Клиническая психология

Мишенью для психологического консультирования являются также межличностные конфликты: развод, измена, увольнение, наказание и другие, которые рассматриваются индивидом сквозь призму мировоззренческих и нравственных проблем. Внешние психотравмирующие события трактуются человеком как безнравственные и вызывают к жизни принципиальные вопросы бытия -- справедливости, верности, доверия и др. Следовательно, и в этих случаях наиболее адекватным следует признать применение психологического консультирования и отдать ему предпочтение по сравнению с другими методами психологического воздействия. Сходный процесс происходит и при появлении у человека соматического заболевания. Он также требует не коррекции или терапии, но, в первую очередь, консультирования.

Наиболее известными методиками, которые, относятся к способам психологического консультирования, являются рациональная психотерапия (Р.Dubois), логотерапия (V.Frankl), психология самореализации (A.Maslow), позитивная психотерапия (N.Peseschkian), когнитивная терапия (А.Beck), рационально-эмотивная психотерапия (A.Ellis) и психотерапия «здравым смыслом». Несмотря на то, что в названии методик присутствует термин психотерапия, фактически данные методики следует признать консультативными. Это связано, во-первых, с тем, что психологическая помощь оказывается посредством влияния на мировоззрение; во-вторых, потому, что основным методом является метод информирования клиента и в-третьих, из-за «терапевтической мишени», которой в данном случае является мировоззрение и миропонимание человека и вторично психологические проблемы и невротические симптомы. К отечественным методикам, которые также следует причислить к консультативным, в первую очередь, относится т.н. патогенетическая психотерапия, основанная на теории отношений личности В.Н.Мясищева.

Основной задачей патогенетической психотерапии является информирование пациента или клиента с целью:

* осознания мотивов своего поведения, особенностей своих отношений, эмоциональных и поведенческих реакций

* осознания неконструктивного характера ряда своих отношений, эмоциональных и поведенческих стереотипов

* осознания связи между различными психогенными факторами и невротическими (психосоматическими) расстройствами

* осознания меры своего участия и ответственности в возникновении конфликтных и психотравмирующих ситуаций

* осознания более глубоких причин своих переживаний и способов реагирования, коренящихся в детстве, а также условия формирования своей системы отношений

* научения понимания и вербализации своих чувств

* обучения саморегуляции

Патогенетическая психотерапия осуществляется в четыре этапа. На первом происходит преодоление неправильных представлений пациента о его болезни; на втором -- осознание психологических причин и механизмов болезни; на третьем -- решение конфликта и на четвертом -- реконструкция системы отношений личности.

Логотерапия относится к гуманистическому направлению психотерапии в широком понимании термина и ставит своей целью терапию ноогенных неврозов с помощью приобретения утраченного человеком в силу каких-то причин смысла жизни. Механизм развития психологических проблем и невротических симптомов усматривается в нравственных исканиях человека, конфликте совести и, в целом, в «экзистенциальном кризисе». Задачей логотерапии становится восстановление или приобретение человеком потерянной духовности, свободы и ответственности, исходя из известной позиции А.Эйнштейна, выраженной в следующих словах: «Человек, считающий свою жизнь бессмысленной, не только несчастлив, он вообще едва ли пригоден для жизни». V.Frankl считал, что вернуть утраченный смысл возможно с помощью метода убеждения. Убеждение использует систему логических обоснований уникальности ценностей (смысла) жизни при абсолютной ценности трансценденции -- сущности существования. Основой логотерапии становится исцеление души с помощью формирования осмысленного стремления к смыслу и даже к конечному смыслу (сверхсмыслу) в противовес стремлению к наслаждению или власти.

В рамках психологии самореализации упор делается на выработку психологической стратегии максимально использовать в жизни собственный личностный потенциал, который включает:

1. Внутреннюю природу человека, его индивидуальную самость в виде основных потребностей, способностей, индивидуально-психологических особенностей.

2. Потенциальные возможности, а не реальные окончательные состояния, реализация которых детерминирована экстрапсихическими факторами (цивилизацией, семьей, окружением, образованием и т.п.).

3. Аутентичность -- способность познать истинные собственные потребности и возможности.

4. Способность принимать себя.

5. Потребность в любви.

A.Maslow признавал, что у индивида существуют ценности бытия (Б-ценности) и ценности, формирующиеся по принципу ликвидации дефицита (Д-ценности). К ценностям бытия относятся такие, как: 1) целостность -- единство, интеграция, стремление к однородности, взаимосвязанность; 2) совершенство -- необходимость, естественность, уместность; 3) завершенность -- конечность; 4) справедливость -- законность, долженствование; 5) жизненность -- спонтанность, саморегуляция; 6) полнота -- дифференцированность, сложность; 7) простота -- искренность, сущностность; 8) красота -- правильность; 9) праведность -- правота, желанность; 10) уникальность -- неповторимость, индивидуальность, несравненность; 11) непринужденность -- легкость, отсутствие напряженности изящество; 12) игра -- веселье, радость, удовольствие; 13) истинность -- честность, реальность; 14) самодостаточность -- автономность, независимость, умение быть самим собой без участия других людей.

Позитивная психотерапия исходит из принципа обладания человеком способностей к саморазвитию и гармоничности. Основными целями позитивной психотерапии являются:

* изменение представлений человека о себе, своих актуальных и базисных способностях

* познания традиционных для него, его семьи и культуры механизмов переработки конфликтов

* расширение целей его жизни, выявление резервов и новых возможностей для преодоления конфликтных ситуаций и болезней

Для этих целей используется транскультуральный подход к оценке тех или иных психологических феноменов и болезненных симптомов. Суть его заключается в предоставлении клиенту или пациенту информации об отношении к сходному с имеющимися у него психологическим проявлениям, симптомам, проблемам или болезням в иных культурах. К примеру, при патологической эмоциональной реакции индивида на выявляемую у него аллопецию (облысение) ему приводят пример отношения к облысению в некоторые африканских племенах, где эталоном красоты считается не густая шевелюра, а лысая голоса. Транскультуральные сравнения направлены на выработку у клиента понимания относительности жизненных ценностей. Еще одним способом в позитивной психотерапии является позитивная интерпретация любых проблем и симптомов (например, импотенция трактуется как способность избегать конфликтов в сексуальной сфере, фригидность -- как способность телом сказать «нет», анорексия -- как способность обходиться минимумом пищи и т.д.).

Особое внимание в позитивной психотерапии уделяется формированию личностной и характерологической гармоничности с помощью предоставления информации о традиционных транскультуральных способах переработки конфликтов и формирования ценностей .

Когнитивная терапия рассматривает механизмы возникновения различных эмоциональных феноменов в связи с имеющимися у пациента отклонениями в оценке реальной действительности в виде «систематических предубеждений». Считается, что эмоциональные расстройства возникают из-за «когнитивной уязвимости» -- предрасположенности к стрессу в силу использования при анализе внешних событий жестоко заданных иррациональных заблуждений («когнитивных искажений»). Среди них выделяются:

* сверхгенерализация (неоправданное обобщение на основании единичного случая)

* катастрофизация (преувеличение последствий каких-либо событий)

* произвольность умозаключений (бездоказательность и противоречивость при вынесении умозаключений)

* персонализация (склонность интерпретировать события в контексте личных значений)

* дихотомичность мышления (склонность к использованию в мышлении крайностей)

* выборочность абстрагирования (концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста).

Целью когнитивной терапии является исправление ошибочной переработки информации и модификация убеждений в сторону ее рационализации и выработки жизненной стратегии здравого смысла.

Близкой по смыслу к когнитивной терапии считается раиионалъно-эмотивная терапия, нацеливающаяся на искоренение когнитивных искажений и т.н. «иррациональных установок и мыслей». A.Ellis описал двенадцать основных иррациональных идей, которые в процессе консультирования должны быть исправлены:

1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.

2. Есть поступки порочные, скверные. И повинных в них следует строго наказывать.

3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.

4. Все беды навязаны нам извне -- людьми или обстоятельствами.

5. Если что-то пугает или вызывает опасение -- постоянно будь начеку.

6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.

7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.

8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным.

9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.

10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.

11. Плыть по течению и ничего не предпринимать -- вот путь к счастью.

12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.

В соответствии с принципами рационально-эмотивной терапии со стороны клиента или пациента должен произойти «отказ от требований» к действительности и самому себе, основанных на иррациональных идеях (установках), которые делятся на четыре группы: установки долженствования («люди должны быть честными», «супруг должен быть верным»); катастрофические установки («все ужасно и непоправимо»); установка обязательной реализации своих потребностей («я должен быть счастилив»); оценочная установка. Основным способом терапии является сократовский диалог -- когнитивный диспут с использованием законов логики.

На логическом переубеждении клиента или пациента основан также метод рациональной психотерапии, направленный на обучение человека правильному мышлению, избегание логических ошибок и заблуждений с целью предотвращения появления невротических симптомов.

Психотерапия «здравым смыслом» включает в себя, наряду с элементами рациональной психотерапии, т.е. переубеждения человека на основании логической аргументации и формирования правильного мышления, основанного на определенности, последовательности и доказательности, становление многовариантного способа осмысления действительности. Он противопоставляется одновариантному (ригидному), являющемуся частью патологического мыслительного паттерна при т.н. каузальной атрибуции. Базой личностной позиции при психотерапии «здравым смыслом» считается «антиципационная состоятельность» (В.Д.Менделевич) -- способность человека предвосхищать ход событий, строить процесс прогнозирования на многовариантной гибкой основе, используя прошлый жизненный опыт. Считается, что гармоничные характерологические черты и свойства личности, а также неврозоустойчивость способны формироваться лишь в случае использования таких принципов, как: а) отказа от претензий («мне никто ничего не должен»); б) отказа от однозначности (при истолкований происходящих событий -- «это может значить все, что угодно»); в) отказа от фатальности (при истолковании будущих событий -- «все возможно»); г) выработки стратегии «антиципирующего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».

Психологическая коррекция

Целями применения психологической коррекции (психокоррекции) является оптимизация, исправление и приведение в норму каких-либо психических функций человека, отклонений от оптимального уровня его индивидуально-психологических особенностей и способностей. Выделяется пять видов стратегий психокоррекции (Ю.С.Шевченко):

1. Психокоррекция отдельных психических функций и компонентов психики (внимание, память, конструктивное и вербальное мышление, фонематическое восприятие, ручная умелость, познавательная деятельность и т.д.), либо коррекция личности.

2. Директивная или недирективная стратегия психокоррекционного воздействия.

3. Коррекция, направленная на индивида или сконцентрированная на семье.

4. Психокоррекция в форме индивидуальных или групповых занятий.

5. Психокоррекция как компонент клинической психотерапии в комплексном лечении нервно-психических заболеваний, либо как основной и ведущий метод психологического воздействия на человека с отклонениями в поведении и социальной адаптации.

В отличие от психологического консультирования при психокоррекции роль клиента или пациента оказывается не столь активной и даже чаще пассивной. Коррекция подразумевает выработку новых психологически адекватных и выгодных навыков в процессе специально разработанных тренинговых программ. Активность клиента или пациента заключается лишь в желании измениться, но отнюдь не в экзистенциальной работе над собой. Человек готов «вручить себя» клиническому психологу или психотерапевту для того, чтобы тот восполнил имеющиеся недостатки, исправил отклонения, привил новые умения и навыки. Даже, если речь идет о психокоррекции личностных или характерологических свойств, то имеется ввиду, что основным способом изменений и психологической помощи должен быть процесс научения эффективному принятию себя и реальности, а не философское осмысление своего места в мире, своих возможностей и способностей.

Психокоррекция в отличие от психологического консультирования использует в качестве основных методов манипулирование, формирование и управление человеком, имея четкие представления об искомом состоянии, уровне развития психических функций или индивидуально-личностных качеств. Заданными оказываются эталоны и идеалы. Человек выступает в роли материала, из которого «лепится» оптимальный для него или идеальный для общества образ. Ответственность за психологические изменения ложится исключительно на психолога. Классическим является спектр манипулятивных методик: от советов Карнеги до нейролингвистического программирования и разнообразных тренингов (женского обаяния, личностного роста, сексуальный тренинг и пр.).

В клинической психологии психокоррекция используется при выявляемых у клиента психологических проблемах, возникающих в связи с характерологическими девиациями и личностными аномалиями, а также при невротических психосоматических расстройствах. Выработка оптимальных навыков происходит в процессе тренингов, среди которых наиболее известными являются: аутотренинг, поведенческая (бихевиоральная) терапия, нейролингвистическое программирование, психодрама, трансактный анализ (Е.Веrn).

Аутогенная тренировка (аутотренинг) является методикой, направленной на овладение навыками психической саморегуляции с помощью релаксационных способов. Под релаксацией (расслаблением) понимается состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, ощущаемое либо во всем организме, либо в любой его системе. В клинической психологии, особенно при психосоматических расстройствах и заболеваниях используются такие разновидности как собственно аутогенная тренировка с т.н. нервно-мышечной релаксацией и методика биологически обратной связи.

При прогрессивной мышечной релаксации происходит обучение человека контролированию состояния мышц и вызыванию релаксации (расслабления) в определенных группах мышц с целью снятия вторичного эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка проводится в несколько этапов, направленным на освоение упражнений по ослаблению нервно-мышечного напряжения к конкретной мышце или группе мышц, с последующим становлением «привычки отдыхать».

Методика биологически обратной связи построена по принципу условно-рефлекторного закрепления навыка изменять свое соматическое состояние при контролировании его с помощью различных приборов.

В процессе тренинга пациент самостоятельно контролирует с помощью прибора биологическое функционирование его организма (от скорости протекания элементарных биохимических реакций до сложных видов деятельности) и обучается изменять его, применяя различные способы саморегуляции. Выделяют следующие типы биологической обратной связи (А.А.Александров):

* электромиографическая биообратная связь

* температурная биообратная связь

* электрокожная биообратная связь

* электроэнцефалографическая биообратная связь

При электромиографической биообратной связи происходит научение процессу расслабления конкретной мышцы или групп мышц, а также общей релаксации. Методика температурной биологической обратной связи позволяет обрести навыки расширения и сужения периферических сосудов, что приводит к изменению температуры конечностей и тела. Электрокожная биообратная связь дает возможность научиться контролировать кожно-гальванические реакции, влияя на симпатическую нервную активность. При электроэнцефалографической биообратной связи происходит формирование навыков изменения биоэлектрической активности головного мозга при помощи изменения соотношения волн различной частоты и, в первую очередь, увеличения альфа-активности для снижения уровня возбудимости и успокоения.

Поведенческая психотерапия изобилует методиками, основанными на выработке условно-рефлекторной деятельности с целью купирования психопатологической симптоматики или навыков адекватных привычек взамен неадекватным, невротическим. Наиболее известными методиками являются методики «систематической десенсибилизации» и «парадоксальной интенции», применяемые для лечения навязчивых страхов. При «систематической десенсибилизации» происходит погружение человека в ситуацию, вызывающую страх (воображаемое или реальное) с формированием новой адекватной реакции на ситуацию и затуханием старой болезненной. Методика, называемая «парадоксальной интенцией», направлена на изменение отношения пациента к фобиями за счет «переворачивания» этого отношения и доведения ситуации до абсурда (при эрейтофобии, страхе покраснеть научение настроить себя так: «Ну, покажи-ка всем, как ты умеешь краснеть. Пусть все увидят, как это тебе удается»). Задача парадоксальной интенции -- лишить эмоционально негативного подкрепления страхов, заменив их на иронию и юмор.

Нейролингвистическое программирование представляет собой систему психологических манипуляций на основании изучения лингвистической мета-модели человека, суть которой заключена в признании шаблонности для каждой группы людей или одного человека лингвистической системы познания мира и самого себя, выражения чувств и решения проблем. Для этого в нейролингвистическом программировании (НЛП) существует понятие модальности -- наиболее типичном и характерном для индивида способе восприятия и отражения окружающей реальности. Выделяют три разновидности модальности: визуальная, аудиальная и кинестетическая. После выявления доминирующей модальности человека предполагается коррекция его поведения, которая может самим человеком осознаваться или не осознаваться. В первом случае можно говорить об управлении индивидом, во втором -- о манипулировании им с помощью вербальных и невербальных методов. Целью программирования является выработка определенной стратегии поведении, желательной для человека или окружения.

В рамках нейролингвистического программирования используется несколько техник: «якорение», «взмах», «взрыв», «метафора».

Основным же считается «рефрейминг» -- переформирование личности, придание ей новой заданной формы. В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения нейролингвистического программирования:

1. Любой симптом, любая реакция, либо поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они считаются только тогда, когда используются в несоответствующем контексте;

2. У каждого человека существует своя субъективная модель мира, которую можно изменить;

3. Каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт, и субъективную модель мира.

Рефрейминг осуществляется чаще всего в шесть этапов. На первом определяется симптом; на втором пациенту предлагается произвести своеобразное расщепление себя на части (здоровую и патологическую, представленную симптомом) и вступить в контакт с частью, отвечающей за формированием и проявление симптома, и осмыслить механизм его возникновения; на третьем -- производится отделение симптома от первоначального мотив (намерение); на четвертом -- обнаружение новой части, способной удовлетворить это намерение иными путями с «постановкой якоря» (ассоциативной связи между событиями или мыслями); на пятом и шестом -- формирование согласия всего Я на новую связь.

В процессе психодрамы происходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира и выработки навыков оптимального социального поведения. Как правило, психодрама используется при наличии у индивида характерологических девиаций и «комплекса неполноценности». Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипы поведения в различных жизненных ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее подходящие ему. и тем самым преодолевает коммуникационные проблемы.

Трансактный анализ рассматривает личность человека как совокупность трех состояний «Я», условно названных Родитель, Взрослый и Ребенок. Сутью их является генетически запрограммированный паттерн поведения и проявления эмоциональных реакций. Ребенок проявляет себя инфантильными чертами характера и отношения к реальности, Взрослый -- признаками зрелой психической деятельности, а Родитель характеризуется наличием нормативных и оценивающих стереотипов поведения. Психологическое взаимодействие, с точки зрения Е.Вern, происходит в виде диадного контакта (трансакции) при использовании тех или иных ролей. Основная цель трансактного анализа состоит в том, чтобы дать понять индивиду особенности его взаимодействия с окружающими с помощью соответствующей терминологии и обучить его нормативному и оптимальному поведению.

Психотерапия

Психотерапия -- это один из видов оказания психологической помощи и психологического воздействия на пациента с целью купирования психопатологической (в первую очередь, невротической и психосоматической) симптоматики. Как было показано выше, психотерапия относится к сфере медицинской деятельности, поскольку: а) сочетает в себе психологические и общемедицинские знания в отношении показаний и противопоказаний; б) накладывает на психотерапевта ответственность (в том числе, уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное) использование методов и способов психотерапии.

Традиционно выделяют три подхода при проведении психотерапии: психодинамический, поведенческий (бихевиоральный) и феноменологический. Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов. Среди объективных выделяется:

* характер психопатологического симптома (синдрома)

* этиопатогенез психических расстройств

* индивидуально-психологические особенности пациента

Среди субъективные параметров важное значение придается: а) индивидуально-психологическим особенностям психотерапевта; б) широте его психотерапевтических знаний и навыков; в) ситуационным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенные клинические параметры обосновывается эффективностью тех или иных методик, практикуемых теми или иными психотерапевтами при определенных психических состояниях и процессах пациента.

Различия психотерапевтических подходов

Основные тематические параметры	Динамический подход	Поведенческий подход	Феноменологический подход
Природа человека	Движется сексуальными и агрессивными инстинктами	Продукт социального научения и обусловливания; ведет себя на основании прошлого опыта	Имеет свободную волю и способность к самоопределению и самоактуализации
Основная проблема	Сексуальное подавление	Тревога	Психическое отчуждение
Концепция патологии	Конфликты в сфере инстинктов: бессознательные ранние либидозные влечения	Приобретенные стереотипы поведения	Экзистенциальное отчуждение: утрата возможностей, расщепление "Я", рассогласование между мыслями, чувствами и поведением (потеря аутентичности)
Концепция здоровья	Разрешение интрапсихических конфликтов: победа "Эго" над "Ид", т.е. сила "Эго"	Устранение симптомов: отсутствие специфического симптома или снижение тревоги	Актуализация личностного потенциала: рость "Я", аутентичность и. спонтанность
Вид изменения	Глубинный инсайт: понимание раннего прошлого	Прямое научение; поведение в текущем настоящем, т.е. действие или действие в воображении	Непосредственное переживание: ощущение или чувство в данный момент
Временной подход и "фокус"	Исторический: субъективное прошлое	Неисторический: объективное настоящее	Отсутствие историзма: феноменологический момент ("здесь-и-сейчас")
Задачи терапевта	Понять бессознательное психическое содержание и его историческое, скрытое значение	Программировать, подкреплять, подавлять или формировать специфические поведенческие реакции для устранения тревоги	Взаимодействовать в атмосфере взаимного принятия, способствующей самовыражению (от физического до душевного)
Основные техники	Интерпретация. Материал: свободные ассоциации, сновидения, обыденное поведение, перенос и сопротивление	Обусловливание систематическая десенсибилизация, позитивное и негативное подкрепление, моделирование	"Энкаунтер" ("встреча"): равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств
Роль терапевта	Нейтральная. Помогает пациенту исследовать значение свободных ассоциаций и другого материала из бессознательного	Учитель (тренер). Помогает пациенту заменять дезадаптивное поведение на адаптивное. Активный, ориентированный на действие	Фасилитатор (ускоритель) роста личности
Характер связи между терапевтом и пациентом	Трансферентная и первостепенная для лечения: нереальные взаимоотношения	Реальная, но второстепенная для лечения: взаимоотношения отсутствуют	Реальная и первостепенная для лечения, реальные взаимоотношения
Лечебная модель	Медицинская: врач-пациент. Авторитарная. Терапевтический союз	Образовательная преподаватель-ученик. Авторитарная. Учебный союз	Экзистенциальная: общение двух равных людей. Эгалитарная (равноправная). Человеческий союз

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистические (к примеру, гештальт-терапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивными методами понимаются разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, т.е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента, создания специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость -- это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаки повышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилизма. Гипнабельность -- это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.

Выделяет три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй -- признаки каталепсии -- восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мутизм, при третьей -- полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к помощи добавочного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как: метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Поведенческая психотерапия описана в разделе психокоррекционных мероприятий, поскольку она не является в полной мере терапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопатогенеза заболевания, но научение и тренинг.

Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Из феноменологически-гуманистического направления психотерапии, также близкого к психологическому консультированию, наиболее технически разработанной является гештальт-терапия. К основным методикам гешальт-терапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др.

Парапсихология и экстрасенсорное целительство

Парапсихологическое направление оказания психологической или медицинской помощи человеку исходит из убежденности в существовании «сверъестественных» .феноменов и процессов, вызывающих те или иные болезненные патологические проявления на уровне соматики или психики. Основой парапсихологических воззрений становятся остающиеся нераспознанными феномены психической деятельности человека, которые трактуются как экстрасенсорные, биоэнергетические. По мнению А. П. Дуброва и В.Н.Пушкина, биогравитация -- это способность человека создавать, излучать и воспринимать определенный вид физического поля, имеющего специфическую квантово-импульсную природу, сходную с гравитацией, и в то же время имеющие свои «особые черты».

Все обоснования существования биоэнергетики в настоящее время носят гипотетический характер и поэтому могут рассматривать лишь как одна из версий возможной трактовки происходящих в человеке психических и психосоматических процессов и не могут приниматься за факты. К сожалению, представители парапсихологии и экстрасенсорики не принимают во внимание принципиально важное научное мировоззрение и способ доказательства чего бы то ни было в сфере познания. Они настаивают и в этом вопросе на привлечении к анализу ненаучных методов и способов анализа действительности.

Известным научным принципом является принцип «презумпции доказанности» (П.В.Симонов), под которым понимается отсутствие необходимости доказывать те факты, которые уже нашли научное обосновании в прошлом при появлении новых гипотез их объяснения. Процесс научного познания требует получение неопровержимых фактов и доказательств чего-либо нового и одновременного опровержения тех оснований, с помощью которых объяснялись те же процессы и состояния ранее. К примеру, в случае с т.н. «энергетическим вампиризмом», объясняемым в психологии как психотерапевтический эффект вербальной или невербальной информации и формированием соответствующей установки, требуются научные доказательства экстрасенсорного механизма «вампиризма» и опровержение психотерапевтического, а не наоборот. Существование принципа «презумпции доказанности» объясняется эволюционным характером развития научной мысли.

Для клинической психологии существенное значение имеют два феномена из области парапсихологии: «кожное зрение» и экстрасенсорное целительство. Под «кожным зрением» понимают новый нетрадиционный вид и способ фоторецепции при распознавании патологических состояний и заболеваний человека. Экстрасенс убежден, что способен производить диагностику отклонений функционирования внутренних органов другого человека на основании т.н. «кожного зрения», воспринимая форму, цвет и температуру поврежденного органа. Исследования, производимые с экстрасенсами, доказали, что у них фактически с помощью тренировки и иных способов повышен порог кожной чувствительности и не существует каких бы то ни было сверхъестественных способностей. То же относится к т.н. экстрасенсорному целительству, под которым понимают воздействие (чаще дистанционное) на организм и психику человека с помощью разнообразных манипуляций или вербального влияния. С точки зрения науки, экстрасенсорное целительство является психотерапией, использующей механизмы суггестии (внушения или гипноза).

Основные различия между психотерапией в широком понимании термина -- психологического воздействия вербальной или невербальной информацией и вызыванием у человека в связи с этим определенных психических состояний -- и экстрасенсорным целительством представлены в таблице.

Различия психотерапии и экстрасенсорного целительства

Параметры	Экстрасенсорное целительство	Психотерапия
Диагностический процесс	Отсутствует, считается ненужным	Присутствует, считается обязательным
Ориентация на показания и противопоказания	Отсутствует	Присутствует
Терапевтический подход	Типизированный	Индивидуализирован
Оценка эффективности	Субъективная	Объективная
Роль клиента (пациента)	Пассивная	Чаще активная
Ответственность терапевта	Отсутствует	Присутствует
Формирование личностной позиции	Мистического, мифологического осмысления действительности	Научного мировоззрения

Таким образом, можно утверждать, что различия между экстрасенсорным целительством и психотерапией кардинальны и принципиальны. Они отражают различия в подходах к осмыслению реальности: научный и мифологический. При этом интерес и тяга пациентов к нетрадиционному целительству вполне объяснима. «Разрыв между возможностями аллопатии и потребностями в ней -- величина пока еще постоянная, и если так, не менее постоянно желание людей этот разрыв преодолеть, ...потому-то мы и обречены на контакт с разного рода неофициальными врачевателями, хотя и знаем заранее, что среди них непременно будут и настоящие, и мнимые, и гении, и невежды, которым тем не менее суждено заполнить вакуум» (В.Аграновский).

Многие медицинские сенсации лопались подобно мыльным пузырям, а их герои уличались в шарлатанстве. Однако назвать этих людей исключительно шарлатанами было бы несправедливо. Большинство из них истово верят в свои незаурядные и экстрасенсорные способности, например, в «целительные свойства своего биополя». На поверку оказывается, что свойства, на которые намекают экстрасенсы, достаточно банальны. Их основа -- психотерапия, воздействие словом, посредством ритуала, антуража, а вовсе не биополем или никому не известными «флюидами».

Справедливости ради следует сказать, что не все феномены экстрасенсов можно объяснить с позиций сегодняшних научных знаний, в частности в области физики и биофизики. Однако подавляющее большинство их лечебных воздействий не только можно объяснить, но они уже давно не являются тайной и используются врачами-аллопатами, которые, впрочем, не претендуют на свою исключительность и сверхспособности.

Особое значение во врачевании экстрасенсов имеет антураж их лечения. С его помощью у зрителей-пациентов создается особый настрой с повышенной степенью внушаемости, который и способствует терапевтическому эффекту. Положение изгоев, непризнанных гениев, способствует усилению веры больных и страждущих в исцелителя, что оказывает тем неоценимую услугу. Если бы участковому врачу верили также, как верят экстрасенсу, результаты лечения больных у них были бы сравнимыми.

34. Психологические проблемы аномального развития

Для формирования индивидуально-психологических качеств человека значимым оказывается как биологическая, так и социальная составляющие развития. Без соответствующего «материального обеспечения», т.е. наличия высокоразвитой нервной системы человеческого мозга, любые попытки, имевшие место в науке, путем соответствующего воспитания и обучения антропоидов добиться очеловечивания оказались безуспешными. Об этом же свидетельствуют и многочисленные клинические примеры, когда наличие врожденного или приобретенного дефекта в структурах мозга является причиной недоразвития или остановки и регресса в развитии психики ребенка и взрослого человека, а также появление личностных аномалий.

То же касается второго из этих слагаемых -- «социального». Выпадение даже самого хорошего «материала» -- интактного человеческого мозга -- из социума в самом начале его развития (пример, когда маленькие дети отрываются от человеческого сообщества и оказываются среди животных) приводит к полному подавлению развития («очеловечивания») ребенка. Однако, конкретный ребенок находится не в социуме вообще, а взаимодействует с конкретными людьми, имеющими свой индивидуальный характер, определенную культуру, интеллект и т.д., что нередко называют «социальной микросредой». Даже такое обозначение социальной среды для реальной оценки оказывается явно недостаточным, так как в данном случае игнорируется сам ребенок, считается, что он остается неизменным. В процессе развития ребенка к началу каждого возрастного периода между ребенком и окружающей его микросредой складываются исключительные и неповторимые отношения. Эти отношения и есть суть социальной ситуации развития ребенка. Поэтому при анализе процесса необходимо учитывать, что для каждого периода развития ребенка является характерным и новый тип отношений между ним и окружающей его социальной средой. Становление психики ребенка, его развитие возможны при адекватном вовлечении в мир социальных взаимоотношений и обучении запасам знаний, накопленных предыдущими поколениями. Обучение, по мнению Л.С. Выготского, всегда должно идти впереди развития, создавая у ребенка «ближайшую зону развития». «Ближайшая зона развития» -- это разница между тем, что ребенок может делать сам и что -- с помощью взрослых.

Развитие и обучение неверно рассматривать как изолированные процессы: они едины. Обучение, следуя впереди, должно учитывать закономерности психического развития ребенка и его возможности. Поэтому для врача и клинического психолога-практика крайне важным является понимание закономерностей развития психики ребенка, т.к. оно не является простым количественным переходом от одного возраста к другому, а всегда представляет собой определенные качественные скачки. При этом нужно анализировать, по крайней мере, два параметра: изменение места, которое он занимает в системе человеческих отношений, и изменение деятельности в данных конкретных жизненных условиях.

Для диагностики психического развития ребенка особенно важна оценка ведущей деятельности, которая характеризуется: формированием внутри нее новых видов деятельности, характерных для следующего возрастного периода; созреванием или перестройкой частных процессов (например, воображения -- в абстрактное мышление и т.д.); основными психологическими изменениями личности. Однако ведущий тип деятельности- и та социальная среда, в которой растет и развивается ребенок, очень быстро начинают вступать в противоречия с новыми потребностями ребенка и старыми условиями их удовлетворения. Именно эти противоречия являются движущими силами развития психики. Поэтому критериями развития психики являются новообразования, которые представляют собой те психические и социальные изменения, которые впервые возникают на данной возрастной ступени и определяют сознание ребенка, его отношение к среде, внутреннюю и внешнюю жизнь. Сами новообразования, в свою очередь, сказываются важными проявлениями развития, когда стабильный период прерывается скачкообразными изменениями в психике ребенка в виде возрастных кризисов.

Из психопатологических и психосоматических расстройств, характерных для периода новорожденности, младенчества и раннего детства выделяют (В.В.Ковалев) такие синдромы, как: синдром невропапши, синдром раннего детского аутизма, гипердинамический синдром, синдромы страха.

При невропатии характерными становятся разнообразные астенические проявления: повышенная раздражительность и возбудимость, капризность, неустойчивость настроения, быстрая истощаемость, выраженная пугливость, нарушения сна и соматовегетативные симптомы (срыгивания, рвоты, запоры, нарушения аппетита, избирательность питания, субфебрилитет, вегетативные кризы и обмороки).

Синдром раннего детского аутизма характеризуется выраженной недостаточностью или полным отсутствием потребности в контакте с окружающими, эмоциональной холодностью или безразличием к близким, страхом новизны, любой перемены в окружающей обстановке, болезненной приверженностью к рутинному порядку, однообразному поведению со склонностью к стереотипным движениям, расстройствами речи, иногда до полной «речевой блокады». Первым признаком раннего детского аутизма часто выступает отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления», а затем нарушением способности дифференцировать людей и неодушевленные предметы, нежеланием вступать в контакт, безэмоциональностью или паратимиями (неадекватными аффективными реакциями)в сочетании со страхом новизны. В раннем детстве к перечисленным клиническим проявлениям присоединяются однообразные манипуляции с предметами вместе игр, использование нетрадиционных для игровой деятельности предметов. Типичными являются и нарушения психомоторики в виде угловатости, несоразмерности произ-: вольных движений, неуклюжести, отсутствии содружественных движений, а также расстройства речи (от отсутствия до преобладания , «автономной речи» -- разговора с самим собой).

Гипердинамический синдром проявляется, в первую очередь, двигательной расторможенностью, неусидчивостью и иными признаками гиперактивности в сочетании с нарушениями внимания (иногда он обозначается синдромом дефицита внимания). Характерными проявлениями данного синдрома являются:

1. Часто наблюдаемые беспокойные движения в кистях и стопах (сидя на стуле, ребенок корчится, извивается).

2. Невозможность спокойно сидеть на месте, когда от него это требуют.

3. Легкая отвлекаемость на посторонние стимулы.

4. Нетерпеливость (с трудом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях в коллективе).

5. Суетливость (на вопросы часто отвечает не задумываясь, не выслушав их до конца).

6. При выполнении предложенных заданий испытывает сложности (не связанные с недостаточным пониманием или негативным поведением).

7. С трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

8. Часто переходит от одного незавершенного действия к другому.

9. Не может играть тихо спокойно.

10. Болтливость.

11. Назойливость (часто мешает другим, пристаёт к окружающим (например вмешивается в игры других детей).

12. Часто складывается впечатление, что ребёнок не слушает обращенную к нему речь.

13. Рассеянность (часто теряет вещи необходимые в школе и дома (например, игрушки, карандаши, книги и т.д.).

14. Снижение чувства опасности (часто совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях. При этом не ищет приключений или острых ощущений (например, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам).

Синдромы страха являются типичными для детей периода раннего детства. Они представляют собой гамму разнообразных по клинической форме феноменов. Страхи могут носить дифференцированный и недифференцированный характер, быть навязчивыми, сверхценными или бредовыми по структуре. Специфичными являются ночные страхи и страх темноты.

К характерным для детей в период новорожденности, младенчества и раннего детства являются такие психосоматические расстройства, как (Д.Н.Исаев): младенческая колика, аэрофагия, срыгивания, отсутствие аппетита (анорексия), извращение аппетита, жвачка (мерицизм), недостаточная прибавка массы тела или тучность, запор (констипация), энкопрез (недержание кала).

Младенческая колика, или «колики трехмесячного» проявляется приступами, сопровождающимися физической болью и эмоциональной реакцией на нее в виде громкого крика у ребенка 3-4 месяцев, возникающих, как правило, во второй половине дня и длящихся от нескольких минут до нескольких часов.

Аэрофагия характеризуется заглатыванием большого количества воздуха у жадно сосущих детей с последующим громким звуком а. вырывания воздуха наружу (отрыжкой). у Срыгивания в виде извержения небольших количеств пищи, поступившей во время кормления, наблюдаются в возрасте 4-18 месяцев и при психосоматическом генезе связаны с процессом чрезмерно жадного заглатывания пищи, быстрого сосания.

Анорексия входит в структуру невропатических проявлений и характеризуется утратой влечения к пище и негативизмом при кормлении. Значимым является психогенный фактор в виде неправильного воспитания (например, отрыва от матери).

Извращение аппетита (симптом Пика) обычно развивается на 2-3 году жизни и характеризуется употреблением в пищу несъедобных веществ (угля, глины, бумаги), что может быть связано с отвержением детей при неправильном типе воспитания.

Жвачка (мерицизм) рассматривается как невропатический симптом и проявляется в виде повторного пережевывания пищу после того, как заглоченная и переваренная пища отрыгивается.

Изменения массы тела (недостаточная прибавка или тучность) характерны для невропатических реакций при депривации или иных психогенных факторах.

Запор (констипация) может быть связан с эмоциональными нарушениями, проявляющимися депрессией, и нарушениями коммуникации с формированием навязчивого страха перед дефекацией в силу болезненности акта или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка. Во втором случае констипация проявляется в новых условиях или вне дома, а затем ее проявления становятся связанными с физиологическими закономерностями.

Энкопрез (недержание кала) в виде непроизвольного выделения кала до соответствующей обстановки обусловлен часто ретардацией формирования контроля за деятельностью анального сфинктера. Часто данный симптом обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями.

Психические особенности и психосоматические расстройства у детей дошкольного и младшего школьного возраста

Из типичных для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста психопатологических синдромов можно назвать синдром ухода и бродяжничества, синдромы патологического фантазирования.

Синдром ухода и бродяжничества характеризуется повторяющимися уходами ребенка из дома или из школы, поездками в другие районы города или иные населенные пункты, стремлением бродяжничать и путешествовать. Нередко от обусловлен микросоциальной средой и реакцией ребенка на психотравмирующую ситуацию в семье или в школе.

Синдромы патологического фантазирования включают живость воображения, склонность к смешиванию вымысла, фантазии и реальности. Часто первым признаком синдрома патологического фантазирования выступает своеобразие игровой деятельности ребенка, во время которой он на длительный период способен «перевоплотиться» в животное, выдуманный образ или неодушевленный предмет. Возможны различные пути формирования данного синдрома -- от психогенно-личностного, связанного с формированием и преобладанием шизоидного или истерического радикала в характере ребенка, до эндогенного (шизофренического), обусловленного нарушениями коммуникативных способностей.

Из психосоматических расстройств главенствующую роль играют цефалгии (головные боли) и боли в животе, лихорадки неясного генеза, психогенная рвота, запоры или поносы (диарея) и энкопрез.

Психологические особенности и психосоматические расстройства у подростков

В настоящее время к подросткам принято относить детей-12-15 лет, причем период 11-12 лет определяется как препубертатный период, а 13-15 лет -- как пубертатный.

Врачам, в особенности педиатрам важно знать особенности подросткового возраста не только в плане психологических и социальных подходов, но и в плане подростковой психиатрии. Здесь необходимо обратить внимание на определенные формы типичных поведенческих реакций подростков на ту или иную социальную ситуацию, еще не являющихся патологическими, но иногда таящими в себе опасность перерастания в «краевые психопатии».