Состояние человека (поведение, психика, нервная система и т.д.) после перенесенного инфаркта миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

22

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Забайкальский государственный гуманитарно-педагогический университет им. Н.Г. Чернышевского

Кафедра коррекционной педагогики

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема:

Состояние человека (поведение, психика, нервная система и т.д.) после перенесенного инфаркта миокарда

Чита, 2010 г.



Содержание

Введение

Глава 1. Состояние человека после перенесенного инфаркта миокарда

1.1 Общие сведения об инфаркте миокарда

1.2 Особенности состояния человека после перенесенного инфаркта миокарда

1.3 Трудоспособность после инфаркта миокарда

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Среди наиболее актуальных и сложных проблем практического здравоохранения следует особенно выделить проблему инфаркта Миокарда. Это объясняется не только значительной заболеваемостью и смертностью в связи с инфарктом, но и объективными сложностями диагностики и лечения этих больных. Хотя со времени описания клинической картины инфаркта миокарда прошло почти 90 лет, многие аспекты клинической картины атипичных форм инфаркта миокарда, повторных инфарктов, промежуточных форм инфаркта миокарда на фоне сопутствующих заболеваний недостаточно изучены и недостаточно известны практическим врачам.

Последние два десятилетия принесли известные успехи в решении ряда проблем инфаркта миокарда: внедрение мониторных систем, ферментативной диагностики, радиологических методов исследования кровообращения, использование фибринолитических средств, новых методов обезболивания, а также лечение аритмий и нарушений проводимости и т.д.

Многочисленные наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, принципиально изменили подход к определению их трудоспособности. Однако, несмотря на то, что преимущественное большинство таких лиц, особенно интеллектуального труда, возобновляют после выздоровления работу, вопросы о сроках, степени и критериях трудоспособности остаются очень актуальными.

Темой данной курсовой работы является «Состояние человека после перенесенного инфаркта миокарда».

Объектом работы является человек после перенесенного инфаркта миокарда.

Предмет - поведение, психика, нервная система человека после перенесенного инфаркта миокарда.

Цель работы - изучить состояние человека после перенесенного инфаркта миокарда.

Задачи:

Изучить и проанализировать литературу по проблеме исследования.

Рассмотреть особенности поведения, психики и нервной системы человека после перенесенного инфаркта миокарда.

Курсовая работа состоит из введения, одной теоретической главы, заключения и литературы.



Глава 1. Состояние человека после перенесенного инфаркта миокарда

1.1 Общие сведения об инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.

В последние десятилетия ишемическая болезнь сердца, в частности инфаркт миокарда, является основной причиной смертности населения в большинстве промышленных стран мира и, по данным ВОЗ, в возрасте 50--54 лет составляет 404--467 человек на 100 000 населения. В последние годы повсеместно наблюдается рост смертности от инфаркта миокарда. По последним данным, в России за период с 1993 по 2003 г. смертность от атеросклероза коронарных артерий, грудной жабы и инфаркта миокарда увеличилась на 33,8%. По данным ВОЗ, с 1990 по 2000 г. в 23 странах мира смертность от ишемической болезни сердца среди мужчин в возрасте 35--44 лет увеличилась на 60%, а в возрасте 45--64 лет -- на 16--39%. Эти цифры говорят о значительном «омоложении» инфаркта миокарда и высокой смертности лиц молодого возраста.

За последние годы возросла и заболеваемость инфарктом миокарда. По данным Н. А. Мазура (1975), в одном из районов Москвы среди мужчин в возрасте от 20 до 64 лет она составила 2,87--3,08 на 1000 населения. В этих же исследованиях летальность в первые 4 нед заболевания составила 37,5%, причем наиболее высокой она оказалась в первый час от начала заболевания (20,5%). Из числа умерших в 4-недельный период у 80,2% смерть наступила в течение 1-х суток. Аналогичные данные приводят и другие авторы. Такие высокие показатели заболеваемости и смертности при инфаркте миокарда делают особенно актуальной проблему борьбы с ним.

Инфаркт миокарда у мужчин встречается чаще, чем у женщин, особенно в более молодых возрастных группах. Среди больных соотношение мужчин и женщин в возрасте от 41 года до 50 лет равняется 5,1:1, от 51 года до 60 лет -- 2:1. В более поздние возрастные периоды эта разница исчезает за счет увеличения числа инфарктов среди женщин (А.Н. Беринская и др., 1958; А.М. Вихерт, Е.Е. Матова, 1966). Причина более частого возникновения инфаркта миокарда у мужчин заключается, по-видимому, в более раннем и более выраженном развитии у них атеросклероза. У женщин атеросклероз коронарных артерий и инфаркт миокарда возникают на 10--15 лет позже, чем у мужчин, что некоторые авторы связывают е «защитным» действием женских половых гормонов.

Инфаркт миокарда чаще наблюдается в возрасте 50--59 лет. Однако на 40-49 и 60-69 лет приходится довольно большой процент случаев инфаркта миокарда - соответственно 20,7 и 25,2.

В последние годы значительно увеличилась заболеваемость инфарктом миокарда лиц молодого возраста (до 40 лет). По данным А.М. Вихерта и Е.Е. Матовой, смерть от острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда в молодом возрасте имеет значительный удельный вес в общей структуре смертности в этой возрастной группе. В 26--30 лет ишемической болезнью сердца обусловлено 6,4% случаев смерти, в 31--35 лет -- 11,4%, в 36--40 лет -- 14,1%. Коронарная болезнь в ряде случаев носит семейный характер. По данным некоторых авторов, инфаркт миокарда встречается в 4 раза чаще среди родственников больных молодого возраста, чем в контрольной группе. Объясняют это наличием общих черт (одинаковый тип строения системы коронарных сосудов и их интимы, семейный тип жирового обмена, другие общие семейные факторы - характер питания, склонность к вредным привычкам, условия жизни и т.д.).

Инфаркт миокарда чаще развивается у лиц, профессия которых связана с низкой физической активностью и большим нервно-психическим напряжением, поэтому чаще встречается у работников умственного труда и реже у лиц физического труда. Однако в последние годы в связи с изменением характера труда лиц рабочих профессий эта разница постепенно исчезает.

Артериальная гипертония способствует развитию атеросклероза коронарных артерий и инфаркта миокарда. На фоне гипертонии коронарный атеросклероз развивается раньше и выражен в значительно большей степени, чем в контрольной группе. Имеет значение и повышенная наклонность коронарных сосудов к спазму, к неадекватным реакциям у больных гипертонической болезнью. Возникновению коронарной недостаточности способствует и несоответствие между потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и кровоснабжением его. Особенно велика роль артериальной гипертонии как предрасполагающего фактора у женщин.

Другими заболеваниями, предрасполагающими к инфаркту миокарда, являются сахарный диабет, ожирение, болезнь Вакеза. Сахарный диабет способствует более раннему и более тяжелому развитию атеросклероза. По некоторым данным, частота инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом в 2 с лишним раза выше, чем у лиц контрольной группы. Инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом протекает более тяжело и чаще приводит к летальному исходу.

Как показали эпидемиологические исследования последних лет, избыточный вес сам по себе не ведет к преждевременному развитию атеросклероза. Однако ожирение очень часто сочетается с нарушениями липидного обмена и повышением артериального давления, а это способствует развитию атеросклероза и инфаркта миокарда, в связи с чем ожирение все же относят к факторам риска.

При эритремии (болезнь Вакеза) вследствие повышенной вязкости крови и значительного увеличения числа тромбоцитов в крови нередко наблюдаются тромбозы различных сосудистых областей, в том числе коронарных артерий.

По эпидемиологическим данным, одним из важных факторов, способствующих возникновению и влияющих на течение инфаркта миокарда, является курение. Частота инфаркта миокарда у курящих более 20 сигарет в день в 3 раза выше, чем у некурящих.

По вопросу о роли алкоголя как фактора риска ишемической болезни сердца сведения носят разноречивый характер. Однако нельзя отрицать роль алкоголя как фактора, провоцирующего развитие инфаркта миокарда у больных, страдающих коронарным атеросклерозом.

В настоящее время при ишемической болезни сердца насчитывается более 100 факторов риска. Сюда относится атеросклероз с его клиническими и доклиническими проявлениями (повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов), отягощенная наследственность, «опасный возраст» (старше 40 лет, особенно у мужчин), ограниченная физическая активность, артериальная гипертония и т. д. Часто имеет место сочетание нескольких факторов риска, и тогда вероятность возникновения инфаркта миокарда становится более реальной.

1.2 Особенности состояния человека после перенесенного инфаркта миокарда

Психические изменения при инфаркте миокарда представляют собой серьезную проблему как сами по себе, так и в связи с тем, что они оказывают выраженное влияние на течение основного патологического процесса, лечение, результаты реабилитационных мероприятии.

Из всех психических изменений при инфаркте миокарда наиболее опасным осложнением являются психозы острого периода болезни. Грубые нарушения поведения, резкие вегетативные сдвиги сопровождаются значительным ухудшением соматического состояния, при психозах чаще наступает летальный исход. В подавляющем большинстве случаев психозы развиваются на 1-й неделе инфаркта миокарда. Длительность их обычно не превышает 2--5 дней. Частота психозов у больных инфарктом миокарда составляет 6--7%.

Психозы при инфаркте миокарда обусловлены прежде всего соматогенными (биологическими) факторами. Главные среди них -- интоксикация продуктами распада из некротического очага в миокарде, ухудшение церебральной гемодинамики и гипоксемия, вызванные нарушением сердечной деятельности. Не случайно психозы наблюдаются чаще всего у больных с обширными поражениями миокарда и острой недостаточностью кровообращения (кардиогенный шок, отек легких).

К возникновению психозов при инфаркте миокарда предрасполагают поражения головного мозга различной природы (последствия черепномозговых травм, хронический алкоголизм, церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь в церебральной форме и др.) и пожилой возраст.

Чаще всего психоз возникает в вечерние и ночные часы. Как правило, он протекает в форме делирия. Нарушается сознание с потерей ориентировки в окружающей обстановке и во времени, возникают иллюзии и галлюцинации (чаще зрительные), больной испытывает тревогу и страх, нарастает двигательное беспокойство, приводя к двигательному возбуждению (беспрестанные попытки встать с кровати, выбежать в коридор, вылезти в окно и т. д.). Нередко делирию предшествует состояние эйфории -- повышенного настроения с отрицанием болезни и грубой переоценки своих сил и возможностей.

У больных старческого возраста иногда наблюдаются так называемые просоночные состояния: больной, пробуждаясь ночью в палате, встает, несмотря на строгий постельный режим, и начинает бродить по больничному коридору в поисках туалета, не сознавая, что он серьезно болен и находится в больнице.

В целях профилактики развития психозов у больных инфарктом миокарда следует, прежде всего, взять под особое наблюдение лиц, которым это может угрожать.

Итак, психологический аспект у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет большое значение как наиболее тесно связанный со всеми аспектами (социальным, профессиональным, физическим, медицинским) и взаимообусловленный ими. Психические изменения после инфаркта миокарда определяются, по опубликованным данным, у 33--80% всех больных. Существуют различные типы личностных реакций на болезнь. Различают адекватные (нормальные) и патологические (невротические) психологические реакции [Зайцев В.П., 1978]. Выделены три подтипа адекватных реакций (пониженный с элементами анозогнозии, средний и повышенный) и пять подтипов патологических реакций (кардиофобический, депрессивный, или тревожно-депрессивный, ипохондрический, или депрессивно-ипохондрический, истерический и анозогнозический).

Пониженная адекватная реакция (с элементами анозогнозии) характеризуется правильной оценкой больным своего состояния, пониманием им сути болезни, но с одновременным частичным ее отрицанием, как правило, в виде переоценки своих физических возможностей и преуменьшения опасности заболевания.

При средней реакции больной правильно оценивает свое состояние и перспективу, выполняет все рекомендации врача. Повышенная реакция личности на болезнь характеризуется пессимистической оценкой больным своей перспективы, повышенным вниманием к своему состоянию, однако без нарушения поведения и без психопатологических симптомов.

Кардиофобическая реакция характеризуется чрезмерным страхом больного за свое сердце, что накладывает отпечаток и на его поведение (боязнь физической активации, отдаления от дома и т. п.). В клинической картине при приступах сильного страха наблюдаются бледность кожных покровов, потливость, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, дрожание тела и пр.

Для депрессивной (тревожно-депрессивной) реакции характерно изменение поведения больного в виде подавленности настроения, апатии, безнадежности и пессимистической оценки болезни и перспективы, постоянной тревоги и волнения; нарушается сон. Все это накладывает отпечаток на внешний вид больного (выражение печали или тревоги на лице, тихая, замедленная речь, слезливость).

Ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) реакция отличается полиморфизмом жалоб и их несоответствием данным объективного обследования. Чрезмерная фиксация внимания больного на состоянии своего здоровья сопровождается постоянным контролем с его стороны функций организма (пульс, АД, ЭКГ и др.).

Истерическая реакция проявляется в демонстративном поведении больного, его эгоцентризме, эмоциональной лабильности и сопровождается вегетативными истероформными нарушениями (приступы удушья, тахикардия, «комок в горле» и др.).

Анозогнозическая реакция выражается в отрицании болезни и выполнении рекомендаций врача, касающихся как лекарственных назначений, так и режима. Необходимо помнить, что при психопатологических реакциях всегда имеются проявления психической астении в виде повышенной слабости, утомляемости при небольших физических нагрузках и нервно-эмоциональном напряжении. Нередко отмечаются тахикардия, ощущение нехватки воздуха -- симптомы, характерные и для начальной стадии сердечной недостаточности.

Таким образом, является необходимой настоятельная рациональная психотерапия с больным, неадекватно относящимся к своему здоровью. Такая тактика позволяет полноценно компенсировать состояние кровообращения даже у больных с тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы, способствуя тем самым их возврату к общественно полезному труду. У ряда лиц рациональная психотерапия требуется на протяжении всей поддерживающей фазы реабилитации.

У большинства больных инфарктом миокарда (68,1%), по данным В.П. Зайцева (1978), наблюдается адекватная реакция, причем у ²/₃ из них -- средний подтип, у меньшей части (31,9%) -- невротические изменения. В связи с тем что в срок через 6 мес после заболевания, т. е. в поддерживающей фазе, личностные реакции на болезнь нивелируются, автор для оценки психического состояния этих больных предлагает использовать вторую классификацию, которая предусматривает нормальную психологическую реадаптацию (успешную и удовлетворительную) и психическую дезадаптацию, когда формируются неврозы либо патологическое развитие личности (ипохондрия, кардиофобия, депрессия и др.). При успешной и удовлетворительной психической реадаптации больные ведут активный образ жизни, выполняют все назначения врача. При успешной реадаптации больной правильно оценивает свое состояние, изменений в психическом статусе нет, но они возникают при удовлетворительной реадаптации в случае ухудшения соматического состояния и проявляются в виде тревоги, угнетенного настроения.

Наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, показывают, что различные отклонения в их психологическом статусе порождаются и поддерживаются сохранением боли в области сердца и другими симптомами неблагополучия, низким уровнем физической активности, нерешенными вопросами социально-бытового характера, в частности взаимоотношениями в семье и обществе, длительностью пребывания на больничном листе и неуверенностью в завтрашнем дне, преимущественно профессионального порядка, и пр. Актуальность психологического аспекта на поликлиническом этапе диктуется сохранением, усилением или появлением различных психологических нарушений у больных прежде всего в конце фазы выздоровления (подготовительный период), когда нарастает уровень тревоги, и в меньшем проценте случаев -- в поддерживающей фазе. Так, по некоторым данным (1977), у 1/3 больных, приступивших к работе после перенесенного инфаркта миокарда, в качестве единственной причины долечивания по больничному листу (в подготовительном периоде) явились те или иные отклонения психологического характера.

Можно выделить четыре основные группы лиц, оказывающих влияние на психологический статус больного: близкие родственники, медицинский персонал, сослуживцы и другие больные, перенесшие инфаркт миокарда. Работа с больным, с нашей точки зрения, должна проводиться, на трех уровнях: дома -- ближайшими родственниками, в амбулаторно-поликлинических условиях -- медицинским персоналом, на работе -- сослуживцами. Психологическую реабилитацию следует начинать сразу же по окончании предшествующего этапа: по приезде больного домой, приходе его в поликлинику и первом его появлении на работе.

Со стороны ближайших родственников по отношению к больному, перенесшему инфаркт миокарда, наблюдаются три типа реакций. В большинстве случаев поведение ближайших родственников диктуется чувством страха за состояние больного, что приводит к его чрезмерной опеке, преимущественно в вопросах, касающихся его физической активности. Как правило, такие родственники сопровождают больного в поликлинику, особенно в подготовительном периоде поликлинического этапа. Адекватная реакция родственников на болезнь близкого человека отмечается значительно реже и выражается в правильном понимании ими сути болезни и состояния пациента и разумном к нему отношении. Крайне редко у родственников встречается тот тип реакций на болезнь близкого человека, который можно назвать анозогнозическим, когда поведение родственника (как правило, жены) определяется полным отрицанием заболевания у пациента. На практике нам пришлось встретиться со случаем, когда жена считала своего мужа «симулянтом» (по выражению больного), несмотря на неоднократно перенесенные им мелкоочаговые инфаркты миокарда, наличие частых приступов стенокардии напряжения и сердечной недостаточности. Родственники, недооценивающие состояние больного человека, подталкивают его не только к преждевременному возобновлению работы, но и к продолжению профессиональной активности в прежнем объеме, даже в случаях с неблагоприятным трудовым, а подчас и жизненным прогнозом.

Отношение больных к поведению ближайших родственников, в частности к их чрезмерной опеке, определяется, как правило, преморбидными особенностями личности и реакцией ее на болезнь. При адекватной реакции, личности на болезнь (средний подтип) больной проявляет заботу о ближайшем родственнике в плане сохранения его душевного равновесия. Будучи откровенны с врачом, такие больные подчас стараются скрыть свое истинное состояние от ближайшего родственника (чаще жены). При адекватной личностной реакции, повышенном подтипе, чрезмерная опека родственников вызывает у больного протест. Такие больные обращаются к врачу с просьбой дать родственникам соответствующую информацию о его состоянии и физических возможностях. При адекватной (пониженной) и патологических личностных реакциях на болезнь неправильное поведение родственников усугубляет психологические изменения личности больного.

В плане обучения родственников правильному отношению к больному, перенесшему инфаркт миокарда, необходимо проведение так называемой семейной малой психотерапии, которую должен осуществлять персонал того учреждения, где больной проходит реабилитацию.

Знание существующих до заболевания особенностей личности больного способствует более рациональному осуществлению психологической реабилитации, основным методом которой для терапевта и кардиолога является так называемая «малая психотерапия». Суть метода сводится к решению следующих основных задач: укрепление уверенности больного в собственных силах и создание установки на возвращение к трудовой деятельности: выработка и закрепление новой линии поведения в соответствии с уровнем функциональных возможностей больного; создание установки на дальнейшую физическую активизацию. Практически это ежедневная работа с больным, которая не требует от врача специальных знаний и состоит в проведении обычных разъяснительных бесед с больным и его родственниками. Необходимо лишь выделение достаточного количества времени.

Для выполнения основных задач малой психотерапии врачу важно знать, понимает ли больной суть своего заболевания. Необходимо обращать внимание на то, как он характеризует свои ощущения и какую тактику применяет при появлении той или иной патологической симптоматики. Так, некоторые больные продолжают выполнять физическую нагрузку (например, дозированную ходьбу) на фоне появившейся боли в сердце или нарушений ритма сердца, не представляя последствий такого поведения; не всегда оказывают себе адекватную первую помощь при возникновении приступа стенокардии; не знают признаков обострения основного заболевания, сохраняя, в частности, свою обычную повседневную физическую активность на фоне нестабильной стенокардии; не обращаются за помощью к врачу при появлении впервые той или иной патологической симптоматики. Например, больной с двумя инфарктами миокарда в анамнезе при возникновении у него впервые в жизни ощущения удушья и свистящих хрипов не обращался за помощью к врачу в течение суток и не принимал при этом никаких медикаментозных препаратов. После обращения в поликлинику при осмотре врачом констатирован начинающийся отек легкого, в связи с чем срочно госпитализирован.

Врачу необходимо выявлять индивидуальные особенности течения ИБС у каждого больного с последующим его обучением этим особенностям, а также методам оказания самому себе первой помощи при появлении боли в сердце. Большую роль играют здесь беседы врача о нормализации образа жизни пациента. Так, многолетние наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, показывают, что преимущественное большинство из них, пережив инфаркт миокарда, отказываются от вредных привычек (курение, прием алкоголя и пр.), строго соблюдают режим физической активности, который по своему уровню подчас превышает доинфарктный и, как правило, находят время для занятий ЛФК. Врачу следует выявлять реакции больного на окружающую среду как в доинфарктном, так и в постинфарктном периодах, после чего при необходимости рекомендовать пациенту изменить по возможности характер этих реакций не только в стрессовых ситуациях, но и в повседневной жизни. Практически речь идет о выработке новых взаимоотношений пациента с окружающим миром.

Для выявления реакции личности на болезнь полезно знать, какую оценку дает больной своему состоянию. Для этого в своей практической деятельности используют пятибалльную систему, применяемую в нашей стране в учебных заведениях и хорошо знакомую каждому с детства, что облегчает ее использование. Важно выявить и отношение больного к медикаментозному лечению, ЛФК, его планы на ближайшее будущее, его трудовую установку, в частности мнение о сроке возобновления работы. Как правило, у больного имеется своя определенная позиция относительно каждого из этих вопросов. Например, на вопрос, готов ли пациент выполнять свою работу, можно услышать разные ответы, чаще: «Не знаю, наверное смогу, но не уверен, выдержу ли свою обычную нагрузку». При полноценном восстановлении функциональных возможностей сердечнососудистой системы (I и II классы) таким больным целесообразно рекомендовать так называемые пробные выходы на работу, после которых ответ на повторно заданный вопрос звучит уже более определенно и, как правило, утвердительно.

Ряд больных сразу высказывают свое мнение о неготовности к возобновлению работы, причем такая личностная реакция не всегда параллельна уровню функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, но может быть обусловлена явлениями кардиофобии, в устранении которой большая роль принадлежит не только психотерапевту, но и участковому врачу-терапевту и кардиологу. В некоторых случаях такая реакция обусловлена укоренившимся ранее во мнении больных понятием об обязательном использовании четырехмесячного срока временной нетрудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда.

Изредка пациент сразу отвечает отрицательно на вопрос о своей трудоспособности. В таких случаях речь идет обычно об освидетельствовании инвалидности (у лиц работоспособного возраста) либо оформлении пенсии по возрасту. Некоторые лица, чаще всего относящиеся к категории ответственных работников, сразу же заявляют о своей рабочей готовности, в том числе и в случаях с низким уровнем функционального класса.

Задачей терапевтов отделений восстановительного лечения и кардиологии амбулаторно-поликлинических учреждений является выработка совместно с больным оптимального решения всех стоящих проблем с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы больного и его психологического настроя.

Эффективными средствами положительного психологического воздействия на больного являются следующие:

1) расширение объемов бытовой, трудовой и физической активности;

2) информация врачами о положительных сдвигах в деятельности сердца по данным инструментальных исследований;

3) знакомство пациентов с положительными результатами реабилитации других больных, особенно в плане высокой частоты восстановления трудоспособности после инфаркта миокарда и длительности жизни после заболевания.

На практике подчас приходится встречаться с боязнью физической активизации пациентов в условиях города, как правило, в первую неделю по возвращении домой. Для преодоления этой боязни можно рекомендовать пациенту дозированную ходьбу по совместно намеченному маршруту с постепенным увеличением дистанции, освоением вначале подземных, а затем и наземных уличных переходов. При переводе пациента на более нагрузочный режим физической активности, например при возобновлении лыжных прогулок либо плавания в бассейне, неоценимую помощь в укреплении уверенности больного в его собственных силах оказывают курсовые занятия ЛФК, проводимые под руководством методистов в залах отделений ЛФК.

Одно из самых эффективных средств психотерапии, закрепляющих уверенность больного в его трудоспособности, -- пробные выходы на работу на ограниченное количество часов в конце фазы выздоровления (по рекомендации врача). Это так называемая психологическая подготовка больного к возобновлению им трудовой деятельности. Такой подход полностью себя оправдал. Именно при первом посещении работы особенно велика роль сослуживцев в плане психологического воздействия на пациента. От того, как его встретят на службе, в конечном итоге и будет зависеть эффект психологической реабилитации. Недоброжелательность сослуживцев, недопонимание ими сути заболевания могут свести на нет всю работу медицинского персонала. Так, например, одному пациенту пришлось продолжить лечение по больничному листу еще на 1 1/2 мес в связи с обострением ИБС, возникшим у него после первого посещения службы, где товарищи, решив, по выражению больного, «подшутить» над ним после его 4-месячного отсутствия, поставили на письменный стол пациента его фотокарточку в черной рамке. Отсюда следует, что работа по психологической реабилитации больного, перенесшего инфаркт миокарда, не должна являться прерогативой медицинского персонала. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения о бережном отношении к больному значительно увеличит и эффект его психологической реабилитации.

У больных, не занятых в сфере общественного труда до заболевания, а особенно после него стоит проблема занятости дома, о чем не следует забывать врачу при проведении психологической реабилитации в целях профилактики патологического развития личности. Необходимо выяснить, имеет ли такой больной любимое занятие, и попытаться направить его деятельность в соответствии с уровнем функциональных возможностей организма.

В ряде случаев медицинский персонал может оказывать на пациента отрицательное психологическое воздействие. Чаще всего это обусловлено ограничениями физической активности в связи с колебаниями ЭКГ, регистрируемыми при хронической коронарной недостаточности. Одновременно сохраняется стабильно хорошее самочувствие пациента и отсутствуют другие какие-либо клинические признаки, указывающие на обострение заболевания. В таких случаях ряд больных не выполняют рекомендаций врачей и продолжают вести свой привычный образ жизни без каких бы то ни было отрицательных последствий нарушения режима. Однако у них возникает боязнь и негативное отношение к съемке ЭКГ, от которой часть больных категорически отказывается. И здесь необходимы определенные усилия врача, чтобы убедить пациента в целесообразности инструментального контроля за деятельностью сердца.

Другие больные в аналогичных случаях строго выполняют рекомендации врачей, ограничивая физическую активность до домашнего либо строгого постельного режима. Отрицательные последствия такой необоснованной тактики врачей -- это утеря больным достигнутого уровня физической активности и появление у него постоянного страха за результаты ЭКГ. Такой больной концентрирует свое внимание только на ЭКГ, следит за изменениями тех или иных ее зубцов, подчас не доверяя врачу, пока сам не удостоверится в динамике показателей ЭКГ, несмотря на отсутствие у него минимальных профессиональных медицинских знаний. Отсюда следует, что рекомендации об изменении режима больного только на основании данных ЭКГ должны быть квалифицированно мотивированы.

Безусловно недопустимы со стороны медицинского персонала различного рода запугивания больного с целью добиться выполнения им тех или иных рекомендаций.

Психологическое воздействие на больного инфарктом миокарда начинается в поликлинике практически от ее дверей. Поэтому при организации работы администрация учреждения не должна выпускать из поля зрения вопросы деонтологии как в группе технического и другого персонала (гардеробщики, медицинские регистраторы, информаторы в справочном бюро, санитарки), так и врачебно-сестринского медицинского персонала, не занимающегося непосредственно лечением больных, но принимающих активное участие в его обследовании (лаборатория, отделения функциональной диагностики, физиотерапии и т. п.). Особенно это касается среднего медицинского персонала в отделении функциональной диагностики, снимающих ЭКГ либо проводящих другие исследования. От неосторожного ответа медицинской сестры на вопрос пациента о результатах ЭКГ зависит его психологический настрой. На практике подчас приходится встречаться с больными, которые, придя на прием к врачу после съемки ЭКГ, на вопрос об их самочувствии отвечают со страхом, что у них на ЭКГ изменился зубец Т в том или ином отведении. И требуется время, чтобы переключить внимание пациента на разговор о его самочувствии.

На психологический статус пациента оказывают влияние и другие больные, в прошлом перенесшие инфаркт миокарда. Это воздействие может быть двояким -- как положительным, так и отрицательным в зависимости от личности другого больного, характера перенесенного им инфаркта миокарда и эффективности его реабилитации. Больные делятся друг с другом своим опытом, подчас дают неадекватные рекомендации и о режиме физической активности, и о медикаментозном лечении. Например, один больной после беседы с другим прекратил прием дигоксина из-за боязни повышенной его концентрации в крови. Другой пациент, 2 мес. назад перенесший инфаркт миокарда, по совету другого больного с 10-летней давностью заболевания включил в комплекс лечебной гимнастики упражнения с гантелями массой 5 кг. Поэтому при проведении психологической реабилитации не следует забывать информировать больного об индивидуальных особенностях течения ИБС и советовать ему обращаться к врачу всякий раз, когда встает вопрос об изменении данных ему рекомендаций.

При выявлении у пациента патологических личностных реакций на болезнь его следует направить к психотерапевту. Говоря о «большой» или специальной психотерапии, хочется отметить ее эффективность у больных, перенесших инфаркт миокарда. По наблюдениям, положительный результат специальной психотерапии достигается практически у всех больных. Особенно эффективна методика аутогенной тренировки, различные упражнения которой больные используют в своей повседневной жизни. Большинство из них применяют ее при агрипническом синдроме, что позволяет уменьшать, а в ряде случаев и полностью исключать снотворные препараты. Некоторые пациенты с успехом применяют аутотренинг при приступах стенокардии покоя, для снятия психоэмоционального напряжения, при пароксизмальныу нарушениях ритма сердца. Однако, несмотря на достигнутые успехи специальной психотерапии, все же и на сегодня у больных бытуют еще неправильные представления об этой службе. Так же как и при становлении системы преемственного восстановительного лечения при инфаркте миокарда, само слово «реабилитация» пугало больных, так и сейчас пугает слово «психотерапия» или «психотерапевт», ассоциирующееся со словами психиатрия, психиатр. Поэтому в практической деятельности желательно избегать произносить первым слово «психотерапевт», а рекомендовать пациенту обратиться к «специалисту, обучающему владеть своими ощущениями или аутотренингу», или к «специалисту, помогающему при бессоннице», и др. И только после согласия пациента на это лечение можно назвать специалиста его собственным именем, всякий раз уточняя разницу с психиатром. Учитывая вышесказанное, видимо, целесообразно кабинет психотерапии называть, например, кабинетом аутотренинга.

Следует сказать, что с многими пациентами приходится проводить подчас долгие разъяснительные беседы о пользе аутогенной тренировки. При мотивировке отказа от занятий ряд пациентов ссылается на отсутствие у них такой необходимости; другие относят себя к категории лиц, не поддающихся внушению, хотя ни разу в жизни не испытывали такового; третьи считают, что владеют и управляют собой полностью и не желают вмешательств в свою внутреннюю среду кого бы то ни было.

В заключение необходимо подчеркнуть важность санитарно-просветительной работы среди широкой популяции в обеспечении нормального психологического климата в коллективе.

человек инфаркт психика трудоспособность

1.3 Трудоспособность после инфаркта миокарда

Процент восстановления трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда, по данным отечественных и зарубежных авторов, отличался большой вариабельностью. Опубликованы разноречивые сведения о длительности жизни и трудовом прогнозе таких больных. Так, одни исследователи оценивали прогноз пессимистично, другие высказывали более оптимистическую точку зрения, получившую окончательное подтверждение в 60-е годы. Устоявшееся ранее мнение о полной нетрудоспособности, возникшей в результате инфаркта, поколебала практика наблюдения за этими больными. Часть лиц, признанных инвалидами, возвращалась к работе. С каждым годом появлялось все больше сведений об уменьшении летальности от инфаркта, увеличении продолжительности жизни после заболевания и сохранении трудоспособности на протяжении многих лет.

Успехи по борьбе с инфарктом большинство авторов связывают с улучшением методов диагностики, что способствует выявлению заболевания на ранних стадиях, распознаванию более легких и атипичных форм, своевременному началу лечения, методы которого также в значительной степени усовершенствовались. Накопившиеся данные свидетельствовали и о положительном влиянии физической активности на функциональное состояние сердечнососудистой системы. Этим было вызвано изменение подхода к расширению режима двигательной активности при инфаркте от пассивного к активному, что привело к уменьшению осложнений инфаркта миокарда, в частности тромбоэмболических, улучшению функционального состояния сердца, увеличению физической работоспособности.

Так, например, радиоэлектрокардиографические исследования показали, что адаптация к физической нагрузке заканчивается после мелкоочагового инфаркта через месяц амбулаторного лечения, крупноочагового и обширного трансмурального -- через 3 мес, а в последующем наступает стабильность -показателей функционального состояния миокарда. Через месяц даже после обширного инфаркта больные могут выполнять работу в диапазоне от 200 до 3000 кгм без появления каких-либо субъективных признаков ухудшения состояния.

Взгляд о действии на организм профессиональной активности также коренным образом изменился. При изучении влияния служебной деятельности на организм после перенесенного инфаркта миокарда было установлено, что труд в благоприятных условиях положительно сказывается на кардиодинамике таких больных, а у неработающих функциональная способность сердечнососудистой системы снижается в большей степени, чем у работающих.

В 80-е годы значительный процент больных, даже с выраженной коронарной патологией, подтвержденной клиническими исследованиями, возобновлял работу после инфаркта миокарда, и большинство из них уже при первичном освидетельствовании ВТЭК признавались полностью или ограниченно трудоспособными, а среди лиц, получивших группу инвалидности, в частности II группу, многие приступали к работе.

Значительная роль в увеличении процента восстановления трудоспособности после инфаркта миокарда отводится в настоящее время системе преемственной реабилитации этих больных в специализированных отделениях стационаров, санаториев и поликлиник. Опыт работы коронарных отделений свидетельствует о снижении летальности после инфаркта за последние 20 лет с 40 до 12--15%. Свыше 85% реабилитируемых больных в США возвращается к труду. Аналогичный показатель приводят Л.Ф. Николаева и соавт. (2008), изучавшие экономическую эффективность реабилитации после заболевания по данным, касающимся 21 крупного города нашей страны. Опыт работы Украинского НИИ кардиологии им. Стражеско показывает, что после трансмурального инфаркта миокарда с аневризмой сердца выход на инвалидность уменьшился в 3 раза, а к труду возвращаются 55% лиц против 14,5%, леченных вне этого отделения. После крупноочагового инфаркта миокарда этот процент составляет 78 против 56 у лиц, не прошедших лечения по реабилитационной программе.

По некоторым данным, приступают к работе свыше 90% лиц интеллектуального труда, прошедших реабилитацию. Небольшой процент из них не возобновляет работу в связи с выходом на пенсию (от 2,3 до 5,5% при наблюдении в разные годы), установлением II группы инвалидности (от 2,3 до 2,9%) либо в связи с летальностью, наступившей при долечивании в подготовительном периоде поликлинического этапа (в среднем до 2,2%).

Различия в проценте восстановления трудоспособности после инфаркта миокарда, отмечаемые исследователями, обусловлены причинами двоякого рода. Во-первых, отсутствием сопоставимости сравниваемых групп по многим медицинским параметрам (возраст, клиническая характеристика инфаркта миокарда, течение постинфарктного периода и др.). Во-вторых, этот показатель не является абсолютным критерием эффективности реабилитации, поскольку зависит от социально-психологических факторов. Выявлена, например, высокая корреляция этого параметра с так называемыми немедицинскими детерминантами, в частности, отношением больного к перенесенному заболеванию и возможности повторного инфаркта миокарда, его помощью в реабилитационном процессе, выполнением рекомендаций врача, образовательным цензом, желанием и возможностью к продолжению или прекращению трудовой деятельности, факторами стресса работы и пр. Значительные различия, безусловно, наблюдаются у лиц умственного и физического труда, а также в странах с различными социальными системами. Так, по данным L. Nagi с соавт. (2008), среди железнодорожников, перенесших инфаркт миокарда и прошедших реабилитационную программу в стационаре и санатории, процент возврата к труду крайне низок и составляет 6%, в то же время велика инвалидизация (62%).

Все же, несмотря на отмеченные особенности, трудоспособность как критерий оценки эффективности реабилитации можно на сегодня признать наиболее демонстративным.



Заключение

В заключении подведем краткие итоги работы.

Проанализировав литературу по проблеме исследования, мы выяснили, что при инфаркте миокарда происходят изменения психики и поведения, которые представляют собой серьезную проблему как сами по себе, так и в связи с тем, что они оказывают выраженное влияние на течение основного патологического процесса, лечение, результаты реабилитационных мероприятии.

Из всех психических изменений при инфаркте миокарда наиболее опасным осложнением являются психозы острого периода болезни. Грубые нарушения поведения, резкие вегетативные сдвиги сопровождаются значительным ухудшением соматического состояния, при психозах чаще наступает летальный исход.

Чаще всего психоз возникает в вечерние и ночные часы. Как правило, он протекает в форме делирия. Нарушается сознание с потерей ориентировки в окружающей обстановке и во времени, возникают иллюзии и галлюцинации (чаще зрительные), больной испытывает тревогу и страх, нарастает двигательное беспокойство, приводя к двигательному возбуждению (беспрестанные попытки встать с кровати, выбежать в коридор, вылезти в окно и т. д.). Нередко делирию предшествует состояние эйфории -- повышенного настроения с отрицанием болезни и грубой переоценки своих сил и возможностей.

Итак, психологический аспект у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет большое значение как наиболее тесно связанный со всеми аспектами (социальным, профессиональным, физическим, медицинским) и взаимообусловленный ими. Психические изменения после инфаркта миокарда определяются, по опубликованным данным, у 33--80% всех больных.

В целях профилактики развития психозов у больных инфарктом миокарда следует, прежде всего, взять под особое наблюдение лиц, которым это может угрожать.



Список использованной литературы

1. Аронов Д.М. О толерантности больных коронарной недостаточностью к физической нагрузке. - Кардиология, 2008, №4, с.51-57.

2. Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Соболева В.А и др. Влияние комплексной поэтапной реабилитации на физическую работоспособность больных инфарктом миокарда. - Кардиология, 2008, №6, с.22-28.

3. Аронов Д.М., Сидоренко Б.А., Лупанов В.П. и др. Актуальные вопросы классификации функционального состояния больных ишемической болезнью сердца. - Кардиология, 2008, №1, с.5-10.

4. Ахмеджанов М.Ю., Ковблюк М. Лечебная ходьба и терренкур при санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (методические рекомендации). - Ялта, 1979. - 26 с.

5. Беринская А.Н., Калинина Н.В., Меерзон Т.И. Исходы и прогноз инфаркта миокарда. М., Медгиз, 2009.

6. Виноградов А.В. Острая недостаточность кровообращения при инфаркте миокарда. Л., Медицина, 1996.

7. Виноградов А.В., Глезер Г.А., Жданов В.С. Ошибки в диагностике болезней сердца. М., Медицина, 2008.

8. Волков В.С., Анталоци З. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда. - М., Медицина, 2008. - 232 с.

9. Ганелина И.Е., Дерягина Г.П., Краевский Я.М. Личностные особенности и отдаленный прогноз инфаркта миокарда (результаты пятилетнего наблюдения). - Кардиология, 1988, №8, с.101-107.

10. Ганелина И.Е., Бриккер В.Н., Вольперт Е.И. Острый период инфаркта миокарда. Л., Медицина, 2008.

11. Гасилин В.С. Хронические формы ишемической болезни сердца. - М.: Медицина, 1990. - 168 с.

12. Гасилин В.С., Попов В.Г., Романов А.И. и др. Опыт работы отделения интенсивной терапии по лечению и профилактике осложнений инфаркта миокарда в остром периоде. - В кн.: Труды 2-го Всесоюзного съезда кардиологов. М., 1985, с.119-122.

13. Гасилин В.С., Куликова Н.М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда. / Библиотека практического врача. - М.: Медицина, 1984.

14. Дзяк В.Н., Крыжановская И.И., Алексеенко З.К. и др. Медицинская реабилитация больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Киев: Здоровье, 1991. - 136 с.

15. Инфаркт миокарда. М., Медицина, 1981. Авт.: А.В.Виноградов, А.М. Вихерт, З.З. Дорофеева.

16. Калинина Н.В. Отдаленные исходы инфаркта миокарда. - М.: Медицина, 1991. - 256 с.

17. Сметнев А.С. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда. Дис.докт. М., 2009.

18. Тетельбаум А.Г. Клинические типы и формы стенокардии и начала инфаркта миокарда. М., Медгиз, 1983.

19. Чазов Е.И., Боголюбов В.М. Нарушения ритма сердца. М., Медицина, 2009.

20. Чазов Е.И., Руда М.Я. Реанимация при инфаркте миокарда. - «Тер. арх.», 1983, №2, с.3-15.

21. Юрасов В.С. Тактические особенности физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. - Кардиология, 1975, №4, с.96-100.

22. Янушкевичус З.И., Мисюнене Н.Б. Опыт организации восстановительного лечения больных инфарктом миокарда. - Кардиология, 1975, №9, с.12-19.

Размещено на Allbest.ru