Специальная психотерапия
Применение психотерапии в различных областях медицины: психиатрии, неврологии, наркологии, соматической медицине и хирургии. Факторы, влияющие на течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте. Стратегическая модель Оудсхоорна.
| Рубрика | Психология |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.02.2014 |
| Размер файла | 93,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Важную роль психотерапия приобретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, способствующим возникновению более сложных психогений, выявляющихся лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. Как отмечал Мясищев, при деструктивных поражениях болезненно измененный мозговой субстрат характеризуется снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей. Подобные больные, будучи в основном "органиками", склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесенного органического заболевания нервной системы. При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапию желательно проводить в стационаре, где для этого имеются благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематической индивидуальной психотерапии, возможность проводить групповую психотерапию и различные виды так называемой социотерапии). Психотерапевтическое значение имеет сам факт поступления больного с органическим заболеванием нервной системы в стационар для тщательного обследования, а также лечебная атмосфера отделения или клиники. После выписки должна проводиться поддерживающая психотерапия, которая в тяжелых случаях длится в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При отсутствии достаточных возможностей с этой целью может быть использован метод заочной психотерапии путем переписки.
В широкой врачебной практике нередко встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают. Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах и прежде всего в виде личностно-ориентированной психотерапии. В ряде работ отмечается эффективность различных видов психотерапии -- рациональной, в форме суггестии, наркопсихотерапии и пр. -- в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. Психотерапия оказывается полезной при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга, с вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегето-трофические проявления. Яцковым длительная амбулаторная психотерапия (до 80-100 сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и сенесто-цефалгическим синдромами.
В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии Панова и др. В работе подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат при лечении церебрального арахноидита с преимущественно судорожным синдромом, у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.
Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы, в частности лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями. На первых занятиях рассматриваются особенности заболевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждаются проблемы, волнующие обычно таких пациентов, -- необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Обсуждаются проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия), подготовкой к выходу на пенсию и, в связи с этим, к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими видами психотерапии в той же группе. При проведении психотерапии у больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы необходимо учитывать их повышенную ранимость и лабильность психики; неосторожное поведение психотерапевта может привести к ятрогениям и дидактогениям.
Демиденко, Балунов применили методы психотерапии в системе комплексной восстановительной терапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия являлись реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии -- групповые занятия с использованием приемов "психотерапевтического зеркала", "коррекции масштаба переживания", "лечебной перспективы", музыкотерапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретала семейная психотерапия -- разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными. Особенностью занятий по групповой психотерапии с больными, перенесшими инсульт, является участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. Шкловский указывает на эффективность групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения; занятия по восстановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности. В настоящее время групповая психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше. Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инвалидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю по 1,5 ч. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы.
Существенна роль психотерапии в системе восстановительного лечения больных эпилепсией, учитывая большое медико-социальное значение этого заболевания. Психотерапия при эпилепсии направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении и других органических заболеваний, -- закрепление и потенцирование эффекта биологической терапии, укрепление веры больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются страдающие этим заболеванием), коррекция отношений больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни, усвоение более адекватных, адаптивных форм поведения. Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако смягчение аффективной напряженности, общий седативный эффект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости, в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается неимперативный, в большей мере разъяснительный характер суггестивных воздействий. Применяются также методы групповой психотерапии. Для проведения поддерживающей психотерапии у больных с органическими заболеваниями нервной системы могут использоваться клубные формы работы. В клубах бывших пациентов проводятся лечебные реадаптационные мероприятия не только с больными, но и с их близкими, в частности с семьей.
В связи с включением в штаты восстановительных неврологических отделений психологов возрастает их роль в проведении психотерапии. Психотерапевтическое значение имеет уже сама демонстрация больному в процессе психологического исследования сохранности у. него психических функций, наличия резервов для противодействия болезни. С психотерапевтической же целью может использоваться ознакомление, больных с позитивной динамикой под влиянием лечения изучавшихся психологических показателей.
1.4 Психотерапия в соматической медицине
В настоящее время отмечается все большая интеграция психотерапии в соматическую медицину. Объектом психотерапевтических воздействий становятся различные заболевания и прежде всего так называемые психосоматические расстройства. Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей психосоматической медицины Стоквис, "успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю". Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой, если не сказать -- неосуществимой задачей. Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и в силу того, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.
Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических "наслоений", психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заметить, что, поскольку наиболее распространенной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы (лекарственных, диетических, физических и др). При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение и др. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой терапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения -- страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).
Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психодинамически- и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов. Объектом групповой психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты; "внутренняя картина болезни", в том числе патологическая реакция личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента). Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки применения групповой психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии. Если зависимость эффективности гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее длительности, по данным автора, выступала достаточно явно, то глубина гипнотического сна и продолжительность его имели относительно меньшее значение. Кроме того, при лечении гипертонической болезни используется аутогенная тренировка, частота применения которой в санаторно-курортном лечении больных объясняется тем, что с помощью этого метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта. Широко применяется при лечении гипертонической болезни метод биологической обратной связи, а также другие методы релаксации и психологического воздействия. Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специалистов в этой области Катценштейн отмечает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, что ее следует направлять также на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, используя различные формы групповой психотерапии, что содержанием психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, личностно- и социо-ориентированную направленность.
Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней вызывают панический страх у пациента. Каждый диагностический или терапевтический акт в кардиологическом отделении должен иметь психотерапевтическое опосредование. Информация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности больного и по возможности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную или некомпетентную интерпретацию со стороны окружающих больного лиц (возможность эгротогений и других ятрогенных воздействий). При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. Курс лечения состоит из 10-20 сеансов, которые проводятся через день по 40 мин. Внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения. Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки. Юрданов, Зайцев создали ее вариант, наиболее адекватный для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из традиционной методики аутогенной тренировки были, в частности, исключены такие приемы, как "тяжесть", "сердце", "дыхание", и такие условия ее проведения, как поза "кучера", положение лежа, сопровождавшиеся нежелательными явлениями. В то же время были введены новые упражнения ("легкость в теле", "тепло и свобода в груди" и др.) и элементы (например, "открытые глаза"), изменена последовательность освоения приемов аутогенной тренировки. Аутогенная тренировка оказывается полезной также на санаторном этапе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца. Для устранения нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикардии -- наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обратной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия. Занятия проводятся в группах (по 12-14 пациентов), при формировании которых учитывается возраст и образование (группы по возможности однородные). Используются дискуссионные и другие формы психотерапии. В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска -- поведенческий тип А, высокие показатели алекситимии, курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии: индивидуальные и групповые занятия, различные виды телесно-ориентированной психотерапии, обучение мышечному расслаблению; упражнения на ритмичное дыхание; физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряженности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для снижения избыточной массы тела.
Одним из заболеваний, относящимся к основной группе психосоматической патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., то есть наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме, особенно с учетом терапевтической резистентности ее у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения. Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направлению больных на гипнотерапию:
1) отсутствие острых инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипнозом должны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы тем не менее продолжают возникать);
2) достаточная внушаемость и гипнабельность больного, а также желание лечиться гипнозом;
3) отчетливый психический компонент в патогенезе и течении заболевания;
4) наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторных приступов.
Введение психотерапии в систему лечебно-восстановительных мероприятий при бронхиальной астме способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановление нарушенных отношений пациентов и полноценности их социального функционирования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы. С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия. В психотерапии больных бронхиальной астмой важное значение приобретает воздействие на алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, а также на вторичную психопатологическую симптоматику, обусловленную заболеванием.
Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием приступов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отрицательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия. Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, отечественные авторы справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.
В последнее время внимание исследователей все больше привлекают психологические аспекты ревматоидного артрита и возможность использования и эффективность психотерапии при этом заболевании. Известно, что тяжелые стрессовые воздействия сопровождаются подавлением иммунокомпонентной системы, в то время как стабилизация психического состояния приводит к позитивным сдвигам в ней. В психотерапии ревматоидного артрита применяются методы саморегуляции (биологическая обратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к обучению пациентов лучше справляться с болью. Не касаясь многих других соматических заболеваний, при которых психотерапия уже сегодня становится важным компонентом комплексного лечения, следует указать на особенности ее при хронических соматических заболеваниях. В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.
Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в "неполноценного", в инвалида. В противодействие хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения -- пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование "жить вместе с болезнью" легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна.
Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими. Это возможно в том случае, если больной: получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи); приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать.
При всей сложности ведения подобных пациентов психотерапевт должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время.
Психотерапевт должен уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или когда, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны терапевтической бригады, специализирующейся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении Решающее значение в системе лечения соматических больных приобретает правильное соотношение симптоматической, личностно-ориентированной и социо-ориентированной психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов соматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения.
1.5 Психотерапия в хирургии
За последние десятилетия психотерапия активно преодолела психиатрический рубеж и успешно внедрилась в лечебные системы других областей медицины. Это относится и к хирургии. Как известно, хирургическая практика помимо оперативных вмешательств включает предоперационную подготовку и послеоперационный период, консервативное или паллиативное лечение и профилактику. На всех этапах психотерапия находит применение, а выбор ее форм и методов зависит от характера и стадии заболевания.
Первым научно обоснованным методом психотерапии, использовавшимся в хирургической практике, был гипноз. Операции под гипнозом были и остаются возможными лишь для пациентов, погруженных в глубокий гипноз третьей степени, у которых состояние гипноза ранее вызывалось неоднократно в силу достаточной тренированности.
Гипноз может использоваться в предоперационном периоде для подготовки пациентов к операции, уменьшения предоперационной тревоги и после операции для уменьшения болевого синдрома, ослабления послеоперационных симптомов, в частности, снятия послеоперационных задержек мочеотделения и дефекации.
Следующее наблюдение Буля подтверждает реальность применения гипноза при хирургических вмешательствах.
В травматологии гипноз также находит применение. При обширных ожогах внушением может достигаться обезболивание, что позволяет уменьшить страдания обожженного и дает большую возможность обрабатывать раны при перевязке. Гипноз может использоваться при такой сложной и мучительной патологии, как фантомные боли. Он уменьшает, а в отдельных случаях и прекращает боль. Когда после гипнотерапии остаются фантомные боли, рекомендуется внушение в бодрствующем состоянии. К нему необходимо прибегать и в случае привыкания больного к гипнозу. Преимущество внушения в бодрствующем состоянии состоит в получении непосредственно во время сеанса обратной информации о реализации внушения. В результате появляется возможность изменить его направленность. Сеансы внушения рекомендуется проводить в светлой комнате, где больной сидит в кресле с надетым протезом или без него. Продолжительность сеанса 10-30 мин, ежедневно, всего от 2 до 8 сеансов. Содержание внушения аналогично гипнотическому: вызывается мышечное расслабление, успокоение, тепло в культе и представление о тепле в отсутствующей конечности, в которой ощущаются фантомные боли, "разработке движений" в отсутствующих суставах этой конечности и т. п. Одновременно с сеансами гипноза и внушения проводится обучение аутогенной тренировке, помогающей больному уменьшать боли самостоятельно.
Психотерапевтическое вмешательство имеет свои особенности в детской хирургии, поскольку дети обладают ограниченными возможностями самоконтроля, управления эмоциями и поведением. Долецкий обращает внимание на особую важность соблюдения деонтологических принципов при лечении детей, страдающих хирургической патологией, на значимость таких личностных черт врача, как спокойствие, приветливость, доброта. Это же распространяется на взаимоотношения врача с родителями и родственниками ребенка, которые решают такие важные вопросы, как согласие на операцию, обследование, осуществляют эмоциональную поддержку, уход за больным ребенком и т. п. В практике детской хирургии используются лечебное внушение в сочетании с лечебной гимнастикой в гипноидных фазах и "гипноз-отдых", заключающий по времени основные формы гипноза. Гипнотерапия проводится индивидуально или с малой группой (чаще 2-3 ребенка). Курс обычно состоит из 6-15 сеансов продолжительностью от 15 до 30 мин, вначале ежедневно или через день, затем 2 раза в неделю, далее 1 раз в неделю.
Такие исследования позволяют определить психическое состояние пациента на разных этапах болезни и дифференцированно применять различные методы лечения, включая психотерапию, в комплексе реабилитационных мероприятий. Последние рекомендуются на всех этапах помощи перенесшим ампутацию конечностей: в травматологическом отделении, ортопедической клинике и при последующем амбулаторном наблюдении. Целесообразным считается создание комплексных реабилитационных бригад с участием специалистов по психиатрии, психотерапии, клинической психологии и социальной работе, которые определяют психическое состояние пострадавшего, перспективы протезирования, осуществляют на этой основе психофармакотерапию, дифференцированную психотерапию и социотерапию, участвуют в разработке индивидуальных реабилитационных программ, а также в решении вопросов профпригодности, профориентации и трудового устройства. На этом примере видно более сложное отношение к хирургической патологии, позволяющее рассчитывать не только на успех у отдельных пациентов (как в случае применения гипноза), а на планомерную, порой длительную помощь в соответствии с характером и тяжестью патологии. Применяться может весь арсенал современной психотерапии в различных ее формах, методах и их сочетаниях.
Психотерапия входит в систему лечения психогенных расстройств при косметических дефектах лица в зрелом возрасте (Шамов). Такие дефекты вызывают тяжелые переживания и выраженные психогенные нарушения, клинические проявления которых преимущественно обусловлены преморбидными личностными особенностями пациентов. Формирование невротических расстройств начинается с чрезмерной фиксированности больных на возникшем косметическом дефекте и соответствующих переживаний. Невротические реакции могут принимать затяжную форму течения и в этом случае проявляются невротической депрессией с астеническими, обсессивными и истерическими синдромами, а также в виде декомпенсации преморбидно существующих личностных нарушений. Глубина и выраженность психогенных расстройств определяется реакцией личности на косметический дефект, микро- и макросредовыми воздействиями, временем обращения за хирургической помощью и эффективностью хирургической коррекции. Психотерапия при указанных психопатологических расстройствах применяется в сочетании с психофармакотерапией с момента первичного обращения подобных больных. Более успешной является терапия невротической депрессии с астеническими и истерическими включениями, а менее эффективной -- у пациентов с обсессивными и эксплозивными чертами. Используются методы симптоматической психотерапии: гипносуггестивная и рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, как в комбинации методов, так и по отдельности. Лучший эффект дает сочетание рациональной психотерапии с методами внушения или аутогенной тренировки. При наличии личностных расстройств показано применение методов личностно-ориентированной психотерапии, включающей и формы групповой работы с пациентами.
Психотерапия (как симптомо-, так и личностно-ориентированная) используется при восстановительной терапии пациентов, которым проводится почечный гемодиализ и трансплантация почек. Развитие одной из наиболее сложных хирургических дисциплин -- кардиохирургии, также поставило перед научной психотерапией ряд вопросов. В предоперационном периоде у кардиохирургических больных часто возникают невротические реакции, которые негативно влияют на течение заболевания, усложняют работу хирургов и анестезиологов и порой заставляют откладывать проведение необходимой операции. Например, психотравмирующая предоперационная подготовка у больных с ревматическими пороками сердца может приводить к развитию послеоперационных психозов. Возникает необходимость в уменьшении эмоционального напряжения, тревоги, страха перед операцией. Условием психопрофилактики и лечения таких осложнений является индивидуальный подход с учетом личностных реакций на предстоящее кардиохирургическое вмешательство, возникающих невротических и неврозоподобных состояний. Описываются три основных варианта отношения пациентов к операции на сердце:
1) по типу сверхценной значимости ожидаемой операции;
2) по типу доминирования идеи о логической необходимости операции.
В одних случаях у больных с опухолевой патологией психотерапия используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, при этом могут проводиться индивидуальные и групповые психотерапевтические беседы с больными; в других случаях широкий арсенал психотерапевтических методов может быть направлен на решение лечебно-реабилитационных задач, содержание которых определяется этапом болезни, ее выраженностью и прогнозом. В период онкопрофилактики может применяться аутогенная тренировка, методы поведенческой психотерапии. В начальный, диагностический период, когда больные испытывают тревогу и страх, целесообразна рациональная психотерапия, направленная на успокоение больного, его активирование, формирование более адаптивного отношения к болезни и лечению. В тяжелых случаях при наличии гипнабельности показана гипнотерапия. В период сложных переживаний онкологических больных перед операцией также считается показанной рациональная психотерапия, приемы самовнушения, направленные на устранение страха, вселение уверенности в успех лечения. В послеоперационный период психотерапевтические задачи определяются состоянием больного и дальнейшим лечением. С больными, получающими лучевую терапию, психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию эмоционального состояния, устранение побочных эффектов лечения, проводятся индивидуально и в группе. Помимо указанных выше, используются такие приемы, как "психотерапевтическое зеркало", "лечебная перспектива", "анонимное обсуждение". В запущенной стадии этих заболеваний применяются методы психотерапии, способствующие ослаблению болей, улучшению сна, включающие как важный компонент эмпатическое, сопереживающее отношение к больному.
Знание психического состояния онкологических больных (Гнездилов) до и после операции, особенностей их "внутренней картины болезни", психологических защитных механизмов, процесса формирования "синдрома изоляции" позволяет также использовать отдельные элементы личностно-ориентированной групповой психотерапии, как в лечении этих больных, так и в психопрофилактической работе с ними. Проведение групповой психотерапии обеспечивает взаимную моральную поддержку пациентов, обмен собственным опытом адаптации к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью. Групповая психотерапия даже с безнадежно больными пациентами с метастазами рака может быть эффективным средством, поддерживающим больных и позволяющим им преодолевать стресс путем совершенствования адаптации к эмоциональным расстройствам, сопровождающим заболевание. Открытая конфронтация со смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое или будущее, а на настоящее -- на "жизнь", а не на "смерть"; уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию, поскольку "рак излечивает неврозы". Сложная роль психотерапевта в этих случаях требует интеграции с ситуацией умирающего больного, умения не отделять больного от себя -- не разделять понятия Я и Вы. Группы поддержки больных и их семей, ранняя психотерапевтическая помощь могут существенно снизить риск возникновения выраженных и не поддающихся коррекции психологических и психопатологических реакций на заболевание раком.
Представляют интерес исследования известного психолога и психотерапевта Айзенка и его сотрудников, убедительно подтвердивших роль психотерапии в онкологии. Исследования проводились с учетом копинг-механизмов пациентов, включали индивидуальные и групповые формы поведенческой психотерапии и копинг-тренировки. Под наблюдением находились здоровые люди, по результатам специальных психологических исследований предрасположенные к заболеванию раком легкого. Испытуемые были разделены на пары, состоявшие из лиц одного пола и возраста. Далее методом случайного выбора одного из пары направляли в психотерапевтическую группу, с другими же психотерапевтические занятия не проводились.
Особые условия работы в онкологической клинике требуют специальной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. В семинарах для врачей и медицинских сестер основное внимание уделяется чувству озабоченности и тревоги, возникающему при работе с раковыми больными; приемам работы с умирающими; пониманию группой того, что она трудится в сложнейшей области медицины.
Метод Бансона является вспомогательным в общем комплексе психологической помощи больным в конечной стадии раковых заболеваний и делает возможным интенсивное воздействие на психофизиологические реакции больных при наличии панических состояний и болевых синдромов, которые не удается снять медикаментозными средствами. Метод основан на специфике психодинамического статуса терминального больного, у которого меняется состояние сознания и приоритеты. То, что прежде было несущественным, становится вдруг важнейшим, вспоминаются давно забытые события и кажутся более современными, чем реальность. Изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер. Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто "переодеты" в метафоры и символические образы. Психотерапевт может расшифровывать мысленные зрительные образы, вырастающие из бессознательных переживаний больного. Если при проработке сновидений, фантазий и "бессмысленных" сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или в состоянии бодрствования на фоне имеющегося уровня сознания, с использованием своих направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в эмоционально положительно окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется индивидуальной значимостью для больного найденного образа. На начальных этапах психотерапии часто используются надиндивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом и т. п.). К индивидуальным особенностям приближает, например, детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.
Действенным психотерапевтическим фактором метода является не столько суггестивно успокаивающий больного образ, сколько психологическая поддержка, оказываемая психотерапевтом благодаря той интимности общения и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов. К сфере хирургии может быть отнесена психотерапия при таких психосоматических заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца или язвенная болезнь желудка, которые нередко заканчиваются хирургическим вмешательством по поводу стеноза коронарных артерий или прободения язвы желудка. Особенности психотерапии при данной патологии представлены в разделах, посвященных психотерапии при соматических расстройствах. Как и при других заболеваниях, в хирургической клинике включение психотерапии в систему комплексного лечения больных определяется правильным соотношением личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии, уточнением целей, задач и выбора конкретных психотерапевтических техник и методов с учетом клинических, психофизиологических, психологических и социальных механизмов заболевания на разных его этапах.
2. Возрастные аспекты психотерапии
2.1 Психотерапия у детей и подростков
На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); "случайные события" (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения. Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями. Эти факторы могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно исключаться или дополнять друг друга.
Насколько равноценно расстройство? При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, у ребенка с неврозом навязчивых состояний возможен риск хронизации заболевания в случае алкоголизма отца в большей мере, чем у ребенка с подобной отягощенностью, но в гармоничной семье. В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Многими детскими психиатрами высказывается точка зрения на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное, дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение. Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с патоморфозом психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести, одним из его проявлений является обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических расстройств -- коморбидность.
Диагностика заболеваний стала значительно сложнее, применение многоосевого кода и постановка многомерных гипотез детскими и подростковыми психотерапевтами облегчает эту задачу. Выявление нескольких расстройств очень важно для последующего планирования сроков и методов психотерапии, иерархического построения психотерапевтических программ.
Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы:
1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста -- выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.
2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-дистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.
3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Может быть назначена комбинация нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.
4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.
5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.
6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков -- усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.
7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.
Подобные документы
Краткосрочная психотерапия как метод лечения пациента. Эриксоновская психотерапия и гипноз. Исследования Эвнета, Лэнгли Портера и Сифнеоса. Применение эклектического или интегративного подходов. Развитие системы профилактики психических заболеваний.
реферат [39,6 K], добавлен 15.04.2014Центральное понятие психотерапии – "поведение человека". Поведенческая психотерапия. Два типа поведения: Открытое и Скрытое. Условия, влияющие на поведение. Функции предшествующих событий (запускающего стимула) и последствий. Симптомы в психотерапии.
реферат [18,4 K], добавлен 09.08.2008Причины возникновения и развития психических заболеваний. Условия, способствующие прогрессированию психических нарушений. Синдромы, стадии и симптоматология течения психического заболевания. Классификация психических заболеваний в судебной психиатрии.
реферат [26,5 K], добавлен 25.01.2011Исследование механизмов творческой самореализации подростков. Факторы, влияющие на психологические особенности общения в подростковом возрасте. Роль творческих способностей в выборе копинг-стратегий у подростков. Конфликты в подростковом возрасте.
реферат [17,5 K], добавлен 24.03.2010Алкоголизм как вид девиации. Проблема борьбы с употреблением алкоголя в подростковом возрасте. Основные факторы и мотивы употребления алкоголя в подростковом возрасте. Исследование гендерных особенностей употребления алкоголя в подростковом возрасте.
дипломная работа [147,1 K], добавлен 22.08.2010История формирования гендерной психологии. Анализ развития высших психических функций в переходном возрасте: самооценка, общение, учебная деятельность. Особенности проявления физиологических и психологических гендерных различий в подростковом возрасте.
курсовая работа [156,9 K], добавлен 05.04.2010Анализ концепций идентичности в рамках психоаналитического подхода. Особенности и условия ее формирования в подростковом возрасте, факторы влияющие на нее. Сравнительное исследование структуры идентичности студентов-психологов и студентов-географов.
курсовая работа [22,0 K], добавлен 28.08.2011Определение основных причин роста общественной популярности психотерапии. Социальная характеристика психотерапевтического взаимодействия. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при различных видах фобий и обсессивно-компульсивных состояниях.
курсовая работа [135,1 K], добавлен 14.07.2013Агрессивность как свойство личности. Факторы, влияющие на развитие агрессивности, анализ ее структуры. Становление агрессивного поведения в младшем школьном возрасте и подростковом возрасте. Психологические особенности агрессивного поведения подростков.
курсовая работа [66,9 K], добавлен 23.12.2014Психотерапия как научная дисциплина. Расмотрение ее теории, методологии, собственного категориального аппарата и терминологии. Разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии.
курсовая работа [95,8 K], добавлен 31.01.2011
