Экспериментальное исследование уровня стрессоустойчивости, тревожности и депрессии при заболеваниях прямой кишки

При СРТК у больных с депрессивными расстройствами преобладают гипомоторные нарушения желудочно-кишечного тракта.

При СРТК у больных с ипохондрическим развитием обнаруживаются явления дисбактериоза, сопряжённые с неконтролируемым приёмом антибиотиков.

При СРТК у больных с тревожно - фобическими расстройствами преобладают гипермоторные нарушения толстого кишечника на фоне стойкого дисбиоза.



2. Депрессивность, тревожность, стрессоустойчивость в структуре психосоматической личности (на примере больных с СРТК)

2.1 Депрессия как основа психосоматических расстройств

Депрессия - аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменениями мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения.

Основной депрессивный эпизод - депрессия со всеми классическими симптомами ангедонии, нарушений сна, апатичности, ощущения бесполезности, отчаяния, болезненных мыслей (вплоть до суицида).

Ангедония - состояние, характеризующееся общим отсутствием интереса к жизни, к получению удовольствия от жизни; утратой способности наслаждаться.

Депрессивное расстройство - класс нарушений настроения, характеризующийся отдельным или повторяющимся появлением основных депрессивных эпизодов.

Термин «депрессия» стал скорее бытовым, нежели медицинским понятием. Не всегда плохое настроение, чувство печали являются признаками болезни - способность к смене настроения есть важнейшая функция человеческой психики. В медицинской практике выделяют ряд заболеваний, сопровождающихся симптомами депрессии, которые условно называют «расстройствами депрессивного спектра». Эти расстройства имеют общие или схожие механизмы возникновения, но протекают по разному, требуют разного лечения. Данные заболевания изменяют отношение человека к себе, окружающим и к жизни в целом. Анализ причин депрессии, как правило, показывает, что в каждом случае имеется как биологическая причина (предрасположенность), так и неблагоприятное воздействие окружающей среды, однако соотношение этих факторов в каждом случае разное. Проявляется депрессия у всех по разному: в структуре этого заболевания могут преобладать печаль, тоска, слабость и раздражительность. Особой, но очень распространённой формой заболевания является состояние, когда болезнь проявляется только телесными симптомами (боли, неприятные ощущения в груди, животе, рвота и т.д.) практически без признаков сниженного настроения и других психических проявлений.

Психические расстройства приобретают в последние десятилетия особую значимость среди всех классов заболеваний. Выявляемость непсихотических психических расстройств, особенно депрессий, возрастает во всех странах и регионах мира. Особенно часто психические расстройства выявляются у пациентов общесоматических медицинских учреждений. Это прежде всего депрессии, тревожные расстройства, расстройства аффективного спектра.

Различаются:

функциональные состояния депрессии, возможные у здоровых людей в рамках нормального психического функционирования;

депрессия патологическая - один из основных психиатрических синдромов.

При преобладании в структуре депрессивного синдрома того или иного аффекта выделяют следующие виды депрессии:

Тревожная депрессия формируется на астеническом фоне. Преобладает чувство внутреннего беспокойства, напряжения, периодической или постоянной тревогои за своё состояние или судьбу близких по любому незначительному поводу. При углублении депрессии тревога становится неопределённой, необъяснимой, при этом поведение изменяется - появляется суетливость, двигательное и речевое возбуждение.

Апатическая депрессия характеризуется подавленным, угнетённым настроением с ощущением бессилия, вялости, снижением побуждений, сужением круга интересов. Больные жалуются на отсутствие стимула к жизни, всё приходится делать через силу. При этом сохраняется способность к эмоциональному реагированию на происходящее вокруг. Отмечается некоторая интеллектуальная и моторная заторможенность. Возможно невыраженное чувство тоски без признаков витальности.

Нередко эмоциональные расстройства сочетаются с другими психопатологическими симптомами - неврозоподобными или психотическими, что находит отражение в названии синдромов: астенодепрессивный, депрессивно - ипохондрисеский, депрессивно - бредовый, маскированная депрессия.

Астеническая депрессия характеризуется пониженным психофизическим тонусом и настроением. Преобладает чувство усталости, грусти, жалости к себе. Настроение неустойчивое, со слезливостью, раздражительной слабостью, иногда с дискомфортным оттенком, с усилением степени выраженности расстройств в вечернее время. Больные малоподвижны, предпочитают постельный режим, жалуются на плохое самочувствие, «неудачную судьбу», высказывают мысли о своей неполноценности, никчёмности. Снижается адекватность реагирования на реальную ситуацию. Характерна пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего.

В зависимости от степени психомоторного возбуждения выделяют депрессию ажитированную и депрессию заторможенную.

Ажитированная депрессия - депрессия, при которой доминирующим симптомом является психомоторное возбуждение индивида. Внешние симптомы - раздражительность, возбудимость и неугомонность.

Заторможенная депрессия - депрессия, при которой доминирующим симптомом является психомоторная заторможенность. Индивид имеет тенденцию к апатичности, вялости, медленно инициирует действия.

Кроме того, различают невротическую депрессию, при которой не наблюдается ни какой потери контакта с действительностью и психотическую - при которой индивид теряет контакт с действительностью и страдает от ряда нарушений нормального фцнкционирования.

Некоторые клиницисты считают необходимым разграничивать реактивную (экзогенную) депрессию, которая следует за какими - то ярко выраженными стрессовыми событиями и экзогенную депрессию, которая вызвана внутренними факторами.

Значительное увеличение числа депрессивных состояний за последние годы обусловлено не столько учащением психических заболеваний, сколько выявлением их более мягких и лёгких форм, проявляющих известную атипию и клинический полиморфизм. Они складываются из нарушений аффекта, психической активности и нарушений «соматического тонуса». Удельный вес каждого из компонентов этого синдрома определяет различные проявления депрессии - от лёгкой беспричинной грусти до выраженного психофизического бессилия. Среди них значительную часть составляют соматизированные (маскированные) депрессии, т.е. депрессивные состояния, основу которых составляют нарушения «соматизированного тонуса».

По частоте соматизированные депрессии превосходят классические, или «явные» депрессии. Больные с соматизированными депрессиями наблюдаются практически врачами всех специальностей. Однако данные об их частоте не отрицают истинной картины распространённости этих состояний, поскольку не являются результатом целенаправленных эпидемиологических исследований.

Под соматизированными депрессиями принято понимать депрессии, в клинической картине которых на первый план выступают соматические симптомы, а психопатологические проявления остаются в тени, т.е. депрессивный аффект скрывается за разнообразными телесными ощущениями. Такие депрессии называют соматизированными, поскольку их клиника исчерпывается расстройствами, обычно характерными для соматических заболеваний, и маскированными, т.к. собственно депрессивного настроения как такового почти незаметно: оно как бы прячется за проявлениями соматических заболеваний.

При изучении соматовегетативных расстройств в рамках так называемых мягких, лёгких, атипичных форм депрессивных состояний было отмечено, что клиническая картина заболевания характеризуется доминированием соматических симптомов и нарушений вегетативной нервной системы, которые могут полностью прекрывать лежащую в их основе депрессию. Несмотря на это, следует подчеркнуть, что все они представляют собой «соматические эквиваленты депрессий», иными словами, являются выражением «латентного депрессивного состояния».

Патогенез соматизированной депрессии.

Генезис (происхождение) соматизированной депрессии остаётся до конца неясным, но в качестве гипотезы могут рассматриваться по меньшей мере три механизма:

скрытая депрессия выявляет субклиническую соматическую и неврологическую патологию, т.е. служит причиной её декомпенсации.

скрытая депрессия сочетается с реальными соматическими синдромами, патогенетически связанными с депрессивным состоянием. Эффективное лечение депрессии может иметь результатом полную ликвидацию психосоматических синдромов и компенсацию явной и субклинической соматической патологии.

Скрытая депрессия имитирует соматические нарушения вследствие своеобразия внутренней картины болезни.

Клинические проявления соматизированной депрессии.

Многие авторы склонны считать, что соматизированная депрессия не является нозологической единицей, а представляет собой симптомокомплекс, одинаково присущий циклотимии, шизоаффективному психозу и прсиступообразно - пргредиентной шизофрении. Соматизированная депрессия является заболеванием «мимикрическим», т.е. имитирующим все физические субъективные переживания больного на фоне витального снижения настроения, ипохондричности, особого эмоционального отношения к болезни.

Отечественные и зарубежные авторы традиционно рассматривают депрессию в неразрывном единстве психических и соматовегетативных расстройств. В соответствии с диагностическими принципами международной классификации психических заболеваний последнего пересмотра (МКБ - 10) в рамках депрессий наряду с подавленным настроением, утратой интересов, сниженной самооценкой, идеями виновности и уничижения выделяют соматический («витальный», «биологический») синдром, включающий нарушения сна, утрату аппетита, потерю массы тела, выраженное снижение либидо. При этом подчёркивается, что соматические симптомы могут присутствовать в клинической картине депрессии различной степени тяжести.

Аффективное состояние больных определяется в ряде случаев как не тоска даже, а как «сухая скука, раздражающая человека» или просто лёгкая, смутная печаль. Больные говорят обычно не столько о подавленности и тоске, сколько о безрадостности, душевной опущенности (нет настроения), утрате «чувства счастья», чувства юмора и вкуса к жизни, разочарованности, отсутствии душевных сил и желаний, снижении или даже полной утрате прежних интересов, «моральной пассивности», апатии и безразличии ко всему.

Больные испытывают нарастающую неуверенность в себе, недовольство собой, неудовлетворённость своим состоянием. Многие из таких пациентов болезненно реагируют в связи с этим на встречи со знакомыми; нередки рудиментарные сензитивные идеи отношения (все замечают якобы их скверный вид, ужасаются ему). Наиболее тягостным проявлением депрессии оказывается для работников умственного труда потеря творческого начала.

Характерны крайняя аффективная неустойчивость, эмоциональная нестабильность больных - выраженная тенденция к более или менее стойкому снижению настроения по всякому поводу с беспричинным плачем.

Подавляющее большинство больных рассматривают своё неважное или скверное настроение как естественное следствие их ещё нераспознанного и скорее всего тяжёлого соматического страдания. Пациенты, все мысли и чувства которых направлены преимущественно на вопросы своего здоровья, высказывают, как правило, лишь соматические жалобы. Даже при ажитированной депрессии, когда больные, охваченные страхом и тревогой по поводу своего состояния, буквально места себе не находят, становятся чрезмерно подвижны и суетливы, они винят себя за пренебрежение к собственному здоровью.

Нередким вариантом аффективных нарушений становятся расстройства настроения по типу дисфории, когда больные оказываются во власти не столько тревоги и тоски, сколько подозрительности и сомнений, огорчений и разочарованности, раздражения и злости, непреоборимого желания излить на весь мир «всю желчь и всю досаду».

Многие больные со стойкими висцеровегетативными нарушениями особой подавленности или тоскливой тревоги не испытывают и своё состояние сводят всецело к какому-то соматическому страданию. Большинство этих пациентов тем не менее явно депримированны. Бледное, как бы отвердевшее, зачастую осунувшееся или реже пастозное лицо, ригидность мимики, вялые жесты, равнодушный взгляд, тихий погасший голос не оставляют сомнений в глубокой подавленности больного.

Некоторые больные, наоборот, как будто бы очень энергичны, активны, напористы; движения их быстры и довольно резки или даже суетливы. Многословная с возрастающим аффективным напором речь легко переходит в монолог. Такие пациенты легко входят в контакт и сразу же берут инициативу в беседе в свои руки.

Даже при категорическом отрицании тревоги и тоски у большинства больных выявляются тем не менее расстройства сна и аппетита, снижение либидо и потенции; нередки отчётливые суточные колебания самочувствия.

Преморбидный (предшествующий болезни) склад личности.

При анализе преморбидных особенностей характера больных с маскированной и типичной депрессией до заболевания отмечались меньшей тревожностью, возбудимостью, чем больные с типичной депрессией. Первые меньше фиксировались на своём здоровье, чем последние. Личность больных с маскированной депрессией характеризуются как гипертимная, стеничная, педантичная, непреклонная в своих взглядах, требовательная; некоторые авторы указывают на циклоидный истероидный склад характера.

Маски соматизированной депрессии.

Существенной причиной несвоевременного распознавания эмоциональных расстройств с психовегетативной симптоматикой становится нередко несоответствие внешнего вида, речи и поведения этих пациентов широко распространённым представлениям об обычных проявлениях подавленности и горя. Тихий голос, сдержанные жесты, размеренные высказывания, кажущееся несоответствие между мыслями и поступками, когда кто - нибудь выражает свои чувства «не так, как все», производят впечатление чёрствости и бессердечности, но вовсе не исключают необычайной остроты субъективных переживаний. Бесстрастная, почти лишённая особых интонаций речь, напряжённые манеры, не ассоциируются зачастую с тяжёлыми эффективными расстройствами. Абсолютное спокойствие и подчёркнутая невозмутимость пациента с «чисто соматическими» жалобами оказываются лишь надетой маской человека. Именно скрытый, затиснутый в глубины подсознания страх ложиться в основу психовегетатианых пароксизмов. Затаённые, не отреагированные эмоции становятся чаще всего непосредственной причиной психосоматической катострофы.

Довольно часто маской депрессивных расстройств может быть и открытая враждебность по отношению к окружающим. Постоянная аффективная напряжённость заметно ослабевает в таких случаях лишь при возможности причинить страдание другим.

К числу нередких масок депрессии относятся повышенная трудовая или социальная активность, возрастающая в связи с утратой уверенности в своих силах, и прежде не свойственные человеку суетливость и непоседливость.

Эмоциональные расстройства депрессивного ряда скрываются порой и за неудержимой тягой к путешествиям, и за маской лёгкого, обильного красноречия (наигранным оживлением людей, пытающихся звонкими фразами завуалировать своё истинное аффективное состояние); и за непреодолимой иногда потребностью в стихосложении преимущественно по ночам. Одной из масок депрессии цивилизованного человека оказываются в ряде случаев попытки найти в иронии или сарказме, неестественной весёлости, бесшабашности спасение и прибежище от гнетущей тоски и страха. Депрессивные состояния могут проявляться вместе с тем булимией или полидипсией.

Обычно не афишируется больными нередкое при маскированной депрессии злоупотребление очень крепким чаем, кофе или кофеином, которые несколько уменьшают ощущения слабости, вялости и разбитости.

Единственным, но достаточно наглядным показателем аффективной напряжённости в целом ряде случаев служит число выкуриваемых за день сигарет.

Одной из наиболее распространённых масок депрессии оказывается пристрастие к алкоголю особая приверженность к медикаментам.

Ни одна из масок депрессии не может полностью закомуфлировать истинного аффективного статуса больного. Даже при отсутствии у пациента осознанного чувства тревоги и тоски не столь трудно обнаружить симптомы депрессии.



2.2 Стрессоустойчивость как основная характеристика психосоматической личности

Стресс - термин для обозначения обширного круга состояний, возникающих в ответ на разнообразные экстремальные воздействия - стрессоры.

Понятие «стресс» (от.англ. Stress - нажим, давление), характеризуется повышенной физиологической и психической активностью. Для этого состояния характерна крайняя неустойчивость. При благоприятных условиях это состояние может трансформироваться в оптимальное состояние, а при неблагоприятных условиях - в состояние нервно - эмоциональной напряжённости, для которого характерно снижение работоспособности и эффективности функционирования систем и органов, истощение энергетических ресурсов. В соответствии с этими представлениями стресс рассматривается как синдром, представляющий собой неспецифическую реакцию организма на предъявляемые к нему внешние и внутренние требования. Данное понятие было предложено Г.Селье. Ему удалось установить, что на неблагоприятные воздействия разного рода, например, холод, усталость, страх, унижение, боль и другое, организм отвечает не только конкретной для каждого воздействия защитной реакцией, но и общим, однотипным комплексным реагированием вне зависимости от того, какой раздражитель действует на организм. При этом в промежутке между воздействием и ответом организма развёртываются определённые процессы. Эти процессы были описаны в классических исследованиях Г.Селье, доказывающих, что стадии стресса характерны для любого адаптационного процесса:

- реакция тревоги, во время которой сопротивление организма сначала понижается («фаза шока»), а затем включаются защитные механизмы («фаза противошока»);

- стадия устойчивости (резистентности), когда за счет напряжения функционирующих систем достигается приспособление организма к новым условиям;

- стадия истощения, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов и нарастает нарушение согласованности жизненных функций.

В зависимости от вида стрессора и характера его влияния выделяются различные виды стресса, в наиболее общей классификации - стресс физиологический и стресс психологический. Последний подразделяется на стресс информационный и стресс эмоциональный.

Информационный стресс возникает в ситуациях информационных перегрузок, когда субъект не справляется с задачей, не успевает принимать верные решения в требуемом темпе - при высокой ответственности за последствия решений.

Эмоциональный стресс появляется в ситуациях угрозы, опасности, обиды и т.д. При этом различные его формы - импульсивная, тормозная, генерализованная - приводят к изменениям в протекании психических процессов, эмоциональным сдвигам, трансформации мотивационной структуры деятельности, нарушениям двигательного и речевого поведения.

Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформировались благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была установлена роль психических факторов в развитии состояния стресса.

Физиологический и психический стресс, по мнению Р.Лазаруса, отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула, механизму возникновения и характеру ответной реакции. Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических факторов (или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные психические процессы. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате психической обработки стимула возникает ощущение угрозы. Обычно это имеет место в том случае, если психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отношение к стимулу представляет собой важный психологический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора.

Индивидуальная оценка и индивидуальная интерпретация воздействия обусловливают роль психических факторов и в формировании стресса, вызванного физическим стимулом, поскольку такое воздействие обычно сопровождается психической переработкой.

Значение индивидуальной предрасположенности уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, природных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии. Но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие.

С другой стороны, жизненные события в силу их индивидуальной значимости могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья. Среди таких жизненных событий выделяют ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (в том числе и болезни).

Стресс может оказывать как положительное, мобилизующее влияние на деятельность - эустресс (позитивный), так и отрицательное - дистресс (разрушающий), вплоть до полной дезорганизации.

Наиболее разрушительны для организма психологические стрессы. А именно - информационные, возникающие в условиях информационных перегрузок и эмоциональные, проявляющиеся в конфликтных ситуациях, обидах, угрозах. С помощью стресса организм мобилизует себя на защиту, на приспособление к новой ситуации, приводит в действие защитные механизмы, обеспечивающие сопротивление воздействию стресса. Положительное влияние стресса умеренной силы проявляется в улучшении внимания, повышении заинтересованности человека в достижении поставленной цели. Изменяются защитные свойства организма, учащается ритм сокращения сердца, повышается свёртываемость крови. Организм подготовлен к борьбе, готов справиться с опасностью, приспособиться к ней - в этом и состоит основное биологическое значение стресса.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что возникновение общего адаптационного синдрома обусловлено как характером воздействующего стимула (физического или эмоционального), так и индивидуальной значимостью стрессовой ситуации. Именно таким образом обеспечивается взаимодействие физических и психологических факторов в патогенезе стресса.

Каждый человек имеет свой порог чувствительности к стрессу - тот уровень напряжённости, при котором эффективность деятельности повышается (наступает эустресс), а так же критический порог истощения, когда аффективность деятельности снижается (наступает дистресс).

Определить эти «границы перехода» можно по объективным или субъективным критериям. В качестве объективных критерий используются биологические, физиологические или поведенческие показатели, поэтому достаточно трудно дать простое и исчерпывающее определение стрессоустойчивости, которое охватывало бы все аспекты жизнедеятельности человека.

Согласно мнению отдельных авторов под стрессоустойчивостью понимается «индивидуальная способность организма сохранять нормальную работоспособность во время действия стрессора».

Существует мнение, что у каждого организма имеется два вида адаптационных резервов: поверхностные и глубокие. При кратковременном (остром) стрессе сначала происходит мобилизация «поверхностных» резервов, а если их недостаточно, то начинается мобилизация более обширных «глубоких» резервов адаптационной энергии. У некоторых людей темп включения «глубоких» резервов бывает недостаточным для нейтрализации действия стрессора, соответственно такие индивиды отличаются пониженной стрессоустойчивостью

Главная трудность в определении стрессоустойчивости человека возникает при оценке его реакций на психические факторы. Если можно относительно подобрать критерии устойчивости человека в отношении стрессоров физической или химической природы (высокая или низкая температура, физическая нагрузка, токсические вещества), то сделать это в отношении психологических стрессоров гораздо труднее. Например, для одного человека потеря денег является значительным стрессором, а для другого - нет. В то же время для первого из них творческая неудача покажется мелким эпизодом, в то время как для второго - личной трагедией. Это связано с чрезвычайно большим разбросом ценностей, установок, потребностей, жизненного опыта разных людей, поэтому «универсальное» определение стрессоустойчивости человека пока не представляется возможным.

В этом плане бывает проще использовать субъективные критерии наступления стресса. Для субъективной оценки стрессоустойчивости человек должен прислушиваться к своим ощущениям, максимально доверяя своему организму и своей интуиции. Чтобы понять, где проходят грани между полезным и вредным напряжением, между эустрессом и дистрессом, человеку приходится экспериментировать с эмоциональными и физическими нагрузками, но только таким путём можно установить пороги стрессоустойчивости того или иного индивидуума.

В серии исследований В.В.Суворовой выделены два основных типа людей (тип «А» и тип «Б»), различающихся по степени стрессоустойчивости.

Поведение людей типа «А» выделяет особенная совокупность личностных черт, в числе которых исключительная жажда к соревнованию, агрессивность, нетерпеливость и постоянная спешка, рациональная враждебность и практически всегда глубоко скрытая беззащитность.

Тип «Б» объединяет лиц, устойчивых к стрессовым воздействиям, обладающих противоположными личностными качествами при сравнении с лицами типа «А». Люди с поведенческим типом «Б» не проявляют враждебности, не подвержены спешке и не горят жаждой согревания.

2.3 Тревожность как основное проявление соматических заболеваний

Тревога - эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий. У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена неосознаваемостью источника опасности. Функционально тревога проявляется ощущением беспомощности, неуверенности в себе, бессилии перед внешними факторами, преувеличение их могущества и угрожающего характера. Поведенческие проявления тревоги заключаются в общей дезорганизации деятельности, нарушающей ее направленность и продуктивность.

В эмпирических исследованиях различаются:

1. тревога ситуативная - характеризует состояние индивида в текущий момент;

2. тревога как черта личности - тревожность - повышенная склонность испытывать тревогу.

Тревожность - склонность индивида к переживанию тревоги.

В целом тревожность - субъективное проявление неблагополучия личности. Она обычно повышена при нервно - психических и тяжёлых соматических заболеваниях; у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы; у многих групп людей с отклоняющимся поведением.

Исследования тревожности направлены на различение:

1. тревожности ситуативной - связанной с конкретной внешней ситуацией;

2. тревожности личностной - стабильного свойства личности.

Состояние тревожности - это обычная и нормальная реакция на новую или стрессовую ситуацию. Ее испытывал каждый человек в обычной жизни. Например, некоторые люди нервничают и ощущают тревогу при собеседовании для трудоустройства, при публичных выступлениях или просто при разговоре со значимыми для них людьми.

Состояние тревожности описывается больными как: нервность, напряжение, ощущение паники, страх, ощущение, что должно произойти что-то опасное, ощущение типа «я теряю контроль над собой».

Когда мы тревожны, у нас возникают следующие симптомы: потные, холодные ладони; расстройство желудочно-кишечного тракта; ощущение зажатости в области живота; дрожь и тремор; затруднение дыхания; ускоренный пульс; ощущение жара в лице.

Физиологические эффекты состояния тревожности могут характеризоваться выраженной гипервентиляцией с развитием вторичного респираторного алкалоза с последующим выраженным повышением тонуса мышечной системы и судорогами. Состояние тревоги может быть очень сильным, нарушая нормальное функционирование организма. В этом случае требуется квалифицированная психологическая помощь.

Психическому феномену тревоги посвящено огромное количество экспериментальных, эмпирических и теоретических исследований, позволяющих, несмотря на свое многообразие, увидеть единую концептуальную форму этого понятия. Этому способствует и тот факт, что ряд авторов предлагают готовые концепции тревоги, что дает возможность использовать предложенные ими схемы в качестве основы для собственных представлений о сущности феномена тревоги. Основополагающие концепции представлены в работах Немчина Т.А., Астапова В.М., Спилбергера.

Исследуя природу тревоги, Ф.Б.Березин отмечает, что при любом нарушении сбалансированности системы человек - среда недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальной потребностей, рассогласование самой системы потребностей, опасения, связанные с вероятной неспособностью удовлетворить значимые потребности в будущем, являются источником тревоги. Тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, как чувство диффузного опасения и тревожного ожидания, как неопределенное беспокойство, представляет собой наиболее интимный и необходимый механизм психического стресса. Необходимость этого механизма вытекает из уже упоминавшейся связи психического стресса с включением угрозы, ощущение которой представляет собой центральный элемент тревоги и обусловливает ее биологическое значение как сигнала неблагополучия и опасности.

Системная организация нервно-психического напряжения предложена Т.А. Немчиным. Главным источником, приводящим систему в активное состояние, является информация о наличии актуальной ситуации. Одновременно с этим в блок афферентации идут мотивационно-потребностные импульсы и информация о прошлом опыте индивида, переживавшего ранее более или менее сходные ситуации. Кроме того, на уровень афферентного синтеза поступает информация об исходном состоянии соматических систем. В итоге производится первичная оценка ситуации, на основании которой на уровне блока управления принимаются решения, и осуществляется программирование желаемого результата и оцениваются его основные параметры, конкретизирующие стратегию и тактику последующей деятельности системы. Эффекторная подсистема стимулирует соматические модальности организма, деятельность которых реализует программу и получение результата. Параметры этого реального результата и информация о происшедших в организме изменениях поступают снова на уровень афферентного синтеза и замыкают систему.

Одним из самых ответственных моментов в деятельности системы является процесс сличения параметров запрограммированного и реального результатов. Если эти параметры близки друг к другу, то можно считать, что желаемый результат достигнут, т.е. организм вышел на необходимый новый уровень адаптации.

Таким образом, данная модель дает представление о том, что в условиях экспериментальной ситуации пусковым механизмом для адаптационной системы является внешняя и внутренняя стимуляция; фактором, поддерживающим активную деятельность системы, служит опережающее отражение; основным системообразующим фактором выступает программируемый результат.

В работе «Функциональный подход к изучению состояния тревоги» В.М. Астапов предложил единую концептуальную схему анализа различных аспектов проявления тревоги на основе ее функционального назначения.

Исходная функциональная характеристика тревоги заключается в том, что состояние тревоги предвосхищает тот или иной вид опасности, предсказывает нечто неприятное, угрожающее и сигнализирует об этом индивиду. Эта характеристика была обозначена как функция сигнала.

Следуя логике приспособительного значения тревоги, В.М.Астапов выделяет следующую ее функцию: функцию активного поиска источников тревоги, проявляющуюся в «сканировании» наличной ситуации, чтобы определить угрожающий предмет. Тревога при этом представляет собой активное состояние целенаправленного поиска, ориентированного вовне.

Форма реализации функции поиска и обнаружения может проявляться в виде так называемой «надситуативной активности». Субъект сам организует процесс постановки новых целей и способов их достижений, нередко вступая в противоречие с ведущими целями и мотивами осуществляемой деятельности.

Поиск угрозы может влиять на характер осуществляемой деятельности. Именно активно-поисковая направленность тревоги может быть положена в основу дезорганизующего влияния тревоги на деятельность. Активность, проявляющаяся в поисковой деятельности навстречу угрожающему объекту, есть путь уменьшения тревоги.

Следующей важной функцией является функция оценки ситуации. При этом первостепенное значение имеет то, какой субъективный смысл ей придается. На эту особенность указывает также Т.А.Немчин: «Внешние поведенческие реакции на ту или иную ситуацию у человека опосредованы той оценкой, которую дает человек самой ситуации». «Решающим фактором, определяющим механизмы формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации к сложным условиям у человека, является на столько объективная сущность «опасности» ситуации, сколько субъективная, личная оценка человеком».

Оценка ситуации приводит к инициации («запуску») приспособительных действий, защитных механизмов и других форм адаптивной активности, имеющей своей целью устранение источника потенциальной опасности.

Традиционно выделяют три формы поведенческих реакций на опасную ситуацию: бегство, агрессия, ступор. Каждая из них по-своему модифицирует направленность поведения субъекта: бегство - через устранение самой возможности столкновения с угрожающим объектом; агрессия - через уничтожение источника опасности; ступор - через полное свертывание какой-либо активности.

Возникновение тревоги является «пусковым моментом» для развития процесса по его преодолению. Индивид, находящийся в состоянии тревоги, не знает характера угрозы. Эта невозможность локализации источника опасности способствует появлению у человека внутреннего напряжения, предчувствия несчастья. Переживаемый эмоциональный дискомфорт направляет его на поиск источника потенциальной опасности и контакт с ней; формируется активность, нацеленная на возможность благополучного разрешения ситуации и снятие реальной угрозы.

При встрече субъекта с угрожающим объектом возникает вопрос об опасности этого объекта. Ответ на этот вопрос определяется мерой совместимости данного объекта с оценками возможностей субъекта. Если в процессе анализа ситуация интерпретируется субъектом как безопасная, то ранее сформировавшийся сигнал опасности утрачивает свою сигнальную функцию и опасение устраняется. В том случае, когда субъект оценивает ситуацию как действительно опасную, и она становится личностно значимой, из имеющихся у субъекта возможных средств выбирается наиболее оптимальный вариант выхода из опасной ситуации.

Если ситуация является препятствием для удовлетворения потребностей возникает тенденция к нападению (агрессия). Если же опасность в субъективном плане кажется большей по сравнению с имеющимися средствам ее преодоления - преобладает тенденция к выходу из опасной ситуации. Наконец, если агрессия и бегство субъективно оцениваются как не возможные, человек отказывается от действий (ступор).

Ф.Б. Березин описал стадии (уровни) развития тревоги по мере нарастания интенсивности («явления тревожного ряда»).

1.Ощущение внутренней напряженности - это элемент тревожного ряда, отражающий наименьшую интенсивность тревоги, который служит сигналом вероятного приближения более тяжелых тревожных явлений.

2.Гиперстезические реакции. При проявлении гиперстезических реакций ранее нейтральные стимулы приобретают значимость, а при большой их выраженности придают таким стимулам отрицательную эмоциональную окраску. С возникновением гиперстезических реакций может быть связан описываемый П.В. Симоновым переход от поведения, тонко специализированного, к реагированию по типу доминанты Ухтомского, в результате которого множество событий внешней среды становится значимым для субъекта. Усиление реакций на обычно незначимые стимулы и отрицательная эмоциональная окраска нейтральных восприятий любой модальности усиливают тревогу, способствуя появлению ощущения неопределенной угрозы.

3.Собственно тревога - это центральный элемент рассматриваемого ряда, который проявляется ощущением неопределенной угрозы. Характерным признаком тревоги является невозможность определить характер угрозы и предсказать время ее возникновения. Неосознаваемость причин, вызвавших тревогу, может быть связана с отсутствием или бедностью информации, с неадекватностью ее логической переработки или неосознаванием факторов, вызывающих тревогу, в результате включения психологических защит. Интенсивность тревоги сама по себе снижает возможность логической оценки информации.

4.Страх. Отсутствие связи тревоги с определенным объектом делают невозможной какую-либо деятельность, направленную на предотвращение или устранение угрозы. Психологическая неприемлемость такой ситуации вызывает смещение тревоги к тем или иным объектам. В результате неопределенная угроза конкретизируется. Такая конкретизированная тревога представляет собой страх.

5.Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности избежать угрозы, даже если она связывается с конкретным объектом, с определенной ситуацией. Возможность возникновения ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы зависит только от интенсивности тревоги, а не фабулы предшествовавшего страха.

6.Тревожно-боязливое возбуждение. Потребность в двигательной разрядке при ощущении неотвратимости надвигающейся катастрофы, панические поиски помощи проявляются в тревожно-боязливом возбуждении, которое представляет собой наиболее выраженное из расстройств тревожного ряда. При тревожно-боязливом возбуждении вызываемая тревогой дезорганизация поведения достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает.

Проанализировав вышесказанное, мы полагаем, что при рассмотрении феномена тревоги следует выделять:

- тревогу как реакцию на опасность и тревогу как симптом;

- тревогу как психическое состояние и тревожность как личностную характеристику;

- тревожные состояния как элементы возрастающего по интенсивности тревожного ряда.

Особенности психической деятельности и деятельности соматических систем в условиях нервно-психического напряжения (НПН) описаны Т.А. Немчиным. Выявлено, что высокие степени НПН дезорганизующе влияют на функции внимания, памяти и эффективность познавательной деятельности в целом. При этом установлено, что у взрослых и пожилых людей сердечно-сосудистая система испытывает большие нагрузки, чем у молодых лиц, а компенсаторные возможности женщин значительно выше, чем у мужчин.

Наряду с физиологическими параметрами при оценке тревоги широко используются показатели деятельности. Отмечается, что состояние тревоги характеризуется понижением устойчивости психических и двигательных функций, вплоть до дезинтеграции деятельности.

Таким образом, тревога проявляется в повышении активности деятельности соматических модальностей организма, в частности, систем энергоснабжения: повышения артериального давления, изменении частоты сердечных сокращений; а также дезорганизующе влияет на протекание психической деятельности, в частности, на характеристики внимания, памяти и, как следствие, на эффективность познавательной деятельности в целом.

По мнению К. Изарда, результаты ряда исследований убеждают в том, что необходимо различать страх и тревогу, хотя ключевой эмоцией при тревоге является страх.

Первым понятия «тревога» и «страх» предложил различать З. Фрейд, отмечая, что тревога «относится к состоянию и не выражает внимания к объекту, между тем как страх указывает как раз на объект».

В своей работе К. Хорни отмечает, что оба эти термина обозначают эмоциональные реакции на опасность, которые могут сопровождаться физическими ощущениями. Однако между тревогой и страхом есть различия. Изначально Хорни опиралась на признак адекватности (или пропорциональности опасности) реакции. По ее мнению, страх является реакцией, пропорциональной наличной опасности, в то время как тревога является несоразмерной реакцией на опасность или даже реакцией на воображаемую опасность. Однако при дальнейшем рассмотрении данного вопроса, К. Хорни обнаруживает, что такая попытка разграничения имеет существенный недостаток: вывод о том, пропорциональна ли реакция, зависит от представлений культуры, которой принадлежит индивид, а также от субъективного восприятия индивидом адекватности реагирования на опасность. Эти соображения заставляют ее внести изменения в определение. Таким образом, окончательно формулируемое различие заключается в том, что как страх, так и тревога является адекватными реакциями на опасность, но в случае страха опасность очевидна, объективна, а в случае тревоги она скрыта и субъективна.

В работе, синтезирующей психоаналитические теории тревоги, Р.Мэй также отмечает, что главное различие между тревожностью и страхом состоит в том, что страх является реакцией на специальную (определенную) опасность, тогда как тревожность неспецифична, рассеяна, беспредметна; и особой характеристикой тревожности является ощущение неопределенности и беспомощности перед лицом опасности.



3. Экспериментальное исследование уровня стрессоустойчивости, тревожности и депрессии при заболеваниях прямой кишки

3.1 Цель и задачи исследования

Исходя из теоретического анализа проблемы - целью работы является выявление уровня депрессии, тревожности и стрессоустойчивости у больных с заболеваниями прямой кишки.

Для реализации целей были поставлены следующие задачи:

1.Осуществить теоретический анализ основных подходов в изучении заболеваний прямой кишки, раскрыть психологическую сущность обозначаемых явлений.

2.На основе анализа литературных источников представить психологические характеристики отечественных и зарубежных типологий личности.

3.На основе теоретических данных построить психологический портрет личности, с заболеваниями прямой кишки.

4.Экспериментально исследовать уровень депрессии, тревожности и стрессоустойчивости у больных с заболеваниями прямой кишки.

3.2 Описание выборки

Исследование пациентов проводилось на базе Муниципальной городской клинической больнице № 11, в проктологическом отделении 2-ой гнойной хирургии. В исследовании принимали участие пациенты с заболеваниями прямой кишки: хронический геморрой и свищ прямой кишки. Объём выборки 20 человек, из них 10 женщин и 10 мужчин. Возраст испытуемых составил 40 - 55 лет, средний возраст по группе 45,6 лет. Образовательный уровень испытуемых: высшее - 8 человек, средне - специальное - 12 человек. Семейное положение: разведены - 3 человек, 17 человек - имеют семью.

Контрольная группа (КГ) состоит из 20 человек, которые не страдают заболеваниями прямой кишки. Возраст пациентов 40 - 55 лет, средний возраст - 45,5. В контрольной группе 10 женщин и 10 мужчин. Пациентов с высшим образованием 5 человек и со средне - специальным 15 человек.

3.3 Описание методов исследования

Методика №1. Тест "Оценка типа стрессоустойчивости".

Тест используется для определения типа реагирования (А или Б) на стрессовую ситуацию и, соответственно, возможности возникновения сердечно-сосудистых или других заболеваний. Включает 20 утверждений.

Бланк опросника выдается испытуемому для самостоятельного заполнения и сопровождается инструкцией следующего содержания:

“На каждый вопрос теста возможны три варианта ответа: «да», «нет», «не знаю». Не злоупотребляйте ответом «не знаю». Используйте его только в том случае, если вас действительно затрудняет однозначный ответ «да» или «нет»”.

Уровень стрессоустойчивости определяется путём суммирования оценок выбранных ответов. Этот уровень может находиться в диапазоне от 0 до 40 баллов.

На каждый вопрос ответу «да» приписывается 2 балла,

ответу «нет» - 0 баллов;

ответу «не знаю» - 1 балл.

Если уровень стрессоустойчивости находится в диапазоне от 0 до 10 баллов, то такие люди принадлежат к типу Б - стрессоустойчивые.

Если уровень стрессоустойчивости от 10 до 20 баллов, то у таких людей проявляется склонность к типу Б, но умеренно выраженная. Часто проявляют стрессоустойчивость, но не всегда.

Если уровень стрессоустойчивости от 30 до 40 баллов, то такие люди принадлежат к типу А. Люди такого типа характеризуются стремлением к конкуренции, достижению цели, обычно бывают не удовлетворены собой и обстоятельствами, и начинают рваться к новой цели. Часто они проявляют агрессивность, нетерпеливость, гиперактивность, у них быстрая речь, постоянное напряжение лицевой мускулатуры.

Если уровень стрессоустойчивости составляет от 20 до 30 баллов, то у таких людей проявляется склонность к типу А, но умеренно выраженная. Неустойчивость к стрессам проявляется нередко.

Методика №2. Шкала Спилберга.

Тест направлен на выявление уровня тревожности испытуемого. Включает 40 утверждений, 20 из которых предназначены для оценки уровня реактивной (ситуационной) тревожности и 20 - для оценки уровня личностной тревоги. Реактивная тревога (РТ) характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Возникает как эмоциональная реакция на стрессовую реакцию. Высокие показатели ситуативной тревожности свидетельствуют о значительном напряжении, повышенной раздражительности и нервозности как реакций на переживаемые эмоции в данный момент. Личностная тревога (ЛТ) свидетельствует об устойчивой склонности воспринимать большой круг ситуаций в качестве угрожающих, реагировать на них состоянием тревоги. Люди с высокими показателями личностной тревожности имеют предрасположенность к появлению состояния тревожности в ситуациях, являющихся для других незначительной напряжённостью.

Бланк шкалы выдается испытуемому для самостоятельного заполнения. Испытуемому предлагается выбрать один из четырёх вариантов альтернативных ответов на каждое утверждение. Опpосник состоит из двух частей. К пеpвой части опpосника (1-20 утвеpждения) дается следующая инструкция: "Читайте внимательно утверждения и для каждого из них выбирайте одно из положений»

1- Нет, это не так

2- Пожалуй так

3- Верно

4- Совершенно верно

Выбирать надо в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ”. Инстpукция ко втоpой части опpосника (с 21 по 40 утвеpждения): “Читайте внимательно утверждения и для каждого из них выбирайте одно из положений

1- Почти никогда

2- Иногда

3- Часто

4- Почти всегда

Выбирать надо в зависимости от того, КАК ВЫ ОБЫЧНО СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ”.

Уровень тревожности определяется путём суммирования оценок выбранных ответов:

1) pеактивная тpевожность (утверждения с 1 по20) pассчитывается по следующей фоpмуле:

из суммы баллов утвеpждений 3,4,6,7,9,12,13,14,17,18

вычитается сумма баллов утвеpждений 1,2,5,8,10,11,15,16,19,20

и пpибавяется коэффициент 50;

2) личностная тpевожность (утвеpждения с 21 по 40) вычисляется по формуле:

из суммы баллов 22,23,24,25,28,29,31,32,34,35,37,38,40

вычитается сумма баллов 21,26,27,30,33,36,39

и прибавляется к разности коэффициент 35;

Этот уровень по каждой из двух шкал теста может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. Низким считается уровень тревожности до 30 баллов, умеренным от 31 до 44, высоким - более 45 баллов[33].



Методика №3. Госпитальная шкала тревоги и депрессии.

HADS относится к субъективным шкалам и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара и амбулаторных больных.

Методика применения: Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения пациенту и сопровождается инструкцией следующего содержания:

«Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот on росник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете.

Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение, и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе.

Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».

Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» (нечетные пункты - 1, 3. 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты - 2, 4. 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3.

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:

* 0-7 - «норма» (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии),

* 8-10 - «субклинически выраженная тревога/депрессия»,

* 11 и выше - «клинически выраженная тревога/депрессия».



3.4 Организация психодиагностического обследования

Первым этапом психодиагностического обследования являлось изучение истории болезни пациента с целью выяснения клинического диагноза, особенностей и длительности течения болезни, сопутствующих заболеваний и прочих анамнестических данных.

Следующим этапом обследования являлась клиническая беседа, целью которой было установление эмоционального контакта с пациентом и оценка его индивидуально-личностных особенностей как психодиагностического контекста обследования.

Оценка исходного уровня социально-психического стресса и особенности эмоционального реагирования больных на болезнь и на своё состояние осуществлялась в первый- второй день поступления больного в стационар с использованием следующих методик: исследование личностной и ситуативной тревожности, определение уровня депрессии и устойчивость пациента к стрессу.

Задача оценки эмоционального реагирования как предположительно влияющего на отношение к своей болезни реализовывалась в первые два дня поступления больного в стационар. Выбор указанного периода обусловлен тем, что у больного в данный период можно наблюдать всю гамму эмоциональных проявлений, т.к. во-первых, больной оторван от привычного окружения и остается как бы один на один с болезнью. Во-вторых, прошло время паники, и пациент с большей достоверностью может рассказать о своих чувствах. В-третьих, это период когда перед больным стоит нелегкая задача пройти весь объем лечения.

Особенности психодиагностического исследования определялись условиями его проведения, характерными для стационарного режима. Таким образом, логика реализации задач исследования определила последовательность этапов проведения исследования: изучение истории болезни, установление эмоционального контакта с помощью клинической беседы, диагностический этап исследования, включающий использование методик.