Акциональная модель ригидности у кардиологических больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

АКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ РИГИДНОСТИ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Терминологическая многозначность понятия психической ригидности

1.2 Акциональная модель структурно-уровневый анализ ригидного действия

1.3 Психологические особенности больных сердечнососудистых заболеваний

1.4 Нейрофизиологические аспекты сердечнососудистых заболеваний

1.5 Нейроэндокринные аспекты сердечнососудистых заболеваний

1.6 Психическая ригидность как фактор нарушения адаптации личности кардиологических больных

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Томский опросник ригидности Г.В. Залевского

2.2 Методика решения арифметических задач

2.3 Методика прохождения словесных лабиринтов

2.4 Опросник оценки уровня притязаний

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты ТОРЗ

3.2 Результаты методики решения арифметических задач

3.3 Результаты методики прохождения словесных лабиринтов

3.4 Результаты опросника оценки уровня притязаний

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение

Кардиологические заболевания относятся к наиболее частым заболеваниям сердечнососудистых расстройств. [И.И Дачевская, Г.Ф. Кирсанова, Т.Ю. Линева, 2005]

В качестве основных этиопатогенетических факторов возникновения кардиологических заболеваний в настоящее время авторами выделены: ригидность установки, склонность к депрессии, сужение объема восприятия и истощение психических процессов; а также такие психофизиологические характеристики, как возбудимость, повышение концентрации холестерина в крови, повышенное артериальное давление, возрастные особенности. [Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988; Романова И.В., 2000]

Взгляд на заболевания человека с позиции психической ригидности дает возможность для понимания основных психологических механизмов стресса как ограничивающего фактора в поведении человека. Особенно актуально это в клинике сердечнососудистых заболеваний, имеющих наиболее высокие показатели смертности, поскольку в медицинской психологии доказана важная роль ригидности в генезе этих заболеваний. [Карвасарский, 1980]

Клиническая практика и научные исследования подтверждают справедливость мысли о том, что одним условием психической цельности индивида и его психического здоровья является гибкость в оценке самого себя, а так же в умении под напором опыта переоценивать ранее сложившуюся систему ценностей.

Если даже не принимать полностью такого понимания сущности психического расстройства, то следует согласиться с мнение Б. В. Зейгарник и др., что больным меньше, чем здоровым, свойственны гибкость и пластичность, позволяющие перестраиваться с учетом изменяющихся условий, и что сочетание ригидности с инертностью относится к наиболее типичным свойствам психики большинства больных.

В целом ряде отечественных и зарубежных исследований подчеркивается значение проблемы психической ригидности для психиатрической практики. Так, встречаются указания на то, что психическая ригидность оказывается преимущественно неблагоприятным фактором, лежащим в основе этиологии и патогенеза нервно-психических расстройств, а также осложняющим прогноз и затрудняющим терапию пограничных состояний, эндогенных психозов и алкоголизма. [Залевский, 2004]

Вместе с тем и на сегодняшний день отсутствуют, прежде всего, в отечественной патопсихологии, общепринятые критерии и методы оценки психической ригидности при нервно-психических расстройствах: дифференциально-диагностические, прогностико-динамические и реабилитационные.

Многие исследователи приходили к выводу, что психическая ригидность является одной из тех территорий психологии, вступив на которую исследователь оказывается на очень зыбкой почве, насыщенной всяческими трудностями и сюрпризами. Психическая ригидность - отнюдь не простое понятие, и ему нелегко дать приемлемое для всех определение [Залевский, 2004].

ЦЕЛЬ: Исследование нарушений акциональной (структурно-уровневой) основы поведения как основы психической ригидности у кардиологических больных.

ЗАДАЧИ:

1. Выявить уровень психической ригидности кардиологических больных.

2. Выявить мотивационные характеристики кардиологических больных.

3. Обосновать взаимосвязь уровня психической ригидности с мотивационным уровнем в картине кардиологических заболеваний.

4. Выявить акциональную структуру поведения кардиологических больных.

ОБЪЕКТ: Психическая ригидность у кардиологических больных.

ПРЕДМЕТ: Особенности ригидного действия и мотивационные характеристики больных кардиологическими заболеваниями.

ГИПОТЕЗА: Психическая ригидность, выступая как этиологический фактор кардиологических заболеваний, вызывается нарушениями акциональной основы поведения.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКАЯ МНОГОЗНАЧНОСТЬ ПОНЯТИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ РИГИДНОСТИ.

Ригидность - от латинского rigeo, rigitas, что значит быть негибким, жестким, окостенелым. В психологию этот термин перешел из физики, где им обозначают свойство тел сопротивляться изменению их форм; измеряется это свойство отношением силы касательного давления к величине произведенного изменения формы тела.

В психологическом контексте проблема ригидности родилась и развивалась не только в русле факторно-аналитического подхода к персеверации. В то же самое время (конец 30-х гг. ХХ столетия) ригидность начинает играть заметную роль в психоаналитической системе З. Фрейда и его последователей, в системе топологической психологии К. Левина (видимо К. Левин был первым, кто ввел в психологию термин «ригидность») и в концепции дихотомии «абстрактного - конкретного мышления» в норме и патологии невролога К. Гольдштейна. Количество исследований ригидности, начиная с этого времени, неудержимо растет, что не удивительно, поскольку ригидность современным исследователям показалась столь же многообещающей, как в свое время персеверация Ч.Спирмену. Ригидность изучалась и как неврологически детерминированная особенность восприятия, и как тип перцептуальной защиты, и как проявление основных личностных переменных; она изучалась в лаборатории и в социальной сфере, среди выборочных групп и в общей популяции. Но, как замечает П. Лич, «везде это понятие вызывало разногласие среди видных психологов; все ещё мало единодушия в отношении идентичности ригидности и её составляющих»(1967). Об этом же пишет и Ш. Чоун: «…ригидность - отнюдь не простое понятие, далеко не ясны нам и ее составляющие» (1959). После столкновения с проблемой ригидности многие исследователи, как мы уже отмечали выше, приходили к выводу, что ригидность является, к несчастью, одной из тех немногих областей психологии, которые встречают исследователя всяческими трудностями и неожиданностями. Что же касается существующих дефиниций ригидности, то еще в 1956 г., по подсчетам Р. Кэттела, их уже было свыше 50. Само собой разумеется, что за последние десятилетия это число значительно выросло. Мы же приведем здесь примеры наиболее «популярных» определений ригидности, родившихся в период самого расцвета исследовательского интереса к ней. В обзорной статье, посвященной исследованиям ригидности, Ш.Чоун (1959) одной из лучших дефиниций ригидности называет ту, которую дает ей Кэттел, а именно: «…трудность, с которой изменяются установившиеся навыки (habits) перед лицом новых требований». К. Гольдштейн определяет ригидность как «неадекватную скованность поведения» (1943); Г. Вернер - как «недостаточную вариабельность реакций» (1946); А. Лачинз понимает под ригидностью «слепую привязанность к установочному, привычному, способу решения задачи, даже если он не приводит к успеху» (1959).

В ряде определений психической ригидности указывается на то, что личность не реагирует на требования объективной ситуации не просто в силу (относительной) нестабильности или приверженности к неадекватному способу поведения (т.е. не может иначе), но и в силу своего нежелания (т.е. не хочет иначе, даже если может): «упорствует в определенных формах поведения» [Bonner, 1961], «проявляет недоброжелательность к новому, к изменениям» [Левитов, 1971] и даже сопротивляется изменению» [Cowen, 1932; Drever, 1967].

Чаще всего психическая ригидность определяется альтернативно: либо как свойство личности, либо как характеристика поведения. Но есть исследования, в которых даются определения ригидности, охватывающие одним понятием и то и другое - личность и поведение. Так, Coins (1962), Rubenovitz (1963) предлагают в качестве такого понятия понятие «ригидности как конструкта». Они исходят из идеи внутреннего единства понятия психической ригидности, основываясь на данных факторно-аналитических исследований. Трудности проникновения в сущность ригидности, видимо, связаны и с тем, что многие исследователи рассматривали ригидность как некую универсальную психофизиологическую характеристику, как характеристику всей психической деятельности и поведения, никак не дифференцируя это понятие. Анализ же самого понятия и его развития в результате экспериментальных и клинических исследований открывает в этой проблеме новые перспективы. В конце 40-х - начале 50-х гг. прошлого столетия в связи с появлением новых экспериментальных данных происходит диалектическое, по существу, «раздвоение единого», т.е. понятия ригидности, и намечается один её выход в сторону теории личности (догматизм, консерватизм, авторитаризм, конформность, психопатия и т.п.), а другой - в сторону теории состояния (тревога, стресс; цит. по:[Залевский, 2004]).

1.2 АКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ. СТРУКТУРНО-УРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ РИГИДНОГО ДЕЙСТВИЯ

Предложена оригинальная модель фиксированных форм поведения, суть которой в том, что психологическая природа фиксированных форм поведения может быть раскрыта при анализе её структуры. В данном случае мы исходим из позитивных положений учений о «горизонтальном срезе» структуры действия, отражающем потребности личности, а так же мотивы, цели, средства и условия ее деятельности [Рубинштейн, 1940; Леонтьев, 1963, 1965; Узнадзе, 1958; Гурьянова, 1945; Пиаже, 1969; Петровский, 1968, 1970; Ходжава, 1960], и учений о «вертикальном срезе», отражающем структуру уровня действий и, следовательно, уровней психического регулирования [Джексон, 1884; Жане, 1919,1929; Бернштейн, 1966; Филимонов, 1940, 1964; Роговин, 1969].

Как известно, процесс проникновения в сущность того или иного явления характеризируется как аналитическими, так и синтетическими тенденциями. Развитие экспериментальных исследований и связанная с этим выработка новых понятий, пишет М. С. Роговин, ведет к «разложению» исходных понятий и к пересмотру их содержания на основе получаемых с помощью эксперимента «операциональных определений». В свою очередь, говорит он далее, развитие этой исключительно аналитической тенденции входит в противоречие с возможностью использования этих понятий и порождает противоположную тенденцию к синтетическому и интегративному их определению (1969 г).

История изучения проблемы ригидности (как, впрочем, и всех фиксированных форм поведения) ярко это иллюстрирует. «Раздвоение» понятия ригидности и изучения его в двух планах - в плане теорий личности и в плане теорий состояния, хотя и было сильным толчком к дальнейшему раскрытию его содержания, явилось, тем не менее, лишь подготовительным этапом для дальнейших исследований данной проблемы. Прослеживая историю развития проблемы ригидности, мы видим, как эта, по существу, аналитическая тенденция в изучении ригидности сменяется и дополняется синтетической. Сущность синтетической тенденции заключается в её направленности на поиски общего для ригидности и как свойства личности, и как состояния, через которое, в конце концов, и обнаруживается их единая природа.

Некоторые исследователи уже предпринимали попытки в этом направлении. Так, E. Goins, выделяя «поведенческую» и «личностную» ригидность, объединяют их в некий «гипотетический конструкт» (1962). К подобному выводу приходит также и S.Rubenovitz (1963). Такое объединение нам представляется внешним, формальным, не позволяющим проникнуть в собственно психологические механизмы явления. Здесь объяснение ригидности искусственно втискивается в рамки причинно-следственных отношений, за пределы которого не выходило, по существу, большинство из рассмотренных выше исследований ригидности. И это не удивительно, так как при попытке вскрыть сущность того или иного психологического явления пытаются прежде всего найти его причину (биологическую, физиологическую, социальную и т.д.). Но, как уже отмечалось, причинное объяснение нельзя считать единственно возможным; один и тот же объект исследования может получить несколько различных, но в равной степени истинных объяснений ( причинное, функциональное, структурное и т.д.), ведущих к раскрытию сущности явления. Кроме того, например, ввиду невозможности причинного объяснения на определенном уровне развития науки, оно не приводит к успеху или не является исчерпывающим. В таких случаях это объяснение заменяется или дополняется объяснениями других типов. Тогда имеет место много аспектный подход к изучаемому явлению - «одновременное исследование различных характеристик объясняемого объекта» [Никитин, 1970].

Эта же мысль высказывается многими современными клиницистами, психологами и физиологами: «…невозможность понять природу нарушения на основании только физиологических или биологических данных делает настоятельно необходимым такое изменение методики исследования, чтобы она могла обеспечить анализ структуры самого действия» [Роговин, 1962]. Именно через анализ структуры ригидного действия осуществляется поиск того общего, что объединяет ригидность как свойство личности и как состояние. В этом общем должна раскрыться сама сущность ригидности.

Основные характеристики любой деятельности представлены целенаправленностью и структурностью. Это означает, что деятельность есть обусловленная потребностью и побуждаемая мотивом активность личности, направленная на предмет удовлетворения потребности, который выступает в качестве цели деятельности. Наряду с тем, что психологическая природа деятельности определяется со стороны цели, вторым определяющим её понятием является понятие структуры как указание на единство составляющих её элементов. Более того, понятие структуры является более общим по отношению к цели, ибо цель представляет собой лишь один (хотя и важнейший) элемент этой структуры. Деятельность, как правило, состоит из действий (одного или целой системы) и условий, в которых данная деятельность осуществляется. Структурность деятельности предполагает не только наличие выше обозначенных элементов, но и их определенную иерархическую зависимость. Эта зависимость характерна как для деятельности в целом, так и для действий, этих, по выражению С. Л. Рубинштейна (1940), «клеточек» или «ячеек», в которых «представлены зачатки всех элементов или сторон психики… в действии все стороны психики выступают в тех взаимосвязях, в которых они реально существуют в объективно данной действительности».

По определению А. Н. Леонтьева, действия, из которых состоит та или иная деятельность, «есть самостоятельные процессы, подчиненные сознательной цели» (1963). Об этом же говорит и Е.В. Гурьянов (1945) в очерке «Навык и действие». Он различает внешнюю и внутреннюю сторону сознательного действия - процесса, всегда направленного на достижение определенной цели. С внешней стороны такое действие часто характеризуется определенной системой движений или операций, при помощи которых достигается поставленная цель, а с внутренней - представлением цели или конечного результата действия, осознанием условий, при которых совершается действие, применением определенного способа решения поставленной задачи тем или иным отношением человека к действию и его компонентам. Автор показывает, как в процессе формирования особой структуры такое сложное действие автоматизируется, т.е. превращается в навык, который, в свою очередь, становится средством достижения более общей цели. По отношению к более общим элементам деятельности он превращается в то, чем являются подчиненные ему частные действия, а именно «подчиненным частным действием… средством осуществления основной задачи» (1945). В виде средства достижения цели могут выступать, по выражению А.Н. Леонтьева, и «невещественные компоненты труда» - навыки и умение человека, опыт той или иной деятельности. Динамике превращения навыка в средство уделено значительное внимание в работах Е.В. Гурьянова (1945), А.Н. Леонтьева (1963, 1965),З.И. Ходжавы (1960) и др. Е.В. Гурьянов рассматривает операцию, или навык, как «то, что было раньше самостоятельным действием, имевшим собственную цель (снять, например, стружку при движении рубанка вперед), стало средством достижения более широкой цели (выстрогать доску), превратившись в отдельную операцию, необходимую ля выполнения действия» (1945). Это же положение автор демонстрирует на примере навыка письма, двигательных навыков летчика. У А.Н. Леонтьева мы находим убедительные примеры тому в плане навыков стрельбы и др. (1965). В данном контексте интерес представляет монографическое исследование З.И. Ходжавы «Проблема навыка в психологии» (1960). Автор анализирует природу навыка и его место в деятельности (поведении) человека, а также отношение навыка к другим структурным элементам деятельности. На очень образном примере (спасение утопающего) он показывает, что навык (плавания) в данном случае относится к поведению как средство к цели (спасение утопающего) и потребности (помочь человеку в беде). Из всех этих рассуждений само собой вытекает, что навык, превращается в элемент структуры действия, теряет свой начальный статус самостоятельного действия. С.Л. Рубинштейн указывает в этой связи, что достижение цели определенного действия может в силу своей сложности потребовать целого ряда актов, связанных друг с другом определенным образом, которые он называет «частичными действиями или операциями», осознающимися лишь как средство, а потому не являющимися самостоятельными действиями (1940).

Материалы этих исследований дают возможность вплотную подойти к вопросу об иерархической зависимости элементов структуры действия, или уровневому строению, где доминирующим является уровень цели. Основным психологическим моментом, пишет Гурьянов, характеризующим процесс целостного выполнения сложного действия, является «сохранение доминирующего значения цели сложного действия в течение всего процесса его выполнения» (1945). Несколько далее это же он говорит и в отношении целостности и сохранения навыка, которое обеспечивается лишь «сохранением доминирующего значения его основной цели». В своем рассмотрении навыка как сложного действия, принимающего определенную и специфическую структуру в результате тренировки и упражнений, Е.В. Гурьянов исходит из разработанного Н.А. Бернштейном учения об уровнях построения движений. Н.А. Бернштейн указывает, что двигательный акт есть «многоуровневая постройка, возглавляемая ведущим уровнем, адекватным смысловой структуре двигательного акта» (1966).

Сохраняя саму идею уровней, говорит М.С. Роговин, следует попытаться разобрать другую систему уровней, с помощью которой можно было бы объяснить как адекватное действие, так и неадекватное, каким, например, является ригидное действие (или вообще фиксированное действие) [Г.В.Залевский, 2004].

1.3 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Значимую роль в возникновении и развитии заболевания играет фактор психологического стресса. Стресс - одно из самых распространенных заболеваний нашего времени активирующий патологические механизмы. Многие жалуются, что во время напряженных, психоэмоциональных ситуаций у них возникают головная боль, отдышка, боль в области сердца.

Стресс (англ. stress) - состояние напряжения, возникающее у человека под влиянием сильных воздействий. Термин "стрессор" употребляется для обозначения раздражителя - физического, химического, биологического, психического (сильные положительные и отрицательные эмоции), а также их комбинаций. Многоаспектность явления стресса у человека столь велика, что потребовалось осуществить разработку целой типологии его проявлений. В настоящее время принято разделять стресс на два основных вида: системный (физиологический) и психический. Поскольку человек является социальным существом и в деятельности его интегральных систем ведущую роль играет психическая сфера, то чаще всего именно психический стресс оказывается наиболее значимым для процесса регуляции.

Концепция стресса была разработана канадским физиологом Г. Селье, который впервые применил этот физический термин в биологии в 1936 году. Согласно Г. Селье, любой достаточно сильный внешний раздражитель вызывает состояние стресса, которое проявляется в определенном (гормональном) неспецифическом ответе организма. Ответ зависит от типа личности и состояния сердечнососудистой системы. Г. Селье называл его общим адаптационным синдромом. С тех пор возможность организма приспособиться к состоянию стресса - предмет пристального исследования ученых.

Выделяют три стадии стресс-реакции: стадию тревоги, в которой происходит мобилизация сил организма, стадию устойчивости и стадию истощения, которая возникает при слишком сильном или длительном воздействии стрессора, а также в том случае, когда адаптивные силы организма ослаблены. На этой стадии стресс-реакция принимает болезненный характер, формируются патологические состояния, такие, как депрессия, неврозы и прочее, что приводит к повышению артериального давления, инфаркту миокарда, инсульту и усугубляет их течение. Важно отметить: проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что характер реагирования на стресс лишь отчасти обусловлен наследственными факторами и в значительной степени зависят от самого человек - уровня его знаний, образа жизни, поведения.

Сигналы о том, что вы находитесь под действием избыточного стресса, могут быть самыми разными: от общего недомогания до физической боли. Диапазон этих симптомов настолько широк, что часто люди не воспринимают их как сигналы стресса. К ним относятся эмоциональные реакции, к примеру, неадекватное, завышенное реагирование на мелкие проблемы, чрезмерные раздражительность и нетерпимость, а также переедание или отсутствие аппетита, повышенное употребление алкоголя, табака или лекарств, ощущение постоянного беспокойства, неспособность расслабиться.

Более сильный стресс может нарушить сон, сексуальную активность и работоспособность. У многих людей, находящихся под воздействием раздражителей, снижается способность определять приоритеты и принимать решения, они подходят к решению проблем с меньшей уверенностью и делают больше ошибок. Стрессовая ситуация может, наконец, проявиться в физических симптомах: головной боли, нарушении пищеварения, болях в затылке или спине, в одышке, сильном сердцебиении.

Клинические исследования показали, что стресс может повышать уровень холестерина в крови человека, что, в свою очередь, увеличивает риск сердечнососудистых заболеваний. Ученые выявили, что в периоды очень интенсивной работы уровень холестерина в крови возрастал на 20 процентов. Другие исследования свидетельствуют о том, что для людей, находящихся в стрессовой ситуации, характерен пониженный уровень в крови Т-лимфоцитов, способствующих борьбе организма с инфекцией.

Однако практика свидетельствует: какое бы состояние врач у вас не определил, с этим состоянием можно и нужно бороться. И способы борьбы могут быть разные - от щадящих до самых радикальных.

Как базовые рассматриваются без лекарственные методы лечения - физические тренировки, отказ от курения, различные диетические мероприятия, психотерапия. И хотя с их помощью, как правило, нет возможности получить быстрый лечебный эффект, при длительном применении они способны замедлить развитие заболевания и полностью его ликвидировать.

1.4 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Стресс определяется как состояние, в котором мозг интерпретирует количество стимулов как чрезмерное или их качество как угрожающее и отвечает на них генерализованным способом. В течение стресса функциональное состояние сердца и дыхания увеличено, кровоток переадресован, чтобы обеспечить самую высокую перфузию к мозгу и мышечной системе. Мозг сфокусирован на восприятие угрозы и противодействие ей. Кроме того, эндокринные программы удовольствия, роста и воспроизводства отключаются (shut down) для экономии энергии. Катаболизм увеличивается и энергия используется главным образом, чтобы снабдить мозг, сердце и мышцы. Метаболические изменения в процессе стресса включают секрецию адреналина и норадреналина мозговым веществом надпочечников и симпатическими нервными окончаниями соответственно. Оба гормона связаны с фазой ''дерись или беги'' ответа на стресс, описанной Cannon в 1914 г.

Стресс, как известно, вызывает состояние иммуносупрессии. Более детальные исследования показали, что стресс может усиливать гуморальный иммунитет при подавлении клеточного иммунитета. Этот ответ обусловлен дифференциальным эффектом гормонов стресса, глюкокортикоидов и катехоламинов на T-helper-1/T-helper-2 клетки и type1/type2 производство цитокинов. Через эти механизмы стресс может влиять на начало или курс инфекционной, аутоиммуннной / воспалительной, аллергической и опухолевой болезни.

Мозговой цикл инициирует и поддерживает ответ на стресс. Он включает управление центрами вышеупомянутых периферийных исполнительных элементов. Гипоталамус управляет секрецией проопиомеланокортинов, которые включают адренокортикотропный гормон (ACTH) и бетаэндорфины. ACTH стимулирует секрецию гормонов коркового вещества надпочечников - глюкокортикоидов, главным образом кортизола у людей и кортикостерона у крыс. Последний играет разрешающую роль в секреции адреналина мозговым веществом надпочечников. Кроме того, бетаэндорфины могут стимулировать мозговое вещество надпочечников к увеличению секреции адреналина.

Система голубоватое место (Locus caeruleus) - норадреналин управляет индуцированной стрессом возбуждением симпатоадреналовой системы. Barrington nucleus, nucleus tractus solitarius и дорсальные двигательные нейроны блуждающего нерва, управляют дифференциальной активацией вагального и сакрального парасимпатического эфферента, которые управляют ответом кишечника на стресс. Миндалевидное тело, действуя совместно с гиппокампом, anterior cingulate and prefrontal cortices, являются медиаторами сосредоточенной реакции на воспринятую угрозу, аффективной негибкости и поведения, связанного с опасностью.

Гипоталамус секретирует фактор, который стимулирует секрецию ACTH передней долей гипофиза, который, в свою очередь, стимулирует корковое вещество надпочечников, чтобы секретировать большое количество глюкокортикоидных гормонов. Как и в случае адреналина и норадреналина, секреция кортизола - маркер того, что субъект испытывает стресс.

1.5 НЕЙРОЭНДОКРИННЫ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ответ на стресс глобален и воздействует на все системы организма. В пределах нескольких секунд, развивается несколько процессов. Характерные процессы ответа на стресс включают мобилизацию запасенной энергии с ингибированием последующего хранения энергии и глюконеогенеза, обостренное, сосредоточенное внимание на воспринятую угрозу, увеличение мозговой перфузии и использование глюкозы мозгом, увеличение активности сердечнососудистой системы и дыхания, увеличение доставки субстратов энергии к мышцам, ингибирование репродуктивной физиологии и поведения, модуляция иммунной функции и уменьшение аппетита. В ситуациях потери жидкости, например при кровоизлиянии, задержка жидкости (water retention) происходит через почечные и сосудистые механизмы.

Организованное взаимодействие нескольких нейротрансмиттерных систем в мозге лежит в основе феменологии поведенческих, эндокринных, висцеральных, вегетативных и иммунных ответов. Эти трансмиттеры включают CRH, AVP, опиодные пептиды, дофамин и норадреналин. Вне мозга, наблюдается увеличение секреции гипофизом пролактина и панкреатическая секреция глюкагона. Кроме того, имеется глобальное сокращение NPY в мозге и уменьшение гипоталамного производства гонадотропин высвобождающего гормона (GnRH), сопровождаемое уменьшением секреции гонадотропинов гипофиза. При геморрагическом стрессе, также отмечена активация системы ренин-ангиотензин.

Кортикотропин высвобождающий гормон (CRH) вскоре после его выделения, в нескольких исследованиях было показано, что CRH вовлечен в другие компоненты ответа на стресс, возбуждение (состояние настороженности и повышенного отклика на внешние раздражители) и вегетативную активацию. Такие свидетельства были первоначально получены в многочисленных исследованиях, которые сообщили об уменьшении некоторых характеристик ответа на стресс после интрацеребровентикулярного или селективного введения в мозг CRH у грызунов и у не человекообразных приматов. Более убедительные свидетельства были получены после обнаружения подавления многих аспектов ответа на стресс после введения в мозг антагонистов CRH. Ранее было обнаружено, что CRH тип 1 рецептор (CRH-R1) подвергнутых шоку мышей имеет заметно пониженную способность производить эффективный ответ на стресс.

Некоторые из ядер гипоталамуса содержат CRH клетки, включая преоптическую область, дорсомедиальное ядро, дугообразное ядро, задний гипоталамус и мамиллярное ядро. Паравентрикулярное ядро гипоталамуса содержит большинство CRH клеток, которые стимулируют секрецию гормона гипофиза ACTH. Эти нейроны находятся в парвоцеллюлярной области паравентрикулярного ядра и нервные аксоны этих нейронов достигают срединного возвышения. CRH также обнаружен в небольшой группе PVN нейронов, которые находятся в стволе мозга и спинном мозге. Эти нейроны вовлечены в регулирование функции вегетативной нервной системы.

Производящие кортикотропин высвобождающий гормон клетки также обнаружены в миндалевидном теле, substantia innominata и bed nucleus of the stria terminalis. CRH нейроны в миндалевидном теле проецируются в парвоцеллюлярные области PVN и парабрахиального ядра ствола мозга. Это проецирование может объяснять нейроэндокринные, вегетативные и поведенческие эффекты CRH. CRH нейроны, находящиеся в bed nucleus of the stria terminalis взаимодействуют с терминальным парабрахиальным ядром и дорсальным вагальным комплексом ствола мозга, чтобы координировать вегетативную деятельность. CRH волокна также связывают миндалевидное тело с bed nucleus of the stria terminalis и гипоталамусом.

CRH нейроны в cerebral cortex могут быть важны в поведенческих действиях этого пептида. CRH вставочные нейроны содержатся во втором и третьем слое коры мозга и проецируются в слои I и IV. Кроме того, отдельные CRH клетки присутствуют в более глубоких слоях. Самая высокая плотность CRH нейронов найдена в префронтальных, инсулярных и cingulate областях. Распределение CRH в этих областях может объяснить его эффект на обработку информации.

Стресс - мощный активатор производства CRH гипоталамусом и внегипоталамическими областями. Механизмы, посредством которых стресс стимулирует CRH нейроны, неясны. Участвует ли в этом процессе CRH или другой трансмиттер (например, норадреналин) пока не установлено.

Участки закрепления CRH найдены в аденогипофизе, во всем мозге и на различных периферийных участках, типа мозгового вещества надпочечников, предстательной железы, кишечника, селезенки, печени, почек и тестикул. CRH рецепторы принадлежат к группе с семью трансмембранными фрагментами, в которых закрепление CRH стимулирует внутриклеточное накопление cAMP. Были обнаружены два различных подтипа CRH рецепторов обозначаемые как CRH-R1 и CRH-R2. Эти два подтипа рецепторов кодируются различными генами.

Подтип CRH-R1 широко распространен в мозге крысы, главным образом в neocortex и мозжечке. CRH-R1 - наиболее многочисленный подтип, найденный в аденогипофизе. CRH-R2 рецепторы обнаружены главным образом в периферийной сосудистой сети и сердце, также как и в подкорковых структурах мозга, типа перегородки (septum), миндалевидного тела и гипоталамуса у грызунов. У не человекообразных приматов CRH-R2 был найден в центральных и периферийных областях. CRH-R2 рецептор был найден в миндалевидном теле человека. У макак-резусов, CRH-R1 и CRH-R2 рецепторы найдены в гипофизе, neocortex, миндалевидном теле и гиппокампе. CRH-R1, но не CRH-R2, рецепторы присутствуют в голубоватом месте, мозжечке, таламусе и полосатом теле. CRH-R2, но не CRH-R1, рецепторы найдены в сосудистой оболочке и ядре bed nucleus of the stria terminalis.

Ведение небольших доз CRH производит увеличение двигательной активности. Наоборот, высокие дозы CRH производят уменьшение двигательной активности. Интрацеребральное введение CRH производит дополнительные поведенческие эффекты, включая конфликт со знакомой окружающей средой, ослабление полового поведения и увеличении конфликтности в незнакомой окружающей среде. Поведенческие эффекты CRH не являются косвенным последствием его действия на гипофиз, так как они не наблюдаются при предварительном введении дексаметазона, который блокируют активацию оси гипофиз-надпочечники. Большинство вышеупомянутых эффектов CRH может быть блокировано введением антагонистов CRH, что поддерживает гипотезу, что это поведение имеет специфическую связь с CRH рецепторами. Кроме того, антагонисты CRH рецепторов уменьшают многие из поведенческих последствий стресса, что подчеркивает медиаторную роль эндогенных пептидов во многих связанных с ответом на стресс поведенческих нарушениях.

CRH действует на мозг, чтобы активизировать симпатическую нервную систему с последующим возбуждением секреции адреналина мозговым веществом надпочечников и норадренергического оттока к сердцу и почкам. Другие последствия действия CRH включают увеличение среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений. При этом CRH ингибирует парасимпатическую сердечную активность. На периферии CRH вызывает вазодилацию (vasodilation) и гипотензию.

Физиологическая роль CRH в регулировании вегетативной нервной системы поддерживается данными, демонстрирующими эффект антагонистов CRH рецепторов alpha-helical CRH (9-41) на уменьшение индуцированной стрессом секреции адреналина.

CRH стимулирует электрическую активность нейронов в различных мозговых областях, которые содержат CRH рецепторы, включая голубоватое место, гиппокамп, кору мозга и гипоталамус а также двигательные нейроны спинного мозга. Напротив, CRH имеет ингибирующее действие на боковую перегородку (lateral septum), таламус и гипоталамный PVN. Активация системы голубоватое место-норадреналин приводит к активизации и увеличению бессонницы. Дисфункция этой системы вовлечена в патофизиологию депрессии и беспокойства.

CRH вызывает генерализованное увеличение электроэнцефалографической активности связанное с бессонницей и уменьшением временем сна. В низких дозах CRH воздействует на двигательную активность и гипофизонадпочечную функцию, крысы остаются активными и бдительными и показывают уменьшение медленного сна. Высокие дозы CRH стимулируют возникновение приступов, которые являются неразличимыми от приступов, произведенных электрическим раздражением миндалевидного тела, что подтверждает роль CRH в активации мозга.

Механизмы, которые включают и выключают ответ на стресс неясны. Однако, имеется разрозненная информация относительно управления секреции CRH другими трансмиттерными системами. Антагонисты гамма аминобутуровой кислоты (GABA) и бензодиазепин имеют подавляющий эффект на CRH нейроны, принимая во внимание, что холинергические и серотонинергические нейроны стимулируют производство CRH.

Норадреналин и опиодные пептиды имеют стимулирующие и подавляющие эффекты на производство CRH в зависимости от дозы и вовлеченного подтипа рецептора.

Глюкокортикоиды - мощные ингибиторы производства CRH. Ингибирование производства CRH глюкокортикоидами установлено непосредственно на уровне PVN гипоталамуса, а также косвенно, через действие на CRH рецепторы в гиппокампе. Глюкокортикоиды проявляют стимулирующую роль на CRH нейроны в миндалевидном теле и возможно в системе голубоватое место-норадреналин. Последний эффект может иметь фундаментальную важность в пролонгировании эффектов серьезного стресса, создавая петлю положительной обратной связи между системами норадреналином и CRH.

При нормальном состоянии, имеется баланс между CRH пептидами и плотностью CRH рецепторов. Стресс или адреналэктомия приводят к гиперсекреции CRH и последовательного уменьшения рецепторов в аденогипофизе. Аналогично, хроническое введение кортикостерона вызывает дозозависимое уменьшение числа CRH рецепторов в аденогипофизе. Напротив, повреждение PVN, приводит к сильному сокращению гипоталамной секреции CRH и увеличивает плотность CRH рецепторов в гипофизе. Эффекты CRH и продуктов гипофизонадпочечной активации на CRH рецепторы мозга, которые отвечают за поведенческие и вегетативные аспекты, могут быть различны, то есть CRH увеличивается быстрее, чем уменьшаются его собственные рецепторы.

Система голубоватое место-норадреналин. Голубоватое место и другие норадренергические группы клеток известны как система голубоватое место-норадреналин. Эта система, как полагают, вносит большую часть норадреналина в мозг, поскольку плазменный норадреналин не может пересечь гематоэнцефалический барьер. Мозговой норадреналин служит глобальной, чрезвычайной сигнальной системой, которая ведет к уменьшению нейровегетативных функций - еды и сна. Норадреналин также вносит вклад в усиление в нейроэндокринного ответа на стресс, включая активацию HPA оси. Также он активизирует миндалевидное тело, мозговой локус, связанный с поведением при опасности. Кроме того, производство норадреналина в течение стресса ингибирует medial prefrontal cortex и, таким образом, может влиять на две его ключевые функции (изменение настроения от одного состояния до другого, основанное на внутренних и внешних стимулах и генерация нового сложного поведения).

Кроме того, обеспечивая отдаленное хранение эмоциональных воспоминаний в участках типа гиппокампа и полосатого тела, норадреналин может вносить вклад в последующую уязвимость к стрессу у некоторых субъектов, облегчая вызов воспоминаний о травмирующих ситуациях.

Взаимные неавральные связи существуют между PVN CRH и норадренергическими нейронами ствола мозга центральной системы ответа на стресс с CRH и норадреналином, стимулирующими друг друга, прежде всего через beta1- норадренергические рецепторы. Саморегулирующиеся ультракороткие петли отрицательной обратной связи, также присутствующие в PVN CRH и норадренергических нейронах ствола мозга, вместе с коллатеральными волокнами ингибируют секрецию CRH и катехоламинов соответственно, посредством пресинаптических CRH и alpha2-норадренергических рецепторов. CRH и катехоламинергические нейроны стимулируются серотонинергической и холинергической системами и ингибируется GABA / бензодиазепином и опиоидными пептидами нейронной системы мозга. (Исследования Томского Государственного Университета.)

1.6 ПСИХИЧЕСКАЯ РИГИДНОСТЬ КАК ФАКТОР НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ ЛИЧНОСТИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

По мнению многих авторов, проблема личности в современной клинической психологии подразумевает ответ на вопрос о том, что привносит личность в те или иные виды психической (психосоматической) патологии, как влияют особенности преморбидной личности больного на клиническое проявление заболевания, его течение и исход, и, соответственно, каковы возможности компенсации, психокоррекции и реабилитации [Залевский Г.В., 2003]. В большинстве современных подходов личность рассматривается как единство социальных и биологических факторов. [Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002]

Психосоматические расстройства -- группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Под понятием «психосоматические» первоначально объединяли такие заболевания, как кардиологические заболевания, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др. [Смулевич А.Б., 1997]

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова (1959), психофизиологическое учение И. П. Павлова (1951), а также теория стресса Г.Селье (1960).

Современная терминология выделяет распространенное в психосоматической медицине понятие «общий психосоматический синдром» (ОПС). [Бройтигам В., 1999] Он имеет полиморфную структуру, а проявления гомеостатической дисрегуляции психовегетативной оси играют значительную роль в клинической практике. По своему происхождению ОПС относится к надсегментарным расстройствам и является одной из составляющих нарушения церебрального гомеостаза, под которым авторами понимаются системные, межсистемные и межполушарные, интегративные мозговые процессы. Крайне мало данных о расстройствах в таких системных взаимоотношениях, как сенсорно-вегетативные, мнестические и вегетативные, когнитивные и др., хотя психофизиологическая база для подобных исследований уже существует и является наиболее адекватной и перспективной. [Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002]

Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих, эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. [Смулевич А.Б., 1997] Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.

Кардиологические заболевания относятся к наиболее частым заболеваниям сердечнососудистых расстройств. [И.И Дачевская, Г.Ф. Кирсанова, Т.Ю. Линева, 2005]

Причиной «кардиологического» стресса часто являются конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. [Сысоева Н.Ю., 2005; Рассказов И.Ю., 2005] Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние.

Нарушение функций сердечнососудистой системы традиционно рассматривается в связи с тревогой и формируется преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств. [Н.Н. Петрова, А.В, Коновалова, 2004] Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей само идентичности, чувства «Я». [Сысоева Н.Ю., 2005; Рассказов И.Ю. 2005]

Установлено, что у кардиологических больных преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности. [А.В. Васильева, С.В. Полторак, 2005]

По данным многих авторов, наличие депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства является фактором риска повышенной смертности от коронарной болезни, ухудшает комплаентность пациентов, повышает риск инвалидизации. Часто принимают хроническое течение именно психические нарушения, они становятся основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. [А.В. Васильева, С.В. Полторак, 2005]

Есть исследования, показывающие, что общая депрессивность, неуверенность в себе и недостаток энергии как факторы, влияющие на общую смертность, взаимосвязаны с соматическими факторами риска возникновения кардиологических заболеваний, то есть влияние этих показателей депрессивности как факторов риска смерти выявляются при наличии повышенного соматического риска. [А. Гоштаус, Л. Шинкарева, А. Перминас, Л.Густайнене, и др., 2004]

Практически у всех кардиологических больных отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов. Обычно больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия.[Сысоева Н.Ю., 2005; Рассказов И.Ю., 2005]

Среди особенностей личности кардиологического больного, которые косвенно могут классифицироваться как фиксированные формы поведения (косность мотивов, установок, негибкость поступков, сужение объема восприятия), отмечаются и непосредственно симптомы психической ригидности, которая отмечена у кардиологических больных некоторыми авторами [Романова И.В., 2000; Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] и является одним из предикторов летального исхода при этом заболевании.

В психофизиологических характеристиках кардиологических больных отмечены: преимущественная интровертированность, смешанный тип вегетативного реагирования, повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышение атерогенных фракций липопротеидов, под влиянием гепарина снижается концентрация липопротеидов очень низкой плотности и повышенное содержание липопротеидов низкой плотности. [Панин Л.Е., Соколов В.П., 1988]

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии кардиологический диагноз ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25% выживших. У 50% больных наблюдается интенсификация невротических черт. [Николаева В.В., Ионова 1989]

За последние десятилетия накоплено много данных, подтверждающих, что предупредить заболеваемость или уменьшить случаи кардиологических заболеваний можно, воздействуя на факторы риска. Однако сердечнососудистые заболевания все еще остаются самой частой причиной смертности во всем мире. [Симонайтис М., 2000]

Итак, в качестве основных этиопатогенетических факторов возникновения кардиологических заболеваний в настоящее время авторами выделены: ригидность установки, склонность к депрессии, сужение объема восприятия и истощение психических процессов; а также такие психофизиологические характеристики, как возбудимость, повышение концентрации холестерина в крови, повышенное артериальное давление, возрастные особенности. [Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988; Романова И.В., 2000]

Таким образом, ввиду недостаточности единства подходов к выявлению глубоких оснований этиопатогенеза кардиологических заболеваний, определяется необходимость дальнейших исследований психической ригидности, как сквозного фактора личности кардиологического больного, с акцентом на выявление ее психофизиологических и психосоматических оснований. При этом особенности диагностики психических расстройств у кардиологических больных, как психосоматического расстройства, обусловленного их личностными характеристиками, определяют необходимость сочетания объективной и субъективной оценки состояния.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено в Красноярской железнодорожной больнице, в кардиологическом отделении, в условиях реальной работы с больными. Было обследовано 15 человек, в возрасте от 37 до 66 лет, преимущественно работников железной дороги.

В работе были использованы:

1. Томский опросник ригидности Г.В. Залевского для исследования степени выраженности психической ригидности.

2. Методика решения арифметических задач (предложена А. Лачинз в 1959 г.).

3. Методика прохождения словесных лабиринтов (впервые была применена Э.Кауэном (1951)).

4. Опросник оценки уровня притязаний (разработан В.К.Гербачевским в 1990 г.).

2.1 ТОМСКИЙ ОПРОСНИК РИГИДНОСТИ Г.В. ЗАЛЕВСКОГО

Томский опросник ригидности, разработанный Г.В. Залевским, включает 150 вопросов - утверждение, содержание которых отражает достаточно широко те ситуации, в которых от человека требуется изменить отдельные элементы программы своего поведения или ее в целом под напором опыта - образ жизни, стереотипы, отношения, установки, привычки, навыки, темп и ритм жизни и деятельности, средства достижения какой-либо цели или саму цель.

Опросник содержит 7 шкал:

Шкала «симптомокомплекс ригидности» (СКР) - отражает склонность к широкому спектру фиксированных форм поведения - персеверациям, навязчивостям, стереотипам, упрямству, педантизму и собственно ригидности.

Шкала «актуальной ригидности» (АР). Ригидность в собственном или узком смысле - неспособность при объективной необходимости изменить мнение, отношение, установку, мотивы, модус переживания.

Шкала «сенситивной ригидности» (СР) отражает эмоциональную реакцию человека на ситуации, требующие от него каких-либо изменений на новое. Это личностный уровень проявления психической ригидности, выраженный в эмоциональном отношении.

Шкала «установочной ригидности» (УР) также отражает личностный уровень проявления психической ригидности, выраженный в позиции, отношении или установке на принятие - непринятие нового, необходимости изменения самого себя - самооценки, уровня притязаний, системы ценностей, привычек.

Шкала «ригидности как состояния» (РСО). Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в состоянии страха, стресса, плохого настроения, утомления или болезни человек в высокой степени склонен к ригидному поведению. В обычных условиях такого поведения он может не проявлять.

Шкала «преморбидной ригидности» (ПМР). Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что испытуемый уже в подростковом возрасте испытывал трудности в ситуациях, требующих каких-либо перемен, нового подхода, решения.

Шкала «реальности» (ШР) - это вид контрольной шкалы. Она свидетельствует, исходит ли испытуемый в своих ответах на вопросы из своего опыта или только из предположений. Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в ответах на вопросы испытуемый исходил из своих предположений, а поэтому результаты обследования не могут вызывать доверия.