Комплексная реабилитационная программа для дошкольников с расстройствами аутистического спектра (РАС)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

Негосударственное образовательное частное учреждение высшего профессионального образования

«Московский социально-гуманитарный институт»

Выпускная квалификационная работа

На тему: «Комплексная реабилитационная программа для дошкольников с расстройствами аутистического спектра (РАС)»

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические аспекты комплексной реабилитации детей раннего возраста с РАС

1.1 Обзор исследований о возникновении и распространении РАС

1.2 Современная диагностика РАС в России и за границей. Выявление диагноза РАС в дошкольном возрасте в России

1.3 Роль семьи в диагностике и реабилитации детей с РАС в России

1.4 Новейшие методы диагностики РАС в мире

1.5 Медицинские аспекты причин аутистических расстройств

1.6 Обучающие терапии в мире для дошкольников с РАС

Выводы по 1 главе

Глава 2. Диагностические методы выявления РАС в дошкольном возрасте

2.1 Тестирование РАС по международным стандартам

2.2 Определение глубины РАС и цели программ ближайшего развития

2.2.1 Диагностика и программа для ребенка с глубокой задержкой развития, тяжелым или средне-тяжелым аутизмом

2.2.2 Диагностика и программа для ребенка со средней задержкой развития, среднем уровнем развития навыков

2.2.3 Диагностика и программа для ребенка с отдельными сложностями в развитии, высокофункциональным аутизмом

2.3 Комплекс диагностических исследований при аутистических расстройствах

2.3.1 Общий анализ крови (можно сделать в поликлинике)

2.3.2 Биохимический анализ крови (можно сделать в поликлинике)

2.3.3 Общий анализ мочи (можно сделать в поликлинике)

2.3.4 Исследования на пищевые аллергии (IgE по крови)

2.3.5 Диагностика состояния ЖКТ: копрология и дисбактериоз

2.3.6 Диагностика присутствия групп вирусов герпеса

2.3.7 Иммунный статус, состояние иммунной системы

2.3.8 Проведение ЭЭГ и МРТ для детей с РАС

2.3.9 Исследования на непереносимость продуктов (IgG антитела)

2.3.10 Анализ волос на токсичную нагрузку организма металлами

2.3.11 УЗДГ и смещение шейных позвонков

2.3.12 Анализ на аминокислоты, витамины и минералы

Выводы по 2 главе

Глава 3. Реабилитационная программа при различных степенях РАС

3.1 Формирование развивающей среды для обучения

3.2 Формирование комфортной развивающей среды дома

3.3 Развивающие занятия для дошкольников с РАС на базе АВА терапии (с примерами таблиц для работы)

3.3.1 Принципы занятий по АВА программе

3.3.2 Технология разработки и проведения АВА упражнений

3.3.3 Методика работы базовой АВА сессии

3.3.4 Положительное поощрение и настойчивость в занятиях

3.3.5 Деятельность в перерывах и игровое время для развития

3.3.6 Сессии с упражнениями начального уровня (методика)

3.3.7 Сессии с упражнениями на мышление (методика)

3.3.8 Сессии: вербальные инструкции и рецептивный язык

3.3.9 Сессия, обучающая имитации звуков и слов

3.3.10 Сессия на восприятие (понимание) действий и просьб

3.3.11 Ведение записей по обучению, фиксация успехов ребенка с РАС

3.3.12 Пошаговое обучение бытовым навыка ребенка с РАС

3.4 Нормализация обменных процессов и оздоровление детей с РАС

3.4.1 Необходимость исключений пищевых аллергий у детей с РАС

3.4.2 Пробиотики для оздоровления кишечника ребенка

3.4.3 Лечение желудочно-кишечного тракта ребенка, которое требует участия врача (противогрибковое и противовирусное лечение)

3.4.4 Витаминно-минеральные добавки в рационе ребенка с РАС

3.4.5 Рекомендуемые витаминно-минеральные добавки

3.4.6 Необходимые жирные кислоты и аминокислоты

3.4.7 Комплексное значение витаминов и микроэлементов

Выводы по 3 главе

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность данного исследования связана с значительным ростом данной патологии в России и в Мире, а также с необходимостью интеграции в раннем возрасте детей с РАС в образовательную среду. В России, на данном этапе, в педиатрической практике и семье, затруднена диагностика РАС в дошкольном возрасте. Это связано с малой информированностью родителей и специалистов поликлиник о симптомах РАС и возможностей коррекции. Также недостаточно проработана система специализированной помощи в области предоставления структурированных программ развития детей с РАС в дошкольном возрасте, с учетом индивидуальных особенностей ребенка и глубины дефекта. Как только родители узнают об аутизме у своего ребенка, они испытывают ряд бурных эмоций и переживают сложный период смущения и отрицания. Оправляясь от эмоционального удара, родители также одновременно должны оценивать и определять план действий, общаться с членами семьи, педагогами, планировать будущее. Психиатр, установивший такой диагноз, не может просто исправить аутизм или выдать какой-либо стандартный план для его лечения, поскольку такого плана не существует.

Цель комплексной реабилитации ребенка с РАС заключается в том, чтобы добиться наивысшего возможного уровня его функционирования. Для некоторых детей это означает, что они всегда будут испытывать потребность в значительной помощи. Для других это может означать, что они будут обучаться в обычном классе общеобразовательной школы, иметь свои увлечения и друзей. Как только принимается решение о начале лечения ребенка, необходимо определиться с выбором терапевтических методов. Назовем лишь некоторые из них: поведенческая терапия (АВА), холдинг терапия, речевая терапия, случайное обучение, биомедицинское вмешательство, Floortime и т.д. Перечень методов коррекции аутизма постоянно обновляется. Во время осуществления выбора самое главное - определить потребности ребенка.

В каких навыках он нуждается для повышения качества его жизни? Определяются потребности ребенка, а затем выбирается тот метод лечения, который соответствует этим потребностям. Важно выбрать такой метод лечения, эффективность которого подтверждена эмпирическими данными, и который предназначен для работы именно с аутичными детьми. Вид коррекции, который отлично срабатывает с детьми, имеющими речевые расстройства, не всегда будет эффективен при работе с аутичным ребенком.

В дипломе, в области медицинской реабилитации, рассмотрен подход комплексной диагностики ребенка с РАС и биомедицинский подход к коррекции проявлений аутистических расстройств. В 2015 году в США был проведен мета-анализ (исследование, построенное на анализе данных других исследований) всех опубликованных работ, посвященных аутизму, пищеварительным проблемам и состоянию организма детей с РАС. Анализ продемонстрировал, что дефицит витаминов, минералов и пищеварительные проблемы в четыре раза чаще встречаются у детей с аутизмом, чем у остальных детей. Отчет об исследовании был опубликован в научном журнале Pediatrics, США (2015г.). В целом это были более 950 статей, опубликованных в рецензируемых научных журналах. Ученые проанализировали обобщенные результаты 15 исследований, которые были отобраны как соответствующие самым высоким стандартам научной надежности. Исследования были опубликованы в течение последних десяти лет, и в совокупности в них участвовали 2 215 детей с аутизмом.

По направлению психолого-педагогической реабилитации в дипломе, представлен практический аспект поведенческого анализа и терапии (АВА - Applied behavior analysis). АВА терапия признана одним из наиболее действенных и распространенных методов работы с аутизмом. Результаты научных исследований всецело поддерживают АВА-терапию для работы с аутичными детьми. Более 550 рецензированных и опубликованных исследований в мире доказали эффективность прикладного анализа поведения при работе с людьми с аутизмом.

АВА-терапия является наиболее авторитетным методом лечения аутизма с точки зрения страховых компаний в США (возмещается страховой компанией), также она была одобрена различными национальными и международными проектами и центрами профессионального развития в области расстройств аутистического спектра в мире, в т.ч. ВОЗ. АВА является наукой о действиях: все то, о чем принято думать как об «обстоятельствах» или о «сущности» (например, психическое, душевное состояние и т.п.), поведенческие аналитики переосмысливают как действия, вложенные в определенный контекст (например, вместо «воспоминаний» поведенческие аналитики говорят о «запоминании», а вместо словосочетания «характерные особенности» употребляют термин «обобщение стимулов» и т.п.).

С течением времени данный подход доказал свою эффективность в России и начал применяется в некоторых государственных центрах реабилитации для детей с аутизмом (Москва, в школе "Кашенкин луг" для детей с РАС функционирует АВА класс), а также в коммерческих центрах реабилитации.

Всемирная организация здравоохранения разработала программу «Тренинг родительских навыков» (Parents Skills Training, PST) совместно с «Autism Speaks» -- американской организацией, занимающейся вопросами аутизма. Программа предназначена для родителей детей с нарушениями развития в возрасте от 2 до 9 лет, в том числе и для тех, у кого еще нет диагноза. Цель тренинга -- помочь родителям преодолеть растерянность, начать путь навстречу ребенку, понять, как развивать навыки общения и социально приемлемого поведения у ребенка, а также познакомиться с другими родителями, которые оказались аналогичной ситуации. Над программой работала международная группа экспертов, в том числе врачей, поведенческих аналитиков и родителей. Тренинг PST -- это, по сути, азы прикладного анализа поведения. В данный момент (2015 г.) фонд "Выход" рассматривает возможности адаптации данного тренинга в России.

Структура работы: введение, три главы, заключение, список литературы, приложения к диплому.

Объект исследования: аутистические расстройства у детей дошкольного возраста.

Предмет исследования: методы диагностики и реабилитации дошкольников с расстройствами аутистического спектра (РАС).

Гипотеза заключается в предположении, что своевременное выявление

причин аутистических расстройств у дошкольников, в соответствии с современными научными достижениями, а также активная коррекционная работа по реабилитационной программе позволяет: адаптировать ребенка с РАС к социуму и способствует оказанию влиятельного содействия в формировании и становлении личности маленького гражданина.

Цель дипломной работы: Разработка комплексной программы реабилитации дошкольников с РАС с учетом глубины дефекта, инструментами для анализа причин РАС и примерами развивающих занятий для родителей, а также специалистов в области педиатрии и педагогики.

Задачи:

1. Представить текущие и перспективные разработке в области диагностики и выявления причин РАС у дошкольников.

2. В комплексной программе предложить диагностическую шкалу степени аутизма по международным стандартам, а также критерии глубины дефекта у детей с РАС в российской практике.

3. В комплексной программе реабилитации детей с РАС предоставить образовательные инструменты, механизмы психологической и медицинской коррекции согласно индивидуальным особенностям ребенка.

Практическая значимость и база исследования. Значимость дипломной работы состоит в создании структурного механизма, "дорожной карты" реабилитации детей дошкольного возраста с РАС.

Методика и инструменты, представленные в работе, используются в государственном учреждении Химкинский Центр реабилитации детей с ограниченными возможностями «Вера» , а также в сообществе родителей детей с РАС в г. Химки, МО.

Результаты исследования имеют практическое значение при решении проблем связанных с диагностикой и реабилитацией детей с РАС.

Материалы исследования могут быть использованы в деятельности родителей, детских психологов, психиаторов, педиаторов.

Также как зрительные и слуховые нарушения являются следствием физических, биологических и органических факторов, так и в случаях аутизма присутствуют биологические, органические и психологические причины. Понимание этого необходимо закрепить в реабилитационных программах. В дипломной работе автор постарался представить наиболее важные практические разработки в этой области.

Методы исследования: В работе были использованы теоретические и эмпирические методы исследования. В качестве метода сбора эмпирического материала представлены различные формы анализа клинических случаев из практики, подтверждающие и обосновывающие теоретические предпосылки, исследования отечественных и зарубежных авторов по проблемам расстройств аутистического спектра.

Участники исследования: Семьи с детьми с РАС, обучающиеся в государственном учреждении Химкинский Центр реабилитации детей с ограниченными возможностями «Вера» , дети дошкольного возраста с РАС в сообществе родителей в г. Химки, МО. Использованы материалы в области потенциальных терапий исследований Института Исследований Аутизма (Autism Research Institute ), а также на основе научных обзорных статей.

Глава 1. Теоретические аспекты комплексной реабилитации детей раннего возраста с РАС

1.1 Обзор исследований о возникновении и распространении РАС

Аутичное расстройство (аутизм), синдром Аспергера, неспецифическое первазивное расстройство развития, а также СДВГ (в международной практике) составляют многообразный спектр нейрологических расстройств развития, часто обозначаемых общим термином расстройства аутичного спектра, или РАС, которые определяются по поведенческой симптоматике и характеризуются нарушениями: в общении и социальном взаимодействии, ограниченным и повторяющимся репертуаром поведения, иногда агрессией и самоагрессией, гиперактивностью, а также ранним начало болезни (до 3-5 лет). Проявлением РАС иногда является чрезмерная реакция на сенсорные стимулы: звук, свет, температура (National Autistic Society,UK, 2014).

Мы находимся в центре всемирной эпидемии заболеваний аутистического спектра не только в России, но и за рубежом. Аутизм называют болезнью цивилизации. По данным ВОЗ, количество детей с этим диагнозом растет на 13 процентов в год. А по американской статистике подобные расстройства уже встречаются у одного из 68 детей. Последнее исследование в 2015 году, которое было проведено в Южной Корее, показало распространение этого нарушения на каждого 35-го ребенка. Российская статистика о количестве детей конкретно с расстройствами аутистического спектра отсутствует. Однако есть последние данные об общих проблемах психического здоровья детей в РФ. Так, в октябре 2015 г. главный психиатр Минздрава России, директор Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураб Кекелидзе заявил: «На сегодняшний день среди дошкольников психические расстройства и аномалии развития - 60% от общего числа детей. Среди школьников расстройства и аномалии развития - 70-80% от общего числа учащихся». Эта информация была представлена на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья (ТАСС, РФ, октябрь 2015).

Большинство семей, воспитывающих детей с аутизмом в России - это семьи с низким уровнем дохода и неполным составом семьи. До 80% детей с аутизмом в России - инвалиды.

Со времени признания существования диагноза детского аутизма и РАС проведены многочисленные исследования, в ходе которых делались попытки раскрыть суть заболевания. Были обнаружены различные механизмы развития аутизма: психологические (связь эмоциональной холодности родителей с нарушением социального взаимодействия больных), неврологические (резидуально-органический дефект), нейрофизиологические (недостаточная активация ретикулярной формации), биохимические (увеличение содержания серотонина), иммунные (наличие аутоиммунных процессов) и генетические (родственники первой степени родства заболевают в 50 раз чаще, чем в здоровой популяции). Подробно опубликованы клинические проявления заболевания: недостаточность социализации, коммуникационные трудности, нарушение социоэмоциональной взаимности, речевой и интеллектуальный дефекты, стереотипные формы поведения и т.д.

Впервые о детях с симптоматикой, понимаемой сегодня как аутистическая, специалисты познакомились из работ зарубежных ученых: Haslem, de Sanctis, Heller. Однако только в 30-40-х гг. XX в. в разных странах появились описания больных детей, психопатологическая картина которых уже терминологически обозначалась как аутистическая: С. Галацкая, Е.С. Гребельская, С.С. Мнухин, Н.И. Озерецкий, Т.П. Симеон, П.Е. Сухарева, К. Asperger, L. Bender, С. Bredley, G. Corberi и др.

С именем L. Kanner связывают открытие этого клинического явления и даже используют его имя для обозначения детского аутизма. На самом же деле ему лишь выпала честь сформулировать и утвердить в науке концепцию своеобразного нарушения развития, названного аутизмом.

В дальнейшем представления о природе и сущности аутизма изменялись неоднократно. Ранние работы утверждали психогенную природу детского аутизма. Возникла дискуссия о соотношении аутистического синдрома и шизофрении. Многие авторы и в настоящее время отождествляют ранний детский аутизм с детской шизофренией. Повседневная же реальность утверждает в мысли, что аутизм представляет иной по своему происхождению синдром. Наряду с ранним детским аутизмом, являющимся своеобразным вариантом развития, большинство специалистов признает существование у детей аутистического синдрома в рамках некоторых состояний психического недоразвития (болезнь Дауна, фенилкетонурия, гистидинемия), нейрокутанных заболеваний, синдрома Ретта, эпилепсии, резидуально-органических состояний, шизофрении или психопатии.

Одна из ключевых проблем реабилитации детей с расстройствами аутистического спектра - это нарушение или отсутствие коммуникации. Родители и опекуны детей с РАС в России часто чувствуют себя неспособными общаться и взаимодействовать со своим ребенком и не знают, как это сделать. Коммуникация происходит, когда один человек посылает сообщение другому лицу речью или отправляет невербальный сигнал. Взаимодействие происходит, когда два человека, например, взрослый и ребенок, могут реагировать друг на друга в двусторонней связи. Большинству детей с расстройствами аутистического спектра трудно взаимодействовать с другими. Это происходит из за неумения инициировать взаимодействие. Хотя многие дети с РАС в состоянии сделать это, когда они хотят что-то, они, как правило, не используют взаимодействие, чтобы быть общительными. Для исправления этой ситуации в международной практике используются альтернативные системы коммуникации. Важно помнить, что общение и взаимодействие не всегда должны включать в себя использование языка и речи. Многие дети с РАС задерживаются в их использовании языка и уклоняться от использования речи, но успешно и с удовольствием используют карточки, сигналы и другие системы альтернативной коммуникации.

В России с 2000-х годов началась разработка альтернативных систем коммуникаций для дошкольников с РАС, причем используется опыт коммуникации с детьми с нарушениями слуха и зрения. Специалисты выявили, что использование таких коммуникаций снимает часть стрессовой нагрузки детей с РАС и способствует развитию речевых навыков.

В международной практике к расстройствам аутистического спектра также относят группу нарушений, связанных с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВ, СДВГ) и общего нарушения развития (ОНР). ОНР - это диагноз, который получают дети, если они развиваются медленнее обычного и имеют некоторые аутистические симптомы, но при этом сохраняют хотя бы некоторую возможность говорить и общаться. Ребенок с СДВ с трудом концентрирует и удерживает внимание. Ребенок с СДВ, который к тому же гиперактивен, получает диагноз СДВГ. Оба эти заболевания считаются слабыми формами заболеваний РАС.

На самом высоком краю аутистического спектра находится синдром Аспергера. Этот термин описывает аутиста, который функционирует на высоком уровне. Эти дети зачастую очень умны. У них большой словарный запас, активный и пассивный, но их интересы очень ограничены, так же как их умение общаться. Большинство исследователей, работающих сегодня с большими количествами детей с заболеваниями аутистического спектра, считают, что СДВ, СДВГ, ПНР и синдром Аспергера - результат более слабого действия той же совокупности генетических предпосылок и факторов среды, что вызывает заболевания аутистического спектра. Факторы окружения, которые вызывают нарушение, могут повлиять до рождения, в период младенчества или в раннем детстве. В какой бы момент это не происходило, эти факторы окружения перегружают недоразвитую или только развивающуюся иммунную систему, что часто заставляет ее обратиться против собственного организма. Случаи, когда иммунная система начинает наносить вред организму, называются аутоиммунным заболеванием.

Аутоиммунные заболевания часто встречаются в семьях детей с аутизмом и заболеваниями аутистического спектра. Широкий спектр аутистических нарушений может возникать из-за нарушения биохимического обмена и аутоиммунных процессов.

Для диагностики РАС в мире врачи пользуются также и инструментальными возможностями: ЭЭГ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, изучение тока крови в мозге и реакций ствола мозга на слуховые стимулы, морфологические и биохимические изменения, лежащие в основе дисфункции мозга больного аутизмом. В реабилитационной программе необходимо учитывать варианты дисфункций мозга, ответственных за возникновение аутизма. Один из них - расстройство синаптической деятельности нервных клеток и их распад, в результате чего нервные клетки больных могут оказаться более изолированными, чем нейроны здоровых. Так как это в основном происходит в височных долях, своде мозга и мозжечке, то страдают социализация и коммуникация, тесно связанные с этими структурами. Другой вариант - вовлечение в разрушительный процесс лобных долей и нарушение так называемых исполнительных функций: планирования, мотивации, концепции времени и управления импульсами. Также причину аутизма видят в нарушениях деятельности нейронов из-за генетических аномалий развития или разнообразных повреждений мозга в период беременности, при родах или в постнатальном периоде развития ребенка. В результате указанных причин не развивается эмпатия, следствием являются расстройства социализации, коммуникации и поведения, т.е. расстройства аутистического спектра.

При аутичном состоянии даже в легкой форме ребенку очень сложно жить, ибо он вырван из общества и обречен на страдание. Мир такого ребенка хаотичен и разорван. Ребенок не может сделать простейший выбор, так как он захвачен мелкими деталями и не видит общую линию поведения людей, алгоритма происходящих вокруг него процессов, в которых здоровые дети, не задумываясь участвуют каждый день.

В самом худшем положении оказываются те аутисты, кто не в состоянии контактировать с внешним миром и не способен хоть как- то дать знать о своих проблемах. Часто они наносят себе увечья, чтобы внешняя боль дала им возможность забыться, заглушить то, что мучает их ежесекундно. Они повторяют одни и те же движения часами, раскачиваясь, крутя или теребя предметы - психиатры называют это самостимуляцией. С помощью самостимуляции они погружаются в легкий транс, который даст им возможность уйти от действительности. Иногда из-за боязни сменить положение аутисты не могут даже ходить (проф. Гэвин Боллард, исследования фонда "Выход", МКБ-10).

Обычно дети, получившие диагноз аутизм, не могут жить самостоятельной жизнью даже достигнув совершеннолетия. Однако некоторые получают образование и работают. Многие из них даже ведут активный образ жизни, стараясь помочь другим, находящимся в более тяжелом положении, и пропагандируя информацию о том, что аутизм скорее особое состояние, чем болезнь.

Поскольку аутизм находится в ведении психиатрии и в России и в Мире, и медицина относит РАС к психическим заболеваниям, врачи-психиатры в силу профессиональной узконаправленности не ассоциируют связь между мозгом, иммунной системой, обменом веществ и ЖКТ. Мозг рассматривается ими отдельно от всего организма как управляющий орган, а о состоянии ЖКТ детей с РАС психиаторы не думают.

Хотя, еще отец современной психиатрии француз Филипп Пинель (Philippe Pincl, 1745-1828), проработав с психическими больными много лет, в 1807 году сделал заключение: «Первичная основа безумия лежит в районе желудка и кишечника».

В апреле 2007 года в научном американском журнале Discovery вышла статья Джада Неймарка «Аутизм, это не только в голове». Статья обращала внимание читателя на то, что проблема аутизма выходит за рамки психиатрии и является комплексной. К сожалению, развития этого направления в современной психиатрии не последовало, так как автор не дал ответа на вопрос, что же является причиной такого состояния и как же надо поступать, чтобы помочь больным.

Впервые исследовать вопросы реабилитации и восстановления аутистов проводил, образованный в 1967 году, Институт исследования аутизма (ARI - Autism Research Institute) в США. Данная некоммерческая научно- исследовательская организация стала проводить и финансировать исследования, направленные на установление подлинной причины аутизма и поиск безопасных и эффективных методов его лечения.

В ARI было установлено, что аутичные дети отличаются от здоровых ослабленным иммунитетом и болезнями ЖКТ, страдают аллергиями и пищевыми непереносимостями, ферментативной недостаточностью, дисбактериозом, мальабсорбцией и дефектами митохондрий. Анализы показывают наличие в их организме тяжелых металлов, нарушение метаболизма и цикла метилирования. Анализ мочи часто показывают опиатные остатки (казо- и глиадо- морфины, представляющие собой нерасщепленные остатки казеина и глютена). Исследования показали, что мозг детей недополучает питательных веществ и витаминов, разрываются нормальные химические процессы в организме и затормаживаются циклы, отвечающие за развитие речи и познавательных способностей. Исходя из этого, в ARI была выработана эффективная система питания, позволяющая в определенные сроки восстановить здоровое состояние кишечника (БГБК диета), эффективные терапии при вирусной нагрузке и патогенной микрофлоре (очень распространенная проблема при РАС), ввести коррекционные биодобавки, чтобы поддержать организм ребенка с РАС, страдающий от истощения.Таким образом создаются расширенные возможности для самовосстановления организма. В мире доказанной эффективностью в реабилитации детей с РАС обладают биомедицинская коррекция и ABA-терапия (поведенческий анализ и коррекция).

1.2 Современная диагностика РАС в России и за границей. Выявление диагноза РАС в дошкольном возрасте в России

В практике российской детской психиатрии аутизм вывели в отдельный диагноз лет 10-15 назад. До этого особенно сложным детям автоматически ставили шизофрению, умственную отсталость, ЗПРР или ЗРР. В некоторых регионах России и сейчас это происходит, родители детей с РАС вынуждены ехать в Москву за постановкой реального диагноза. Можно обратиться в НЦПЗ, в институт Коррекционной педагогики, Центр лечебной педагогики.

Официально, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой в нашей стране, аутизм отнесен к группе расстройств, характеризуемой качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, только с небольшими исключениями, проявляются в первые 5 лет. Обычно, для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению как отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту. В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены некоторыми медицинскими состояниями, среди которых наиболее часты детские спазмы, врожденная краснуха, туберозный склероз, церебральный липидоз и фрагильность Х-хромосомы. Классификация выглядит следующим образом: Детский аутизм (F84.0); Детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга (F84.01); Детский аутизм вследствие других причин (F84.02); Атипичный аутизм (F84.1); Атипичный аутизм с умственной отсталостью (F84.11); Атипичный аутизм без умственной отсталости (F84.12); Синдром Ретта (F84.2); Другие дезинтегративные расстройства детского возраста (F84.3); Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F84.4); Синдром Аспергера (F84.5); Другие общие расстройства развития (F84.8); Общее расстройство развития неуточненное (F84.9). Диагностика по шкале МКБ-10 в России.

Детские психиатры в России при коррекции аутизма опираются в основном на исключении/снижении симптоматики расстройств. Лекарственные средства прописывают, главным образом, для устранения неадекватных поведенческих реакций: аутоагрессии и агрессии, направленной на других людей, депрессий, обсцессивно-компульсивных расстройств (непреодолимых желаний), повышенной двигательной активности. В подобных случаях назначаются нейролептики и психостимуляторы. Родители должны знать, что перебарщивать с применением психотропных препаратов при аутизме нельзя. Подавляя признаки аутизма у детей, делая внешне более безопасной их жизнь, такое лечение может привести к дальнейшей регрессии интеллектуальных и речевых способностей. С другой стороны, наблюдать самоагрессию у ребенка 3-5 лет для родителей ужасно и разрушительно. Когда дрожащая мама рассказывает, как ее четырехлетний ребенок со всего маху бьется головой об стену и потом на его лице и шее выступают синяки и кровоподтеки, а она ничего не может с этим сделать, ее слова заставят содрогнуться любого нормального человека. Но вылечить такое поведение психотропными препаратами невозможно и применяют его, чтобы на время разрушить связи деструктивного поведения.

Начиная с середины 1950-х, врачи используют риталин и рисперидон в США (рисполепт в России аналог рисперидона) для лечения таких состояний, как депрессия, синдром усталости, аутистические расстройства. В 1961 г. они был одобрены FDA в США для лечения гиперактивности детей (СДВГ, СДВ). Это лечение помогло тысячам людей контролировать свои симптомы. Однако, например риталин, подобно кокаину, является стимулятором, он, при длительном применении, может быть причиной нежелательных изменений в головном мозгу. В настоящее время в США получают рисперидон и риталин по рецептам врачей около 6 млн. человек, из которых 75% - это дети.

Люди с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью испытывают затруднения с концентрацией внимания, проявляют повышенную активность и часто совершают импульсивные поступки. Это во многом связано с пониженным уровнем содержания в мозге гормона допамина, помогающего людям контролировать своё поведение. Риталин способствует повышению уровня содержания допамина и, таким образом, помогает людям с РАС сосредотачиваться, игнорировать отвлекающие факторы, подавлять эмоциональные и принимать обоснованные решения. Исследования в США дают основания предполагать, что дети с ошибочно поставленным диагнозом РАС и, в связи с этим, лечившиеся рисперидоном и риталином, более склонны к развитию депрессии, став взрослыми. Мозг может стать нечувствительным к естественным вознаграждениям, таким как получение удовольствия от пищи, отношений, социальных взаимодействий - это ведёт к депрессии.

Все лекарства могут иметь побочные эффекты, и это важно для помнить врачам и родителям. Когда решение о лечении принято, рационально разработать план и мониторинг результатов, в том числе желаемых эффектов и неблагоприятных/нежелательных, последствий. Это может быть сделано с помощью такого простого инструмента, как ежедневное отслеживание поведения, учет желаемых результатов или связанных с вводом лекарств признаков неблагоприятных/нежелательных реакций.

Рассмотрим практику диагностики расстройств аутистического спектра за границей. В научной среде в США находим следующее определение РАС: Аутизм (инфантильный аутизм, детский аутизм, аутистическое расстройство) - нарушение, включающее не одну дисфункцию. Понятие аутизма включает комплексное нарушение, в большей мере, чем эпилепсия и умственная отсталость. Аутизм является симптомным проявлением дисфункции мозга, которая может быть вызвана разными поражениями (С. Gillberg, M. Colleman, 1992). Все существующие основные диагностические системы за границей (ДСМ-III, ДСМ-IV и МКБ-10) сходятся в том, что для постановки диагноза аутизма должны присутствовать 3 основных нарушения: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения, которое проявляется в ограниченном спектре поведения.

Когда эти 3 группы симптомов проявляются вместе, их часто называют "триадой симптомов". Эта триада симптомов не может рассматриваться только как отставание в основном развитии. В целях определения психоневрологических синдромов выбор часто останавливается на DSM (ручная диагностика и статистика), подготовленная и проверенная Американской ассоциацией психиатров (American Psychiatric Association «Diagnostic and statistical manual of mental disorders» (3rd ed.,rev.) Washington).

Нейропсихологическое исследование и психологические лабораторные эксперименты с детьми, страдающими РАС, представляют содержательную картину, которая может рассматриваться в свете последних достижений в области эмпатии, теории мышления, целостности восприятия и исполнительных функций. В соответствии с тестом определения IQ, таким как таблица определения умственных способностей детей Векслера (WISC), дети с аутизмом - группа, имеющая низкий уровень интеллекта или уровень развития мыслительной деятельности, соответствующий умственной отсталости. Около 80% имеют IQ ниже 70 и относятся к умственно отсталым. Дети с синдромом Аспергера обычно по таким же тестам имеют нормальные или высокие показатели.

Дети с диагнозом аутизма часто имеют более низкие вербальные, чем невербальные показатели. Дети с синдромом Аспергера очень часто (даже без разброса значений) имеют обратные показатели в этом отношении.

Показатели по некоторым субтестам Векслера у маленьких детей с аутизмом и заболеваниями аутистического спектра типично низкие. Результаты тестов по последовательному расположению картинок почти всегда намного ниже среднего уровня по сравнению с показателями других тестов. С возрастом дети с синдромом Аспергера часто показывают лучшие результаты по субтесту на понимание, но отстают по результатам теста «Собери предмет».

Результат сборки фрагментов (теста, требующего от ребенка скопировать геометрический образец выстроенных в ряд кубиков в определенном порядке), обычно высокий при аутизме, может варьировать при синдроме Аспергера.

Эти результаты были приведены в целях демонстрации того, что дети с аутизмом имеют тяжелые нарушения понимания хода мыслей (мышления) других людей и поэтому имеют недостаточно развитые навыки эмпатии. Эти трудности ведут к неспособности правильно расположить картинки, что показывает непонимание внутреннего состояния людей, изображенных на различных картинках.

1.3 Роль семьи в диагностике и реабилитации детей с РАС в России

Часто родители и в России и за рубежом, не признают коммуникативных, расстройств мышления, поведенческих расстройств или излишнюю агрессию ребенка и совсем не обращаются к неврологу или детскому психиатру. Это гибельный путь, т.к. расстройства аутистического спектра имеют тенденцию ухудшаться и свести ребенка полностью в инвалидное состояние. Признать проблему - это уже половина успеха в реабилитации ребенка, а возможно, и максимальном его восстановлении. Посмотреть правде в глаза и сказать, что твой ребенок не совсем нормален, когда он еще совсем кроха, надо иметь большое мужество, проявлять постоянное внимание к своему ребенку, большую любовь и самопожертвование. Для многих гораздо легче закрыть глаза и переложить ответственность со своих плеч на другие -- вот педиатр сказал «все в порядке - перерастет» или подружка сказала «да что ты - все дети сейчас такие». Но есть еще большая группа, которая не замечает проблему вообще до того момента, пока им врачи/педагоги прямым текстом не скажут: «Ваш ребенок болен, он аутист».

Симптомы аутизма можно обнаружить уже в первые месяцы жизни ребенка. У детей, больных аутизмом нарушается "комплекс оживления", характерный для нормального развивающихся младенцев. Такой ребенок слабо реагирует на свет, на звук погремушки. Гораздо позднее своих сверстников он начинает узнавать мать. Но, даже узнав ее, он не тянется к ней, не улыбается, не реагирует на ее уход. Для него характерен отсутствующий, неподвижный взгляд "мимо", "сквозь" человека, он не откликается на свое имя. Внимание ребенка, имеющего РАС, может неожиданно и надолго привлечь какой-либо яркий предмет. Однако также неожиданно ребенок может панически испугаться любого предмета: портрета на стене, собственных пальчиков. У такого младенца часто наблюдаются двигательные стереотипы: он может часами раскачиваться в коляске или в кроватке, однообразно размахивать руками, длительное время издавать одни и те же звуки.

Существуют классические признаки для оценки родителями и/или педиатрами, что у ребенка присутствуют расстройства аутистического спектра (РАС), включают в себя:

· ребенок не обращает внимание своих родителей на объекты или события (не указывает на игрушку или на то, что происходит рядом);

· отсутствует указательный жест к 8-13 месяцам;

· осуществление деятельности ребенка повторяющимся образом, например он всегда играет ту же игру, таким же образом, или постоянно раскладывает игрушки в определенном порядке;

· эмоциональное сопротивление изменениям ;

· возникающие трудности у ребенка к социальным взаимодействиям, социальной коммуникации, социальному воображению;

· агрессивное поведение, самоагрессия;

· расстройства сна;

· замкнутость, отрешенность, ребенок "не держит" взгляд, избегает.

При обнаружении данных проявлений, родителям (опекунам) ребенка следует договориться о встрече с неврологом или детским психиатром. Рационально взять с собой список типичного поведения и педагогические характеристики. В идеале, для успешной реабилитации ребенка необходимо получить многопрофильную оценку - то есть, оценку команды профессионалов. В Москве такую оценку можно получить в Центре лечебной педагогики, Институте коррекционной педагогики, НЦПЗ.

При тяжелых случаях аутизма для присвоения инвалидности ребенка местные органы власти не принимают результаты частных диагнозов. Они настаивают на диагнозах вышестоящих медицинских учреждений, научных институтов, прежде чем будут предоставлять услуги и выплаты семье, гарантированные государством в целях поддержки детей с ОВЗ в России.

С диагнозом аутизма или РАС, СДВГ трудно примириться родителям. Но точное знание ситуации поможет справиться с трудностями и найти новые пути для реабилитации ребенка, чтобы поддержать его в трудной ситуации.

1.4 Новейшие методы диагностики РАС в мире

Исследователи из Университета Юты, США, сделали важный шаг к диагностике аутизма с помощью магниторезонансной томографии (МРТ). В дальнейшем эти данные могут помочь врачам выявлять подобную проблему у детей на самой ранней стадии, что увеличит доступность лечения и улучшит прогноз для людей с аутизмом. Результаты исследования были опубликованы 15 октября 2014 г. в журнале Cerebral Cortex, сообщает Medical News Today. Руководил исследованием нейрорадиолог Джеффри С. Андерсон, профессор радиологии в Университете Юты. Он использовал МРТ для выявления участков, в которых левое и правое полушарие мозга у людей с аутизмом неправильно взаимодействовали друг с другом. Эти участки являются "горячими точками", которые связаны с моторными навыками, вниманием, распознаванием лиц и социальным поведением - все эти функции нарушены у людей с аутизмом. МРТ людей без аутистических расстройств не выявила подобных дефицитов. "Мы знаем, что два полушария должны работать вместе для выполнения многих функций мозга, - говорит Андерсон. - Мы использовали МРТ, чтобы оценить силу этих связей с обеих сторон у пациентов с аутизмом". Помимо большего размера мозга у маленьких детей с аутизмом нет значительных структурных отличий от мозга людей без этого расстройства, и обычное сканирование мозга с помощью МРТ не может выявить аутизм.

Уже давно многие ученые предполагают, что можно открыть отличия мозга людей с аутизмом, если изучить то, как различные участки мозга взаимодействуют друг с другом.

В другом исследовании ученых из Университета Юты измерялась микроструктура белого вещества, которое соединяет различные участки мозга, и оно показало значимые отличия при аутизме. Это говорит о том, что МРТ может стать со временем методом диагностики аутизма. Растущее число исследований подтверждает аномалии связей различных участков мозга при аутизме. Однако это исследование впервые позволило определить подобные функциональные нарушения при полном сканировании мозга с помощью МРТ. Ученые не только надеются, что в будущем удастся применять МРТ для диагностики аутизма, они рассчитывают, что эти данные позволят выявить различные биологические разновидности аутизма. "Это очень комплексное расстройство, которое просто нельзя описать одной категорией, - говорит Лейнхарт. - Мы надеемся, что эта информация поможет нам охарактеризовать различные типы аутизма, чьи симптомы и прогноз различаются. В результате мы сможем подобрать наилучшее лечение для каждого отдельного человека.

Ученые из Центра Маркуса по изучению аутизма, Центра детского здоровья Атланты и Школы медицины Университета Эмори нашли признаки, появляющиеся еще до того, как ребенок начинает активно взаимодействовать с окружающими людьми. Они обратили внимание на движения глаз. Результаты авторы исследования опубликовали в журнале Nature 6 ноября.

Зрительный контакт играет ключевую роль в процессе социального взаимодействия. Грудные дети на том этапе развития, когда они еще не могут ни ходить, ни ползать, очень активно познают мир. И на первых порах -- именно глазами. Они смотрят на лица, тела, окружающие их предметы, устанавливают зрительные контакты. Такое изучение всего, что вокруг, является естественной и необходимой частью развития организма и готовит почву для дальнейшего роста мозга.

Для наблюдения за детьми от рождения до трехлетнего возраста исследователи использовали особую технологию eye-tracking, или окулографию -- отслеживание движения глаз. С помощью этой технологии они смогли проанализировать, как младенцы реагируют на социальные сигналы. Грудничков разделили на две условные группы -- тех, у кого риск возникновения РАС был высок, и тех, у кого этот риск был минимален. В первую группу попали дети, чьим старшим братьям и сестрам ранее уже был поставлен диагноз «аутизм», и такая ситуация резко повышала вероятность заболевания -- в 20 раз. У новорожденных в группе с низким риском, напротив, семейная история заболевания была «чистой», то есть их близкие родственники первой, второй и третьей степени родства не страдали таким расстройством. Независимая группа врачей провела осмотр детей, когда они подросли, в возрасте трех лет, и подтвердила результаты раннего тестирования. У аутистов в возрасте от 2 до 24 месяцев наблюдалось устойчивое снижение внимания к глазам других людей. Причем не полное отсутствие такого внимания, а именно снижение его с возрастом. И этот параметр можно было измерить с помощью приборов, то есть зарегистрировать количественно. Такие изменения становились очень явными уже в шестимесячном возрасте.

Таким образом, применяя диагностику РАС в раннем возрасте, появляется возможность как можно раньше начать комплексную реабилитацию и индивидуальный подход к развитию детей с РАС.

1.5 Медицинские аспекты причин аутистических расстройств

Во всем мире наблюдается стремительный рост эпидемии расстройств аутистического спектра и синдрома дефицита внимания. В США из 88 нейротипичных детей - один ребенок с РАС, в Южной Корее в 2015 г. один из 35 детей с РАС. Такие дети не могут сосредоточить свое внимание на характерных особенностях учебных задач. Они не могут эффективно разработать стратегии, чтобы им следовать. Они часто описываются учителями как "пассивные" учащиеся, в лучшем случае.

Работники здравоохранения как в России, так и за рубежом, в целом не понимают, чем вызван такой стремительный рост отклонений в детской возрасте, что именно вызывает данные расстройства: аутизм, РАС, СДВ, СДВГ и т.д. Предположения варьируются от самых экстримальных, как детская шизофрения или мягких, как плохое воспитание в семье. Иногда биологических: "что-то" должно было произойти с развитием ребенка в раннем возрасте, поэтому психика развивается с искажениями.

Вернемся к истории. Лео Каннер в 1943г. описал аутистические расстройства в соответствии с "поведенческими особенностями". Излишне говорить, что "поведенческие" дисфункции могут быть вызваны многими нарушениями в работе организма, а не только развитием дисфункций психики. В начале 1970-х годов XX века человеческий мозг все еще являлся "черным ящиком" для врачей. Были сложные, косвенные исследования для выявления областей, анатомических функций, но объективных данных о химических процессах, функционировании мозга не существовало. Относительно недавно появились новые инструментальные возможности для исследования мозга: компьютерная и магнитно-резонансная томография, способные иллюстрировать повреждения мозга, опухоли, артериальные и венозные проблемы, нарушения кровообращения мозга и нейронных связей.

На научной конференции в Бостоне (США) по проблемам психиатрии в октябре 1998 года, было впервые признано, что многие из "психических и психосоматических заболеваний связаны с иммунным стрессом и приводят к хронической вирусной активации и митохондриальной дисфункции".

Нейроиммунология - новая область знаний, которая образовалась на стыке фундаментальных дисциплин - нейронаук и иммунологии, прошла длительный путь развития от понимания механизмов взаимодействия основных регулирующих систем организма до создания новых способов регулирования физиологических и патологических процессов.

Нервная и иммунная системы обеспечивают восприятие внешних и внутренних сигналов, обрабатывают информацию с последующим формированием ответа, используя для этого идентичные медиаторы - цитокины. На этапе становления иммунофизиологии как научной дисциплины (1960-1990 г.г.) создана концепция многоуровневой иерархической организации системы регуляции функций иммунной системы. В результате установлены влияния структур ЦНС на активность механизмов иммунологического надзора и величину иммунного ответа. Показана зависимость иммунного ответа от состояния гипоталамических и взаимосвязанных с ним структур мозга. Активное развитие иммунологии и неврологическая практика создали предпосылки к представлению о взаимном регулировании нервной и иммунной систем, о значительной роли иммунной системы в регуляции большинства физиологических функций. Высказываемые представления о роли иммунологических механизмов в развитии нейропатологических процессов, значительный прогресс в установлении конкретных иммунологических звеньев в патогенезе большого количества неврологических заболеваний - рассеянного склероза, сосудистых поражений, эпилепсии, миастении, полинейропатии, черепно-мозговой травмы, аутистических расстройств.

При различных заболеваниях нервной системы, с одной стороны, происходят деструктивные изменения в тканях мозга, которые находятся под иммунологическим контролем, с другой стороны, нарушаются нервные регуляторные механизмы. В развитии многих хронических болезней нервной системы большее значение, чем предполагалось до 90-х годов XX века, могут иметь иммунопатологические механизмы. В этой связи значение изучения состояния иммунной системы распространяется не только на общепризнанные нейроиммунологические процессы в эксперименте, но и заболевания ЦНС. Одной из задач нейроиммунологии и смежных дисциплин является познание механизмов регуляции защитных функций организма в целях создания возможностей их усиления или ослабления при различных формах патологии.

В течение последних 15 лет XX века совместными усилиями нейроиммунологов и специалистов смежных областей значительный успех достигнут в изучении иммунопатологических механизмов многих нервно-психических заболеваний. Среди широкого спектра исследований при данных заболеваниях приоритетными могут быть исследования субпопуляционного состава лимфоцитов, цитокинового профиля с оценкой баланса про- и противовоспалительных цитокинов, определение интенсивности нейросенсибилизации клеточного и гуморального типа, оценка неспецифического иммунного ответа.

Использование данного нейроиммунодиагностического комплекса позволило не только оценить состояние иммунной системы у пациентов с различной патологией ЦНС, но и выявить интенсивность и направленность иммунных реакций. Так, при исследовании специфичности нейросенсибилизации у почти 200 больных с резидуально-органическими заболеваниями ЦНС, в том числе в структуру симптомокомплекса которых входит эпилептический синдром, получены данные о своеобразии нейроантигенного «пейзажа» и сделано предположение о корреляции уровня нейросенсибилизации с состоянием клеточного иммунитета, установлено, что наибольшие иммуносупрессивные изменения Т-звена выявляются у пациентов с высокой нейросенсибилизацией. Здесь важно заметить, что одно из ключевых расстройств у детей с аутизмом, это как раз высокая нейросенсибилизация.

Последнее по времени комплексное исследование аутистических расстройств и детской шизофрении с попутным внедрением иммуномодулирующих средств провёл Г. С. Рачкаускас в 2005 г. Целью данного исследования явилось изучение особенностей иммунитета у детей, которые болеют ранним детским аутизмом (25 человек) и другими заболеваниями с прогредиентным течением (7 человек). Изучались показатели клеточного и гуморального иммунитета, функциональной активности макро- и микрофагов, аутоиммунные реакции к мозгоспецифическим антигенам.

Проводился иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция на антитела и ДНК возбудителей к ряду нейроинфекций. Исследуемым материалом была кровь пациентов.