Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Терминальное состояние (от лат. terminalis-относящийся к концу, пограничный) - это состояние пограничное или промежуточное между жизнью и смертью. Выделяют несколько видов терминальных состояний (см. таб. 1). К терминальному состоянию относят процесс умирания, который в свою очередь рассматривают как цепочку стадий, а также этапы после реанимационного периода и критическую стадию развития основного заболевания, состояния комы и прекомы.

Таб. 1

В Большой медицинской энциклопедии терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, представляющие собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к летальному исходу. [11]

В практической работе врачу чаще приходится встречаться с иными случаями терминальных состояний, являющихся следствием ущерба, нанесенного хронически текущими заболеваниями, и протекание подобных случаев характеризуется зачастую достаточно длительными сроками. Также данный вид терминального состояния понимают как фазу хронических заболеваний человека, при которой развивается динамика ухудшения и ослабления основных жизненных функций, не компенсируемая имеющимися в распоряжении врача средствами и собственными ресурсами организма, и влекущая нарастание субъективно тягостных ощущений и страданий, а далее - к смерти пациента. Примером таких состояний могут быть неоперабельные виды злокачественных опухолей, с признаками метастазирования.

Большинство людей, даже непосредственно занятых в медицине XXI века, достаточно мало знают о смерти, о том, как происходит умирание и что с этим процессом сопряжено.

«Это может показаться странным, так как смерть - самое важное событие во всей земной жизни человека, и ничего более определенного и более окончательного ни с кем из нас случиться не может. Это ясно всем, и все же во время нашей жизни почти все мы живем, что называется, день за днем и о смерти не думаем или, может быть, правильнее сказать, только стараемся не думать, потому что где-то в глубине всегда есть ощущение неизбежного и смутная тревога.

Мысль о смерти трудная и неприятная, вот и стараемся не думать. Мы всегда заняты, день заполнен; нужно подумать о будущем, чего-то добиться, в чем-то успеть, что-то закончить. И вдруг - смерть. Сразу приходит конец всем нашим планам и надеждам. Это иногда кажется странным, непонятным и даже нелогичным. Как же так? Я ведь еще не успел сделать то, что было нужно, и вдруг такое?», - пишет в своей книге «Переход» П. Калиновский, рассуждая о современном восприятии этого древнего явления. [18]

Ответ на вопрос «зачем?» пациента с терминальным заболеванием - именно такой подход является основой для интегративного понимания депрессии, в большинстве случаев сопровождающей подобные состояния, ее психологической, биологической и личностной сущности - ведь цель объединяет усилия личности в единое целое.

Психологическая программа для таких больных должна учитывать весь спектр условий и факторов каждого случая, его индивидуально-психологические особенности, тип реакции на заболевание и многое другое.

Начиная с Гиппократа, и вплоть до современной эпохи хосписов история отношения врачей к умирающим больным имеет внутреннюю логику. В книге Гиппократа «Об искусстве», в частности, говорится о цели медицины: «Она совершенно освобождает больных от болезней, притупляя силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки». Но психология и психотерапия, к счастью, являются такими областями науки, которые соприкасаются не только с механической частью человеческого существа, цепочкой его реакций, симптомов и др., но и с эмоциональной, умственной, духовной составляющей, помощь которой, в отличие от тела, в данной ситуации возможна и необходима.

1. Общие сведения о видах, формах и особенностях заболеваний, имеющих вероятность терминального развития, их медицинского наблюдения и терапии больных

1.1 Диагноз. Информирование терминальных больных

психология паллиативный заболевание пациент

Определение, проведение диагностики и оглашение диагноза больному в случаях терминальных состояний ложится на плечи профильного специалиста, наблюдающего пациента стационарно либо амбулаторно. На данный момент в РФ действует Кодекс врачебной этики, принятый делегатами XVIII Всероссийского Пироговского Съезда Врачей (Москва, 5-7 июня 1997 г.), где по данному вопросу медицинским работникам предписано следующее: «п. 2 пп. 13. В случае неблагоприятного прогноза для больного необходимо проинформировать его об этом деликатно и осторожно. Информацию о поставленных диагнозах и плохих прогнозах оправданно не передавать больному только в том случае, если врач глубоко убежден, что она вызовет у больного серьезную психологическую реакцию или другие неблагоприятные для здоровья последствия; однако по четко выраженному требованию пациента врач обязан предоставить полную информацию». Многие параметры последующего психологического состояния больного формируются именно в этот момент. К сожалению, многие врачи в целом стараются любыми способами избежать терминальных и летальных случаев в своей практике, что зачастую отражается на оглашении диагноза, как и на его постановке. Зачастую пациент бывает вынужден посетить множество медицинских учреждений и пережить большое количество часов мучительного ожидания, прежде чем узнает неутешительный диагноз, что делает психологическое состояние на момент его восприятия заранее истощенным и тревожным и может привести к более яркой негативной реакции, чем можно было ожидать. Если в штате больницы числится психолог, что часто практикуется при крупных онкологических, нефрологических, кардиологических и других стационарах, крайне желательно его личное участие в данном мероприятии с целью обеспечить грамотное и деликатное донесение информации, учитывающее возможности, состояние и характерные особенности пациента. В любом случае, диагноз подобного рода всегда - очень сильный стресс, т.к. является фактически синонимом смертного приговора. Человек вынужден инициировать себя, ещё вчера являвшегося обычным, даже часто амбулаторным пациентом клиники, при определенных заболеваниях с длительным инкубационным периодом с отсутствием яркой симптоматики, и вовсе практически здоровым человеком, - с новым качеством - «безнадежный больной», иными словами, умирающий (терминальный) от неизлечимой болезни или несовместимой с жизнью травмы человек, чья жизнь поддерживается с применением методов искусственного замещения жизненных функций.

1.2 Работа с родственниками при участии психолога

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и родственники находились на примерно одинаковом уровне владения информацией о болезни - это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию психологической проработки скорби у больного и членов семьи.

Реабилитационные мероприятия на этапе стадии госпитализации и лечения заболевания касаются чаще всего:

- психологической проработки чувств гнева и вины, как у родственников, так и у больных, с учетом специфики и структуры этих чувств;

- работы с депрессивными состояниями;

- работы с межличностными отношениями, направленной на минимизацию эмоциональной изоляции, установление адекватной коммуникации, уменьшение гиперопеки, передачу доступной самостоятельности больному;

- выявления ресурсных возможностей данной семьи, на которые могут опираться все её члены, затронутые состоянием переживания горя.

При этом от консультанта требуется гибкость в выборе техник и подходов, что связано с динамикой актуального клиентского состояния.

Для решения указанных задач должны привлекаться врачи, психологи, социальные работники, педагоги.

Социальная помощь семьям с терминальными заболеваниями направлена на снижение семейного стресса и предотвращение дистресса, при котором семейная система оказывается в состоянии хаоса и не способна к эффективному функционированию.

Общие цели социальной работы в таких случаях заключаются в том, чтобы:

1. Помочь членам семьи в адаптации к ситуации болезни и ее лечения.

2. Способствовать тому, чтобы родственники оптимальным образом заботились о больном, не игнорируя при этом свои личные потребности.

3. Психолог, выявивший проблемы в семейных отношениях, прикладывает усилия в следующих направлениях:

4. Повышение ощущения семейной компетентности через выявление позитивных аспектов поведения (внимание к потребностям пациента, отзывчивость, адекватность эмоционального отклика, предоставление больному уместной самостоятельности).

Социальная адаптация семей с терминальными больными направлена прежде всего на преодоление функциональных трудностей, сопряженных с болезнью родного человека.

Вынужденное перераспределение функциональных ролей и обязанностей в семье происходит, когда один из родных (чаще женщины, - мать, бабушка, жена, сестра) в течение долгого времени находится с больным человеком в стационаре. При этом ее функции должны распределить между собой другие члены семьи. Как любое радикальное и вынужденное переструктурирование, этот процесс может быть болезненным, вызывающим внутрисемейное напряжение. Требуется время, чтобы семейная система перестроилась и наладила свою функциональность.

Для коррекции и стимуляции процесса адаптации существует довольно большое количество методик, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки, что делает её весьма специфичным средством терапии, которая должна применяться с внимательной осторожностью, и обоснована предварительной подготовкой в виде проведения тестов и других диагностических и опросных мероприятий, направленных на выявление особенностей каждого курируемого специалистом случая индивидуально.

1.3 Физические и медицинские аспекты неизлечимых заболеваний и их особенности в стационаре

Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или по причине старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств.

Основные сложности для персонала хосписов состоит в том, что высок уровень психических нарушений у пациентов (у 60-70%), выраженной неврологической патологии («спинальные» больные с парезами и параличами составляют 30-40%). Особую проблему представляют так называемые «грязные больные» с разлагающими опухолями, выводами прямой кишки, свищами и т.д., а также постоянное соприкосновение контингента (как больных, так и персонала) со смертью. Эти особенности вызывают текучесть кадров, а у части персонала могут возникать невротические расстройства, депрессия, психосоматические нарушения.

Большое значение в работе хосписов придается привлечению к уходу за больными и их психологической поддержке непрофессионалов из числа лиц, добровольно соглашающихся на этот труд из побуждений гуманизма и человечности - волонтеров, а также создание на базе хосписа различных общественных организаций и общин.

1.4 Качество жизни терминального больного

Качество жизни больного, имеющего терминальное заболевание, зависит напрямую и целиком от совладания с болезнью. В целом совладания с болезнью можно представить как сложный процесс, определяемый сочетанным действием субъективных и ситуативных факторов; что же касается выбора конкретных форм совладания, то здесь главное значение имеют индивидуальное отношение и оценка внутреннего и внешнего стресса. Как правило, применяется несколько стратегий совладания, одновременно или поочередно. Совладание с болезнью - это процесс, и в зависимости от фазы и острого стресса индивид пользуется разными формами совладания. Но для долгосрочной адаптации более благоприятна форма «активного» совладания. В зависимости от вида и степени тяжести заболевания процессы совладания и приспособления могут растянуться на годы и сопровождать индивида всю его жизнь.

Конкретизируем это на примере ракового заболевания.

«Фаза постановки диагноза, когда существует неопределенность относительно злокачественности опухоли, является для пациента временем неуверенности и тревожного ожидания окончательного результата обследований. Для большинства пациентов диагноз «рак» - это тяжелый шок, который сопровождается серьезным, хотя обычно временным, эмоциональным расстройством.

Терапия при этом заболевании связана с тяжелыми повреждениями и перегрузками (хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия с аверсивными, порой опасными для жизни побочными действиями). Фаза после окончания первичной терапии в зависимости от вида и тяжести заболевания, отмечена надеждой на полную ликвидацию всех очагов опухоли и страхом перед возможным рецидивом. Прогредиентная фаза, или конечная фаза, характеризуется стараниями придать смысл происходящему, печалью, стараниями вернуть чувство самоценности, принять изменение и повреждение.

Частые психические реакции на раковое заболевание - это депрессии, сильное чувство страха и потеря уверенности. Доля суицидов среди раковых больных не выше, чем в нормальном населении. Особое значение в онкологии имеет согласие пациента на лечение - по причине очень частых инвазивных методов.

В случае ракового заболевания совладание с болезнью тоже представляет собой процесс и зависит от множества факторов ситуации болезни и лечения. В качестве наиболее частого механизма совладания в литературе называется соединение активного совладания и отрицания. Адаптивными механизмами совладания являются решимость бороться, «повернуться лицом», воспротивиться или эмоционально разгрузиться; а такие приемы, как фатальное принятие неизбежного, пассивная кооперация, смирение и самообвинение, скорее считаются неадаптивными.

Так как психические проблемы пациентов, больных раком, как правило, обусловлены самим заболеванием и связанным с ним стрессом, его течением и последствиями, и редко бывают результатом неправильного невротического развития, психологические интервенционные подходы принципиально отличаются от психотерапии пациентов с первично психическими расстройствами. Даже если на практике отдельные психотерапевтические направления играют скорее подчиненную роль, все же разговорная психотерапия, поведенческая терапия, системная терапия или гипнотерапия - это те направления, которые сильнее всего повлияли на психологическую деятельность концептуально. Психотерапевтическая помощь распространяется на центрированные, на проблеме специфические интервенции, например, направленные на формирование новых форм поведения, на мероприятия, преследующие цель достичь согласия пациента на тот или иной вид лечения, помощь в эмоциональной и когнитивной переработке и на способы устранения страхов перед медицинскими мероприятиями.

2. Работа с психологическим состоянием пациента. Методы и приемы паллиативной психологии.

2.1 Стадии принятия диагноза по исследованиям клинических терминальных случаев, опубликованных врачом Э. Кюблер-Росс

В настоящее время специалистам доступны многочисленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себя работы доктора Элизабет Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Э. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представляется пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек).

Первая стадия отрицания и неприятия трагического факта. Состояние близкое к шоку. Доминирующими в этот период являются высказывания: «Только не я», «Не может быть», «Это не рак» и т.п. Своеобразной психологической защитой является отрицание фатального заболевания, активное обследование у различных специалистов с применением новейших параклинических методов диагностики.

Вторая стадия протеста. Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?», «Почему так скоро, ведь у меня еще так много дел?» и т.п. Как правило, прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия.

Третья стадия просьба об отсрочке. В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного».

Четвертая стадия реактивная депрессия, которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Причиной депрессии является беспомощность перед лицом судьбы, ощущение зависимости от окружающих. Больной понимает, что он умирает.

Пятая стадия принятие собственной смерти. Характерно для этой стадии то, что больной ориентируется не на дальние перспективы, а на сиюминутную жизнь. В это время могут происходить невероятные превращения в личностном облике больного. Осознание близости смерти, её неотвратимости мобилизует огромный духовный потенциал личности, способствующий быстрому росту личности. В новых качествах раскрываются интересы и запросы пациента. К характеристикам этой стадии можно отнести такие высказывания некогда благополучных людей, как: «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания - испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов, утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь ни самом деле самые лучшие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет её «счастливейшим временем моей жизни». В итоге Доктор Э. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной её смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция - результат осознания экзистенциальной драмы человеческого существования, которая заключается в том, что только «перед лицом смерти» человеку раскрывается новое знание - подлинный смысл жизни и смерти.

2.2 Поэтапная работа с психологическим состоянием терминальных больных

Для удобства восприятия все эпизоды контактов и процедур, равно как и других врачебных мероприятий при работе психолога с терминальными больными целесообразно условно разделить на 4 этапа:

- Диагностический, включающий в себя сбор анамнеза пациента, проведение тестирования, консультации и наблюдения больного в течении нескольких дней (от 1 до недели).

- Аналитический, к которому можно отнести работу с полученными данными и последующее определение методик и концепций работы и медикаментозной компоненты терапии.

- Терапевтический, объединяющий в себе весь объем коррекционных, психотерапевтических и групповых сеансов лечения.

- Заключительный, в котором можно объединить анализ результатов воздействия методик, примененных в процессе терапии и их результатов, необходимости дальнейшей коррекции поведения и эмоционального состояния, наблюдения больного в виде регулярного осмотра и консультаций и необходимого вмешательства в случае ремиссии депрессивных, суицидальных и других патологических состояний.

2.3 Диагностический этап

В связи с тем, что основной опасностью и наиболее распространенным осложнением эмоционального состояния неизлечимых больных является депрессивное состояние, основное внимание психодиагностики направлено именно на этот аспект, включая его нюансы и степень тяжести. Также целью диагностических процедур является установка психического статуса больного, при исследовании которого учитываются следующие параметры:

1. Проблема тотальной боли:

· физическая боль;

· эмоциональная боль;

· социальная боль;

· финансовая боль;

· интерперсональная боль;

· духовная боль.

2. Проблема тревоги:

А) Симптомы тревоги:

· ажитация;

· диспепсия - тошнота, рвота;

· диарея;

· истерическая одышка;

· приступы паники;

· бессонница;

· истерические, конверсионные симптомы - «все болит»;

· параноидальные симптомы.

Б) Возможные причины тревоги:

1. Проблемы взаимоотношений:

· с врачом, медсестрой;

· с семьей;

· неудовлетворенность лечением;

· унижение.

2. Страх умирания:

· боли;

· потеря функций;

· зависимость от окружающих;

· угроза смерти;

· предшествующие личные тревоги.

3. Депрессия:

А) Симптомы:

· тоска;

· суточные колебания интенсивности тоски;

· чувство «камня на сердце» - витальность;

· заторможенность мышления и моторики;

· потеря аппетита;

· запоры;

· сухость во рту;

· нарушения сна;

· чувство вины, малоценности, предшествующие депрессии.

Б) Причины депрессии:

· беспомощность;

· пролонгированная тревога;

· непреходящая боль;

· изоляция (может вести к суициду).

Следует дифференцировать депрессию от естественной печали.

Важным мероприятием оказывается определение в психическом статусе больного страхов и оценка их характера:

1. страх смерти;

2. страх тяжелого лечения;

3. страх ухудшения состояния;

4. страх боли;

5. страх хосписа;

6. страх жизни в состоянии инвалида;

7. страх потери своей личности среди других больных.

Необходимо также определить степень осознания больным своего состояния:

1. Что больной знает о своем состоянии.

2. Что он хочет узнать (диагноз, прогноз).

3. Каковы ожидания больного по отношению к своему будущему.

4. Какой смысл имеют для него эти знания и ожидания.

5. Какова реакция больного на помещение в хоспис.

В ходе диагностики статуса психики обычно также определяется тип депрессивной реакции, исходя из 5 основных групп:

· шизоиды;

· истероиды;

· циклоиды;

· эпилептоиды;

· психастеники;

Работа с депрессивными проявлениями начинается с проведения некоторых специализированых тестирований, к примеру, Шкала безнадежности, созданная Крампеном, или Шкала депрессии Бека, применяемых для определения степени тяжести депрессивной симптоматики в клинических популяциях взрослых больных (однако часто используется и в неклинических популяциях, а также для подростков), представляющих собой опросник для собственной оценки, содержащий высказывания для определения степени тяжести 21 депрессивного симптома: печаль, пессимизм, постоянные неудачи, неудовлетворенность, чувство вины, желание понести наказание, ненависть к самому себе, самообвинения, суицидальные тенденции, слезливость, раздражительность, социальная изоляция, неспособность принимать решения, негативные представления о своем теле, низкая работоспособность, расстройство сна, утомляемость, потеря аппетита, потеря веса, ипохондрия, потеря либидо, где оценкой служит степень выраженности того или иного симптома пробандами в баллах от 0 до 3; общее число баллов по всем симптомам представляет собой индекс тяжести депрессии. Затем оценивается необходимость госпитализации: при суммарном числе баллов между 11 и 17 степень выраженности считается от средней до умеренной, сумма баллов свыше 18 дает основание сделать вывод о клинически релевантной выраженности депрессивных симптомов.

Также является весьма полезным заполнение опросника структуры личности и темперамента (ТСI), созданного Клонинжером с соавторами, предназначенного для выявления индивидуально - психологических различий по семи основным шкалам личности и темперамента.

2.4 Анализ полученных данных

Анализ полученных данных позволяет определить некоторые тенденции в состоянии пациента в зависимости от социального положения и фазы заболевания.

Затем, исходя из анализа данных исследования и наблюдений за пациентом, будут выбраны и использованы методы работы, например такие как: арт-терапия - для отражения чувств и принятия ситуации болезни; проведение индивидуальных бесед с использованием когнитивно-поведенческих подходов; групповая работа по модели кризисной интервенции, а также даны рекомендации по поведению для партнеров онкологических больных в депрессивном состоянии.

Руководствоваться в выборе метода лечения следует всегда только потребностями пациента. А эти потребности зависят от стадии болезни и личных предпосылок депрессивной зависимости. Ступенчатое применение лечебных мероприятий, избранных для конкретного больного, предпочтительно для вывода его из депрессии.

Последовательность постановки лечебной цели при концепции ступенчатой терапии см. в таб. 2

Разгрузка и симптоматические меры с целью уменьшения психической боли (при типичных депрессивных состояниях) Постепенная активизация, упорядочение дневного режима (при наступлении улучшения или при неглубоких депрессивных состояниях) Закрепление недепрессивного поведения (когда депрессия отзвучала) Выработка (с помощью психотерапии) черт в структуре личности, способных противостоять риску депрессии, а также противостоять депрессии в повседневной жизни Изменение по собственной инициативе факторов окружающей среды, способствующих развитию депрессии (при очевидном биологическом риске: медикаментозная профилактика)

Таб. 2

2.5 Терапевтическое воздействие

Следует строго соблюдать основное правило: дать больному надежду. Подразумевается не фальшивое утешение и не приукрашивание страдания. Напротив, терапевтическое сопровождение требует признать, что отречение и безнадежность являются неотъемлемыми чертами депрессивного больного, что пессимистическая оценка будущего, вопреки своим ожиданиям и ожиданиям других, способна защитить его от перегрузок, создаваемых болезнью. Даже мысли о смерти и представления о самоубийстве порой означают облегчение для депрессивного больного, по крайней мере, до тех пор, пока эти мысли не овладевают им и не захватывают его целиком. Что касается депрессивного отчаяния, то поверхностные, почерпнутые из повседневного словаря утешения (как, например, «все будет хорошо») не достигают цели, воспринимаются больным как требование и углубляют пропасть между ним и сопровождающим его врачом.

Роль групповой сплоченности в такой группе отличается от ее значения в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение ее участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их ситуации. В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий.

Этапы групповой кризисной терапии см. в таб. 3

Таб. 3

Терапевтические факторы	1-й этап ГКТ: поддержка	2-й этап ГКТ: вмешательство	3-й этап ГКТ: тренинг навыков адаптации
Цель	Купирование аффективных нарушений	Поиск оптимального способа разрешения конфликта	Принятие ситуации, разрешение кризиса
Задачи	Эмоциональное включение в группу, ликвидация чувства безнадежности, представления об уникальности и непереносимости собственных переживаний, повышение самоприятия, мобилизация личностной защиты	Выявление неадаптивных установок, когнитивная перестройка в сфере актуального конфликта	Апробирование и закрепление адаптивных способов решения проблем; сплочение группы
Методы	Раскрытие, отреагирование, разделение эмоций, сочувствие, ободрение, актуализация кризисных факторов, выработка мотивации к кризисному вмешательству	Проблемные дискуссии, направленные на анализ неадаптивных позиций, интерпретация форм психологической защиты, затрудняющих разрешение кризисной ситуации	Ролевой тренинг, психодрама, поддержка пациентов, находящихся на ранних этапах заболевания, арт-терапия
Функции ведущего	Создание атмосферы безусловного принятия личности и переживаний членов группы	Фокусирование занятия на проблеме пациента, в отношении которого осуществляется вмешательство. Включение участников в дискуссию, контроль их состояния, оказание не-обходимой психологической помощи	Моделирование актуальной ситуации пациента, функции сценариста и режиссера ситуационных и ролевых игр. Проигрывание ролей пациента или лиц из его ближайшего окружения

В фазе окончания тренинга на последнем занятии суммируются терапевтические достижения пациента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы. Поощряется сохранение связи после окончания тренинга, оказание необходимой взаимной помощи. Для лиц с чувством неполноценности, низкой самооценкой, подобная возможность особенно важна для повышения уверенности в своих возможностях и помогает в будущем избегать занятия излишне зависимой позиции в межличностных отношениях.

Интересны и во многих случаях эффективны и другие методы - например, метод психотерапии образами, разработанный Бенсоном (Bahnson С.В.) как вспомогательный в общем комплексе психологической помощи больным в конечной стадии раковых заболеваний и стимулирующий интенсивное воздействие на психофизиологические реакции больных при наличии панических состояний и болевых синдромов, которые не удается снять медикаментозными средствами. Метод включает себя комплексный подход с использованием легкого гипноза в сочетании с демонстрацией графических изображений жизненных ситуаций, от совершенно обыкновенных и повседневных, до ярко позитивных и глубоко личных, касающихся непосредственно состояния и положения пациента в этот период, также метод использует метафоричные краткие описания жизненных целей, задач и установок, включая необходимые к приятию пациентом наряду с практически неосуществимыми лично им ввиду заболевания, а также совершенно нейтральные, отвлеченные, далекие от надежд и устремлений больного. Подобный свод мероприятий позволяет в результате принять факт собственной смерти не как трагедию, а как часть того же мира, к которому всегда принадлежал больной, т.е. часть, которая до этого времени была несколько незаметной и неосознанной, но всегда присутствовала наряду с другими аспектами жизни, большинство из которых так дороги и близки ему. Подобный метод помогает вернуться из фазы существования в процесс осознанного бытия, процесс жизни.

В случаях неглубокой депрессии применяют упражнения, позволяющие стимулировать дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, Leibtherapie). Возможно: специальный массаж, например затылка, живота.

Большинством ведущих психиатров рекомендуется поощрять творческое самовыражение (рисование, музицирование, танцы) только тогда, когда у больного появится такое желание. Арт-терапия не должна быть неким кружком рукоделия или живописи, как это часто практикуется при крупных стационарах. Данная методика представляет собой глубоко интимных, личный акт самовыражения, заключающий в себе перенос эмоций и страхов на объект творчества, позволяющий не только освободиться от некоторой части негативного, но и увидеть «врага» в лицо, посмотреть ему в глаза, при желании - простить его, или напротив-уничтожить, выместив всю злость и ненависть, которую он вызывает. Поэтому способы творческого метода не должны быть сколько-нибудь определенными или регламентированными, как и процесс арт-терапии не должен проходить под открытым навязчивым, пусть и доброжелательным, контролем. Категорически не рекомендуется принудительное изъятие, к примеру, рисунков больного, как и осмотр их без его на то деятельного согласия, а лучше - просьбы. Данный метод предполагает большую долю самостоятельной работы психики больного, задача психолога заключается большую часть времени в обеспечении безопасности используемых средств и инструментов, а также в регулярных наблюдениях и консультациях больного.

Для некоторого процента больных некоторым аналогом арт-терапии может стать собственная профессиональная деятельность, особенно если есть возможность её продолжать после диагностирования заболевания, совмещая с лечением. Это очень действенный метод, отмечают многие специалисты, однако он требует самого пристального наблюдения лечащего психиатра, т.к. к сожалению, в некоторых случаях больной скрывает за подобной «стойкостью» и оптимизмом настойчивое неприятие, часто психотическое, факта заболевания, что влечет за собой отказ от необходимого лечения и стремительное ухудшение как психического, так и физиологического состояния.

2.6 Заключительный этап психологической работы с терминальным больным

В обстоятельствах ограниченности времени сложно говорить об эффективности и надежности достигнутых результатов, а потому заключительный этап лечения в подобных непростых случаях можно так называть лишь условно. На протяжении всего течения болезни, не имеет значения, дома ли живет больной или помещен в стационар, он должен находиться под тщательным регулярным наблюдением своего психолога, которого, к сожалению, не в силах заменить самые любящие и смелые родственники и друзья, т.к. терминальное состояние тела сопровождается несколько «пограничным» состоянием сознания и восприятия, где грань между отчаяньем и умиротворенным, ласковым покоем так незаметна, что легко её не раз пересечь, иногда и не заметив этого. Опытный врач способен разглядеть опасность ещё в начале, и предотвратить возможные последствия.

Тем не менее, следует отметить, что к концу терапевтической работы эмоциональное состояние у большинства пациентов стабилизируется. Установившиеся между ними отношения способствуют активизации взаимопомощи и поддержке ими друг друга. Подавляющее большинство больных в процессе лечения находят в себе силы, а извне - способы и причины жить дальше настолько полной жизнью, насколько возможно.

Не стоит преуменьшать значения медикаментозного контроля эмоционального и психического состояния, который сможет помочь и по окончании основной части терапии легче адаптироваться к новым условиям жизни. Препараты психотропного воздействия и антидепрессанты согласовываются с лечащим врачом по профильному заболеванию, дабы избежать конфликта составляющих их веществ и наиболее точно подобрать среди огромного количества профильных средств нужное и действенное.

На протяжении всей истории болезни психолог обязан подробно отмечать все изменения состояния больного, его реакции, конспектировать беседы и консультации для последующего анализа. Данная работа не должна быть прекращена и после окончания интенсивного курса психологической реабилитации, должен быть составлен и согласован с больным график проведения тестов и психотерапевтических сеансов.

Динамику состояния не рекомендуют озвучивать пациенту слишком подробно, чтобы избежать симуляции неких процессов и ухудшения состояния при отсутствии оной. Также стоит учитывать компетентность родственников больного при обсуждении его состояния. Стоит сделать акцент, скорее на том, что могут сделать непосредственно они сами для облегчения и улучшения его состояния, за чем они должны наблюдать особенно внимательно, а чего, напротив, избегать.

3. Мнения об эвтаназии

3.1 Аргументы «за» и «против»

В учебнике по этике приведен ряд общих аргументов «за» и «против» эвтаназии, касающихся её принципиальной допустимости или недопустимости: Аргументы «За» Аргументы «Против»

1. Жизнь есть благо только тогда, когда в целом удовольствия превалируют над страданиями, положительные эмоции - над отрицательными. Осуществляется выбор не между жизнью-страданием и жизнью-благом, а между жизнью в форме страдания и отсутствием жизни в какой бы то ни было форме.

Фактически признается право на самоубийство.

2. Жизнь можно считать благом до тех пор, пока она имеет человеческую форму, существует в поле культуры, нравственных отношений. Жизнь даже в форме растений вызывает определенное благоговение. Поэтому нельзя отказывать в этом людям, оказавшимся на растительном уровне жизни.

В рамках мировосприятия, признающего жизнь высшим благом, эвтаназия недопустима.

3. Поддержание жизни на стадии умирания требует больших финансовых затрат. Этот аргумент следует принимать во внимание в пределах практических решений, но нельзя, когда идет речь о нравственном оправдании самого акта эвтаназии. [19]

3.2 Законодательное регулирование

Пионером в области легализации добровольной смерти стали Нидерланды. В 1984 году Верховный суд страны признал добровольную эвтаназию приемлемой.

Эвтаназия была легализована в Бельгии в 2002 году. В 2003 году эвтаназия помогла расстаться с жизнью 200 смертельно больным пациентам, а в 2004 году - 360 пациентам. В США закон, разрешающий оказание медицинской помощи в осуществлении самоубийства больным в терминальной стадии, был принят (с рядом ограничений) в ноябре 1994 года в штате Орегон, а в ноябре 2008 года в штате Вашингтон.

В Люксембурге разрешено помогать безнадежно больным людям уходить из жизни. [18]

В Азербайджане запрет эвтаназии закреплён законодательно и по УК Азербайджана эвтаназия «наказывается исправительными работами на срок до двух лет либо лишением свободы на срок до трёх лет с лишением права занимать определённую должность или заниматься определённой деятельностью на срок до трёх лет или без такового.

В России как активная, так и пассивная эвтаназия является преступлением и будет квалифицироваться как умышленное убийство в соответствии с частью 1-й статьи 105-й Уголовного Кодекса РФ. При назначении меры наказания лицу, виновному в эвтаназии (естественно, если не будут доказаны иные причины лишения жизни) будет учитываться смягчающее обстоятельство в соответствии с пунктом «д» части 1-й статьи 61-й Уголовного Кодекса РФ, а именно: совершение преступления по мотиву сострадания.

Главным аргументом в пользу активной эвтаназии является то, что медики владеют медикаментами и методиками для ее выполнения. Однако главным и существенным доводом против служит убеждение, что медицинская профессия основана на стремлении лечить заболевания и облегчать страдания, а участие в окончании жизни больного даже с его согласия, по его просьбе радикально меняет роль медиков и снижает доверие общества к ним. Пока врачи не научатся более эффективно бороться с болью в конце жизни, общественные требования по легализации медицинской помощи в конце жизни будут неизбежно нарастать и превалировать.

3.3 Взгляд на эвтаназию с религиозной точки зрения

Интересно отметить, что выводы, сделанные в процессе крупных научных медицинских исследований, сделанные Э. Кюблер-Росс и доктором Моуди, полностью подтверждают точку зрения Православной Церкви на данный вопрос. Довольно понятно и четко, например, обозначил его священник РПЦ отец Виталий Беспалко: «Сразу скажу, что хорошего в эвтаназии ничего нет. Нет и все.

Я объяснюсь, конечно. Для начала давайте разделим: есть болезнь, которая совместима с жизнью, есть болезнь, несовместимая с жизнью. Чаще всего последняя, предсмертная болезнь сопровождается очень большими страданиями. Причем минуты непосредственно перед смертью характеризуются состоянием агонии, когда человек находится в бреду. Далее наступает уже момент самой биологической смерти. Видя эти стадии, а я как священник видел их в своей жизни не один раз, я знаю точно, что весь этот опыт необходим человеку, хотя он очень тяжел и очень страшен. Не знаю, как я сам пройду этот смертный опыт, когда придет пора.

А теперь объясню, почему все-таки он нужен нам. Ввиду того, что человек перед смертью болеет все тяжелее и тяжелее, эта болезнь пронизывает все его существо. Как апостол Павел сказал бы «до мозга костей». Человек оказывается полностью скован болезнью. Как же мы проходим эти испытания?

Человек, который имеет от Бога в своей душе источник жизни, всю жизнь подготавливает себя к смерти, он легко преодолевает ее наступление, несмотря на то, что болезнь пронизывает его целиком. Потом, когда происходит агония, человек легко проходит и ее. Недаром говорят о некоторых: «умер, как пташка», то есть раз - и все.

Был такой писатель Сергей Нилус, который написал книжку «Жатва жизни: пшеница и плевелы». Он описывает несколько ярких и характерных случаев умирания. В нескольких главах подробно описываются душевные и физические страдания умирающих, как болел человек, от чего он умирал, и как душа его откликалась на разные стадии болезни и умирания. Он описывает смерти различных людей и приходит к собственному выводу, что в конце жизни открывается ее смысл, и что смысл нашей жизни состоит в том, чтобы подготовить себя к смерти. Ведь что бы мы ни делали, мы все равно готовим себя к ней. Он описывает, что праведники, от какой бы болезни они ни умирали, умирали иначе, чем грешники. Им не было легко умирать в физическом отношении, если их руки и ноги болели, мучили язвы, но вот душевно им было легко.

Потом Нилус описывает болезнь и смерть грешников различных сословий и судеб, и то, насколько ужасно они протекали. Когда происходила агония у праведников, им легко удавалось уйти, они трепетали немножко и умирали как пташки, а у грешников агония - это вздохи, стоны, страшные видения, кошмары в последние дни, сутки перед смертью…

Болезнь, страдания и скорбь очень важны для нас. Они - печать жизни, точка над «i», они венчают все, что мы в течение жизни собрали. Из своих собственных наблюдений скажу, что агония и предсмертная болезнь записывается во всем сознании человека. Я уверен, что этот опыт очень важен для души человека. Он помогает нам, наконец, объективно познать величину и губительность наших грехов и, вероятно, очиститься от части их. И, возможно, человек на каком-то уровне своего сознания успевает еще в этой жизни обрести категорическое неприятие греха, потому что он ведет к страданиям. Я видел человека, который умирал в тяжелейших страданиях от физических болей, но при этом с молитвой на устах, даже в бреду, в агонии, он кричал: «Господи, помоги, Господи укрепи!». И видел другого, в такой же агонии, так там стоял трехэтажный мат, из этого человека летела скверна. У него волосы стояли дыбом, энергия смерти распространялась во все стороны. А когда праведник умирает в страданиях, его окружает покой. Один раз слышал, как просили помолчать, чтобы дать человеку спокойно умереть. И точно так, спокойно, все и случилось. Там в комнате было человек шесть, которые, услышав просьбу, немного отошли от постели умирающей, и она со словами «Господи, Господи» спокойно умерла в тишине.

Я слышал, как моя бабушка умирала от рака. Ей было тяжело, но она умерла в кругу родных и близких, и в самом конце она только встрепенулась и - все. А другая из моих близких родственниц, которая была моложе и была очень добродетельной, умирала тяжело, в физическом плане. Во всех органах были метастазы. При онкологии используют наркотические вещества, например морфий, чтобы облегчить страдания. Эта женщина отказалась от них, так как хотела быть в полном сознании, понимать, что происходит, и постоянно молиться. Она приняла эти страдания целиком. Но все равно последние минуты жизни она провела в беспамятстве. Может быть, она видела что-то из «того» мира, но явно, что сознание ее уже терялось. Она приняла мученические страдания, сама, добровольно. Она была православной монахиней.

Каждый раз смерть вся записывалась во всем существе умиравшего человека, открывала всю картину его жизни. Когда я вспоминаю эти смерти, я всегда думаю о своей собственной…

Поэтому эвтаназия совершенно не нужна. Она лишит человека этого бесценного опыта своей смерти, не даст человеку перетерпеть страдания, чтобы смириться до конца». [21]

Заключение

Каждый человек глубоко индивидуален. У него свой лимит силы, вдохновения, доброты, даже самой жизни. Именно эта индивидуальность делает нас такими незаменимыми, - для самих себя, наших родных, друзей, коллег, для самой Вселенной. Именно эта незаменимость, которая есть суть мерило, и эталон ценности самой человеческой жизни и заставляет нас бояться смерти, которую мы воспринимаем в качестве некоего небытия или отсутствия. Человеческий разум устроен непросто, может, именно поэтому мы, в буре эмоций забывая о реальных вещах, начинаем мыслить иррационально, паниковать, отчаиваться.

В самой природе нашего существования отсутствует как таковое Ничто, которого мы так страшимся. То есть пугающая ребенка темнота - это просто отсутствие света, а засуха, так ненавистная крестьянам, - отсутствие дождя с неба, а зимний холод - отсутствие летнего солнца с его теплом и так далее. Но никогда отсутствие чего-то не могло претендовать на самостоятельность, это было бы абсурдно. Голод не мог бы быть нам знаком без еды, слезы - без утешения и радости, для нас они стали бы просто абсурдом. Так и смерть - невозможна без жизни, как и жизнь - без смерти, как бы нам этого ни хотелось.

Когда студент выбирает себе специализацию паллиативной психологии, то ему задают массу вопросов. Как он впервые встретил умирание? Что почувствовал? И, в процессе ответов на эти вопросы, только и приходит осознание того, хочешь ли ты столь близко смотреть на отсутствие жизни, сможешь ли что-то дать живому человеку, который сам уже, кажется, гонит жизнь из себя, ту же самую, драгоценную, которой так боялся лишиться, и… из того же панического ужаса - умереть.

Конечно, ни одному из нас, ни на каком из этапов обучения, работы, жизненного опыта так и не дано будет «по знакомству» приобрести самим тот невероятно богатый и глубокий опыт, которым наделен каждый из больных, кто знает и готовит себя к собственной смерти, до поры эта дверь закрыта, только есть все же в ней некие замочные скважины, и вспоминается неминуемо первое послание апостола Павла к Коринфянам, которое как нельзя лучше описывает все то, что мы видим, и даже то, что увидеть боимся: «Любовь никогда не перестает, хотя и пророчества прекратятся, и языки умолкнут, и знание упразднится.

Ибо мы отчасти знаем, и отчасти пророчествуем; когда же настанет совершенное, тогда то, что отчасти, прекратится.

Когда я был младенцем, то по-младенчески говорил, по-младенчески мыслил, по-младенчески рассуждал; а как стал мужем, то оставил младенческое.

Теперь мы видим как бы сквозь тусклое стекло, гадательно, тогда же лицем к лицу; теперь знаю я отчасти, а тогда познаю, подобно, как я познан.

А теперь пребывают сии три: вера, надежда, любовь; но любовь из них больше».

И странным было бы то, что «неучи» в этой науке небытия пытаются научить их же грамоте «ученых», если бы не поправка на обычную человеческую любовь. Может, многое уже смогли на эту тему написать специалисты-психиатры, психологи, онкологи, кардиологи, и другие специалисты, может, то, что написано, только частица в море того, что только доведется нам узнать из опыта общения с такими же, как мы, живыми людьми, которые уже сейчас еще, будучи совсем ощутимо рядом с нами, знают больше, чем все наши великие умы современности. Больше настолько, что иногда не могут с этим совладать (для того и нужны паллиативные психологи, вроде неких младших для них помощников - что-то невеликое поправить, утереть пот со лба, дать отдых душе, дать немного простора для того, чтобы вместить эту объемную истину, которой овладел, сам не желая, человек, - вроде слуг, сопровождающих в дальнем пути), которые иногда, напротив, - могут совладать и при том, - совладать естественно, с каким-то завидным достоинством и статью, и так, что ни одному из специалистов не найти объяснения этому спокойствию и свету, которым по прогнозам здесь быть не положено. И бывают - чудеса исцеления, бывают - чудеса воскрешения от клинической смерти, бывают - ремиссии, но чудо принятия своего смертного существа - всех величественней.

Тогда человек уже не «После нас хоть потоп», а «Будет все, как вчера, только нас в этой жизни не будет». Это два разных человека, и не просто так из человека старого появляется новый именно в этот горький и трудный момент. Если человек появляется - значит, предназначен жизни, новой жизни после физической её кончины.

Список использованных источников

1 Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. - М.: Из-во Московского психолого-социального института; Воронеж: НПО «МОДЭК», 2002. - 512 с.

2 Клиническая психология / Под ред. Перре М., Баумана У. - СПб.: Питер, 2002. - 1312 с.

3 Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - Новосибирск: Изд-во НГПУ, 1999. - 420 с.

4 Кулаков С.А. Основы психосоматики. - СПб.: Речь, 2003. - 288 с.

5 Фут Ф. Эвтаназия // Философские науки. №6, 1990, с. 63-80

6 Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. - М.: медицина, 1970. - 215 с.

7 Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. - М.: Изд-во Высшей школы психологии, 2003. - 367 с.

8 Хелл Д. Ландшафт депрессии. - М.: Алетейа, 1999. - 280 с.

9 Фопель К. Психологические группы: рабочие материалы для ведущего: Практическое пособие. - М.: Генезис, 1999. - 256 с.

10 Биоэтика. Часть II. Основные моральные нормы и принципы биомедицинской этики / М.В. Дочева, А.И. Ермолаева. - Пенза: Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2008

11 Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. - СПб.: Речь, 2004

12 Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию. - М.: Академический проект, 2000. - Т. II.

13 Яровинский М.Я. Медицинская этика (биоэтика) / Под ред. А.М. Сточика. - М.: Медицина, 2006

14 Kubler-Ross E. Dr. On death and dying. MacMillan Publishing Co. N.Y. 1969.

15 Kubler-Ross E. Dr. Articles and lectures.

16 Moody Raymond A. Junior. Dr. Life after Life. Bantam books. 1976.

17 Moody Raymond A. Junior. Dr. Reflections on Life after Life. Bantam

Books. 1983.

18 Ардашева Н.А. Эвтаназия как метод искусственного прерывания жизни: правовые условия // Рос, юрид. журн., 1996. - 1. - С. 71-80;

19 Быкова С., Юдин Б., Ясная Л. Эвтаназия: мнение врачей. - «Человек», №2, 1994, с. 148.

20 Калиновский П. Переход

21 О. Беспалко В. Опыт умирания человеку необходим

Размещено на Allbest.ru