Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Влечение к алкоголю как психологический феномен

1.2 Первичное и вторичное патологическое влечение к алкоголю

1.3 Психопатология влечения к алкоголю

1.4 Клинико-психологические характеристики рецидива. Основные теоретические модели

1.5 Психологические факторы развития рецидива

1.6 Исследования характеристик внимания у зависимых от алкоголя

1.7 Пути совершенствования психотерапии алкоголизма в связи с задачами профилактики рецидивов

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика материалов исследования

2.2 Методы исследования

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Исследование особенностей внимания к мотивационно значимым вербальным стимулам

3.2 Исследование особенностей внимания к мотивационно значимым невербальным стимулам

3.3 Клинико-психологическое исследование стимулов, влияющих на возникновение патологического влечения к алкоголю, и анализ способов справляться с этим влечением

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

Выводы

Summary

Список литературы

Приложение

Введение

Алкоголизм - это прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртному, психической и физической зависимостью, развитием дисфункционального состояния при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях стойкими соматовегетативными расстройствами и психической деградацией.

Алкоголизм, заболевание, вызываемое систематическим употреблением спиртных напитков, характеризующееся влечением к ним, приводящее к психическим и физическим расстройствам и нарушающее социальные отношения лица, страдающего этим заболеванием. Проблема преодоления влечения к алкоголю является крайне актуальной на протяжении многих веков и в наши дни. Актуальность темы данного исследования обусловлена как общей тенденцией роста числа больных алкоголизмом в России и за рубежом, так и тем, что известные на данный момент виды лечения алкогольной зависимости имеют сравнительно низкую эффективность. Кроме того, алкоголизм традиционно воспринимается как, в первую очередь, медицинская проблема и не учитываются психологические и социальные факторы. Поэтому многие аспекты развития зависимости и рецидива остаются до сих пор недостаточно изученными.

Пьющий человек чаще всего не располагает достаточными ресурсами, чтобы справиться с влечением к спиртному, если оно уже отчетливо ощущается. Предвестники влечения человека к алкоголю проявляются в различных сферах. В качестве психологических факторов развития рецидивов исследовались когнитивные, поведенческие и эмоциональные факторы. Под когнитивными факторами нами подразумевается способность произвольно регулировать когнитивную деятельность в провоцирующих ситуациях, переключать внимание от раздражителей, ассоциирующихся алкоголем, подавлять мысли и образы, связанные с алкоголем. Возникновение тяги обычно означает конец ремиссии алкоголизма. Поэтому так важно предупредить появление влечения. Справиться с этой проблемой можно только научившись своевременно распознавать предвестники влечения к алкоголю.

Таким образом, целью данного исследования является изучение особенностей внимания к мотивационно значимым стимулам у больных алкоголизмом.

Гипотеза заключается в следующем: больные алкогольной зависимостью проявляют направленность непроизвольного внимания к мотивационно значимым стимулам (связанным с употреблением алкоголя).

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Экспериментально-психологическое исследование особенностей внимания к вербальным мотивационно значимым стимулам.

2. Экспериментально-психологическое исследование особенностей внимания к невербальным мотивационно значимым стимулам.

3. Выявление в ходе клинико-психологического интервью стимулов, способствующих возникновению и развитию патологического влечения к алкоголю ("тяги") в период ремиссии у больных алкогольной зависимостью.

4. Изучение способов справляться с возникшей "тягой", используемых больными алкоголизмом в период ремиссии.

С целью решения данных задач были использованы следующие методы:

полуструктурированное клинико-психологическое интервью, методика "Сигнал" (Зотов М.В., Петрукович В.М., Сысоев В.Н., 2005), методика "Тест детекции изменений" (Зотов М. В., Зайцева С. Ю.).

Экспериментально-психологическое исследование проводилось на базе 6-го отделения Городской наркологической больницы. Экспериментальную группу составили 23 больных алкоголизмом в возрасте от 29 до 57 лет (все больные мужчины). Длительность ремиссии колеблется от 2 дней до 1 недели. Контрольную группу составили 23 здоровых человека 10 женщин и 13 мужчин в возрасте от 21 до 57 года.

Обработка результатов производилась с помощью программ MS Excel и Statistica 6,0. Использовалась процедура t-критерий Стьюдента.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Влечение к алкоголю как психологический феномен

Термин "патологическое влечение к алкоголю" предполагает существование непатологического влечения. Понятие "непатологическое", или "нормальное", влечение к алкоголю означает, что потребление спиртного является психологически понятным (оно служит целям наладить социальные контакты, преодолеть застенчивость, расслабиться, успокоиться и т. п.) и закреплено обычаями и традициями.

В отличие от нормального патологическое влечение к алкоголю является самодовлеющим и господствующим мотивом поведения. Потребление спиртного в этом случае не служит каким-либо определенным целям, кроме одной -- достигнуть состояния опьянения, т. е. алкогольное опьянение становится самоцелью. Следовательно, патологическое влечение к алкоголю нельзя постигнуть с позиций здравого смысла, оно психологически непонятно, к нему неприложимы различные "мотивационные" объяснения. Речь идет о доминантной природе патологического влечения к алкоголю, которая определяет вытеснение прочих интересов и существенных мотивов человеческой активности. Патологическое влечение, обусловливающее неконтролируемое избыточное употребление алкоголя, сопряжено с токсическим поражением мозга и организма больного в целом. Следствием алкогольного поражения мозга, естественно, является ослабление мозговых функций, в первую очередь высших психических, что неизбежно ведет к усилению патологической доминанты со всеми свойственными алкоголизму последствиями. Важнейший клинический признак алкоголизма -- утрата количественного и ситуационного контроля над приемом алкоголя. Утрата количественного контроля выражается характерной фразой: "Первую рюмку беру я сам, вторая хватает меня". Это означает, что больной, начав пить, не волен вовремя остановиться и неминуемо напивается допьяна. Утрата ситуационного контроля проявляется в "сужении репертуара потребления", когда человек продолжает потреблять алкоголь в обычном для себя стиле, не обращая внимание на разные обстоятельства -- неподходящее окружение, рабочий день, возможные негативные последствия и т. д.

На пути к подобным крайним проявлениям утраты контроля эпизодически наблюдаются вполне приемлемые формы потребления спиртного, которые со временем становятся более редкими. По мнению A. M. Ludwig (1981), патологическое влечение надо рассматривать как необходимое, но не абсолютное условие утраты контроля, ибо благоприятствующие или препятствующие этому обстоятельства до поры продолжают играть свою роль, определяя характер "алкогольного" поведения. Здесь многое зависит от силы влечения и от упроченности патологической алкогольной доминанты: на начальных этапах болезни влечение обостряется в большей степени под влиянием внешних факторов, но в дальнейшем оно становится относительно автономным, подчиняясь внутренним закономерностям.

1.2 Первичное и вторичное патологическое влечение к алкоголю

С середины 50-х годов в клинической практике постепенно утвердилась тенденция различать две разновидности патологического влечения к алкоголю -- первичное и вторичное.

Первичное влечение, или "психическая зависимость", появляется на фоне более или менее продолжительного воздержания от спиртного, когда уже миновали последствия алкогольной интоксикации; оно "ответственно" за возобновление потребления алкоголя. Вторичное влечение, или "физическая зависимость", возникает под влиянием выпитого алкоголя -- в периоде алкогольного опьянения или в периоде похмелья; оно определяет неспособность больного удержаться от дальнейшего потребления спиртного.

Дифференциация первичного и вторичного влечения к алкоголю отражает разные механизмы его обострения, но абсолютизировать такого рода различия было бы неправильно, так как природа самого влечения в любом случае одна и та же -- патологическая доминанта, которая может оживляться через внешнюю рецепцию, т. е. под влиянием окружающей среды, или через внутреннюю рецепцию, т. е. под влиянием алкоголя и связанных с ним изменений внутренней среды. В доказательство последнего A. M. Ludwig (1981) вызывал обострение патологического влечения к алкоголю путем назначения малых доз тетрагидроканнабинола, который действует на те же интероцепторы, что и алкоголь.

1.3 Психопатология влечения к алкоголю

Существуют две основные формы влечения к алкоголю -- тотальная (генерализованная) и парциальная (локализованная).

Тотальная (генерализованная) форма патологического влечения к алкоголю характеризуется наличием у больного довольно прочной и эмоционально насыщенной системы взглядов на роль и место алкоголя, определяющей его поведение и даже формирующей его жизненные принципы. Влечение к алкоголю владеет интересами, мыслями и представлениями больного, детерминирует круг его общения, симпатии и антипатии, оценку человеческих достоинств, тематику воспоминаний, разговоров, сновидений и т. д. "Позитивное" отношение к алкоголю порой приобретает "мировоззренческий" характер: попытки лишить его возможности употреблять алкоголь больной расценивает как покушение на его права и свободу и активно им противится. При этом нередко даже те больные, которые в прочих отношениях обнаруживают довольно высокий интеллектуальный уровень, проявляют странную неспособность разобраться в ситуации, созданной злоупотреблением алкоголем, противоречивость и однобокость суждений по этим вопросам, беспомощность при необходимости объяснить причины "срывов", поразительную непроницаемость к доводам рассудка. Больные путают причины и следствия пьянства, игнорируют очевидные факты. Следовательно, имеется искаженное и не поддающееся коррекции отражение в их сознании реальной действительности.

В стационаре, т. е. при вынужденном воздержании от алкоголя, больные часто конфликтуют, не подчиняются режиму, не участвуют в общих делах, отказываются от лечения, настойчиво, под разными предлогами стремятся к выписке. Преобладают дисфорическая окраска настроения, чувство дискомфорта, внутренней напряженности.

Все вышеперечисленное дает основание считать, что данная форма патологического влечения к алкоголю очень близка к сверхценным и паранойяльным расстройствам.

Парциальная (локализованная) форма влечения отличается тем, что оно отделено и противопоставлено личности больного. Такое влечение встречает сопротивление личности, причиняет страдание или переживается как помеха, как нечто чуждое интересам больного, служит источником внутренней напряженности и утомительной борьбы за сохранение трезвости При этом больной, как правило, осознает наличие тяги к алкоголю, способен ее предметно описать в самых живых подробностях, жалуется на нее, просит помочь, применить радикальные методы лечения. В эмоциональной сфере преобладают тревога, эмоциональная лабильность или своеобразная взбудораженность. Чем интенсивнее влечение к алкоголю, тем больше оно приобретает сенсорную окраску; при малой интенсивности влечения оно имеет форму размышлений, сомнений, представлений и воспоминаний. При очень небольшой интенсивности влечение становится неосознаваемым и проявляется лишь в усилении контрастных переживаний -- горячего желания излечиться, гневного осуждения пьянства, прокламирования достоинств будущей трезвости

Итак, парциальная форма патологического влечения к алкоголю в психопатологическом отношении очень близка к навязчивым состояниям.

Кроме двух основных клинических форм, есть и промежуточные, переходные.

Феномен "сенсоризации" патологического влечения к алкоголю, связанный с увеличением его интенсивности, в некоторых случаях достигает уровня галлюцинаторных расстройств. При этом больные изредка или регулярно ощущают явственный запах и вкус водки или вина с характерным пощипыванием по краям и на кончике языка, сопровождающиеся обильным слюноотделением, чувством дискомфорта, подавленностью и тревогой.

В некоторых случаях, особенно на поздних этапах тяжело протекающего алкоголизма, влечение к алкоголю возникает в виде приступов, которые развиваются остро, внезапно, без каких-либо предваряющих или провоцирующих событий, сопровождаются бурными вегетативными колебаниями (побледнение, головокружение, сердцебиение, "спазмы" в животе и др), малодифференцированным мучительным чувством, похожим на тревогу, некоторым сужением сознания, иногда даже частичной амнезией перио да максимальных расстройств При этом в поведении больного прослеживается безотчетное, слепое и властное стремление к спиртному, напоминающее автоматические действия в рамках психических эквивалентов эпилептических приступов. Характерной особенностью синдромальной структуры подобного пароксизма влечения к алкоголю является полная или почти полная редукция идеаторной компоненты, что выражается в отсутствии у больного во время приступа каких-либо размышлений, сомнений, планирования и критической оценки своих действий. Наоборот, резко усиливаются эмоциональная и вегетативная компоненты, которые, тесно переплетаясь друг с другом, приобретают ярко выраженную сенсорную окраску. Симптоматика таких приступов влечения к алкоголю сближает их с диэнцефальными пароксизмами, что говорит о заинтересованности межуточного мозга.

Помимо вышеописанных манифестных приступов патологического влечения к алкоголю, которые, как было сказано, наблюдаются сравнительно редко и на поздних этапах алкоголизма, гораздо чаще и раньше отмечается стертая и малозаметная пароксизмальная симптоматика влечения. При этом влечение имеет форму рудиментарных приступов, которые, как и манифестные, характеризуются безотчетностью, незапланированностью, внезапностью, т. е. отсутствием идеаторной составляющей, но отличаются отсутствием также и заметных эмоционально-вегетативных сдвигов. Из этого вытекает сходство с импульсивностью (по типу "короткого замыкания"): при самом искреннем и серьезном желании больные не в состоянии объяснить, как и почему, находясь в полном психическом и физическом благополучии, когда ничто не предвещало "срыв", они неожиданно для себя вдруг приняли спиртное и тут же погрузились в тяжелый запой.

Отмечавшееся сходство тотальной (генерализованной) формы патологического влечения к алкоголю с паранойяльными расстройствами (ошибочные суждения, возникающие на болезненной основе, не поддающиеся коррекции, эмоционально заряженные, монотематичные, систематизированные, определяющие поведение) не означает идентичности этим расстройствам. Всякий паранойяльный бред, несмотря на его монотематичность, вырастает на базе определенных общих патологических свойств психики, нарушающих ее "созвучие" с окружающим миром ("бред делает человека одиноким", по А В Снежневскому) В приведенном случае этого нет, ибо, определяясь природой ее материального носителя -- патологического влечения к алкоголю, "паранойяльность" у больных алкоголизмом отличается инкапсулированностью и меньшим постоянством Напротив, она изменчива и обратима, не обладает тенденцией к саморазвитию. Паранойяльность при патологическом влечении к алкоголю не коренится в психической структуре человека, являясь по отношению к ней чисто экзогенным образованием. Поэтому было бы ошибочным считать больного алкоголизмом бредовым больным, с вытекающими правовыми и организационными следствиями.

Сходство другой основной формы -- парциальной -- с навязчивыми состояниями тоже не абсолютно. У больных алкоголизмом сам предмет и содержание навязчивости -- употребление алкоголя имеет свойства соблазна, и переживание его чуждости интересам личности формируется лишь по мере накопления отрицательного опыта пьянства. В отличие от этого подлинные навязчивости характеризуются, как правило, неприятным содержанием или нелепостью, изначально отвращающими и пугающими больного.

Сходство симптоматики патологического влечения к алкоголю с паранойяльными, навязчивыми, галлюцинаторными и пароксизмальными расстройствами свидетельствует о близости патогенетических механизмов и подсказывает пути возможного терапевтического воздействия.

Обычно рассматривают две автономные системы детерминант алкогольного поведения: биологическую, связанную с действием алкоголя на организм и формированием синдрома алкогольной зависимости, и социальную, раскрывающую нормативно-ценностную сторону этого поведения. Они обе оказывают влияние на личность только взаимодействуя между собой и определенным образом преломляясь в мотивационной сфере, сознании и самосознании.

1.4 Клинико-психологические характеристики рецидива. Основные теоретические модели

Рецидив - это возврат к употреблению психоактивных веществ (ПАВ) после периода воздержания, часто сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости (Егоров А.Ю., 2002).

В 1986 г. Brownell и коллеги провели тщательное исследование проблемы рецидива при зависимом поведении. Рецидив был описан ими одновременно и как последствие того, что "личность скорее больна, чем здорова" и как "процесс исполненных предписаний и нарушений при изменении поведения" (Witkiewitz K., Marlatt G.A., 2004). Исследователи отметили, что при изменении проблематичного поведения, первоначальные ошибки (срывы) имеют высокую вероятность. Однако результатом первоначального срыва может быть как возвращение к предшествующему зависимому поведению (рецидив), так и возвращение на путь положительных изменений (Polivy & Herman, 2002; Witkiewitz K., Marlatt G.A., 2004).

1.5 Психологические факторы развития рецидива

Рецидивом алкоголизма называется возобновление злоупотребления алкоголем после ремиссии в той же форме, которая наблюдалась до прекращения пьянства. В первой стадии это выражается в возобновлении пьянства с невозможностью контролировать количество потребляемого спиртного, во второй и третьей стадиях - в многодневном потреблении спиртного с появлением абстинентного синдрома. Срывом ремиссии принято обозначать потребление спиртного без появления проявлений психической и физической зависимости. Обычно это выражается в потреблении относительно небольших дозировок алкоголя без утраты количественного контроля и без необходимости опохмеляться. Пререцидивом называют контролируемое потребление алкоголя после длительного периода воздержания. Обычно употребляются небольшие дозы спиртного, которые не ведут к возникновению опьянения второй степени. Компульсивное влечение не возникает. Этот период может продолжаться несколько дней, недель, реже - несколько месяцев или даже 1-2 года. Затем влечение усиливается, дозы возрастают, развивается рецидив. Опасность даже одноразовых срывов состоит в том, что появляется уверенность в возможности умеренного потребления алкоголя, как это было до заболевания алкоголизмом. Рецидив может начаться после употребления первой же небольшой дозы алкоголя, которая немедленно ведет к появлению сильного влечения к опьянению. Возможно и медленное наращивание дозировок спиртных напитков с постепенным увеличением количества потребляемого алкоголя. Вне зависимости от темпов формирования рецидива период контролируемого потребления спиртного раньше или позже заканчивается рецидивом заболевания. Тяжесть рецидива может быть различной. В части случаев рецидив протекает в форме псевдозапоев с употреблением тех же дозировок алкоголя, что и до наступления ремиссии, а длительность ежедневного потребления алкоголя не превышает продолжительности свойственных больному периодов пьянства. В этих случаях и форма потребления алкоголя, и поведение в опьянении, и тяжесть абстинентного синдрома остаются прежними. Рецидив может протекать более тяжело, чем злоупотребление алкоголем, отмечавшееся до наступления ремиссии. Это выражается в удлинении псевдозапоев, возрастании суточных дозировок спиртного, резком утяжелении проявлений абстинентного синдрома, вплоть до появления судорожных припадков и развития алкогольных психозов. Наконец, рецидив может отличаться меньшей тяжестью, чем запои, наблюдавшиеся до наступления ремиссии. Больные пьянеют от меньших дозировок алкоголя, псевдозапои укорачиваются, суточные дозы алкоголянебольшие, абстинентный синдром протекает легче, чем до наступления ремиссии. Если рецидив течет менее тяжело, чем можно было ожидать, это предположительно объясняют изменением толерантности к алкоголю, наступившим во время длительной ремиссии. Большую тяжесть рецидива пытаются объяснить особой интенсивностью влечения к алкоголю, которое длительное время подавлялось. Во всяком случае, связать особенности рецидива с физическим состоянием или изменением возраста больного за время длительного воздержания не удается. Иногда тяжесть рецидива связывают с особенностями лечения, проводившегося перед наступлением ремиссии, например с курсом лечения тетурамом. Это ошибочная точка зрения, т.к. утяжеление рецидива после ремиссии отмечалось и в то время, когда антабус не был известен. Кроме того, утяжеление рецидива наблюдается после применения самых различных методов терапии, даже после курса психотерапии. После длительных полных ремиссий меняется отношение к потреблению алкоголя. Это сказывается и на отношении больного к возобновлению пьянства. Часть больных немедленно обращается за помощью в то учреждение, которое помогло им длительно воздерживаться от алкоголя. При этом отмечается достаточно полное понимание необходимости повторного лечения. Другие знают, что им помогут прекратить пить, что снова можно будет рассчитывать на длительную ремиссию и не торопятся обращаться за медицинской помощью. Отношение к лечению во многом зависит от веры в терапию, в ее эффективность. Разумеется, многое зависит от характерологических особенностей больных, от уровня тревоги в структуре похмельного синдрома, от реакции на ухудшение физического состояния, от сохраняющейся мотивации на воздержание от алкоголя.

Рецидив на фоне психогенной депрессии может протекать особенно тяжело, со стремлением любыми путями добиться глубокого опьянения и потреблением огромных количеств алкоголя. Кроме того, возможны суицидальные попытки. При некоторых формах психогенной депрессии с возникновением тоскливо-злобного аффекта больные бывают агрессивны в отношении окружающих. Возникновение таких рецидивов является основанием для госпитализации в наркологический или психиатрический стационар. Рецидив у больных с расстройством личности (психопатией), остаточными явлениями органического поражения мозга может сопровождаться грубо неправильным, опасным для самих больных и окружающих поведением. Так часто бывает при возникновении рецидива у лиц с повышенной эксплозивностью, с эпилептоидными чертами характера, сподозрительностью и недоверчивостью. В этих случаях нередко приходится прибегать к немедленной госпитализации.

У примитивных, интеллектуально недалеких, внушаемых, конформных, тревожных больных рецидив обычно не сопровождается грубыми нарушениями поведения с опасностью для здоровья самих больных и окружающих. Рецидивы, наступающие после 60 лет, обычно протекают нетяжело, т.к. толерантность к алкоголю невысокая, абстинентный синдром не очень тяжелый. Опасны эти рецидивы обострением соматических заболеваний, появлением нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

Причины наступления рецидивов многообразны. Основные из них следующие:

1. Постоянно существующее, то усиливающееся, то ослабевающее или внезапно обнаруживающееся влечение к опьянению. Оно выражается в беспричинных нарушениях поведения, образных представлениях, воспоминаниях об употреблении спиртного, сновидениях алкогольного содержания. В некоторых случаях влечение плохо осознается, и больные не в состоянии объяснить, почему они вдруг привели себя в состояние опьянения. При длительном воздержании первичное влечение может исчезнуть и внезапно появиться без видимой причины.

2. Отставленный абстинентный синдром, выражающийся в изменениях настроения, появлении алкогольного содержания сновидений, легких вегетативных нарушений (тахикардия, потливость, тремор пальцев вытянутых рук, утром плохой вкус во рту) и влечения к опьянению. Отставленный абстинентный синдром возникает далеко не у всех больных. Появление его может быть спровоцировано ухудшением физического состояния (инфекция, обострение соматического заболевания).

3. Изменение психического состояния, вызванное психической травмой. Пониженное настроение с чувством обиды или гневливым аффектом нередко столь мучительно, что больной прибегает к испытанному средству, устраняющему тоску, тревогу, нормализующему настроение хотя бы на короткое время - к приему алкоголя.

4. Стремление проверить действенность проведенного курса лечения, в особенности тех методов, где оговаривается под страхом ухудшения физического состояния определенный срок воздержания от приема алкоголя. Обычно больные очень осторожно принимают первые порции алкоголя. Не обнаружив тяжелых последствий, начинают увеличивать дозировки спиртного.

5. Отрицательное влияние окружающих. Больному во время ремиссии постоянно приходится сталкиваться со стремлением окружающих приобщить его к потреблению спиртного. Эти попытки могут быть очень настойчивыми, и сопротивляться им не так просто. Больной вынужден занимать крайнежесткую позицию, что для многих оказывается непосильным. В части случаев "давление среды" сочетается с некоторыми личностными особенностями больного, плохо переносящего положение "белой вороны". Единичное (случайное) потребление алкоголя вскоре приводит к рецидиву.

6. Сочетание ряда факторов, например, сочетание влечения к опьянению со стремлением проверить действенность проводившегося курса лечения. Облегчает возникновение рецидива снижение уровня личности, возникшее за годы злоупотребления алкоголем, отсутствие стойкой установки на трезвый образ жизни, неумение проводить свободное время, бедность интересов.

Профилактика рецидива - это система мероприятий, где основное значение имеет психотерапевтическое воздействие. Медикаментозное лечение направлено на нормализацию настроения, прежде всего на устранение колебаний настроения с возникновением гипотимных состояний или раздражительности. Используются антидепрессанты, нейролептики, в том числе с пролонгированным действием. Астенические состояния устраняются с помощью витаминотерапии, назначения ноотропов. Для борьбы с нарушениями сна используются нейролептики с седативным эффектом (азалептин, хлорпротиксен), имован. При склонности к колебаниям настроения можно использовать углекислый литий, финлепсин, вальпроат кальция. Очень важно быстро устранить проявления отставленного абстинентного синдрома. Это достигается с помощью нейролептиков, антидепрессантов, гиперпиретиков. В целях удлинения ремиссии и предупреждения рецидива назначаются акампрозат, налтрексон.

Огромное значение имеет длительно проводимая психотерапия (групповая, когнитивная). Очень важно осуществлять семейную психотерапию с целью нормализации семейных взаимоотношений (взаимоотношения в семье, отношение к больному, регулирование взаимоотношений по вопросам воспитания детей, материальных затрат, проведения досуга). Участие в работе групп самоподдержки, в обществах алкоголиков-анонимов предупреждает наступление рецидива. Большое значение придается психокоррекционной работе, осуществляемой специалистом-психологом.

А.Бандура считает, что психическое функционирование человека лучше понимать в терминах непрерывного взаимодействия между факторами поведенческими, когнитивными и средовыми. Он также подчеркивает важность самостоятельных воздействий как причинного фактора во всех аспектах функционирования человека - мотивации, эмоциях и действиях (Хьелл Л., Зиглер Д., 2001). Поэтому справедливо, говоря о психологических факторах развития рецидива, условно разделить их на когнитивные, поведенческие и эмоциональные, которые в то же время являются взаимосвязанными и могут в той или иной степени влиять на развитие рецидива при алкогольной зависимости.

В качестве когнитивных факторов развития рецидива можно назвать патологическое влечение к алкоголю, особенности переработки информации у больных алкоголизмом, ожидаемые последствия, мотивацию, самоэффективность.

1.6 Исследования характеристик внимания у зависимых от алкоголя

В когнитивной психологии доминирует подход к изучению человеческого познания, основанный на изучении обработки информации. В рамках этого подхода предпринимались попытки разделить познание на последовательность шагов, в которых обрабатывается информация (Андерсон, 2002).

В качестве одного первого этапа обработки информации можно назвать восприятие (или перцепцию). Это "совокупность процессов, посредством которых формируется идеальная модель (субъективный образ) объективно существующей реальной действительности". Главная проблема восприятия связана с интерпретацией воспринимаемой информации. Так зрительное восприятие разделяют на раннюю стадию, на которой из видимой картины извлекаются формы и объекты, и более позднюю стадию, на которой осознаются эти формы и объекты. Для облегчения распознавания объектов используется контекст, в котором данные объекты существуют. Информация, полученная в результате восприятия формирует входные данные для когнитивных процессов более высокого уровня и в частности внимания, которое отражает аналитико-синтетические процессы интегративной Выдающийся психолог А.Р.Лурия полагал, что "вниманием в психологии принято называть избирательность (селективность) психологических процессов, понимая под этим фактор, который обеспечивает выделение существенных для психической деятельности элементов, и тот процесс, который поддерживает контроль за четким и организованным протеканием психической деятельности".

Когнитивные психологи предположили, что существует "узкое место" последовательной переработки информации, когда параллельная обработка уже невозможна и когнитивные процессы выбирают, какую часть информации игнорировать, а на какую обращать внимание. При зрительном внимании смещению глаз всегда предшествует сдвиг внимания, т.к. необходимо фиксировать взгляд на интересующей области (Андерсон, 2002).

Психофизиологическую основу произвольного внимания составляют лобные доли головного мозга, особенно медио-базальные отделы, которые отвечают за регуляцию состояния активности, модифицируют состояние бодрствования в соответствии с поставленными перед человеком задачами и создают необходимый тонус коры головного мозга. Психофизиологической основой непроизвольного внимания являются образования древней коры, лимбической области (гиппокамп, миндалина) и связанные с ними структуры хвостатого ядра. Все эти образования имеют нейроны, которые производят сличение старых и новых раздражителей и обеспечивают реакции на новые сигналы, погашая реакции на старые (Шостак В.И., Лытаев С.А., 1999).

За рубежом были проведены различные исследования, позволяющие изучить особенности переработки информации. Было выявлено, что люди зависимые от алкоголя склонны непроизвольно фиксировать внимание на стимулах, связанных с этими веществами и таким образом отвлекаться от других. Такая непроизвольная фиксация оказывает влияние на продолжительность ремиссии и развитие рецидивов и указывает на возможную активацию образов алкоголя и, связанных с алкоголем, в рабочей памяти.

Можно предположить, что непроизвольная фиксация внимания на стимулах, связанных с алкоголем, основана на принципе доминанты. По А.А.Ухтомскому, доминанта (от латинского dominare - господствовать) в физиологии - временно господствующий рефлекс, которым направляется для данного времени работа центральной нервной системы (Симонов П.В., 1987).

Возбуждение в доминирующем центре подкрепляется посторонними импульсами и по мере развития тормозит другие текущие рефлексы. Однажды возникшая доминанта обладает значительной инерцией в нервной системе, пока соответствующий рефлекс не разрешится завершающим актом. Если у доминанты нет возможности разрешиться, инерция может быть разрешена лишь активным торможением со стороны другой, достаточно устойчивой доминанты, которая функционально не будет совместима с первой (Ухтомский А.А., 1950).

Вызванная однажды доминанта может восстанавливаться, приводя к ее переживанию либо в сокращенном виде (воспоминание) с едва приметным возбуждением в мышцах, либо в виде распространенного возбуждения со всеми прежними секреторными и сосудистыми явлениями. Если доминанта переживается со всей прежней энергией, то она надолго занимает работу центров и вытесняет прочие реакции (Ухтомский А.А., 1950).

Все теории зависимости и теории, объясняющие феномен патологического влечения к алкоголю, описывают способность мотивационно значимых стимулов захватывать внимание (Waters, Green, 2003). Исследования роли реакции на стимулы при зависимости показали, что стимулы, связанные с алкоголем, вызывают осознаваемую "тягу" и усиливают физиологическое реагрование. Однако реагирование на стимулы не предсказывает развитие рецидива (Carter and Tiffany, 1999; Rohsenow, Niaura, Childress, Abrams and Monti, 1990). В результате исследования была выявлена направленность переработки информации на стимулы связанные с алкоголем у людей, которые им злоупотребляют. Таким образом, направленность внимания на мотивационно значимые стимулы у зависимых от алкоголя может способствовать развитию рецидива в период ремиссии.

1.7 Пути совершенствования психотерапии алкоголизма в связи с задачами профилактики рецидивов

Различные формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная, аутотренинг и др.) успешно применяются на всех этапах развития алкоголизма, при этом на большинстве из них этот вид восстановительного лечения является важной составной частью. Ему, в частности, наряду с социотерапией, принадлежит определяющее место в стабилизации ремиссии. Поэтому совершенствование организации и методов психотерапии алкоголизма является одной из актуальных задач клинической наркологии.

Касаясь истории проблемы, можно отметить, что психотерапия алкоголизма в нашей стране прошла от симптомоцентрированной (выработка отвращения к алкоголю) к нозоцентрированной, при которой главное внимание уделялось алкогольной болезни и преодолению алкогольной анозогнозии. Следующим этапом развития психотерапии алкоголизма явилось формулирование задач личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, основанной на концепции отношений В. Н. Мясищева. Как показали исследования, при алкоголизме наблюдается нарушение системы значимых отношений личности, в первую очередь отношения к себе, искажается иерархия отношений. Эти нарушения могут предшествовать болезни и способствовать развитию алкогольной зависимости. Однако в большинстве случаев они являются следствием заболевания и могут препятствовать формированию устойчивой ремиссии. Поэтому исследование системы отношений больных продолжает иметь важное значение для совершенствования психотерапевтических подходов, так как выполнение основной задачи психотерапии алкоголизма -- выработка установки на трезвость -- осуществляется на основе реконструкции отношений пациента.

Другой важной сферой, нуждающейся в коррекции у больных алкоголизмом, является мотивационно-потребностная. Исходя из результатов исследования патологического влечения к алкоголю, мотивации обращения к алкоголю, содержанием мотивации злоупотреблением алкоголем являются опредмеченные в алкоголе и ритуалах его потребления нереализованные потребности личности, ее внутренние планы и программы развития. Психотерапевтическое воздействие при таком подходе предполагает коррекцию неосознаваемых мотивов и действий больных, в основе которых лежит влечение к алкоголю и анализ альтернативных возможностей личности для сохранения трезвости.

Основным механизмом психотерапевтической коррекции личностных нарушений при алкоголизме, как и при других заболеваниях, является расширение сферы самосознания. Но согласно современным представлениям, именно нарушения в сфере самосознания, высшим уровнем которого является эмоционально-ценностное отношение к себе, и многие аспекты которого тесно связаны с аффективной сферой, волевой саморегуляцией и психологической защитой личности, рассматриваются как одна из причин злоупотребления алкоголем. Компенсация этих нарушений, как и формирование установки на трезвость, достигается за счет сохранных отношений личности. Формирование адекватной самооценки, повышение самоуважения больных при этом подходе выдвигается в центр психотерапевтических задач.

С понятием отношения В.Н. Мясищева тесно связано понятие личностного смысла. Личностный смысл является особым уровнем индивидуального сознания, отражающим эмоционально-ценностное отношение к миру, неразрывно связанным с мотивацией и общей направленностью личности. Формой проявления личностного смысла может выступать эмоциональная окраска того или иного объекта, неосознаваемые установки и готовности. Изучение индивидуального личностного смысла потребления алкоголя применительно к задачам психотерапии открывает путь диагностики нарушений в сфере самосознания у больных алкоголизмом и возможные задачи психологической коррекции. Отдельные исследования особенностей смысловой структуры личности при алкоголизме свидетельствуют, что для больных алкоголизмом характерна упрощенная, свернутая структура смысловой регуляции жизнедеятельности, доминирование ближних мотивов с редукцией дальней перспективы, планирования будущего. Основная направленность смысловой регуляции -- защитная, позволяющая избежать дискомфорта в ситуациях отклонения от социальных стереотипов, что обеспечивается защитным механизмом отрицания. Углубленные исследования мотивационно-смысловой сферы больных алкоголизмом в процессе психотерапии могут способствовать уточнению психотерапевтических задач и разработке новых методических подходов, направленных на коррекцию нарушений самосознания и интегрирующих многообразие психологических воздействий на пациента.

Важным фактором совершенствования психотерапии больных алкоголизмом может явиться индивидуализация психотерапевтических программ в зависимости от клинико-психологических и социо-психологических характеристик больных. Известно, какое значение для формирования установки на трезвость имеет отношение личности к болезни, понимание и признание пациентом своего заболевания алкоголизмом. Для дифференциации психотерапевтических задач и разработки индивидуализированных подходов представляется целесообразным использовать данные исследования типов отношения к болезни пациентов. Тип отношения к болезни может меняться в процессе психотерапии и поэтому его изменение в результате лечения может быть использовано для прогноза ремиссии и оценки эффективности лечения. Выявление такой связи может способствовать также разработке специальных воздействий с целью гармонизации отношения пациента к своему заболеванию и повышению эффективности психотерапии.

Основные трудности в психотерапевтической работе представляет алкогольная анозогнозия, которая отражает особое отношение к своему заболеванию, связанное с его отрицанием. Сама структура алкогольной анозогнозии до сих пор остается недостаточно разработанной. Одни авторы считают алкогольную анозогнозию проявлением психоорганического синдрома, развивающегося в динамике алкогольной болезни, другие связывают ее с аффективными нарушениями и деперсонализацией, степенью алкогольных изменений личности. Высказывается точка зрения о том, что баланс нозо-анозогнозии определяется как социальными факторами, так и этапом болезни, а также преморбидными личностными особенностями, включая интеллектуальные ресурсы. Некоторые авторы обращают внимание на то, что клинические проявления анозогнозии базируются на бессознательно или осознанно существующем влечении к алкоголю. Большинство авторов рассматривают алкогольную анозогнозию как результат действия механизмов психологической защиты по отношению к осознанию психотравмирующей информации о зависимости от алкоголя.

В целях повышения эффективности психотерапии представляется целесообразным уточнить структуру анозогнозии и подробнее рассмотреть действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, а также их влияние на стабилизацию ремиссии. Рассмотрение алкогольной анозогнозии с позиции системно-личностного подхода и выделение типов анозогнозии в зависимости от ведущего фактора, принимающего участие в его формировании (когнитивный, эмоционально-личностный, социально-психологический), могут способствовать пониманию, как необходимости интеграции психотерапевтических подходов, так и видоизменения и индивидуализации задач психотерапии по ее коррекции.

Известно, что при психотерапевтическом воздействии возникает ряд трудностей, связанных как с учетом избранного больным механизма психологической защиты, так и с преодолением сопротивления, которое возникает не с защитой от внутреннего напряжения, а от внешнего, связанного с восприятием врача как носителя угрозы. Оно проявляется по-разному и часто выражается в том, что простое информирование с целью "переучивания" оказывается неэффективным. При этом обнаруживается, что реально изменить систему установок больного директивными методами и указаниями практически невозможно, часть советов понимается превратно, а чрезмерное запугивание возможностью последствий алкоголизма не вызывает желания лечиться.

В групповой психотерапии сопротивление может проявляться в значительном отсеве после первых занятий (от 30-- 50% по данным В. Н. Николаенко), в отказе от выполнения тех упражнений, которые рекомендуются психотерапевтом. Важность изучения защитного поведения пациента подчеркивается тем обстоятельством, что имеются свидетельства возможности использования тех же защитных механизмов, которые больной использовал для оправдания своего пьянства, для достижения трезвости. Заслуживающая серьезного внимания адекватная перестройка психологической защиты может быть осуществлена лишь через 2--5 лет воздержания от алкоголя.

В свете изложенного очевидна необходимость не только краткосрочной, но и более продолжительной долгосрочной психотерапии, проведение которой, как показывает опыт, зависит от отношения пациента к этим видам лечения. В литературе есть указания на то, что склонность пациента к психотерапии значимо связана с его активным (адекватным) поведением в ходе психотерапии и лучшими результатами лечения. По мнению Н. Рудестама, по этому фактору (активность -- пассивность пациента во время психотерапии) можно вернее предсказать результаты лечения, нежели используя личностные характеристики. При этом имеются лишь единичные работы, касающиеся оценок больными алкоголизмом различных компонентов лечения, хотя практически всеми наркологами разделяется точка зрения о важности учета отношения пациента к терапевтическому процессу. Часть авторов, занимающая в этом вопросе крайние позиции, работает лишь с больными, ориентированными на получение лечения, пренебрегая формированием мотивации к лечению у колеблющегося или негативно настроенного пациента. Другие авторы считают обоснованным отказ в какой-либо дополнительной, помимо первоначальной, медикаментозной помощи пациенту, чтобы не культивировать пассивную роль самого больного в достижении трезвости. Очевидно, что и принятие больным на себя ответственности за исход лечения и характер его роли в этом процессе являются важными составляющими, влияющими на эффективность противоалкогольного лечения. Однако они обычно выпадают из поля зрения при построении и терапевтических программ. По этому представляется целесообразным при разработке вопросов совершенствования противорецидивного лечения и, в частности психотерапии, учитывать характер отношения больных к различным видам противоалкогольного лечения. Для целенаправленного использования этих переменных целесообразно их исследование у разнородных контингентов больных. Как показали наши исследования, в комплекс психотерапевтических задач по укреплению стабильности ремиссии и успешности социально-психологической реадаптации больных должны входить задачи своевременного распознавания и воздействия на симптоматику, предшествующую рецидиву (снижение когнитивной бдительности, актуализация влечения к алкоголю, аффективные и психогенные нарушения и т.п.), а также преодоление психологических и социо-пеихологических конфликтов, свойственных больным алкоголизмом в ремиссии. Успешная профилактика основных причин рецидивов возможна в процессе семейной психотерапии, поэтому столь актуально развитие и совершенствование методов семейной психотерапии при алкоголизме. Особую значимость семья приобретает при использовании когнитивно-поведенческих подходов для идентификации патологического влечения к алкоголю родственниками больного. Поскольку влечение является глубинным уровнем мотивации, т.е. начальным этапом мотивационного процесса, оно нередко характеризуется недостаточной осознанностью, что создает известные трудности при решении вопросов профилактики рецидивов. Семья обычно является первым индикатором актуализации влечения к алкоголю у больного и стабилизатором его самооценки. В то же время невротизация жены, обострение ролевых, сексуальных и других семейных конфликтов во время ремиссии существенно затрудняет для жен идентификацию состояния мужа и могут способствовать его алкоголизации. Поэтому выявление определенных закономерностей в оценке женами поведенческих референтов патологического влечения к алкоголю у больных в ремиссии может способствовать конкретизации и индивидуализации задач семейной психотерапии.

В связи с отмечающимся в последние годы возрастанием доли лиц молодого возраста среди обратившихся за лечением, особое значение приобретает исследование особенностей взаимоотношений в родительской семье больных алкоголизмом молодого возраста. В современных семейных исследованиях фокус внимания сдвигается с изучения диодных взаимоотношений (алкоголики и их жены, родители-алкоголики и их дети) на изучение семейной системы в целом и структуры родственных связей. С позиций системного подхода употребление алкоголя человеком всегда носит смысловой, адаптивный, гомеостатический характер. Алкоголизм не есть только последствие злоупотребления алкоголем как таковым, а результат глубоких изменений динамики в "семейной системе". Высокая напряженность, конфликтность, иногда и распад семьи происходит вследствие нарушения общения. Обычно из сферы общения выпадает одна из важнейших частей -- общение субъекта с равными ему людьми, вследствие этого сохраняются формы общения типа "родитель-ребенок", что ведет к повышенной конфликтное в родительской семье.

Другой особенностью, характерной для больных алкоголизмом, в семейных отношениях является манипулятивное поведение. Объектом манипуляции выступают, как правило, страхи и опасения родственников перед возможными последствиями пьянства больного. Поэтому анализ межличностного поведения больных алкоголизмом молодого возраста может иметь практическое значение для целей психотерапии. Выделение типов взаимоотношений в семьях, где дети больны алкоголизмом, может являться основанием для целенаправленного проведения психологической коррекции нарушенных отношений и стабилизации ремиссии.

Одним из возможных направлений совершенствования методов психотерапии алкоголизма может являться модификация уже апробированных методов в целях повышения эффективности их использования. В отечественной наркологии широко применяются методы психической саморегуляции: классический вариант аутотренинга и его многочисленные модификации, в основе которых лежит принцип вербальной саморегуляции эмоционального состояния. На основе аутогенной тренировки разработаны методики выработки отвращения к алкоголю при обострении влечения к нему. В рамках концепции поведенческой психотерапии разработана программа тренировки поведенческих навыков в состоянии "аутогенного погружения" для больных алкоголизмом в ремиссии. Она основывается на выявлении ситуаций, предшествующих алкоголизации (выпивке) и обучению больного альтернативным формам поведения в этих ситуациях, что позволяет предотвратить "срыв". Однако эффективность всех этих методов ограничена, так как все они предполагают активное участие больного в их освоении, что нередко является проблематичным в силу алкогольных изменений личности пациентов (пассивность, слабоволие, ориентация на получение быстрого результата и т.п.). Отсюда очевидна необходимость разработки и модификации методик, позволяющих преодолеть противодействие пациентов вовлечению в терапевтический процесс использованием приемов, помогающих пациенту в более быстром и эффективном овладении навыками саморегуляции психического состояния.

Эффективное использование психотерапевтических методов в противорецидивном лечении ставит задачу совершенствования и организационных форм, в которых возможно их применение. Длительный опыт проведения поддерживающей и семейной психотерапии в отделении лечения алкоголизма института им. В. М. Бехтерева показал, что для организации психотерапевтической и социотерапевтической помощи больным алкоголизмом, находящимся в ремиссии, необходимы новые формы лечебно-организационной работы, сочетающие задачи стационарной и амбулаторной помощи, позволяющие после стационарного лечения сохранить коллективы психотерапевтических групп для долгосрочной психотерации, обеспечить единство психотерапевтической тактики и преемственность в разрешении психотерапевтических задач. Долгосрочная психотерапия больных, находящихся в ремиссии, при стационаре наркологического отделения создает благоприятные условия для реадаптации больных к трезвой жизни, а также для раннего купирования развивающихся срывов или рецидивов, позволяет при необходимости осуществлять немедленную госпитализацию больного в стационар. Мнение об оправданности в ряде случаев стационирования больных для предупреждения рецидива существует давно. Однако ранее практика стационарной поддерживающей терапии больных алкоголизмом в ремиссии нередко сводилась к тому, что независимо от клинического состояния через определенные промежутки (6--8 мес.) больных госпитализировали для проверки курса общеукрепляющего сенсибилизирующего лечения. Практиковалась также краткосрочная (10--12 дней) госпитализация больных при невозможности амбулаторию купировать обострившееся у них влечение к алкоголю.