Комплексная реабилитационная программа для дошкольников с расстройствами аутистического спектра (РАС)

В сравнении с практически здоровыми детьми получены следующие результаты. Во всех без исключения случаях отмечался дисбаланс или недостаточность T-клеточного звена иммунитета, снижение противовирусного иммунитета. Это проявлялось как количественным составом лимфоцитов, так и их функциональной активностью, которая, в свою очередь, была снижена в разной степени. Отмечался высокий уровень ЦИК и нейросенсибилизация к мозговым антигенам (ОБМ, NSE) В случаях заболевания органического генеза (внутриутробное инфицирование, родовая травма, асфиксия) часто присутствовали признаки хронической персистирующей нейроинфекции, в основном за счёт ННV6, ЦМВ и инфекции Эпштейна-Барра. У 30% больных отмечался существенно низкий уровень IgA в крови и патологическая активация B-звена иммунитета. Всё вышеуказанное отображает тот факт, что у исследуемых детей сформировалось неспецифическое, приобретённое, смешанное, комбинированное, хроническое иммунодефицитное состояние. Оно носит высоко индивидуальный характер с разной степенью проявлений тех или других признаков. Кроме того, в каждом втором случае этот иммунодефицит усложняется аутоиммунным компонентом, который, вероятно, ухудшает как психиатрический, так и иммунологический прогноз заболевания. Часто в семейном анамнезе у детей с РАС уже присутствуют накопленные иммунные нарушения, в частности заболевания родителей: бронхиальная астма, аллергии, нарушения работы пищеварительной системы, эндокринологические расстройства, вирусы герпеса, как в проявленных заболеваниях, так и в не проявленном виде, т.н. "носители" вируса.

Образованный в 1967 году в США Институт исследования аутизма (ARI - Autism Research Institute) стал впервые проводить и финансировать исследования, направленные на установление реальных причин аутизма и поиск безопасных и эффективных методов его лечения.

В ARI было установлено, что аутичные дети отличаются от здоровых ослабленным иммунитетом и болезнями ЖКТ, страдают аллергиями и пищевыми непереносимостями, ферментативной недостаточностью, дисбактериозом, мальабсорбцией и дефектами митохондрий. Уже в 80-90 гг. XX века институт ARI высказал предположение, что сбои в деятельности иммунной системы аутичных детей могут приводить к аутоиммунным заболеваниям и ферментативной недостаточности ЖКТ. В анализах мочи аутичных детей были обнаружены опиатные остатки, образовавшиеся от расщепления протеинов пшеницы и молока. Их попадание в кровь также способствуют отравлению мозга. Кроме того, неправильное переваривание пищи приводит к тому, что полезные вещества -- витамины, минералы, жиры, не усваиваются, и ребенок живет с постоянной нехваткой питательных веществ как для всего организма, так и для деятельности головного мозга.

При специальном обследовании аутичных детей в их организме часто обнаруживают тяжелые металлы, наличие которых приводит постепенно к разрушению всего организма. Кстати, уже давно было замечено, что больные с тяжелым свинцовым или ртутным отравлением теряли способность говорить и общаться с окружающими. Также, в современных вакцинах используются живые вирусы и бактерии, и если при нормальной реакции организма иммунная система уничтожит чужеродные структуры (бактерии, вирусы, грибы, простейшие, чужеродные белки), то у детей с нарушенным иммунитетом этого может не произойти. Оставшиеся в организме чужеродные структуры становятся причиной аутоиммунных заболеваний.

До появления нейроиммунологии в начале XXI века, энтузиасты врачи и родители в США (а также Израиле) двигались на ощупь в поиске вариантов реабилитации детей с РАС. Каждая их победа тщательно анализировалась и молниеносно доводилась до сведения других родителей. Методы лечения, которые предлагались, были альтернативными и не всегда четко разработанными по дозировке и применению препарата. Но родители хотели помочь своим детям как можно быстрее. Они не могли ждать, когда все исследования будут одобрены официальной медициной. Родители из пассивных наблюдателей, только выполняющих предписания врача, стали активными участниками процесса лечения своих детей и взяли на себя важнейшую роль по наблюдению и сбору результатов от каждой терапии.

ARI организовал курс подготовки для врачей, чтобы ознакомить их с уже разработанными и внедренными методами лечения. Таких врачей называли DAN!, аббревиатура от английского названия проекта (DAN! Defeat Autism Now!), а разработанные методы лечения назвали - DAN! протоколами.

В мире с 1995 года проводятся регулярные конференции DAN! врачей, исследователей, ученых и родителей, которые поставили себе цель найти эффективные лечения аутичного состояния. Почему же стали нужны специальные врачи для лечения аутистических расстройств ? Во-первых, многие врачи медленно принимают биокоррекционные методы лечения и многие из них настроены скептически, поскольку в медицинских институтах учили, что аутизм -- это неизлечимое психическое расстройство и что единственным методом лечения являются фармацевтические средства. Во-вторых, подход к проблеме не традиционный, и врачам надо пройти соответствующий курс в ARI, чтобы овладеть всеми методиками, разработанными в институте. Институтом ARI предусмотрены бесплатные интернет-ресурсы для того, чтобы врачи могли как можно скорее войти в курс дела, а так же в ARI можно приобрести материалы семинаров.

Так получается, что родители в институте ARI становятся активной фракцией -- исследуют научную основу новых методов и идей, проводят клинические испытания и анализ результатов на своем ребенке, обсуждают такие результаты на форумах и тщательно анализируют степень безопасности, эффективности и пригодности каждого предложенного врачом метода. Если лечение или стратегия имеют положительный результат, они официально рассматриваются на собрании, а затем на общей конференции, после чего рекомендуются для использования другим родителям. Так как нет никаких гарантий, что какое-либо мероприятие поможет конкретному ребенку, участники проекта «DAN!» не указывают никому, какой метод применять. Предоставляя нужную информацию, они оставляют за родителями и врачами возможность самостоятельного выбора методов лечения. Результат - постоянно растущее количество аутичных детей, которые быстро прогрессируют, а некоторые даже выздоравливают полностью, в том числе и в России. Сообщества родителей в РФ, которые используют методики DAN!протоколов, а также истории полностью/ частично реабилитированных детей с РАС можно найти на форумах: http://www.autismnet.ru/, http://autism.forum2x2.ru/. На английском языке: http://www.autismweb.com/, http://www.autism.com/, http://www.autism.org.uk/.

Одну из книг-справочников по реабилитации детей с РАС "Дети, у которых голодает мозг" написала Жаклин Мак-Кандлесс - бабушка аутичного ребенка. Она была преуспевающим врачом-психиатром и с успехом занималась проблемами семьи и супружеских взаимоотношений. Жаклин Мак-Кандлесс - мать пятерых детей и бабушка тринадцати внукам.

Она вплотную занялась изучением аутизма более 14 лет назад, когда у ее трехлетней внучки Челси был диагностирован аутизм. Начиная с этого времени она посвятила всю себя изучению этого вопроса. Она не только стала известным DAN! врачом, но и приняла активное участие в разработке программы подготовки DAN! докторов. Жаклин Мак-Кандлесс считает, что родители могут освоить метод биокоррекции и работать самостоятельно, поскольку для лечения используются натуральные средства, и методы биокоррекции основаны на уникальности состояния каждого ребенка и индивидуальном подборе доз, который невозможен без активного вмешательства человека, наблюдающего за ребенком ежедневно. Эта книга выдержала уже четыре издания и на сегодняшний день является энциклопедией по многим вопросам лечения аутизма. Доктор МакКандлесс дала много полезных практических советов в своей книге. В ней она неоднократно повторяет, что родители, наблюдающие развитие своего ребенка, лучше понимают его состояние и часто интуитивно находят правильные пути для его лечения. Она не стесняется говорить, что училась у многих родителей и считает их опыт бесценным в развитии новых подходов в лечении.

Идеальным вариантом реабилитации детей с РАС в России могло бы стать взаимное доброжелательное сотрудничество родителей, педагогов, неврологов и психиаторов. Критически важно активное отслеживание успешных терапий и последних научных исследований в области реабилитации детей с РАС.

1.6 Обучающие терапии в мире для дошкольников с РАС

Согласно Конституции РФ /статья 43/ право на бесплатное образование имеет каждый человек, в том числе ребенок, в каком бы состоянии он ни находился. Понятно, что расстройства аутистического спектра влияют на специфику обучения, на образовательные цели и требуют соответствующих стратегий для их достижения. В разработке комплексных реабилитационных программ для детей с РАС важно учитывать:

· специфику аутистического спектра в целом,

· включать цели для социального, коммуникативного и поведенческого развития,

· понимать сильные и слабые стороны ребенка на этапах его развития.

· ключевым фактором для эффективного развития ребенка с РАС является участие семьи в обучении.

· важно, чтобы информация была доступна для родителей, для обеспечения их активной роли в образовании детей.

В сути вопросов о наиболее подходящих учебных программах для детей с РАС лежат предположения о том, какие навыки для жизни можно получить с помощью образования. Соответствующие цели образовательных услуг для детей с РАС такие же, как и для других детей: личная независимость и социальная ответственность. Эти цели подразумевают прогресс социальных и когнитивных способностей, вербальных и невербальных навыков общения, адаптивных навыков, снижение поведенческих трудностей, обобщение способностей в разнообразных условиях, в тч сложных. Образование, как непосредственное взаимодействие детей, родителей и учителей, в настоящее время признано основной формой лечения аутизма в мире. Образование определяется как приобретение знаний и навыков, в том числе не только академических, но и социализации, адаптивных навыков, речи и коммуникации, сокращение проблемам поведения, чтобы помочь ребенку развить независимость и личную ответственность.

Для детей дошкольного возраста самостоятельность и ответственность определяются в терминах возможности посещения общеобразовательной школы и социальной деятельности по возрасту. Есть много ключевых навыков и видов поведения, которым обычные дети учатся без специальных тренингов, в отличии от детей с РАС. Дошкольника с аутизмом, возможно научить считать, но также его необходимо учить высказывать свои потребности. Студент средней школы с аутизмом может иметь отличные навыки работы с компьютером, но не в состоянии решить, когда нужно помыть волосы. Образовательные цели для этих детей, в части независимости и социальной ответственности, должны включать коммуникативные, социальные и адаптивные цели, которые не являются частью общеобразовательного стандарта.

Наиболее распространенные комплексные программы раннего образования для детей с РАС (АВА терапия, TEACHH, PECS и т.д.) имеют схожие цели в целом ряде областей, хотя акцент по различным программам может отличаться. Эти области включают в себя социальные и когнитивное развитие, вербальное и невербальное общение, адаптивные навыки, возросшую компетентность в двигательной активности и минимизация трудностей поведения. Структурирование деятельности, в которых ребенок может добиться успеха и чувствовать себя успешным, является также неотъемлемой частью этих программ. Иногда цели образования ограничиваются одним аспектом аутизма, в предположении, что такая поддержка позволит ребенку функционировать более грамотно в широком диапазоне деятельности.

Например, целый ряд различных программ подчеркивают важность коррекции сенсорных нарушений при аутизме, подразумевая, что это будет способствовать приобретению ребенком социальных навыков (например, слуховая интеграция, сенсорная интеграция). В это же время, нет никаких научных доказательств этого вида связи между специально-целевыми методами обучения и общими улучшениями при аутизме. Еще одним свидетельством проблем в РАС является ограниченная способность ребенка использовать символы и играть. Хотя игра является социально-когнитивным навыком, отсутствие разнообразной, спонтанной игры "понарошку", ограниченные возможности функциональной игры (т.е. с использованием объектов, функционально) является одним из четырех возможных особенностей аутизма в DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994 ). Функциональные и символические навыки, как было научно установлено, достоверно коррелируют с восприимчивостью и развитием речи (Манди др, 1987;. Sigman и Рускин, 1999).

Существует одна из успешных терапий, использующая сильные коммуникационные стратегии. Система РЕСS позволяет определить понятие "коммуникация" или "общение" способом, доступным аутичному ребенку. "Коммуникация" - это обмен, для произведения которого нужен коммуникативный партнер. То есть ребенок, не может что-то сказать в воздух, и из воздуха появится то, что он хочет получить. Ребенок должен "обратиться" - подойти к партнеру, привлечь внимание партнера, и изложить свою просьбу доступным (для ребенка) и понятным (для партнера) способом. И после этого партнер предоставит ребенку то, что он просил. Аутичные дети далеко не всегда умеют это делать. Иногда ребенок может кружиться по комнате и выкрикивать слова, вместо того, что бы подойти и попросить. Иногда ребенок самостоятельно будет пытаться добраться до желаемого предмета, но не станет подходить и просить. Иногда ребенок просто закатит истерику, вместо того, что бы попросить. Можно привести еще много разных примеров, но суть одна - как не говорящие, так и малоговорящие дети должны изначально приобрести базисные навыки коммуникации для того, что бы общаться. Существует растущий объем исследований по развитию коммуникаций у детей с РАС. Цель обучения совпадала с основной целью взаимодействия: чем чаще ребенок инициирует связь, тем чаще он будет инициировать ответы от других, обратная связь, в свою очередь, способствуют улучшению других коммуникативных и речевых навыков (Koegel 1995). Были получены два важных результата. Во-первых, дети, которые показывают более спонтанное поведение, по собственной инициативе инициируют коммуникацию в начале лечения, показывают более благоприятные результаты по развитию речи. Во-вторых, возможно научить альтернативной коммуникации детей с РАС, которые показывают мало или не показывают спонтанного общения (Charlop и Trasowech, 1991).

Поведенческий подход (АВА терапия) к социальным трудностям при аутизме присутствует в психологии с 1960-х годов. Поведенческая традиция подчеркивает описание фактических поведенческих дефицитов и избытков (проф. Ивар Ловаас, 1965). Оле Ивар Ловаас, 1927 года рождения, является пионером в области исследования и применения поведенческих методов для лечения детей с аутизмом, основателем Института Ловааса в Калифорнии, и коллегой и учителем многих известных "отцов" АВА терапии - Джона Мак Эйкина, Джины Грин, и других. Опубликованное в 1987 году исследование Ловааса о лечении аутичных детей методами поведенческой модификации привело к сенсационному прорыву в области лечения аутизма, считавшегося до этого момента неизлечимой болезнью. Данное исследование, результаты которого подтверждались десятки раз, показало, что поведенческая программа обучения, применяемая в раннем возрасте (2-6 лет), приводит к поразительным результатам. Почти половина детей с аутизмом достигли уровня нормального интеллектуального развития и смогли начать учиться в обычной образовательной школе без помощи тьюторов. У остальных детей, за редким исключением, наблюдалось существенное улучшение в области речевых и коммуникативных навыков, а так же интеллектуальных способностей. Лечение "методом Ловааса" получило широкое распространение, благодаря прочным теоретическим основам, подкрепленными исследованиями. С этих ранних исследовательских работ, все больше и больше программ ABA внедряются в практику во всем мире и достигают поразительных результатов. Дети с РАС, диагностированные в раннем возрасте, успешно проходят подготовительную программу и идут в первый класс обычной школы. Одним из убедительным документированием этих результатов является книга " Услышать Голос Твой", автор Кэтрин Морис. Книга написана мамой двух аутичных детей, которых ей удалось полностью вернуть к полноценной жизни. В книге описывается история диагностирования и методика обучения (согласно АВА терапии) этих детей. Очень подробно описывается процесс появления самых ранних симптомов аутизма в период от 1.5 до 2 лет. Именно активная работа по методике АВА позволила Кэтрин эффективно справиться с этой проблемой, которую до этого все считали абсолютно неизлечимой болезнью. Ни одной другой программе обучения детей, страдающих аутизмом не удалось повторить и документировать подобный мировой уровень успеха.

На базе АВА подхода развиваются различные варианты успешных обучающих дошкольных (и школьных) программ. Совсем недавно разработан подход, называемый программой "Прыжок" или LEAP (Learning Experiences and Alternate Program). LEAP - это программа, где дети с РАС ходят с первого же дня в дошкольные группы с их типично развивающимися сверстниками. Сверстников ребенка учат, как облегчить социальные и коммуникативные препятствия поведения детей с аутизмом. Семью также учат применять поведенческие стратегии при общении с ребенком в спектре аутизма. Методы на базе принципов АВА, которые они используют, включают: со стороны сверстников - косвенное вмешательство; безошибочное обучение в группе; перерывы при необходимости; обучение в процессе жизни, обучение ключевым навыкам, карточки PECS.

В подходе модели Денвер, социальному взаимодействию со взрослыми учат двумя способами. Инициированию и поддержке учат путем использования "сенсорных социальных обменов." Эти обмены - ориентированные на ребенка социальные мероприятия, в которых ребенок делает выбор, инициирует приятные взаимодействия со взрослым, и продолжает их через несколько раундов с использованием любых коммуникативных поведений, имеющихся у ребенка. Социальные ответы преподаются через направляющие взаимодействия со взрослыми. Направляющим взаимодействиям учат в инклюзивных дошкольных группах, в которых присутствуют и нейротипичные дети и дети с РАС. Например, инициировать обмен предметами; подражание друг другу в игре; участие в социальных подпрограммах, таких как групповые игры, песни и другие подобные мероприятия. Исследования показали, что дети с РАС достигают значительных успехов в социальных навыках после участия в программе Денвер (проф. Роджерс, 2000).

TEACCH методика ( Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children) - лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения. Начала разрабатываться Э.Шоплером, Р.Райхлером и Г.Месибовым в начале 70-х годов в университете штата Северная Каролина и сейчас в этом и других штатах является государственной, она распространена во многих странах Европы, Азии и Африки. При некотором сходстве с оперантным обучением TEACCH-программа имеет свои особенности. Тщательное изучение особенностей психики аутичных детей привело многих ученых к выводу, что при аутизме мышление, восприятие и психика в целом организованы совсем иначе, чем в норме.

Эти особенности психики затрудняют, а в тяжелых случаях делают невозможной адаптацию ребенка к миру, и, по мнению сторонников TEACCH, следует направлять усилия не на адаптацию ребенка к миру, а на создание соответствующих его особенностям условий существования.

TEACCH-программа практически никогда не обеспечивает достаточно высокого уровня адаптации к реальной жизни, но она позволяет довольно быстро достичь положительных устойчивых изменений в работе даже с очень тяжелыми случаями аутизма. Цель: добиться возможности жить "независимо и самостоятельно", но только в особых, ограниченных или искусственно созданных условиях. Попутной целью является: повышение уровня самостоятельности и независимости ребенка, его уверенности в себе.

Организационно идеальными считаются развитие и жизнь в домашних условиях, так как именно семья -- "естественная среда существования" для аутичного ребенка. Этот тезис делает чрезвычайно важной работу с родителями.

Также в реабилитации детей с РАС успешны некоторые узконаправленные терапии - сенсорная и слуховая интеграция. Термин «сенсорная интеграция» впервые предложен американским психологом Джиной Айрес в 1963 году для описания того, как нарушения процессов сенсорной обработки могут выражаться в различных поведенческих проблемах. Ощущения - это способ нашей нервной системы получать информацию о том, что происходит с нашим телом и окружающей средой. Затем мозг организует и обрабатывает эту информацию для того, чтобы мы могли должным образом реагировать на неё. Этот процесс называется сенсорной интеграцией. Мы нуждаемся в отлаженном процессе сенсорной интеграции для развития, обучения, ежедневной деятельности и коммуникации с другими людьми. Этот процесс не осознаётся нами и в большинстве случаев протекает без сбоев, поэтому узнаём мы о нём только в случае нарушений. Нарушение сенсорной интеграции связано с трудностями в обработке информации любой из сенсорных систем: тактильной, вестибулярной, проприорецептивной, зрительной и слуховой.

Выводы по 1 главе

Рассмотрев основные аспекты реабилитации детей с расстройствами аутистического спектра можно сделать выводы, что проблема реабилитации детей с РАС в России является комплексной, актуальной и широко распространенной. В международной практике решение проблем реабилитации достаточно хорошо проработано, в отличии от России, т.к. этот вопрос возник за рубежом ранее, чем в России и, данные расстройства распространились в очень широких масштабах. Ведутся научные исследования, проводятся клинические испытания новых мероприятий по восстановлению детей с аутизмом.

Родители и опекуны детей с РАС в России часто растеряны и не знают, возможно ли хоть какая то реабилитация детей с аутистическими расстройствами. Государство предоставляет возможности обучения таких детей в школах VIII вида, в настоящее время возникают проекты по интеграции детей в обычные школы, но проблема реабилитации дошкольников с РАС никак не решена. Однако, критически важно диагностировать и реабилитировать ребенка с РАС в раннем возрасте. Только тогда мы можем говорить о полной или максимально возможной реабилитации таких детей. Появления во взрослом возрасте члена общества, способного к самостоятельной деятельности и социальной ответственности.

В идеале, для научных исследований проблем аутизма был бы актуален специальный институт в России, занимающийся вопросами помощи и лечения детей с РАС, не только в рамках психиатрии, как это происходит сейчас, а комплексно. Диагностика аутизма должна включать в себя поиск причин, вызвавших расстройство, используя современные средства диагностики, а реабилитация должна включать в себя не только лечение симптомов лекарственными средствами, а полное восстановления функций обмена веществ, нормализации работы мозга, адекватное обучение с учетом коммуникативных особенностей детей с РАС. Только так можно выявить истинные причины столь широкого распространения аутистических расстройств у детей и оказывать своевременную, доброжелательную и эффективную помощь детям, пострадавшим от аутизма.

Но, так как до организации такого института семьям с детьми аутистами в России надо еще дожить, уже сейчас требуется решать ежедневные вопросы реабилитации детей с РАС в дошкольном возрасте родителям и педагогам. Поэтому, как вариант маршрутной карты предлагается комплексная программа реабилитации, включающая диагностическую часть по международным стандартам и российской практике. В практической части по развитию дошкольников предложены основные принципы и обучающие программы АВА терапии, показавшей себя самой эффективной программой реабилитации в мире. Достоинством данной программы является также ее доступность для понимания и использования родителями, педагогами, занимающимися с ребенком, а также других специалистов в области РАС. Шаги данной программы используются в государственном учреждении Химкинский Центр реабилитации детей с ограниченными возможностями «Вера» , а также в сообществе родителей детей с РАС в г. Химки, МО.

В комплексную программу включена важная часть по практической диагностике возможных причин, вызвавших аутистические расстройства. С вариантами коррекции выявленных нарушений уже у рекомендованных медицинских специалистов. Представлен практический положительный опыт родителей в коррекции выявленых нарушений работы организма у детей с РАС методами комплементарной и альтернативной медицины (натуральными минеральными добавками, витаминами и лекарственными травами, физиотерапией), в приложении представлены клинические исследования данных методик и обзор института Института Исследований Аутизма ( Autism Research Institute).

Глава 2. Диагностические методы выявления РАС в дошкольном возрасте

2.1 Тестирование РАС по международным стандартам

В целях определения наличия аутистических расстройств в мире широко используются две методики. Первая DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), подготовленная и проверенная Американской ассоциацией психиатров (ААП).

Таблица 1 "Критерии DSM-IV для определения аутизма"

При данной диагностике важно учитывать эти изменения, возникшие в возрасте до 3 лет.

Оценочная шкала раннего детского аутизма (CARS) - это распространенная оценка, который проводят при диагностировании детей с подозрением на диагноз аутизм во всем мире. В данном тестировании необходимо выбрать наиболее похожее поведение ребенка в каждом вопросе, посчитать количество баллов. Оптимально, раз в квартал, проходить тест снова для регистрации изменений в поведении, отмечать прогресс. Если поведение находится в середине рядом стоящих показателей, то прибавляете полбалла к верхнему показателю (например не 1 балл, а 1,5 или не 2, а 2,5)

Таблица 2. Анкета для определения степени РАС

Необходимо определить сумму баллов и выбрать диапазон полученных результатов:

15-30 баллов - не аутичный ребенок,

30-37 баллов - умеренная степень аутизма,

37-60 баллов - тяжелый аутизм.

При тестировании оптимально сравнивать разные результаты тестов, логопедического обследования, наблюдения родителей для полного спектра наличия или отсутствия расстройств аутистического спектра.

2.2 Определение глубины РАС и цели программ ближайшего развития

У родителей обычно множество возможностей понять, что ребенок развивается не типично:

· родители понимают, что их ребенок иной, поскольку он интересуется ими менее, чем они ожидают, необычно реагирует на звуки или шумы;

· родители связывают свое первое беспокойство с отдельным событием: например, они увидели, как ребенок общается со своими сверстниками;

· бабушка, дедушка, друг семьи, врач или другой человек из ближайшего окружения ребенка высказывает опасения в связи с его поведением;

· родители заявляют, что в младенчестве их ребенок был «слишком уж хорошим», подразумевая, что он предъявлял очень мало требований;

· некоторые родители, напротив, могут сказать, что у ребенка появились проблемы почти с рождения: например, его было сложно успокоить или он был слишком требовательным;

· родители могут сообщить, что с их ребенком все было в порядке до, скажем, 18 месяцев, когда он перестал развиваться;

· родители, у которых двое и более детей, имеют возможность сравнивать и видят отличия в их развитии.

Возможно, самая распространенная причина беспокойства -- это задержка речевого развития. Опасения, что ребенок глух, тоже очень распространены, хотя, в отличие от глухих детей, дети с аутизмом обычно реагируют на звуки, но избирательно. Ребенок с аутизмом может использовать указательные жесты, чтобы получить какую-нибудь вещь, или дергать родителя за руку (часто с минимальным зрительным контактом или без него), при этом не будучи заинтересованным в разделении внимания.

Например, он редко указывает на вещи с целью показать их родителям или вообще отсутствует указательный жест. Некоторые родители, особенно если это их первый ребенок, могут не понимать, что подобное поведение необычно, и обращаются к врачу лишь потому, что ребенок, достигнув 18 месяцев, все еще не заговорил.

расстройство аутистический дошкольный мышление

Таблица 3. Анкета-наблюдение для родителей: определение возможных аутистических расстройств в раннем возрасте

Крайне важно в процессе общей оценки, исследование моторных навыков. Это происходит в составе диагностической группы, или врача-ортопеда, занимающегося моторными навыками.

Консультация таких специалистов необходима и при наличии у ребенка значимых сенсорных нарушений и сопутствующих аутизму заболеваниях. Эта оценка дает родителям и педагогам ценные рекомендации, которые помогут понять проблемное поведение и справиться как с ним, так и с моторными трудностями (например, при письме) и необычной сенсорной чувствительностью.

Рассмотрим методику определения степени аутистических расстройств для формирования программы обучения в зоне ближайшего развития ребенка. Также будут предложены для примера программы обучения с достижимыми целями для ребенка (3 программы). Каждая из обучающих целей в формировании программы должна включать следующие параметры:

· длина временного интервала, в течение которого должно произойти освоение навыка (например, через три месяца);

· краткое описание или название навыка (например, подбор пары к картинке);

· критерий самостоятельности выполнения навыка (например, “самостоятельно” или “следуя вербальным инструкциям учителя”);

· критерий ожидаемого прогресса (например, расширит репертуар просьб до 10 слов).

Эти критерии должны быть выбраны по результатам наблюдения за ребенком в предыдущем периоде и тестирования начального уровня развития ребенка. К концу указанного временного интервала (например, через 3 месяца) ребенок должен достичь запланированных целей. В течение это времени прогресс навыков должен быть объектом постоянных измерений. Например, если учитель использует метод блоков для обучения имитации движений крупной моторики, то он может использовать метод подсчета процента правильных реакций. Если учитель использует метод пошагового обучения во время мытья рук, то выполнение каждой ступени должно быть зарегистрировано в таблице пошагового обучения навыку.

Если ребенок обучается недостаточно быстро, то необходимо выявить причины медленного прогресса (недостаточная мотивация ребенка, неподходящий способ предъявления инструкций, неправильно выбранный критерий перехода с одного уровня интенсивности подсказки на другой) . Объективная запись прогресса ребенка и предпринятых педагогических шагов поможет понять, что следует изменить в обучающем процессе.

2.2.1 Диагностика и программа для ребенка с глубокой задержкой развития, тяжелым или средне-тяжелым аутизмом

Ребенок с глубокой задержкой развития может иметь очень ограниченный речевой репертуар, ребенок может не уметь просить, не уметь называть предметы или не говорить вообще. Как правило, такие нарушения развития сопровождаются проблемами в поведении (например, истерики, аутоагрессия, негативизм), которые заменяют навыки функциональной коммуникации или просьбы о том, что хочет ребенок (перерыв в занятии). Для такого ребенка проблемное поведение может являться способом общения с другим человеком и способом выражения своих желаний. У ребенка с глубокой задержкой развития функциональная коммуникация развита недостаточно в силу отставания в развитии вербального поведения.

Помимо этого, такие сферы развития, как моторная имитация, понимание речи, визуальное восприятие, игровая и социальная деятельность будут практически не развиты. Для такого ребенка необходима специальная программа, индивидуальные занятия с педагогом и большая интенсивность вмешательства (до 6-8 часов в день).

Цели индивидуальной программы:

· В первую очередь этого ребенка следует учить тому, что он хочет, социально приемлемым путем. Возможность просить то, что хочешь, поможет ребенку не только в развитии коммуникационных способностей, но и в преодолении нежелательного поведения.

Соответственно, обучение навыку просьбы с помощью альтернативных средств коммуникации (визуальные карточки или жесты) будет одной из главных целей обучающей программы.

· Вторая по значению цель индивидуальной программы - формирование учебного поведения, то есть обучение ребенка слушать учителя, следовать его инструкциями.

· В-третьих, важно обучать ребенка закономерности сначала-потом: сначала нужно позаниматься, потом можно играть /смотреть мультики.

· В-четвертых, ребенка необходимо обучать имитации (по инструкции “делай как я”) моторных действий и манипуляций с игрушками, так как моторная имитация лежит в основе развития игровых и социальных действий, приобретения нового поведения.

· В-пятых, программа должна содержать работу над пониманием инструкций (покажи собачку, принеси куртку) и развитием визуального восприятия (подбор одинаковых предметов или картинок).

· В-шестых, ребенка следует учить элементарным навыкам гигиены (мыть руки и чистить зубы), а также навыкам самообслуживания (одеться, вытереть рот салфеткой).

По мере прогресса каждый навык следует усложнять. Например, если ребенок научился подбирать одинаковые картинки, то теперь он должен начать подбирать немного отличающиеся картинки (например, белую кошку к серой кошке). Учителю следует планировать, над какими просьбами стоит работать с ребенком. По мере расширения репертуара моторной имитации следует вводить имитацию последовательностей из двух движений (подпрыгнуть и хлопнуть в ладоши) и игровых действий (положить куклу в коляску и покачать; посадить человечка в машинку и толкнуть машинку). Понимание инструкций, состоящих из одного действия (дай мне книгу), также должно вырасти до инструкций, состоящих из двух действий (сходить в комнату и принести книжку).

Например, для одного из исследуемых детей с глубокими аутистическими расстройствами - Жени (4года), разработали следующие цели программы:

· через три месяца Женин репертуар просьб расширится до 10 просьб (будет самостоятельно просить предметы и еду, которые он любит);

· через три месяца Женя будет самостоятельно выполнять 20 простых моторных инструкций (попрыгай, покружись);

· через три месяца Женя будет самостоятельно имитировать (по инструкции “делай как я”) 10 простых моторных движений;

· через четыре месяца Женя будет самостоятельно подбирать пару для 10 предметов (когда на столе лежат два предмета и Жене дан предмет, подобный одному из тех, которые лежат на столе);

· через четыре месяца Женя будет самостоятельно показывать на 10 предметов, когда его спрашивают: “Покажи, где ...”, когда на столе лежат два предмета;

· через четыре месяца Женя будет мыть руки с помощью подсказки на уровне плеча.

2.2.2 Диагностика и программа для ребенка со средней задержкой развития, среднем уровнем развития навыков

У детей с более высоким уровнем развития навыков, коммуникативные способности развиты лучше: ребенок может просить некоторые предметы и еду, а также называть определенные вещи. Он более послушен, следует некоторым инструкциям, может играть параллельно со сверстниками в простые игры (мяч), настольные игры с помощью взрослого. Его имитационный репертуар хорошо развит. Он может следовать инструкциям учителя, когда работает в группе сверстников и когда у него есть возможность использовать визуальные подсказки. Его визуально-когнитивные навыки развиты гораздо лучше: он может рассортировать машины к машинам, а еду к еде. Ребенок может отвечать на простые вопросы (где киска?) и может даже знать некоторые буквы и цифры.