Клиническая психология

НАВЯЗЧИВЫЕ ИДЕИ -- мысли, представления, воспоминания, возникающие помимо воли больного при полной критической оценке чуждости и болезненности.

СВЕРХЦЕННЫЕ (ДОМИНИРУЮЩИЕ) ИДЕИ - идеи, возникающие в связи с реальной ситуацией, но в дальнейшем занимающие не соответствующее их действительному значению доминирующее положение в сознании больного, сопровождающиеся значительным эмоциональным напряжением и отсутствием критического отношения к ним.

БРЕДОВЫЕ ИДЕИ -- суждения и умозаключения, имеющие характер убежденности, возникающие на патологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием критического отношения к ним.

Выделяют две разновидности бредовых идей, различающихся механизмами формирования бреда: интерпретативный бред и образный бред. При первом патологические идеи (суждения и умозаключения) возникают в результате нарушений логики на всех этапах бредообразования; при втором -- бред проистекает из расстройств восприятия (патологических образов и представлений).

17. Расстройства ассоциативного процесса

Нарушения целенаправленности мыслительного процесса встречаются при таких симптомах, как: разноплановость, обстоятельность, резонерство, персеверации.

РАЗНОПЛАНОВОСТЬ -- расстройство мышления, при котором отмечается формирование суждений, исходя из разных принципов.

ОБСТОЯТЕЛЬНОСТЬ -- расстройство мышления, при котором затрудняется образование новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих.

ПЕРСЕВЕРАЦИЯ -- расстройство мышления, при котором значительно (максимально) затрудняется образование новых ассоциаций вследствие длительного доминирования одной мысли, представления.

РЕЗОНЕРСТВО -- «бесплодное мудрствование» (рассуждение ради рассуждения).

18. Расстройства интеллекта

Интеллектом в психологии называется система всех познавательных способностей индивида и, в частности, способность к познанию и решению проблем, определяющих успешность любой деятельности. Выделяется три формы интеллектуального поведения: 1) вербальный интеллект, включающий запас слов, эрудицию, умение понимать прочитанное; 2) способность решать проблемы; 3) практический интеллект, составными частями которого являются умение адаптироваться к окружающей обстановке.

Выделяют три формы организации интеллекта: здравый смысл, рассудок и разум. Под здравым смыслом подразумевают процесс адекватного отражения реальной действительности, базирующийся на анализе сущностных мотивов поведения окружающих людей и использующий рациональный способ мышления. Рассудком обозначается процесс познания реальности и способ деятельности, основанный на использовании формализованных знаний, трактовок мотивов деятельности участников коммуникации. Разум -- это высшая форма организации интеллекта, при которой мыслительный процесс способствует формированию теоретических знаний и творческого преобразования действительности.

Наиболее яркими симптомами и синдромами расстройств интеллектуальной деятельности являются признаки деменции и умственной отсталости.

ДЕМЕНЦИЯ -- психопатологический синдром, включающий снижение интеллекта в силу нарушения высших корковых функций, памяти, внимания, мышления и проявляющийся нарушениями ориентировки, способности к обучению.

УМСТВЕННАЯ ОСТАЛОСТЬ -- состояние задержанного или неполного развития психики, которое характеризуется нарушениям способностей обеспечивающих общий уровень интеллектуальности (когнитивных, речевых, моторных и социальных).

19. Нарушение сознания. Виды

Сознание -- еще одна интегративная сфера психической деятельности, которая, наряду с волевой и интеллектуальной, выходит за рамки отдельного познавательное процесса. По определению, сознание есть высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям. Считается, что сознание обладает такими характеристиками, как: воображение и рефлексия.

В прикладном аспекте сознание человека оценивается на основании осознания им себя (собственной личности) -- идентификации осознания пространства и времени, в котором в данный момент он существует. Характеристика патологии сознания исходит именно из данной характеристики.

К.Ясперс противопоставлял сознание собственного «Я» предметному сознанию и выделил четыре формальных признака самосознания, нарушение которых является типичным для психической патологии: 1) чувство деятельности -- осознание себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного единства в каждый момент времени; 3) осознание собственной идентичности и 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я».

Расстройства сознания разделяют на две группы: состояния выключенного и расстроенного сознания. К первым относят обнубиляцию, сопор и кому, различающиеся лишь выраженностью нарушения сознания (при коме сознание утрачивается полностью); ко вторым -- делирий, аменцию, онейроид и сумеречное расстройство сознания, при которых, наряду с нарушением собственно сознания и самосознания, отмечаются расстройства и других познавательных процессов .

Дифференциально-диагностические критерии расстройств сознания

Клинические параметры	Делирий	Онейроид	Аменция	Сумеречное расстройство
Нарушения ориентировки	в месте, времени	в месте, времени и собственной личности (при истинном)	в месте, времени, собственной личности	в месте, времени
Преобладающие расстройства восприятия	яркие зрительные истинные галлюцинации и иллюзии	фантастические зрительные и слуховые псевдогаллюцинации	отрывочные слуховые истинные и псевцогаллю-цинации	яркие зрительные и слуховые истинные галлюцинации
Преобладающие расстройства мышления	бредовые идеи преследования, отношения	фантастические бредовые идеи величия, воздействия	бессвязность, инкогеренция, отрывочные идеи преследования	бредовые идеи преследования
Преобладающие аффективные расстройства	тревога, страх	эйфория, благодушие, "зачарованность"	аффект недоумения, смена аффекта	дисфория
Расстройства памяти	амнезия отсутствует	гипомнезия	амнезия	амнезия
Длительность	часы	сутки	сутки, недели, минуты, часы
Выход из состояния	постепенный с резидуальными явлениями	постепенный	постепенный	резкий

20. Симптомы патологии эмоций

Эмоциями называются психические процессы и состояния в форме непосредственного переживания действующих на индивида явлений и ситуаций. Возникновение эмоций происходит либо вследствие удовлетворения или неудовлетворения каких-либо потребностей человека, либо в связи с расхождением ожидаемых и реальных событий.

Эмоциональные переживания могут отличаться друг от друга в зависимости от интенсивности, модальности, длительности, соответствия или несоответствия вызвавших их причин.

Наряду с эмоциями, т.е. переживаниями, связанными с непосредственным отражением сложившихся отношений, выделяют глубокие и длительные переживания, связанные с определенным представлением о некотором объекте -- чувства.

ДЕПРЕССИЯ (депрессивный синдром) -- пониженное, мрачное настроение (тоска), сочетающееся с двигательной заторможенностью и замедлением ассоциативного процесса.

МАНИЯ (маниакальный синдром) -- повышенное, радостное настроение (эйфория), сочетающаяся с двигательным возбуждением и ускорением ассоциативного процесса.

ЭЙФОРИЯ -- повышенное, беззаботное, неадекватно веселое настроение.

ДИСФОРИЯ -- злобно -- гневливое настроение.

АПАТИЯ -- состояние эмоционального безразличия, равнодушия к самому себе или окружающей обстановке.

СЛАБОДУШИЕ -- эмоциональная гиперестезия.

ПАРАТИМИЯ -- неадекватный аффект, количественно и качественно не соответствующий вызвавшей его причине.

СТРАХ -- чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх проецируется во вне -- страх острых предметов, животных и т. д.).

ТРЕВОГА -- чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий (тревога чаще не проецируется во вне -- тревога за свое здоровье, за работу, за правильное выполнение действий и т. д.).

ТОСКА -- тяжелое чувство напряжения, граничащее с болью, которое больные локализуют в области сердца (в отличие от тревоги сопровождается двигательной заторможенностью).

БЕСПОКОЙСТВО -- чувство напряженного ожидания надвигающегося несчастья (бесфабульное, беспредметное).

ЧУВСТВО ПОТЕРИ ЧУВСТВ - мучительное чувство бесчувствия, переживание безвозвратной утраты возможности чувствования.

АМБИВАЛЕНТНОСТЬ -- одновременное сосуществование противоположных чувств.

Немаловажным для клинической практики считается симптом алекситимии -- затруднении или неспособности точно описать собственные эмоциональные переживания.

Под ангедонией понимается утрата человеком чувства радости, удовольствия. Как правило, ангедония входит в структуру депрессивно-деперсонализационного синдрома. К числу повышенно значимых для эффективного проведения лечебного процесса относится такое эмоциональное переживание как эмпатия- способность человека точно распознать эмоциональное состояние собеседника и сопереживать ему. Эмпатию можно назвать эмоциональной отзывчивостью. При попытке описать ровное настроение нередко используют термин синтонностъ; при повышенной чувствительности, проявляющейся легкой ранимостью, говорят об эмотивности.

Особо следует остановиться на эмоциональных переживаниях, возникающих вследствие рассогласования прогноза и реальности. Суть их заключается в том, что человек часто ожидает от окружающих определенного стереотипа поведения. Он прогнозирует поступки людей и наделяет те или иные последствия характеристиками желательности и нежелательности. Ожидания (экспектации) однако не всегда оправдываются. Это происходит как вследствие мыслительных особенностей человека (в частности, использования каузальной атрибуции), так и потому, что потребность в удовлетворении какой-либо деятельности блокирует процесс адекватного прогнозирования.

Из эмоциональных переживаний, которые возникают вследствие нарушения экспектационного и антиципационного механизмов, выделяются обида, разочарование, аффект недоумения, удивление и некоторые иные. Считается, что наиболее яркими примерами формирования эмоциональных переживаний вследствие разнонаправленных способов прогнозирования являются обида и удивление. Удивление возникает в случаях, когда реальность превосходит ожидания («думал, что человек обманет, а он поступил благородно»); обида -- при обратной закономерности («предполагал, что человек должен быть благодарен и ответить взаимностью, а он поступил неблагородно»).

Наиболее частым симптомом нарушения аффективной сферы в соматической и психиатрической клинике считается страх. Выделяют несколько сотен разновидностей страха, при этом о патологичности или физиологичности страхов говорится довольно условно, поскольку страхи могут являться адекватной, мобилизующей реакцией на реальную угрозу.

21. Патология воли. Виды

Волевая сфера в рамках познавательных процессов представлена мотивационным аспектом. При этом существенным является оценка влияния мотивационных процессов и активности личности в познании действительности.

Для клинической психологии важны такие особенности волевой деятельности как: целеустремленность, решительность и настойчивость, которые могут выступать также в виде индивидуально-психологических особенностей.

Мотивацией называется процесс целенаправленной, организованной и устойчивой деятельности, направленный на удовлетворение потребностей. В мотивационной сферу выделяют несколько параметров: широта, гибкость, и иерархизированностъ (Р.С.Немов).

Наряду с мотивами и потребностями, которые могут выражаться в желаниях и намерениях, побудителем человеческой познавательной деятельности может быть и интерес. Именно данное мотивационное состояние играет наиболее важную роль в приобретении: новых знаний и отражении действительности.

К нарушениям волевой деятельности относится большое количество симптомов и отклонений. Одним из наиболее важных является нарушение структуры иерархии мотивов, часто встречающееся в условиях психической болезни. Суть нарушения заключается в отклонении формирования иерархии мотивов от естественных и возрастных особенностей потребностей.

Другим нарушением считается формирование патологических потребностей и мотивов (Б.В.Зейгарник). В клинике данное нарушение проявляется такими симптомами, относящимися к парабулиям: анорексия, булимия, дромомания, пиромания, клептомания, суицидальное поведение, дипсомания.

АНОРЕКСИЯ -- отсутствие аппетита, подавление желания есть.

БУЛИМИЯ -- патологическое желание постоянно часто и много есть.

КЛЕПТОМАНИЯ -- патологическое непреодолимое влечение воровать ненужные данному человеку предметы.

ПИРОМАНИЯ -- патологическое непреодолимое влечение к поджогам.

ДИПСОМАНИЯ -- патологическое непреодолимое влечение к запоям.

ДРОМОМАНИЯ -- патологическое непреодолимое влечение к бродяжничеству.

Кроме перечисленных в детской клинике описаны синдромы патологического непреодолимого влечения выдергивать волосы (три-хотилломания), грызть и поедать ногти (онихофагия), считать окна в домах, ступени на лестницах (арифмомания).

Наряду с парабулиями, описаны такие расстройства двигательно-волевой сферы, как:

ГИПЕРБУЛИЯ -- нарушение поведения в виде двигательной расторможенности (возбуждения).

ГИПОБУЛИЯ -- нарушение поведения в виде двигательной за-торможенности (ступора).

Одним из наиболее ярких клинических синдромов двигательно-волевой сферы считается кататонический синдром. Он включает в себя несколько симптомов:

СТЕРЕОТИПИИ -- частое, ритмичное повторение одних и тех же движений.

ИМПУЛЬСИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ - внезапные, бессмысленные нелепые акты без достаточной критической оценки.

НЕГАТИВИЗМ -- проявление беспричинного отрицательного отношения ко всякому воздействия извне в виде отказа, сопротивления, противодействия.

ЭХОЛАЛИЯ, ЭХОПРАКСИЯ - повторение больным отдельных слов или действий, которые произносятся или производятся в его присутствии.

КАТАЛЕПСИЯ («симптом восковой гибкости»)- застывание больного в одной позе, возможность сохранять приданную позу в течение длительного времени.

22. Характеристика астенического синдрома

Астенический синдром - сочетание слабости, раздражительности, повышенной чувствительности, истощаемости, возбудимости, навязчивости (см. выше), фобии (см. выше), истерические состояния - состояния с выраженной эмоциональной лабильностью, театральностью, внушаемостью, порой - вспышками бурного возбуждения со слезами, заламыванием рук и истерическими припадками, функциональными расстройствами, разнообразными по природе (истерические параличи, боли, слепота, немота, глухота и т. д.). Истерический припадок в классическом описании сегодня встречается очень редко. Больной постепенно опускается на пол, никогда не получает повреждений, непроизвольные движения представлены не судорогами, но разнообразными, выразительными движениями. В выраженных случаях больные образуют телом дугу, опираясь о пол пятками и затылком. Реакция зрачков на свет сохранена.

23. Характеристика психоорганического синдрома

Развивается в результате органического поражения головного мозга при травмах, атеросклерозе сосудов мозга, интоксикациях, опухолевых процессах в мозге. Синдром складывается из нарушений памяти (нарушение запоминания, рассеянность, выпадение воспоминаний недавнего прошлого), ослабления понимания (слабость суждения, персеверации), аффективной лабильности и недержания аффекта (повышенная раздражительность, вплоть до внезапных вспышек гнева, с возможными агрессивными действиями, или напротив, благодушие, эйфория). Возможны отдельные бредовые идеи малого размаха, направленные на ближайшее окружение, систематизированные, но примитивные, как правило, связанные с ущербом (украли ботинки), преследованием (подслушивает соседка). Возможны галлюцинации, обычно слуховые, вербальные. Как правило, очень трудно по клиническим проявлениям достоверно указать локализацию очага поражения. Всегда отмечаются неврологические симптомы.

24. Характеристика аффективных синдромов

Включают маниакальный синдром, характеризующийся гипертимией, ускорением мышления, повышенной деятельностью, и депрессивный синдром, характеризующийся гипотимией, замедлением мышления и двигательной заторможенностью (в чистом виде).

Рассмотрим явные психотические эпизоды, диагностируемые как аффективные психозы, при них не нарушены границы «я» и идентификация, нет спутанности и дезинтеграции, но имеют место следующие важные аспекты или свойства:

а) они связаны с утратой объекта и сопровождаются непереносимой душевной болью;

б) при них изменяется самооценка (в смысле полярных понятий «большой-маленький», «сильный-слабый», «хороший-плохой»);

в) для них характерно чувство вины во взаимосвязи с очень интенсивной агрессией, как следствие утраты объекта и (или) фрустрации, приводящей к самоунижению.

25. Характеристика невротических и неврозоподобных синдромов

Невроз - психогенное (остро возникшее или являющееся результатом хронического воздействия психотравмирующей ситуации) психическое расстройство, проявляющееся специфическими клиническими феноменами, характеризующимися обратимостью, связью с психической травмой, доминированием аффективных и вегетативных расстройств при отсутствии психотической симптоматики. Неврозоподобное состояние - несмотря на сходство с неврозом отличается скудностью симптомов, отсутствием связи с психотравмой, стереотипным развитием.

26. Эпилепсия - как психическое расстройство

Эпилепсия - это обычно хронически протекающее заболевание, характеризующееся наличием пароксизмальных расстройств, эпизодически возникающих расстройств в сознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменению личности и своеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы.

Этиология эпилептической болезни не установлена. Большинство исследователей считают, что в происхождении заболевания большое значение принадлежит наследственному фактору, кроме этого значительная роль в этиологии эпилепсии отводится экзогенным вредным факторам (внутриутробным и ранним постнатальным органическим повреждениям головного мозга, особенно токсико-аллергическим и травматическим).

Распространенность эпилепсии среди населения примерно 0,3-0,6%. Более половины людей заболевают в возрасте до 15 лет.

Один из характерных признаков эпилепсии - судорожный припадок. Обычно припадок начинается внезапно. Иногда за 1-2 дня до припадка появляются предвестники: плохое самочувствие, раздражительность, головная боль и т.д. Во время так называемого большого припадка больной теряет сознание, падает, у него начинаются тонические судороги (резкое напряжение мышц туловища и конечностей). Затем начинаются клонические судороги (сильные толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища). Длительность припадка - 3-4 минуты. После припадка появляется чувство вялости и сонливости. Во время припадка зрачки не реагируют на свет.

Перед судорожным припадком может иметь место аура. Аура по своим проявлениям разнообразна у разных больных. Однако у одного и того же больного она как правило носит стереотипный характер. По анализу содержания ауры психиатр косвенно может определить область мозга, в которой начинается разряд. Выделяют несколько типов ауры - сенсорную, вегетативную, моторную, психическую, речевую и сензитивную. Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного-двух раз в год.

Помимо типичных судорожных припадков бывают атипичные, которые проявляются полным отсутствием судорожных компонентов:

малые припадки характеризуются потерей сознания на несколько минут, при этом больной не падает;

сумеречное состояние сознания - более или менее глубокое помрачение сознания, нарушение ориентировки, наличие бреда, галлюцинаций, иллюзий устрашающего характера;

амбулаторный автоматизм - на фоне сумеречного состояния сознания больной может производить достаточно сложные упорядоченные действия. Сюда относится сомнамбулизм (лунатизм).

Характерные изменения личности при эпилепсии

Изменения личности по эпилептическому типу - это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (приступы расстройств настроения, чаще склонность к злобно-тоскливому).

Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта, слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого опыта. Следует отметить полярность аффекта - сочетание аффективной вязкости и эксплозивности (взрывчатости). Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается подчеркнутый до карикатурности педантизм в отношении одежды, порядка в доме и т.п. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм, выражающийся в незрелости суждений, свойственная некоторым больным неадекватная религиозность. Часто встречается утрированная до слащавости, до подобострастия любезность; сочетание повышенной чувствительности, ранимости с брутальностью, злобностью. Лицо этих больных малоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны, больные скупы и сдержанны в жестах.

Во время патопсихологического исследования больных эпилепсией изучается мышление (динамика, операции), память, внимание, врабатываемость, переключения. Мышление у больных эпилепсией тугоподвижное, вязкое. Больные затрудняются выполнить любые пробы на переключение. Использование таблиц Шульте выявляет замедление темпа психической деятельности (брадикардия). Время отыскивания чисел на одной таблице увеличивается до 1,5-2,5 минут и более. При этом не отмечается истощаемости, если нет соматизации. Особенно выражены затруднения в работе с модифицированной таблицей Горбова. В методиках "исключения предметов", "классификация", "аналогии" больные затрудняются дифференцировать главные и второстепенные признаки. Отмечается фиксация внимания на конкретных малосущественных деталях. В результате испытуемые затрудняются устанавливать сходство на основе родовой принадлежности. При описании рисунков, пересказе текстов, установлении последовательности событий по серии сюжетных картин отмечается чрезмерная детализация ассоциаций, обстоятельность суждений. В ассоциативном эксперименте отмечается увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение названий одних и тех же предметов, инертность установки (например, когда больной отвечает, то только прилагательными). В результате оскудения словарного запаса больные образуют антонимы, прибавляя частицу "не". Особенно выражено затруднение при предъявлении абстрактных понятий. Часто речь больных изобилует уменьшительно-ласкательными суффиксами, замедлен темп речи. Резонерство при этом заболевании отличается патетичностью, поучительностью, переоценкой своего жизненного опыта, банальностью ассоциаций, шаблонами в мышлении. Больные часто включают себя в ситуации (например, при рисовании пиктограмм и т.д.), не понимают юмора (серия рисунков Х. Бидструпа), что свидетельствует об эгоцентризме, недостаточности осмысления переносного смысла, подтекста. У больных отмечается снижение памяти, кривая запоминания "10-ти слов" носит характер "плато". Снижение уровня обобщения пропорционально снижению памяти.

27. Шизофрения. Психодиагностические методики

В переводе с греческого shiso - расщепляю, frenio - душа. Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов). Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе. Современная систематика форм течения шизофрении:

непрерывнотекущая шизофрения,

приступообразно-прогредиентная (шубообразная);

рекуррентная (периодическое течение - наиболее благоприятный вариант).

По темпу течения процесса выделяют:

малопрогредиентную;

среднепрогредиентную;

злокачественную.

Встречаются в двух полярных проявлениях - в форме кататонического возбуждения, протекающего на фоне растерянности с ярким проявлением манерности, бессвязной или вербигерированной речи, нарушений мышления, импульсивных движений, и в форме кататонического ступора с восковидной гибкостью, негативизмом или мышечным оцепенением.

Расстройствами личности в клинической психологии обозначают ряд клинически значимых состояний отклоняющихся поведенческих типов и проявляющихся в дезадаптации, тотальности и стабильности патологических черт. Личностные расстройства правильнее называть характерологическими, вследствие преобладания именно патологии характера. Однако, по традиции и с целью отграничения от нарушений психологического развития в мировой литературе они обозначаются как расстройства зрелой личности.

Преобладающие нарушения при расстройствах личности отмечаются в эмоционально-волевой и мыслительной сферах. Остальные познавательные процессы остаются в значительной мере интактными. Вследствие этого можно говорить об отсутствии в структуре расстройств личности существенных нарушений ощущений, восприятия. внимания, памяти и сознания. Воля и мотивация. Среди нарушений волевой деятельности у пациентов с расстройствами личности Б.С.Братусь выделяет известный механизм «сдвига мотива на цель», под которым понимается превращение «средств в цели» с приобретением ими самостоятельных мотивов. В рамках некоторых разновидностей личностных расстройств данный механизм становится доминирующим и аномальные мотивы превращаются в цель. Аномалии развития личности видятся прежде всего в нарушениях побуждений к той или иной деятельности.

Основных нарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами

Расстройства	Нарушения целевой структуры деятельности	Нарушения структуры самооценки
Невротические	Рассогласованность целевой структуры, тенеденция к гиперразведению реальных и идеальных целей	Рассогласованность подструктур, тенеденция к их гиперразведению
Личностные	Недифференцирован-ность целевой структуры, тенденция к сближению реальных и идеальных целей	Рассогласованность подструктур, тенденция к их гиперразведению

Это положение исходит их постулата, что деятельность должна быть целесообразной, целеобусловленной и целенаправленной. У психопатических личностей (психопатия -- устар. название расстройств личности) могут нарушаться все вышеперечисленные процессы.

По мнению Б.В.Зейгарник и Б.С.Братуся, важной характеристикой личностных расстройств является недифференцированность реальных и идеальных целей, неумение объективно оценить возникающую ситуацию, увидеть ее не только в актуальной сиюминутности, но и в развернутой временной перспективе и найти возможность постановки посильных реальных целей, успешное выполнение которых приблизит в будущем к идеальной.

Соотношение основных нарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами (по Б.С.Братусю) приводится в таблице .

На основании собственных исследований Б.С.Братусь утверждает, что ядерным, патогномоничным для расстройств личности являются нарушения целеобразования, целевой структуры деятельности. При этом страдает уровень реализации, отмечаются тактические и операционально-технические ошибки. Для больных с невротическими расстройствами характерны нарушения в структуре их самооценки и нарушения личностно-смыслового уровня.

Личностный (невротический) конфликт определяется, с одной стороны, высоким представлением о своей ценности, который диктует и завышенные требования к жизни, не позволяет смириться с отсутствием тех или иных благ, с другой, нежеланием прикладывать необходимые усилия для достижения этих благ, что оправдывается отсутствием необходимых характеристик и качеств. Патология становится своеобразным способом решения этого конфликта, смысловым самооправданием. Снятию ответственности служат и вырабатывающиеся способы целеобразования, тесным образом связанные с особенностями самооценки: с одной стороны, больные могут ставить слишком далекие, нереальные, заведомо оторванные от жизни цели; с другой стороны, в конкретной, повседневной деятельности обычно движимы мотивацией избегания неудач, боязнью риска.

Для людей с личностными расстройствами типичным является также прямое следование случайно возникшей ситуации, под непосредственным влиянием внешних условий без учета соответствующего вероятностного прогноза. Такие люди обычно опираются на очень короткий ряд предшествующих последовательностей. В норме он составляет 5-9 сигналов, у пациентов с личностными расстройствами -- 2-3 (В.В.Гульдан, В.А.Иванников).

Неврозами, или невротическими расстройствами в современной психологической и психиатрической литературе называют функциональные расстройства психической деятельности, возникающие как реакция на значимые психотравмирующие события (конфликты) и обусловленные несовершенством механизмов психологической защиты и антиципационной несостоятельностью. При неврозах выявляются разнообразные симптомы, затрагивающие нарушения практически всех познавательных процессов. Часть из них являются патогномоничными и определяющими развитие невротических расстройств, другая часть отражает изменения, обусловленные самой болезнью.

Внимание. Расстройства внимания не являются специфичными для невротических расстройств. Их появление связано с основные проявлениями болезни. Как правило, клинически и патопсихологически можно заметить нарушение концентрации и устойчивости внимания, быструю истощаемость и замедленность переключения внимания. Клинически расстройства внимания проявляются рассеянностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, быстрой утомляемостью. Нарушения внимания входят в структуру астенического синдрома, являющегося типичным проявлением невротических расстройств.

Память. Нарушения памяти являются одними из характерных и частых, но неспецифических проявлений при невротических расстройствах. Как правило, отмечаются нарушения механического запоминания. Другие нарушения памяти описываются лишь как сопутствующие. По мнению, А.М.Вейна и Б.И.Каменецкой, мнестический дефект у больных неврозами связан с патологическими эмоциональными состояниями.

Патопсихологические исследования последних лет (В.Д.Менделевич, В.Т.Плещинская) указывают на тот факт, что наряду с нарушениями процесса запоминания, при неврозах страдают и иные мнестические функции, в частности, воспроизведение и забывание, специфически изменяется соотношение непосредственной и опосредованной памяти. Клиническое исследование пациентов с различными формами невротических расстройств показывает, что для большинства обследованных больных события, вызывающие невроз оказываются неожиданными (неспрогнозированными). Анализ мнестических особенностей психической деятельности больных показывает, что у подавляющего большинства пациентов события, вызывающие невротические расстройства, часто идентичны тем, которые и ранее приводили пациентов либо к ситуационным невротическим реакциям либо сопровождались психосоматическими нарушениями. Парадоксальным оказывается тот факт, что, несмотря на то, что пациентам должен быть известен психотравмирующий характер событий на основании собственного прошлого опыта, они как и прежде исключают наиболее значимое и потенциально психотравмирующее событие из вероятностного прогноза. Оно оказывается вновь неспрогнозированным.

Показательным в этом отношении может служить клиническое наблюдение за пациенткой Н., которая четырежды лечилась в отделении неврозов после однотипной психотравмы -- измены супруга. Каждый раз после нормализации семейных взаимоотношений и гарантий со стороны мужа в том, что адюльтер не повторится, она вновь исключала из прогноза психотравмирующий (нежелательный) исход событий, не извлекая опыта из прежних однотипных ситуаций. Анализ случая больной Н. позволяет задаться вопросами о причинах незафиксированности в памяти и неизвлечения пациенткой необходимого опыта из прежних конфликтных ситуаций. Сами пациенты, описывая сходные феномены, указывают, как правило, на тот факт, что они «не помнили», как разрешались прежние конфликтные ситуации и что им предшествовало.

В качестве гипотезы нами было выдвинуто предположение о преобладании специфических особенностей мнестических процессов (характера запоминания) у больных неврозами, опосредованных антиципационными нарушениями. Ряд патопсихологических экспериментов, позволяющих оценить влияние особенностей организации антиципационной деятельности на организацию материала в памяти, подтвердил выдвинутую гипотезу. Изучению подвергался процесс непреднамеренного (непроизвольного) запоминания. Патопсихологический эксперимент по схеме, предложенной Б.ФЛомовым, включал в себя два эксперимента. В первом испытуемый должен был вынимать из урны пронумерованные шары, предварительно предсказывая номер каждого из них. При этом он знал, что в одной серии в урне находились 10 шаров, пронумерованных от 1 до 10, а в другой -- 10 шаров, из которых 5 были пронумерованы «единицей», а остальные -- по порядку от 2 до 6. Во втором эксперименте в задачу испытуемого входило предсказание выпадения грани игральной кости. В одной серии в его присутствии бросали тетраэдр, грани которого были пронумерованы от 1 до 4; в другой -- куб, грани которого были пронумерованы соответственно 1, 1, 1, 2, 3, 4. Протоколировались результаты ряда предсказаний и ряда действительных результатов. Затем испытуемым предлагалось воспроизвести последовательность действительных исходов и собственных предсказаний.

Оказалось, что показатели непреднамеренного запоминания у больных неврозами отличаются от показателей психически здоровых лиц. По результатам первого эксперимента (с шарами) в условиях равновероятного исхода событий пациенты с неврозами примерно одинаково (соответственно 19,6% и 19,2%) воспроизводили как собственные предсказания, так и реальное выпадение шаров (в контрольной группе данные показатели оказались на уровне 29,2% и 22,8%). При неравновероятном исходе событий показатели больных и здоровых практически не различались. Вторая серия экспериментов с тетраэдром и кубом позволила выявить еще большие различия в группах (соответственно при равновероятном -- 26,1% и 29,2% у больных при 41,3% и 36,8% у здоровых; при неравновероятном - 35,5% и 32,4% и 52,5% и 35,6%).

Исследование нарушений мнестических процессов при невротических расстройствам указывают на два важных вывода. Первый заключается в том, что у больных неврозами нарушен процесс непреднамеренного запоминания житейских событий. Данное нарушение проявляется в снижении способности запоминать как собственные прогнозы развития ситуаций, так и их фактический ход. Второй вывод указывает на то, что у больных неврозами не обнаруживается столь явной для здоровых тенденции к более полному запоминанию рядов собственных предсказаний по сравнению с рядами действительных событий. Особенно ярко это представлено при равновероятных прогнозах.

Особый интерес представляет факт примерно равного непреднамеренного запоминания собственных прогнозов и действительных событий. Можно допустить две трактовки полученного результата, либо данный мнестический феномен базируется на повышении удельного веса запоминания реальных исходов событий, либо на уменьшении запоминания собственных прогнозов. Данные клинических наблюдений убеждают в том, что второй путь более убедителен -- пациенты пропорционально больше, чем здоровые запоминают действительные (реальные) события по сравнению с прогнозируемыми. На этот процесс оказывает влияние и то, что воспоминания носят интенсивный негативный эмоциональный оттенок. В этом состоит сущность невротической «фиксации на препятствии». Т.е. можно отметить специфическую для пациентов «селекцию воспринимаемомой информации» в сторону запоминания невротизирующей реальности, особенно в условиях, когда прогнозирование развития ситуации не совпадает с реальностью. Однако, кататимный механизм не является ведущим в становлении выявленного мнестического феномена. Более адекватной представляется трактовка относительного увеличения непреднамеренного запоминания реальных событий, базирующаяся на нарушении антиципационных процессов. Известно, что эффективность воспроизведения предсказаний зависит от того, подтверждалось или не подтверждалось предсказание, а подтвержденные предсказания у здоровых составляют большую часть воспроизводимого материала. Учитывая тот факт, что у пациентов, страдающих неврозами, расхождение прогнозов с реальностью носит сущностный характер, запоминание собственных предсказаний блокируется их ошибочностью (неэффективностью прогнозирования). Вследствие этого, больной непреднамеренно больше запоминает фактов из действительного развития ситуаций, и у него не происходит адекватного запечатления последовательности событий, что и в дальнейшем не способствует формированию адекватной антиципационной модели будущего.

Мышление. Качественные расстройства мышления не являются специфичными для невротических расстройств. Ассоциативный процесс остается, в целом, логически выверенным. При невротической депрессии отмечается замедление мышления; при ананкастических невротических проявлениях появляются обсессии -- навязчивые мысли, воспоминания.

Интеллект. На роль интеллекта в генезе неврозов указывают H.J.Eysenck и S.Rachman. Эти авторы на основании экспериментально-психологических исследований рассматривали вопрос о значении уровня интеллекта в развитии неврозов. Для больных неврозами кривая распределения интеллекта, по результатам исследований H.J.Eysenck и S.Rachman оказалась более пологой, чем у здоровых. Иными словами, в группе больных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интеллектом, чем в контрольной группе, и на оба крайних отрезка приходился больший процент лиц, страдавших неврозами, чем в контрольной группе. Эти важные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что у людей со средним интеллектом невроз развивается реже, чем у отклоняющихся от среднего уровня в сторону более высокого и более низкого интеллекта.

Отечественные исследователи, занимавшиеся изучением значения уровня интеллекта и мыслительных способностей для возникновения невротических расстройств, отмечали важность когнитивных механизмов для неврозогенеза. Ф.Б.Березин писал о том, что повышение вероятности возникновения интрапсихических конфликтов при выраженных изменениях в системе человек-среда связано не только с мотивационными, но и с информационными процессами. По его мнению, в необычной среде важное значение приобретает когнитивная (познавательная, связанная с анализом и сопоставлением информации) оценка ситуации и реакция индивидуума на эту оценку. Установление роли когнитивных элементов в развитии стресса позволило утверждать, что истинный медиатор общего адаптационного синдрома по своей природе когнитивен. Несоответствие между когнитивными элементами (когнитивный диссонанс -- по L.Festinger влечет за собой возрастание напряженности тем большее, чем более значимо для индивидуума это несоответствие.

Квалификация роли интеллекта в психической травматизации представлена в работах Г.К.Ушакова, который поддерживает точку зрения о том, что «принятое положение о том, что ведущим, а подчас и единственным дефектом психики лиц, у которых отмечается склонность к возникновению пограничных нервно-психических расстройств является недостаточность их аффективно-волевой сферы, все больше и больше подвергается пересмотру».

Г.К.Ушаков выдвигал следующее теоретическое обоснование вышеприведенному мнению: «Если принять традиционную установку: психическая травма действует на эмоционально-волевую сферу, вызывая пограничное состояние, то необходимо, во-первых, занимать одностороннюю позицию в анализе психического и личности, а во-вторых, односторонне оценивать содержание и структуру составляющих элементов «ситуации» (обстоятельств жизни). Последняя никогда не адресуется к психике только по каналам, поставляющим эмоционально-волевую информацию. Ситуация всегда сложно преобразуется и в рассудочной деятельности человека. А в таком случае само содержание и качества целостной реакции на ситуацию во многом определяются возможностями полной и адекватной оценки ее индивидуумом».

По мнению S.Bach, интеллектуальная сфера и познавательные процессы невротиков характеризуются рядом особенностей, к которым можно отнести общую низкую способность к обучению и усвоению нового. Кроме вышеперечисленных позиций хорошо известно, что E.Bleuer в свое время воспользовался понятием «относительное слабоумие» для обозначения практической беспомощности невротиков и психопатов при формальном отсутствии у них расстройств мышления и интеллекта. При этом он подчеркивал контраст между формально высоким интеллектом и беспомощностью в решении практических жизненных задач, связанной с невозможностью всесторонней оценки обыденных явлений. Т.е. можно говорить, что интеллектуальная деятельность в сфере обыденных отношений, основанная на здравом смысле и разуме препятствует формированию невротических расстройств, тогда как противоположные ее основания способствуют возникновению неврозов.

Особо отметим роль антиципационных способностей, входящих в структуру т.н. коммуникативных способностей человека. Этиопатогенез невротических расстройств в соответствии с антиципационной концепцией неврозогенеза (В.Д.Менделевич) неразрывно связан с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», условно названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совпадающего поведения.

И даже, если система психологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом. Адаптивное значение для преодоления трудных жизненных ситуаций имеют такие стратегии как «антиципирующее совладание» и «предвосхищающая печаль», которым для большей продуктивности должен быть предоставлен определенный промежуток времени. По мнению А.В. Брушлинского, имеется отчетливая связь саморегуляции и предвосхищающих форм мышления.

Выделение антиципационных способностей в структуре интеллекта в приведенной выше интерпретации не является традиционным. Даже о прогностических способностях как психофизиологических характеристиках имеются в литературе лишь отдельные упоминания, что связано, в первую очередь, с рассмотрением процессов вероятностного прогнозирования, как правило, с позиций психофизиологии. Однако, клинические сравнения и результаты патопсихологических экспериментов больных неврозами и «неврозоустойчивых личностей» дают основание с большей уверенностью говорить о психосоциальных корнях антиципационных способностей коммуникативного уровня.

Известно, что на уровне животного мира прогрессивная эволюция возможна только в том случае, если животные имеют возможность подготовиться к предстоящим событиям. Сходное предположения можно также признать верными и в случае с человеческой личностью: развитие в процессе социализации человека антиципационных способностей эволюционно обусловлено. Оно направлено на упреждение запредельных для психики переживаний, на более полноценную и качественную адаптацию личности к социуму.

Эмоции. Эмоциональные расстройства являются основными в квалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом.

Воля и мотивация. Потребностно-мотивационный аспект изучения неврозогенеза и клиники невротических расстройств, как известно, был присущ фрейдизму. З.Фрейд отстаивал точку зрения о биологичности, конституциональности характера потребности (в его представлении -- сексуальной), блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственными регламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Так, К.Нотеу на основе эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описала десять «невротических» потребностей. Их «аномальность» заключена как в их содержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры и способов реализации: навязчивой компульсивности, низкой степени осознанности и подконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностей принципиальной ненасыщаемости. Не перечисляя все десять потребностей, отметим лишь некоторые из них:

* потребность в любви и одобрении; особенностью реализации этой потребности невротиком является ее «всеядность» в отношении объекта любви -- желание быть любимым всеми и каждым, а в сущности, полное безразличие к партнеру, рассматриваемому как «вещь» или «товар» (E.Fromm);

* потребность в поддержке, стремление иметь сильного и опекающего партнера, который избавит от страха покинутости и одиночества. Невротик никогда не уверен, что его действительно любят, и всегда стремится «заработать» любовь, как в детстве послушный ребенок примерным поведением стремится заслужить родительскую похвалу. Отсюда повышенная зависимость от объекта любви и превентивное «бегство» в независимость;

* потребность властвования, доминирования, лидерства может распространяться на все сферы жизни независимо от того, обладает ли человек достаточной компетентностью для достижения первенства. Отсюда сосуществование противоположных тенденций:

постоянного стремления «все выше, и выше, и выше...» и чувства неуверенности в себе, желание властвовать, но при этом отказ от принятия на себя ответственности за бремя власти;

* потребность в публичном восхищении, признании, которые становятся мерилами самоценности.

По данным E.J.Phares, K.C.Wilson, N.M.Klyver подтверждается преобладание у невротика «внешнего локуса контроля», «полезависимости», а также феноменов «внешней мотивированности» во всех сферах жизни. Это свидетельствует о том, что невротическая структура потребностей определяет и другие формально-стилистические особенности личности. Невротики чрезвычайно зависимы от мнений и оценок значимых других, конформны в отношении общепринятых традиций и авторитетов (H.A.Witkin); повышенно тревожны и уязвимы в ситуации неуспеха, даже в случае успеха избирают стратегию низких или средних целей, так как успех приписывают не собственным способностям, а везению (A.Beck). Неспособность влиять на ход событий делает таких людей легко подверженными депрессии; Я-концепция характеризуется полярными качествами -- ригидностью или нестабильностью образа Я и самооценок, низким уровнем самоуважения и самоприятия.

По мнению Е.Т.Соколовой существует еще две важные особенности невротических потребностей. Первая из них связана с общей направленностью личности невротика -- его эгоцентризмом и «потребительской» ориентацией. «Если обладание составляет основу моего самосознания, ибо «я -- это то, что я имею», то желание иметь должно привести к стремлению иметь все больше и больше» -- писал Э.Фромм. И далее:...алчному всегда чего-то не хватает, он никогда не будет чувствовать полного «удовлетворения»... алчность ...не имеет предела насыщения, поскольку утоление такой алчности не устраняет внутренней пустоты, скуки, одиночества и депрессии». Иными словами, потребности невротика не обладают устойчивой опредмеченностью, а следовательно, существуют скорее в форме навязчивого влечения, чем социально опосредованного зрелого мотива.

Другая особенность потребностей (открывающаяся, как правило, только в процессе психотерапии или проективного исследования), по мнению Е.Т.Соколовой, состоит в их удивительной способности к трансформации, защитной мимикрии. Угроза фрустра-ции или нежелательных социальных санкций, или сложившимуся образу Я порождает «реактивные образования» -- потребности -- «перевертыши». Так, фрустрированная потребность в любви может выступить в сознании в виде прямо противоположного чувства -- враждебности, отвержения.

В мотивационном аспекте существенным для познания процессов неврозогенеза может считаться понятие А.Н.Леонтьева об «одно- или многовершинность» мотивационной сферы. Так, «одновершинность» мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущей деятельности может в некоторых случаях привести при тяжелом заболевании к ипохондрическому развитию личности, создать сложности при построении системы замещающей деятельности. В то же время многовершинность мотивационной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельности. Вместе с тем иногда наблюдается и такое явление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочисленными побуждениями, «пожертвовать» некоторыми из них. Таким образом, возникает проблема формирования контроля за своим поведением, проблема формирования-опосредования.

В потребностно-мотивационный аспект проблемы невротических расстройств позволительно включить и исследования В.С.Ротенберга и В.В.Аршавского по оценке роли так называемой поисковой активности, отражающей определенные волевые качества человека, в патогенезе невротических и психосоматических расстройств. Выдвинутая авторами концепция поисковой активности включает в себя и анализ невротически измененной поисковой активности, причем невроз понимается авторами как следствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Именно в последнем параметре усматривается существо вопроса: фактический отказ от поиска способов реализации вытесненного мотива приводит к невротическому типу реагирования. По мнению В.С.Ротенберга и В.В. Аршавского невротическая тревога представляет собой результат специфического отказа от поиска, когда невротические механизмы защиты выступают в роли своеобразной психологической компенсации. Так же, как и в случае, к примеру, с ипохондрией и фобиями. Возникновение таких невротических расстройств, как ипохондрия и фобии, открывает для человека возможность активных целенаправленных действий. Он может искать у врачей помощи от своих заболеваний, обследоваться, соблюдать режим жизни и лечения, избегать ситуаций, вызывающих страх. Таким образом, при формировании этих невротических расстройств появляется возможность для поисковой активности, которую В.С.Ротенберг и В.В.Ар-шавский называют вторичной. В отличие от нормального поиска невротический поиск направлен не на изменение самой неприемлемой ситуации или отношения к ней. Этот поиск направлен только на устранение последствий самой ситуации, т.е. тревоги. Он не исключает отказа от поиска (вытеснения), а сосуществует с ним. Поиск в рамках невротического состояния не направлен на устранение ситуации, т.е. на решение невротического конфликта. Тем не менее есть все основания предполагать, что эта своеобразная поисковая активность выполняет в какой-то степени защитную функцию по отношению к соматическому здоровью.