взаимодействия, а основными функциями недоверия - самосохранение и обособление. Это значит, что в случае доверия человек рассчитывает на получение какого-то блага (установление сотрудничества, получение ценной информации), а в случае недоверия он оценивает негативные последствия взаимодействия и использует недоверие как защиту от этих последствий.

Межличностное доверие - главная особенность всех социальных ситуаций, где есть объединение и взаимосвязь людей. В настоящее время в рамках социального психоанализа появляются работы, где доверие ставится в центр психоаналитики, исходя из идеи о том, что в процессе жизни человек накапливает опыт доверия к другим, который является основой для самодоверия, являющимся опорой собственного психологического благополучия. Основные положения классического бихевиоризма под влиянием многочисленных эмпирических данных постепенно трансформировались, в результате чего представители этого направления пришли к выводу о существовании явления "веры в самоэффективность", как явления, связанного с уверенностью и социальной компетентностью.

Ключевое внимание роли доверия отводилось в гештальттерапии, разработанной Ф. Перлзом. Он и его последователи соединили доверие человека к себе и доверие к окружающим в единую проблему, в которой первое и второе связаны между собой. Уже на уровне восприятия происходит наделение объектов мира значимостью, то есть ценностями и смыслами. Человек как бы "выносит" часть себя, своей сущности, своей субъективности за пределы себя самого в мир и наделяет "собой" объекты этого мира. Но для осуществления акта взаимодействия с миром необходимым условием является удовлетворение базовой потребности в безопасности. Объекты окружающего мира должны быть не только значимыми, но и относительно безопасными, только в таком случае человек будет вступать с ними во взаимодействие, потому что только такой мир может вызывать у него доверие.

Описанное представление о наличии доверия к миру позволяет выделить основные условия возникновения доверия и сформулировать его определение: доверие - есть свойство человека наделять явления и объекты окружающего мира, а так же других людей, их возможные будущие действия и свои собственные предполагаемые действия свойствами ситуативной значимости и безопасности (надежности).

Анализ работ по изучаемой проблеме позволяет утверждать, что доверительность в отношениях предполагает не столько познание другого, сколько вовлечение другого в собственный внутренний мир [3].

По мнению большинства исследователей, доверие включает следующие обязательные элементы:

· наличие значимой ситуации, характеризующейся неопределенностью или связанной с риском;

· оптимистическое ожидание субъектом исхода события;

· уязвимость субъекта и зависимость его от поведения других участников взаимодействия;

· добровольность взаимодействия;

· отсутствие контроля.

Дефинирование доверительного общения принято производить с точки зрения самораскрытия, однако помимо передачи "конфиденциальной информации", в общении возможны и другие формы проявления доверия, ибо доверие к другому - исходное условие человеческого общения [26].

С психологической точки зрения болезнь может рассматриваться как ситуация неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом - одна из наиболее трудных психологических ситуаций в жизни, частой эмоциональной реакцией на которую является страх. Эту ситуацию переживает больной, в нее "входит" врач, который может уменьшить степень информационной неопределенности путем тщательной диагностики, но контролировать в полной мере "человеческий фактор" он не может. Существование в подобных условиях требует от специалиста медицинского учреждения высокой эмоциональной устойчивости, стабильности, психологической надежности, умения противостоять стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам, а также сформированных коммуникативных навыков, развитых механизмов психологической адаптации и компенсации. Уверенный стиль поведения, демонстрируемый в самых неожиданных, безнадежных, шокирующих ситуациях, помогает сформировать у больного "терапевтическую иллюзию" абсолютной компетентности врача, в частности, определяющей способность контролировать текущие события с построением реалистичного прогноза, что способствует появлению веры и надежды на благополучный исход событий.

Помимо исполнения своих непосредственных профессиональных обязанностей, врач должен уметь оказывать необходимую эмоциональную поддержку как больным, так и коллегам по работе. Главным в предоставлении психологической поддержки при этом должно являться повышение способности самостоятельно разрешать свои проблемы, в том числе, за счет активизации внутренних психологических ресурсов [29]. Важнейшим из таких ресурсов является мотивация к достижению успеха и вера в положительный результат. Имеет значение сформированность приемов и методов психической саморегуляции врача, которые помогают в сохранении собственной эмоциональной стабильности, психологической надежности профессионального "имиджа", устойчивого перед лицом угрозы разрушительных факторов.

В последнее время в теоретических исследованиях роль физиологических механизмов стала признаваться ведущей даже в этиологии и патогенезе психических заболеваний. К этому привел огромный прогресс в раскрытии механизмов передачи информации между клетками мозга и связанные с ними успехи в фармакологической коррекции психических нарушений. Необходимость в более широком, системном понимании болезни при этом не отрицается, напротив, иногда она даже возводится в догму, однако реальная ориентация исследований, и медицинского образования, и организации медицины способствует этому очень мало. В результате очень многие исследователи и врачи фактически руководствуются принципом редукционизма - сведения явлений высшего порядка к низшим.

Вместо рассмотрения здорового и больного организма как психосоматического единства, в котором важны и клеточные механизмы, и межличностные отношения, в которые включен индивид, узкие специалисты пытаются решить все вопросы, не выходя за пределы своего излюбленного физиологического уровня [2].

Центральной, осевой категорией при рассмотрении психологического портрета больного человека является понятие о внутренней картине болезни. Оно было введено впервые немецким терапевтом А.Гольдшейдером, который выделял в ВКБ два уровня: сенсорный и интеллектуальный. Развитию интереса к изучению ВКБ способствовала экспансия в ХХ веке психологии в медицину. Применение психологии в медицине должно базироваться на серьезной теоретической основе. Серьезная теоретическая база в отношении психологии больного человека была разработана выдающимся советским ученым Р.А.Лурия, который ввел понятие внутренней картины болезни в отечественную науку и существенно развил этот конструкт. Следующий вклад в расширение понятия ВКБ сделали ленинградские исследователи В.М.Смирнов и Т.Н.Резникова. Центром их разработки стало понятие информационного поля болезни: церебральное информационное поле болезни и психологическая зона информационного поля болезни. Ставился вопрос о том, насколько эти механизмы носят адаптационный характер, описывались особенности эмоционального отношения к болезни. В.В. Николаева выделила четыре уровня ВКБ, которые показывают, как в психическом отражении болезни существуют иерархизированные уровни этого отражения:

1. чувственное восприятие, различные ощущения;

2. эмоциональное восприятие - переработка ощущений;

3. интеллектуальный уровень;

4. мотивационный уровень [29].

У каждого человека есть предпочитаемый репертуар ответов на фрустрацию - это две основные формы поведения в ситуации стресса: бегство или нападение. В одних случаях это будет нападение на окружающий мир с помощью болезни, в других - бегство от болезни, или бегство в болезнь. Факторы, влияющие на репертуар поведения человека в зависимости от его внутренней картины болезни, во многом определяются опытом предшествующего реагирования на другие виды фрустрации. Механизмы психической адаптации, в частности, психологические защиты, возникающие во внутренней картине болезни, будут исходить из репертуара защит, которые человек наиболее часто использовал в своей жизни. Кроме факторов интрапсихического реагирования, в формировании ВКБ участвуют и факторы окружающего мира. Возникло понятие так называемого "мифа о болезни", под которым подразумевается некий культуральный конструкт, социально обусловленное образование, который может и не совпадать с научной точкой зрения на это заболевание. Адаптационный образ болезни - понятие, сходное с понятием внутренней картиной болезни. Смысл этого термина отличается от других тем, что он как бы отвечает на вопросы: почему возникла такая внутренняя картина болезни, в чем ее назначение? Это попытка авторов найти мишень для эффективной психотерапии. Здесь выделяются три блока: блок механизма возникновения заболевания, блок модели болезни и блок прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения. При взаимодействии врача и больного, адаптационный образ болезни во многом определяет систему взаимоотношений больного с окружающим миром.

Человечество поделило мир на больных, которым все можно, и здоровых, которым ничего не надо, ведь они и так счастливы. С таких можно только требовать. Здесь на первый план выступает подсознательное желание получения "вторичной выгоды" от болезни. Позитивный смысл болезни реализуется в феномене нозофилии, неосознаваемой потребности в болезни для получения эмоциональной поддержки. Форма взаимодействия человека с самим собой и окружающим миром в ситуации болезни - тип взаимодействия с болезнью - может носить как адаптивный, так и дезадаптивный характер. Дезадаптивные варианты: невротический, психосоматический, аффективный, условно-адаптивный, диффузный [10].

Модель болезни - это те симптомы, которые предъявляются в качестве болезни, и эта модель зависит от того, что сам человек принял в качестве болезни. Модели болезни бывают очень искаженными, иногда врачу предъявляется набор очень второстепенных признаков. В модели болезни существует три уровня: поверхностный, предъявляется спонтанно; второго порядка - выявляется при активном опросе; третьего порядка - выявляется путем наблюдения за невербальным поведением пациента. Адаптационный образ болезни во многом зависит от картины мира пациента.

Доверие как психологическое состояние человека реализуется в его поведении. Любые позитивные результаты каких-либо действий вызывают в сознании доверие к ним и при повторении данных действий с неизбежностью ведут к закреплению положительной реакции доверия в поведении индивидуума. Естественно, что любое новое явление исследуется человеком на основе проб и ошибок и в случае отрицательного воздействия на индивида может быть отвергнуто с последующим закреплением реакции недоверия к данному явлению, даже если это отрицательное действие было случайным.

Таким образом, чрезвычайно важно, чтобы новые отношения, формирующиеся в процессе взаимодействия врача и пациента, оказывали положительное воздействие на его мировосприятие в целом, были с самого начала восприняты положительно и стали базой для установления доверия и взаимопонимания. Любой отрицательный опыт может закрепиться в сознании человека, вызывая повторяющееся отрицание и устойчивое недоверие. Семиотический подход гласит, что болезнь - это не просто дефект какого-либо органа, а прежде всего феномен сознания и не может быть презентирована субъекту иначе как в виде внутренней картины болезни.

В логике развития болезни следует различать две стороны: объективную, подчиняющуюся натуральным закономерностям, и субъективную, связанную с закономерностями психического и семиотического. Только в абстрактном пределе они совпадают полностью, в реальности же они могут весьма значительно расходиться [5]. Так, даже при объективном прогрессировании болезни, больные, верящие в эффективность проводимого им лечения (часто совершенно неадекватного), могут длительное время чувствовать субъективное улучшение. Пределы такого рассогласования удивительны: фанатичные последователи лечебного голодания, несмотря на очевидную угрозу здоровью и жизни, тем не менее чувствуют непрерывное улучшение, иногда вплоть до летального исхода, а в различных религиозных обрядах весьма болезненные действия совершенно не воспринимаются как таковые. Напротив, если какое-то состояние означается как болезнь, а лечение воспринимается как невозможное или недостаточное, то даже при объективном излечении пациент будет продолжать считать себя больным. Слава исцелителя сама по себе является готовым мифом, помогающим придать убедительность предлагаемому лечению, и в известном смысле "великий исцелитель" велик не потому, что его метод помогает лучше других, а скорее, наоборот, метод излечивает именно потому, что исцелитель считается "великим".

Приверженность к поиску внешних причин объясняется не только большей простотой и легкостью понимания механизмов, но и длительно существовавшей идеологической основой, согласно которой внешняя среда формирует личность. Тому факту, что личность формирует себя во внешней среде в пределах своих генетических возможностей - значения придается мало [30]. В зарубежной и отечественной литературе широко изучались взаимоотношения в диаде врач-больной, особенности восприятия психологом и клиентом друг друга, влияние личностных особенностей на формирование психологического контакта.

Врачебная деятельность имеет ряд специфических особенностей и ее успешность определяется не столько профессиональными знаниями и навыками, сколько умениями реализовать их в своей деятельности за счет развития профессионально важных качеств личности. Взаимоотношения врача и больного выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого во многом зависит его успех. Установление хороших рабочих отношений имеет первостепенное значение, как в начале лечения, так и на всем его протяжении. Такие отношения могут служить "корригирующим эмоциональным опытом", который уже содержит факторы исцеления. Показана важная роль интимных доверительных отношений для психического и физического здоровья. Роль отношений как побуждения к действию нельзя никоим образом преуменьшать, поскольку от особенностей сформированных у личности отношений зависит характер активности личности, прежде всего направленность этой активности и ее уровень, в том числе и в общении. Ведь многочисленные факты свидетельствуют о том, что отношение проявляется и формируется, как правило, в общении. Терапевтические отношения - это эмоционально заряженная встреча между ищущим помощи и дающим помощь, в которой доверие является наиболее важным.

Пациент ожидает встретить в кабинете врача не только специалиста, но и человека, который поймет его и которому можно рассказать не только о болезни, но и о переживаниях, связанных с жизненной ситуацией. Он нередко ищет у врача не только конкретной помощи и душевной опоры, но и своеобразного дружеского общения. Поэтому, пока отношения сотрудничества не будут установлены, терапевтический процесс будет сводиться к нулю. Т. П. Скрипкина отмечает, что в основе доверия лежит специфическое состояние, связанное с отношением и возникающее при взаимодействии (соприкосновении) субъекта и объекта [28].

Различают 2 основных типа взаимоотношений в диаде "врач - больной". Первый тип основан на авторитарно - директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию (принцип доминирования), а больной является ведомой, сравнительно малоактивной личностью. Такие взаимоотношения иногда целесообразны, в то же время такое доминирование врача над пациентом, которое обычно предпочитают некоторые типы пациентов, приводит к пассификации больного и препятствует вырабатыванию активного противодействия болезни.

Другой вариант взаимоотношений в системе "врач-больной" предпочтительный для лиц, стремящихся к максимально возможному проявлению активности, основан на так называемом "принципе партнерства". При этой позиции врач стремится к партнерскому взаимодействию с больным, основанном на уважении личности пациента и пробуждении его активности, а главное к сочувственно - сопереживательному отношению к нему. Активирующиеся при этом механизмы подражания и идентификации с врачом позволяют лучше усвоить лечебные установки врача. В. А. Ташлыков рекомендует на первом этапе контакта преимущественно акцентуирование принципа сотрудничества, а по мере укрепления доверия пациента врач может переходить к более директивному стилю руководства поведением больного с целью достижения адъективной переделки личностных отношений. Выбор того или иного стиля обусловлен типом больного.

Системный подход -- современный методологический принцип пауки, один из аспектов диалектического учения о связях. Личность обладает способностью относиться к самой себе как к особой системе, находить новые стержневые образования своей жизнедеятельности. В своих социальных и психологических характеристиках личность способна к безграничному развитию на всех этапах жизненного пути. По моему мнению, нельзя сводить процесс формирования доверительных отношений только к вырабатыванию у индивида определенного набора качеств, способствующих укреплению его доверия к себе и миру. Проблему отношения к другому человеку как к субъекту, а не средству, объекту в плане нравственно-этическом поставил еще Рубинштейн [24]. Петровский предпринял попытку раскрыть своеобразную форму идеализации отношения личности к другому как "вклада" в него, т.е. влияния на сознание, поведение и личность другого человека, которую он связывает с потребностью быть личностью и способностью быть ею [23].

Проблема заключается в том, каким образом выявить, развить и задействовать потенциал "Я" в интересах самого субъекта и всего социального окружения. Методология познания жизнедеятельности социального субъекта, сложившаяся в рамках традиционной парадигмы, как свидетельствует практика, не обеспечивает качественно новых резервов возможностей. Все это привело к необходимости поиска принципиально нового подхода, обеспечивающего синтез многих сведений, получение целостной картины социального субъекта и при этом учета его включенности во все реальные связи и отношения. Отношения доверия - это не субъект-объектные, а субъект-субъектные отношения, и за их установление несут равную ответственность двое: как врач, так и пациент.

1.2 Доверительное отношение пациента к врачу как социально-психологическая проблема

Взаимоотношения врача и пациента, с одной стороны, складываются согласно общим закономерностям формирования межличностных отношений, а, с другой стороны, имеют ряд специфических особенностей. Готовность увидеть в личности врача те или иные качества, ожидания определенного уровня профессиональной подготовки врача и оказываемой медицинской помощи, - все это в определенной мере определяет отношения на начальном этапе взаимодействия. Навык наблюдения за особенностями поведения и реакцией на внешние раздражители пациента с момента появления его в дверях кабинета внимательному врачу может дать не меньше информации, чем диагностическое исследование.

Люди по-разному воспринимают, обрабатывают и используют поступающую информацию. При внутренней обработке информации человек делает это визуально (зрительно), аудиально (по слуховому каналу), кинестетически (через чувствительно-тактильную сферу), ольфакториально и густаториально (вкусовые и обонятельные каналы). В практической деятельности наиболее важны первые три канала. Доступ к значению слова возможен по одному из этих пяти сенсорных каналов и в любой их комбинации.

Было установлено, что люди неравномерно используют различные каналы для обработки информации [20]. При этом взаимопонимание между ними может быть серьезно затруднено. Нередко врачебные неудачные оценки жалоб и анамнеза пациента связаны с разным восприятием и интерпретацией сообщений из-за несовпадения модальностей обработки информации у пациента и врача, когда врач не имеет навыка произвольного изменения модальности или вообще не знает о наличии таких психологических особенностей. На основании опыта и навыков каждый человек предпочитает использовать при коммуникации ту систему обработки информации, которая ему наиболее удобна и предпочтительна. В этом случае она называется репрезентативной (представительной). Движения глаз также являются хорошим показателем репрезентативной системы человека, участвующего в акте коммуникации. Если вы наблюдаете за движениями глаз, вы можете определить, какие каналы получения, обработки информации и ответа он использует. Именно систематичность движения глаз делает паттерны их движения надежным указателем того, как именно протекают мыслительные процессы у человека. Паттерны движения глаз находятся за пределами сознания человека. Последовательность этих движений отражает стратегию, которую использует человек для извлечения и организации информации.

Каждая репрезентативная система имеет уникальный набор и других внешних сигналов. К ним относится и выбор слов, которыми мы пользуемся при передаче информации вербальным путём. Набор других признаков для наблюдения требует специальной тренировки и знаний.

Коммуникативная компетентность предполагает наличие определенных навыков:

· устанавливать контакт;

· понимать невербальные проявления у пациента в ходе взаимодействия с ним;

· слушать;

· задавать вопросы определенного типа;

· сохранять спокойствие и уверенность;

· контролировать свои реакции.

Большое значение имеет коммуникативная толерантность, или терпимость врача, с которой он в состоянии переносить субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления. Больной может вызывать разные чувства, нравиться или не нравиться, может быть приятен или неприятен врачу, но в любом случае психологическая подготовка последнего должна помочь ему справиться с ситуацией, предотвратить конфликт или возникновение неформальных отношений.

Существенным психологическим качеством врача, обеспечивающим оптимальную коммуникацию с больным, является эмпатия, т. е. способность к сочувствию и сопереживанию, включенность в мир переживаний пациента. Эмоциональное соучастие помогает установить оптимальный контакт с пациентом, получить более полную и точную информацию о нем, о его состоянии, внушить уверенность в компетентности врача, в адекватности осуществляемого им лечебно-диагностического процесса, вселить веру в выздоровление. Эмпатические качества врача могут быть полезны и в случаях несоответствия предъявляемых больным субъективных признаков, тех или иных симптомов объективной клинической картине заболевания. Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После него врач задает еще раз несколько вопросов, демонстрируя таким образом больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение психологической, субъективной стороне патологического процесса, учитывая личностные особенности своего пациента.

Получение информации о больном предполагает умение врача формулировать закрытые и открытые вопросы. Важным психологическим элементом диагностического процесса является сообщение больному диагноза. В соответствии с имеющейся внутренней картиной болезни у него есть те или иные представления о своем заболевании, его причинах, прогнозе. Но чаще его представления неопределенны, он полон тревожных мыслей, опасений и страхов.

Пациент нередко ожидает не только разъяснений в отношении его болезни, но и указаний о том, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь, каков должен быть образ жизни. Его также интересует характер и длительность лечения, перспективы выздоровления и восстановления трудоспособности. Пациент нуждается при этом в эмоциональной поддержке, ободрении и вселении в него надежды, мотивации к соучастию в лечебном процессе. Психологические задачи лечения уже в первые часы болезни для врача - это устранение чувства страха у пациента при учете индивидуальной значимости психологических факторов, влияющих на его поведение в этой ситуации [6]. Кроме общего чувства угрозы для жизни заболевание для одного больного может означать крах творческих, профессиональных планов как главной жизненной ценности. Для другого - падение престижа, статуса мужественного и сильного человека. Для третьего - неосознаваемое оправдание стремления снять с себя ответственность за выполнение нежелаемых обязанностей и решение трудных проблем.

Для успеха лечебного процесса следует с самого начала учитывать чрезмерно активную или пассивную позицию пациента. При госпитализации значительно изменяется образ жизни человека: больной оказывается изолированным от работы, семьи, лишен привычного круга общения и обстановки. Пациенты по-разному адаптируются к такой среде. Быстрее адаптируются пациенты, поступившие в стационар повторно. Медико-психологическая подготовка направления больного в стационар во многом определит характер поведения пациента после возвращения на лечение в амбулаторных условиях. Существенным аспектом лечебного процесса является принятие больным лечебных предписаний врача и следование им, так называемый комплайенс.

Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, правилах приема лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Нонкомплайенс выражается в выборе больным собственного способа лечения (часто неадекватного) либо отстраненности от проводимых процедур, неверия в пользу от их проведения [9]. Учитывая, что доверительные отношения в работе с людьми развиваются врачом как специальная задача, стадии ее решения можно определить следующим образом:

1. Установление психологического контакта.

2. Определение и формирование поля взаимного доверия.

3. Урегулирование отношений на основе формального распределения ролей.

4. Углубление и развитие доверительности и взаимного понимания в процессе совместной деятельности.

Существуют признаки - фильтры доверия, специфические для каждой стадии. На стадии установления психологического контакта в качестве фильтра, барьера доверительности, который должен преодолеть врач, выступают оценки пациентом ситуации контакта как значимой для него и в то же время безопасной, его оценка личностной привлекательности врача. На второй стадии значимым является определенный уровень сходства личных установок партнеров. Близость каких-либо отношений к действительности является положительным фактором установления взаимного доверия. Как правило, барьерам в доверительности на этой стадии отношений является предубеждение пациента к личности врача или предмету беседы. Специфика третьей стадии - преодоление предубеждения партнера к ожидаемому развитию отношений (возможности и меры обязательности будущих контактов). На четвертой стадии, в отличие от предыдущих, уже не отношения сторон определяют возможность совместных действий, а, наоборот, характер совместной деятельности регулирует развитие взаимных отношений [11].

Существуют общие для стадий установления психологического контакта и формирования поля взаимного доверия положения:

1. Исходным барьером являются незаинтересованность пациента в общении с врачом и потребность в безопасности и предсказуемости развития ситуации.

2. Основные задачи, решаемые врачом: учет интересов пациента и удовлетворение его психологической безопасности, снятие эмоциональной напряженности, формирование позитивного отношения к себе как личности и интереса к общению.

3. Необходимость учета особенностей личности потенциального источника информации, его интересов, личных затруднений обусловливает и необходимость предварительного изучения человека (образ жизни, склонности, отношение к работе, людям).

4. Доверие невозможно без определения точек соприкосновения, психологической близости с партнером и знание зон его предубеждения.

Предубеждение может вызываться неприятием его поведенческого образа, стиля общения, а также влиянием других факторов, таких, например, как предыдущий опыт общения с врачами, групповой статус партнера, информация от других пациентов. Следует различать направленность предубеждения: к личности врача или к предмету отношений.

Соложенкин предполагает, что одной из задач коммуникации в диаде "врач - больной" является осуществление не только чисто информационной функции, но еще двух [14]. Одна из них - способ преодоления одиночества, создание мира, в который, кроме самого человека (больного), включаются и другие люди, и это есть возможность расширить личную, персональную вселенную. Коммуникация - это прежде всего взаимодействие, само присутствие рядом другого человека уже предопределяет передачу информации, и невольно функционирование человека построено так, чтобы облегчить или затруднить другому человеку прием этой информации. Следующая задача коммуникации, помимо передачи информации и способа избежать одиночества, это осуществление призыва к помощи. Стержень взаимодействия врач - больной как психологического коммуникативного феномена и есть реализация попытки больных призыва к помощи. Понятие призыва к помощи влечет за собой другое - прочитывание этого призыва и заключение с пациентом контракта. Этот контракт не определяет сумму оплаты лечения, а отражает наиболее желательные для пациента изменения в состоянии здоровья и способы терапии [19].

Следует помнить, что нарушение внутренней интеграции больного, когда еще многое "не прочитано сознанием", а врач уже предлагает работать, возможно, даже в нужном направлении, приводит к реакциям сопротивления, протеста и агрессии.

1.3 Психологические условия развития доверительного отношения пациента к врачу в условиях пребывания в стационаре

Трудно предложить некий универсальный набор качеств, которыми должен обладать врач. Врач должен иметь постоянное стремление к самопознанию, потому что во врачебной деятельности большую роль играют аффективные и защитные механизмы, которые вмешиваются в диагностический и лечебный процессы. Врач должен уметь управлять своими чувствами. Есть границы эмпатии, которые врачу не следует переходить, чрезмерно сострадая пациенту. Для врача важна способность к целостному неконфликтному "Я", тогда наименьшая вероятность того, что с помощью пациентов врач начнет решать проблему по интеграции своего "Я". Необходима способность к так называемому активному слушанию. Карл Роджерс писал, что человеку намного труднее слушать, чем говорить. С помощью речи человек структурирует свой мир, а, слушая, он должен принять мир собеседника [27]. Врачу необходимо читать нюансы человеческого поведения. Всем этим навыкам необходимо учиться, так как немного людей обладает ими в полной мере.

Доверие как психологическое состояние личности может возникать при слиянии воедино ряда факторов: интересов данного человека, его установок, эмоциональных реакций, предыдущего собственного опыта или опыта предшествующих поколений, адаптивных способностей личности, уровня интеллектуального развития и т.д. Доверие возникает, когда человек уверен в правильности и адекватности процессов и явлений своим ценностным установкам. Доверие как психологическое состояние человека реализуется в его поведении. Любые позитивные результаты каких-либо действий вызывают в сознании доверие к ним и при повторении данных действий с неизбежностью ведут к закреплению положительной реакции доверия в поведении индивидуума. Естественно, что любое новое явление исследуется человеком на основе проб и ошибок и в случае отрицательного воздействия на индивидуума может быть отвергнуто с последующим закреплением реакции недоверия к данному явлению, даже если это отрицательное действие было случайным. Таким образом, чрезвычайно важно, чтобы новый опыт, оказывающий положительное воздействие на создание доверительных отношений, закреплялся, вытесняя отрицательный опыт прошлого негативного взаимодействия.

Проблема мотивации пациентов к участию в лечебных и профилактических мероприятиях привлекает все большее внимание специалистов [8]. При хроническом течении заболевания поведение пациента зависит от особенностей его внутренней картины заболевания как системы психической адаптации к своей болезни, имеющей в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. Если симптоматика сохраняется в течение некоторого времени, это способствует формированию и закреплению реакции тревожного ожидания, которая имеет патогенное значение в хронизации болезни, когда тревожно-депрессивная симптоматика превращается в своеобразный стиль жизни с развитием различных установок на болезнь и ее лечение. Наиболее распространенными видами возможного поведения больного являются диссимуляция и анозогнозия, "вторичная выгода" (уход в болезнь) и симуляция. При диссимуляции с целью сохранения своего прежнего статуса пациент сознательно пытается скрывать симптомы болезни и продолжать выполнять в полном объеме профессиональные, семейные и социальные обязанности. В случае анозогнозии пациент неосознанно стремится игнорировать симптомы болезни, утверждает, что он здоров и не нуждается в медицинской помощи. При "вторичной выгоде" пациент также неосознанно использует роль больного с целью привлечения внимания, сочувствия и заботы со стороны окружающих. При симуляции человек сознательно предъявляет симптомы болезни, которой он не страдает, для получения определенных выгод для себя. Все эти виды поведения требуют выявления и последующей коррекции.

Таким образом, современный психологический подход в общемедицинской практике позволяет, с одной стороны, своевременно диагностировать психогенные, психосоматические расстройства и психосоциальные проблемы и конфликты у пациента с соматическим заболеванием, а с другой - более целостно и успешно проводить лечение больного с учетом его заболевания [12]. Всестороннее и целостное понимание проблемы "личность, болезнь и лечение" возможно лишь при системном подходе на основе биопсихосоциальной модели болезни [32]. Одной из важных проблем здесь является разграничение особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием.

Таким образом, первичные личностные черты, связанные с особенностями темперамента, выражаются прежде всего в аффективной сфере. Вторичные черты проявляются в нарушении системы отношений и являются глубинными личностными нарушениями, третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например, в трудностях общения, межличностного функционирования. Появление третичных личностных образований обусловлено, как правило, регулятивными целями сохранения существующей системы отношений, отношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность и устойчивость. Это означает, что третичные личностные образования (особенности поведения и межличностного функционирования) выполняют определенную защитную функцию, функцию сохранения существующей системы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной самооценки и уверенности в себе [7]. Тем не менее, задача врача - установление доверительных отношений - должна быть выполнена в любом случае, с каждым из пациентов, с разными психологическими особенностями.

При помощи психолога врачи должны развивать такие профессионально важные качества, которые помогут им лучше чувствовать и понимать своих пациентов. К этим качествам следует отнести сенситивность и респонсивность. Г. Смит выделил четыре компонента сенситивности.

· Наблюдательская сенситивность

- способность наблюдать (видеть и слышать) другого человека и одновременно запоминать, как он выглядел и что говорил. При этом наблюдению подлежат: а) речевые акты, их содержание, последовательность, интенсивность, направленность, частота, продолжительность, уровень экспрессии, особенности лексики, грамматики, фонетики, интонации и голосовых качеств говорящего, речемоторная синхронизация, графические проявления (почерк, рисунок); б) выразительные движения (лица и тела); в) перемещения и позы людей, дистанция между ними, скорость и направление движений, аранжировка в межличностном пространстве; г) тактильное воздействие (касания, поддерживающие жесты, толчки), передача и отнятие предметов, удержание; д) запахи и локализация их источников; е) сочетание перечисленных действий, признаков и характеристик. Самонаблюдение (интроспекция) также относится к наблюдательской сенситивности. Г. Смит рассматривает наблюдение не как пассивный акт запечатления, замечая при этом, что все, что мы видим и слышим, проходит сквозь призму нашего сознания и мы получаем в результате то, что хотим получить.

Влияние установок, стереотипов, опыта приводит к субъективным искажениям образа "Я" и других людей. Желания, предположения, привычные способы восприятия могут "программировать" наблюдение, фокусируя внимание на ограниченных фрагментах поведения человека. Поэтому развитие навыков отграничения того, что мы слышим и видим, от чувств и мыслей по поводу этого относится к важным задачам тренинга сенситивности.

· Теоретическая сенситивность

- рассматривается как способность выбирать и применять теории для более точных интерпретаций и предсказания чувств, мыслей и действий других людей; другими словами, изучение различных теорий личности может улучшить наше понимание поведения окружающих и самих себя. Ориентация в различных теоретических концепциях личности, каждая из которых обладает своей областью адекватности, безусловно, может усиливать сенситивные возможности, в частности, за счет сокращения ошибок "по неведению" и различных вариантов структурирования наблюдаемых проявлений. Однако, наличие лишь теоретической сенситивности без хорошо развитой и лежащей в ее основе наблюдательской сенситивности приводит к ошибкам, к тому, что люди начинают с готовностью применять различные теории для объяснения поступков других, не фиксируя тех проявлений отдельного человека или группы, которые не соответствуют их предвзятому восприятию.

· Номотетическая сенситивность

- определяется как способность понимать типичного представителя той или иной социальной группы и использовать это понимание для предсказания поведения других людей, принадлежащих к данной группе. Такая способность улавливать закономерности и идти от общего к частному определяется объемом знаний человека о группе и его опытом в общении с ней.

· Идеографическая сенситивность

- способность понимать своеобразие каждого человека. Комментируя этот вид сенситивности, Г. Смит обращает внимание на то, что его существенным отличием от наблюдательской и теоретической сенситивности является зависимость от времени наблюдения, степени знакомства людей. Поэтому он определяет идеографическую сенситивность как способность использовать продолжающееся знакомство и увеличивающийся объем информации о человеке для более точных предсказаний его поведения.

Г. В. Оллпорт описал восемь личностных качеств, необходимых для того, чтобы хорошо разбираться в людях.

1. Опыт (Esperience). Для того, чтобы хорошо разбираться в людях, прежде всего, необходима зрелость. Это подразумевает не только достижение определенного возраста, но и богатый запас опыта взаимодействия с человеческой природой в самых разнообразных и запутанных ее проявлениях.

2. Сходство (Similarity). Это требование того, чтобы человек, который пытается судить о людях, по своей природе был похож на того человека, которого он хочет понять. Экспериментальные исследования показали, что те, кто точнее оценивают какую-то черту в другом человеке, сами в высокой степени обладают этой чертой.

3. Интеллект (Intelligence). Понимание людей - это в значительной степени задача уяснения связей между прошлыми и нынешними поступками, между экспрессивным поведением и внутренними свойствами, между причиной и следствием, а интеллект и есть способность устанавливать такого рода соотношения.