Динамика психоэмоционального состояния лиц с тревожно-депрессивным синдромом в групповой коррекционной работе с использованием музыкальных средств

В заключительной части занятия обсуждение происходит по следующим осям схемы [27]: мнение пациентов о процессе: общее впечатление от занятия, оценка степени слаженности и сплоченности; поочередная индивидуальная рефлексия (изменилось ли состояние и настроение, если да, то каким образом, за счет чего именно, оправдались ли ожидания); кого бы могли выделить из группы (активно работал, создавал общее настроение и т.п.)? -- оценка степени активности участников и распределения ролей (высказывания, адресованные пациентами друг другу); замечания и пожелания к дальнейшему проведению, адресованные пациентами психотерапевту; положительное подкрепление (мнение психотерапевта, краткий анализ проведения занятия).

1.3 Психологические факторы групповой коррекционной работы

Понятие групповой процесс впервые введено Куртом Левиным в 1936 году. Центральная идея этого понятия состоит в том, что законы поведения людей в малых группах следует искать в познании детерминирующих их социальных и психологических сил. [30]

В дальнейшем это понятие было разработано и другими терапевтами относительно психокоррекционных групп. Кёльман рассматривает групповую психотерапию как «ситуацию социального влияния», а в групповом процессе выделяет три этапа: податливость, идентификацию, присвоение. [42]

То есть члены психотерапевтической группы, во-первых, подвержены влиянию психотерапевта и других участников группы, во-вторых, идентифицируются с руководителем и друг с другом, в-третьих, присваивают себе групповой опыт.

Психокоррекционная группа с момента её создания проходит несколько фаз развития. Большинство исследователей этого вопроса сходятся во мнении, что групповой процесс, начинаясь со стадии адаптации, через разрешение конфликтов (вторая стадия) приходит в конечном итоге к сплочённости и эффективному решению проблем.

Такая стадийность развития группы вытекает из теории межличностных отношений Шутца, согласно которой, участники на первых этапах испытывают стремление к включению в ситуацию. В этой стадии возникает чувство принадлежности к группе и установление адекватных связей со всеми участниками. Во второй стадии на первый план выступают потребность в контроле ситуации, негативизм. Появляется соперничество, стремление к независимости и лидерству. В третьей стадии доминирует потребность в привязанности. Участники стараются установить тесную эмоциональную связь, стремятся к сплочённости, открытости, близости и эмпатии.

В отечественной психотерапии принято выделять адаптационную, фрустрирующую, конструктивную и реализационную фазы групповой динамики. В принципе, эта динамика не отличается от описанных Роджерсом, Кратохвилом и другими. [42]

В каждой психокоррекционной группе устанавливаются определённые правила поведения, руководящие действиями участников и определяющие санкции за их нарушение, называемые нормами. Нормы поведения соответствуют целям группы.

Для установления честных и откровенных отношений типичными нормами являются: самораскрытие, честность, открытость в выражении чувств.

По мнению Карвасарского, каждый член группы обязан:

- выполнять распорядок групповых занятий;

- говорить в группе обо всём открыто и искренне, быть откровенным в конфликтах и выражении приязни;

- не выносить за пределы группы того, что происходит во время групповых занятий;

- помогать товарищам по группе осознавать и изменять свой способ поведения, если он противоречит общепринятым нормам;

- отказаться от общих фраз, говорить о проблемах и переживаниях, как своих собственных, так и товарищей по группе, конкретно и по принципу здесь и теперь;

- выслушивать взгляды, мнения и советы членов группы, обдумывать их, но принимать решения самостоятельно. [48]

В зависимости от целей группы и формы групповых занятий стиль поведения, отвечающий нормам, очень изменяется у разных членов групп. Ведь смысл установления правил поведения не догматичен, а направлен на комфорт участников, естественно проявляющих себя в групповых взаимоотношениях.

Соблюдение норм зависит от целого ряда обстоятельств, например - от группового статуса участника. При стремлении к повышению статуса наблюдается склонность придерживаться норм, пока лидирующее положение не достигнуто. Как говорилось, участники группы идентифицируют нормативное поведение с наиболее успешными, активными и опытными участниками. Которые в свою очередь, достигнув авторитета в группе, отклоняются от менее важных правил, и такое поведение не корректируется с помощью отрицательной обратной связи. Кросби утверждает, что особо ценимые члены группы получают своего рода «право на эксцентричность», которое позволяет им действовать без оглядки на второстепенные групповые нормы. Наибольшая готовность к принятию групповых норм проявляется в сплочённых и гармоничных группах. К. Левин определил сплочённость как «тотальное поле сил, заставляющих участников оставаться в группе». Это ключевое понятие теории групповой динамики, которое обеспечивает общий контроль над взглядами и членами и принятие групповых ценностных установок. [30]

Конечно, определённая степень соблюдения правил необходима, чтобы поддерживать порядок и направлять происходящие в группе взаимодействия. Например, в группе классического психоанализа физические контакты, являющиеся нормой в группах телесной терапии, будут совсем не уместны. Такие аспекты отношений тесно связаны с понятием этики.

К наиболее общим этическим проблемам участников внутригрупповой работы относятся: осознанность согласия, свобода выбора и защищённость от психических и физических травм.

По мнению И. Ялома, можно выделить десять психологических факторов коррекционной группы. [58]

1) Сплочённость. Это характеристика степени связанности, единства межличностных отношений в группе. Возрастание сплочённости способствует усилению взаимодействия между членами группы, интенсифицирует процессы социального влияния, повышает удовлетворённость каждого.

2) Внушение надежды. Вера в успешность группового процесса уже сама по себе имеет терапевтическое воздействие.

3) Обобщение. Люди склонны считать свои жизненные проблемы, болезни уникальными. В процессе группового развития они начинают осознавать, что и другие имеют подобные проблемы и болезни. Эта идентификация собственных переживаний имеет терапевтическое воздействие.

4) Альтруизм. Поведение, ориентированное на удовлетворение чужих интересов без сознательного учёта их выгоды для себя. Поведение, направленное на оказание бескорыстной помощи любому члену группы.

5) Предоставление информации. Имеется в виду информация и рассуждения, необходимая члену группы для самосознания и самораскрытия.

6) Множественный перенос. Любые трудности в области общения и социальной адаптации, будучи детерминированными событиями настоящего и прошлого, обязательно проявляются в групповом общении. Эмоциональная привязанность пациента к терапевту и другим членам группы рассматривается, исследуется и при необходимости подвергается рациональной и реалистической оценке.

7) Межличностное обучение. Группа служит испытательным полигоном для исследования положительных и отрицательных эмоциональных реакций и апробирования новых видов поведения. Члены группы убеждаются в том, что могут открыто просить помощи и поддержки у других и бескорыстно помогать сами.

8) Развитие межличностных умений. В группе все участники совершенствуют своё умение общаться, используя для этого обратную связь и ролевые игры.

9) Имитирующее поведение. Обучение адекватному поведению через наблюдение и имитацию поведения других. В начале группового процесса имитируется поведение психотерапевта и одобренных им участников, но постепенно члены группы начинают экспериментировать, используя множество образцов поведения, предлагаемых в группе для поддержания.

10) Катарсис. Обсуждение в группе скрытых или подавленных потребностей, сосредоточение на таких непроанализированных эмоциях, как чувство вины или враждебности, ведут к самопониманию, самораскрытию и в конечном итоге - к облегчению.

В рамках данного исследования мы провели теоретический анализ литературы по проблеме тревожно-депрессивного синдрома, выявили трёхчастную модель депрессии и применили основанный на этой модели опросник.

Мы охарактеризовали основные подходы к использованию музыкальных средств при работе с тревожно-депрессивным состоянием: функциональная музыка, подбирающаяся в каждом из случаев в соответствии с требуемыми условиями, рецептивная музыка и активная музыкотерапия, использующие шедевры классики или инструменты для создания живых композиций. Эти подходы учитывают специфику работы, как с общим состоянием здоровых людей, так и пациентов психиатрических больниц.

Выявлены особенности групповой коррекционной работы: соблюдение правил, равномерное распределение внимания между участниками, выполнение упражнений. Музыкотерапевтические группы подчиняются общим законам групп, таким, как прохождение этапов совместной психологической работы, помощь затрудняющимся в коммуникации, следование плану работы и т.д. Понятие группового процесса помогает нам понять механизм благоприятного воздействия занятий на испытуемых, учитывая индивидуальные мысли, чувства и реакции в контексте возникающего совместного поля.

Глава 2. Эмпирическое исследование динамики психоэмоционального состояния у лиц с тревожно-депрессивным синдромом при групповой психокоррекции с использованием музыкальных средств

2.1 Программа и методы эмпирического исследования

Занятия по групповой психокоррекции лиц с тревожно-депрессивным синдромом с использованием музыкальных средств проходят по следующей схеме:

1. Выявление по истории болезни 8 пациентов, у которых тревожно-депрессивный синдром. Врачебные показания по готовности пациента пройти данную программу: это тревожные состояния, депрессия лёгкой и средней степени тяжести.

2. Последовательное проведение индивидуальных для каждого пациента занятий включает:

1. Диагностику эмоциональной сферы и оценку психологического стресса с использованием Томского опросника ригидности Залевского, Опросник симптомов тревоги и нарушений настроения -- Mood and Anxiety Symptom Questionnaire (MASQ) (Clark и Watson) в адаптации Сагалаковой-Труевцева, Шкала психологического стресса РSМ_25 Лемура--Тесье--Филлиона (Lemyr--Tessier--Fillion) в адаптации и переводе Водопьяновой.

2. Проведение психообразования по поводу тревожно-депрессивного синдрома, обсуждение беспокоящих симптомов, стрессовых факторов в жизни пациента, механизмов преодоления стресса, негативных эмоций, экскурс в психотерапевтические возможности когнитивного реструктурирования, средства арт-терапии.

3. Обсуждение предполагаемых изменений в эмоциональной сфере. Обычно, отмечается улучшение настроения, повышение тонуса в связи с воздействием звука на парасимпатическую нервную систему (учащение пульса, повышение артериального давления, психомоторное возбуждение). Возможно и ухудшение настроения и самочувствия, предположительно связанное с переживанием разочарования в своих способностях, критическим отношением к созданному произведению и т.п. В таком случае проводится соответствующая когнитивная работа по изменению отношения: мыслей и эмоционального фона.

4. Оценка уровня готовности к групповому занятию. Разговор о социальной тревоге, страхе негативной оценки. Объяснение некоторых правил работы группы (конфиденциальность, регулярность посещения, откровенность), предвосхищение создания совместных композиций, обладающих большей спонтанностью для выражения чувств и насыщенностью эмоционального содержания.

3. Проведение групповых занятий (60-100 минут) по плану:

1. Знакомство участников, вводное слово о целях занятия. Правила группы: честность, конфиденциальность, субординация, равномерное распределение внимания между участниками, регулярное посещение.

2. Ознакомление с музыкальными инструментами, обучение игре. Обычно требуется 5-15 минут, чтобы освоить умение извлекать звук или мелодию из какого-нибудь инструмента, сопоставить характер звучания разных инструментов, понять их возможности, послушать звук.

3. Музыкальная фраза «Приветствие» предполагает проигрывание пациентами своего отношения к болезни, выражения состояния тревоги и депрессии в звуке, создание образа какой-то стрессовой ситуации, например группа, отношение к ней. Это может быть какая-то короткая музыкальная фраза, выражающая эмоциональное состояние пациента в «здесь-и-сейчас».

4. Выполнение упражнений, связанных с игрой на инструментах: «вырази себя», «поиграй с другим», «задавай ритм», «дуэт», «квартет», «дирижёр» и т.д. Эти упражнения носят импровизированный характер и подбираются по ситуации для простраивания межличностных связей в группе, для сплочения, выявления лидера. Внимательно отслеживается эмоциональное состояние участников для своевременного эмоционального отреагирования стрессов в группе и межличностных отношений, как то зачатки конфликтных отношений и симпатий.

5. Создание групповой аудиокомпозиции. При выполнении упражнений группа доходит до определённого уровня слаженности, чтобы создать общую музыкальную композицию. Может быть задана тема, ведущий или один из участников может инициировать настроение, которое передаётся в музыке. Как правило, такая композиция имеет полностью импровизированный характер и длится столько, сколько хочется играть участникам до состояния удовлетворённости (максимально до 20-30 минут). Запись музыкотерапевтического материала производится с помощью диктофона.

6. Прослушивание групповой аудиокомпозиции. Пациенты могут располагаться горизонтально на полу или удобно на сиденьях, даётся установка на релаксацию для «погружения в себя» и более чуткого восприятия музыки при частичной депривации зрительного анализатора (приглушённый свет, закрытые глаза). Для воспроизведения записи используются ноутбук и колонки.

7. Далее следует постепенный выход из состояния «полного расслабления, глубокого отдыха и покоя». Групповое обсуждение мыслей, впечатлений и ощущений при ответах на вопросы ведущего каждому из участников. Обмен мнениями, особое внимание активным участникам и тем, кому было сложно включиться.

8. Подведение итогов встречи: краткий анализ проведения занятия ведущим. Обращается внимание на изменение эмоциональной сферы как в общегрупповом плане, так и индивидуально для некоторых пациентов, которые взяли на себя наиболее активную роль или были мало включенными в процесс. Поочерёдная рефлексия участников предполагает отзывы, мнения, впечатления по поводу музыки и получившейся композиции, обратную связь по поводу участия друг к другу.

4. Заключительная диагностика эмоциональной сферы и оценка психологического стресса, наблюдение за ходом проведение эксперимента пост-фактум, работа над ошибками с точки зрения улучшения и оптимизации процесса, предоставление отчёта о проделанной работе и распространение аудиозаписи занятий среди участников музыкотерапевтического тренинга.

Методы клинико-психологического исследования.

Пятый этап исследования проходил в форме эмпирической проверки уже имеющегося тренингового опыта, интегрируя полученные на предыдущих этапах выводы, но уже на базе больницы. Групповая коррекция психоэмоционального состояния при тревожно-депрессивном синдроме на выборке пациентов отделения пограничных состояний АККПБ имени Эрдмана дала впечатляющие результаты о динамике психоэмоционального состояния, утвердив программу по групповой активной музыкотерапии с обратной связью в качестве доказано эффективной методики работы с тревожно-депрессивными пациентами.

Для оценки психоэмоциональной динамики мы использовали несколько методик, которые рассмотрим подробно. Тексты опросников - в приложении.

Трёхчастная модель депрессии и тревоги.

Л. Кларк и Д. Уотсон в 1991 г. предложили свою трехчастную модель и предложили сгруппировать симптомы депрессии и тревоги в три подгруппы: неспецифичные симптомы общего дистресса; симптомы проявления соматического напряжения и возбуждения; симптомы, характеризующие тревогу и депрессию (см. рис. 1).



Рисунок 1. Трехчастная модель депрессии и тревоги

При этом специфичными признаками депрессии считают явления ангедонии, а для тревожных расстройств -- неусидчивость, напряжение и возбуждение; снижение настроения характерно как для тревожных, так и депрессивных расстройств.

Группы исследователей с участием Л. Кларк и Д. Уотсон [72] на основе этой трехчастной модели разработали опросник симптомов тревоги и нарушений настроения, направленный на оценку уровня тревоги и депрессии. Опросник MASQ с успехом прошел валидизацию в США, была показана его эффективность и специфичность в диагностике тревожных и депрессивных расстройств. Адаптация этого опросника и перевод на русский язык осуществлены в АлтГУ под руководством О. А. Сагалаковой и Д. В. Труевцева.

Шкала психологического стресса РSМ-25

Шкала РSМ-25 Лемура--Тесье--Филлиона (Lemyr--Tessier--Fillion) предназначена для измерения феноменологической структуры переживаний стресса [66]. Цель -- измерение стрессовых ощущений в соматических, поведенческих и эмоциональных показателях. Методика была первоначально разработана во Франции, затем переведена и валидизирована в Англии, Испании и Японии. Перевод и адаптация русского варианта методики выполнены Н. Е. Водопьяновой [11].

При разработке методики авторы стремились устранить имеющиеся недостатки традиционных методов изучения стрессовых состояний, направленных в основном на косвенные измерения психологического стресса через стрессоры или патологические проявления тревожности, депрессии, фрустрации и др. Лишь немногие методики предназначены для того, чтобы измерять стресс как естественное состояние психической напряженности. С целью устранения этих методологических несоответствий Лемур--Тесье--Филлион разработали опросник, который описывает состояние человека, переживающего стресс, вследствие чего отпала необходимость в преодолении таких переменных, как стрессоры или патологии. Вопросы сформулированы для нормальной популяции в возрасте от 18 до 65 лет применительно для разных профессиональных групп. Все это позволяет считать методику универсальной для применения к различным возрастным и профессиональным выборкам в нормальной популяции.

Методика апробирована авторами на выборке более чем на 5 000 человек в Канаде, Англии, США, Пуэрто-Рико, Колумбии, Аргентине, Японии. Также эту методику применяли Клемент и Дж. Янг в Университете Оттавы, Ларси в Университете и в госпитале Монреаля, а также У. Тесье и его коллеги в госпиталях св. Франциска Ассизского и св. Жюстины в Монреале. В России методика апробировалась Н. Е. Водопьяновой на выборке учителей, студентов и коммерческого персонала в количестве 500 человек.

Многочисленные исследования показали, что PSM-25 обладает достаточными психометрическими свойствами. Были обнаружены корреляции интегрального показателя PSM со шкалой тревожности Спилбергера (r = 0,73), c индексом депрессии [Beck Depression Inventory] (r = 0,75). Величины этих корреляций объясняются генерализованным переживанием эмоционального дистресса или депрессии. При этом исследование дивергентной валидности показывают, что PSM концептуально отличается от методик исследования тревожности и депрессии.

Принципы построения и структура ТОРЗ (Томский опросник ригидности Залевского)

Подобно многим широко применяемым вопросниковым методам диагностики ТОРЗ представляет серию из специально отобранных вопросов, ответы на которые дают представления об особенностях проявления опрашиваемыми психической ригидности.

В связи с монотематичностью опросника вопросника с целью избегания вопросов, требующих обозначение свойства, было подобрано большое количество вопросов, относящихся к различным проявлениям психической ригидности. Содержание вопросов достаточно объёмно отражает те ситуации (проявления ПР), когда от человека требуется изменить отдельные элементы программы поведения или её в целом «под напором опыта» - образ жизни, отношения, стереотипы, установки, привычки, навыки, темп и ритм жизни и деятельности, средства достижения какой-либо цели или саму цель и т.д. Всего опросник состоит из 150 пунктов (указано в приложении).

Структурно ТОРЗ представляет собой 8 шкал, в каждую из которых входит определённое число вопросов/утверждений. Эмпирическая однородность шкал подтверждена дисперсионным анализом данных группы здорового контроля.

В нашем исследовании показатели психической ригидности берутся по их основному признаку - общей ригидности, поэтому остальные подшкалы только в именном порядке:

1. Шкала общей ригидности, склонности к широкому спектру фиксированных форм поведения. Симптомокомплекс ригидности - это персеверации, навязчивости, стереотипы, упрямство, педантизм и собственно ригидность. Ригидность как неспособность при объективной необходимости изменить мнение, отношение, установку, мотивы, модус переживания и т.п.

2. Шкала сенситивной ригидности

3. Шкала устойчивой ригидности

4. Шкала ригидности как состояния

5. Шкала преморбидной ригидности

6. Шкала реальности

7. Шкала лжи

Стабильность ТОРЗ исследовалась на выборке из 90 здоровых испытуемых с интервалом 3-4 недели. Показатель стабильности достаточно высок - 0,87. Внутренняя согласованность определялась на выборке в 219 человек с помощью факторного дисперсионного анализа.

Возможность использования на клинической выборке имеет целью уточнение прогноза психотерапевтического или реабилитационного воздействия, течения ремиссии и т.д. Эта же оценка может служить и в качестве одного из патопсихологических дифференциально-диагностических критериев в континууме норма - патология (пограничные состояния, шизофрения), поскольку больные значительно чаще оказываются в типологических группах с «высокой» и «очень высокой» психической ригидностью, чем здоровые.

Другие методы исследования.

Учитывая то, что мы проводили индивидуальные занятия до и после основного курса музыкотерапии, можно говорить о применении метода беседы. То есть построение диалога между психологом и пациентом, в ходе которого выясняются анамнестические данные, личностные особенности, некоторые важные для совместной работы принципы мировоззрения пациента. Например, в ходе разговора может выясниться, что пациенту трудно находиться в обществе людей, и это связано со страхом негативной оценки его способностей, манер, внешности и т.д. В таком случае беседа проводится в психообразовательном ключе, с опорой на знание о социальном тревожном расстройстве.

Метод групповой психотерапии. Это наиболее полно освященный способ беседовать с людьми в группе. Он имеет ряд принципиальных различий с индивидуальной беседой, прежде всего опираясь на теорию поля Курта Левина. [30] В сообществе людей, собравшихся с определённой целью - для занятий музыкотерапией, возникает общность целей, интересов, идей, значений и смыслов, при том, что в процесс каждый привносит именно своих индивидуальных характеристик и способов общения. Феномен групп хорошо изучен [42, 58], и опирается на ряд ключевых моментов: это состав группы, формирование по принципам пола, возраста, клинической общности, период существования группы. Важную роль играет руководитель группы, квалификация, образование и опыт, его стиль и личностные особенности.

Использовался клинический метод, включающий наблюдение, фиксацию динамики психоэмоциональной сферы испытуемых в их непосредственных высказываниях, записанных на диктофон. Впечатления, переживания, мысли и чувства пациентов, высказанные на групповых занятиях легли в основу создания кейсов, то есть описания индивидуальных случаев.

Операционализация понятий.

Групповая психокоррекция (психокоррекционная работа) - это метод, используемый при работе с пациентами, их психоэмоциональным состоянием, направленный на изучение взаимоотношений складывающихся в группе.

Музыкальные средства - это музыкальные инструменты, их звучание: ударные (барабан, бубен, ксилофон), шумовые (тамбурин, погремушка, лягушка, маракас), духовые (блок-флейта, губная гармошка) и прочие; а также вокальные возможности голоса, хлопки ладонями, танцы под музыку.

Аудиозаписывающая и воспроизводящая аппаратура - это диктофон как средство записи звука, ноутбук и колонки для проигрывания музыки на громкости.

Обратная связь - это механизм «feed-back», использующий возможности воспроизведения с целью осознания своих эмоций и чувств, вложенных в сыгранную музыку, при прослушивании записанных композиций.

Психоэмоциональное состояние - это комплекс реакций индивида на окружающую действительность, выражающийся в его чувствах, мыслях, поведении в конкретной ситуации, связанный с оценкой происходящего как соответствующей определённому жизненному плану или нет (положительное или отрицательное).

Динамика - это изменение состояния симптомов тревоги и депрессии под воздействием музыкально-терапевтических интервенций, в более широком смысле это изменение психоэмоционального фона участников, включающего настроение, функциональное состояние, самочувствие и т. д. в процессе лечения.

2.2 Описание и интерпретация результатов исследования

В проведении исследования по воздействию музыкальных средств в групповой психокоррекции пациентов с тревожно-депрессивным синдромом были использованы методы тестирования и их математическая обработка. Рассмотрим полученные результаты, учитывая, что измерение проводилось до занятий по музыкотерапии и после них.

Интервал проведения опроса испытуемых - одна неделя, с каждым пациентом была проведена беседа, по ходу которой предлагалось заполнить все имеющиеся вопросники. Причём томский опросник ригидности Залевского (ТОРЗ) был проведён только на первой встрече, ибо он характеризует устойчивость конструкции личности индивида. В то время, как уровень психологического стресса (по PSM-25) и симптомы тревоги и нарушений настроения (по MASQ), выраженные в баллах по шкалам тестов, изменяются в зависимости от эмоционального фона пациентов. Занятия по музыкальной терапии, которые были проведены в этом интервале отражают направленную на психоэмоциональное состояние интервенцию, эффект которой был отмечен всеми без исключения участниками группы.

Согласно трёхчастной модели депрессии по Кларку и Уотсону [64, 72] симптомы тревожно-депрессивного синдрома можно разделить на неспецифические (общий дистресс) и специфические - изолированные симптомы депрессии (ангедония) и изолированные симптомы тревожного возбуждения. К первым, то есть общим симптомам дистресса, относится пониженный эмоциональный фон (чувство грусти, подавленности, тоски), расстройство в мотивационной сфере (ослабленность или отсутствие побуждений) и физические симптомы, вызванные депрессией (головные боли, расстройства пищеварения и т.д.). К специфическим симптомам депрессии относится чувство ангедонии, то есть неспособность человека получать удовольствие от того, что происходит его жизни. Это является расстройством поведенческой сферы, когда человек сводит до минимума континуум своих действий, болезненно переживая всё происходящее. К специфическим тревожным симптомам относят неусидчивость, напряжение и возбуждение; характеризующееся нарушением когнитивной сферы - ухудшением внимания и памяти, сопровождающим постоянное чувство беспокойства, ничем не устранимое.

На выборке в 8 человек участников группы получены следующие данные. Методом статистики парных выборок были получены средние результаты по группе до занятий и средний балл по каждому из симптомов после. Общий дистресс (пониженный физический тонус, негативный эмоциональный фон и апатия) снизился с 52,5 до 29, ангедония (неудовлетворённость) понизилась с 54,25 до 37, 9 и тревога (возбуждение, напряжение, беспокойство) снижена с 20,9 до 11,4 баллов. Выполнен Т-критерий для сравнения этих средних с высоким уровнем значимости (р=0,001; 0,002; 0,000 соответственно). Результат приведён на рисунке 2.



Рисунок 2

Содержательно можно заметить, что занятия в группе с использованием инструментов значительно повлияли на все симптомы тревоги и депрессии, что подтверждается этими результатами и подкрепляется высказываниями пациентов. По общему самочувствию отмечает З.Ю., 24 года: «Настроение улучшилось. Постучали, погудели». По состоянию получения удовольствия от процесса, то есть изменению ангедонического фактора приводим высказывание Р. А., 47 лет: «Было очень приятно слиться в целое, стараться для всех», Б. М., 42 года цитирует знаменитую бардовскую песню «Как здорово, что все мы здесь сегодня собрались», а также по симптомам тревожного возбуждения Б. М., 42 года: «Тревожность ушла, сплочённость позволила мне почувствовать себя в коллективе. Всё было хорошо», П. Е., 27 лет: «Всем спасибо. Мне всё очень понравилось. Тревога прошла, мне было просто классно!»…

Для измерения феноменологической структуры переживаний стресса использовался опросник PSM-25. На рисунке 3 показано, каким образом изменился уровень психологического стресса до и после групповых занятий с использованием музыкальных средств.

Рисунок 3

Уровень стресса значительно снизился у пациентов 2, 4, 6. Динамика стресса отрицательная, то есть участники группы стали чувствовать себя лучше, их показатели уменьшились в два раза. В то же время пациенты 1, 3, 5 явились наиболее резистентными к музыкотерапии и прочим видам предоставляемого им лечения, их уровень стресса остался практически на том же уровне с незначительной положительной динамикой. Заметим, что пациентка К. М., 42 года (№3) пропустила последнее занятие по причине плохого самочувствия из-за сильнодействующих лекарств, а пациент Л. И., 45 лет (№5) также пропустил занятие. Он находился в клинике для подтверждения инвалидности, чтобы получать пенсию и неоднократно заявлял, что его самочувствие улучшается, но незначительно, намеренно сообщая о своём болезненном состоянии и преувеличивая его. В случае с пациенткой Б. М., 42 года (№1) незначительная динамика объясняется тем, что во время прохождения группы ей сообщили о смерти родственника, что само по себе является большим стрессом для человека.

В целом по выборке выделим такие утверждения теста PSM-25, по которым изменение средних показателей достигает максимума. К ним относятся (в скобках указана разница и уровень значимости различий): о состоянии улучшение психоэмоционального состояния, тонуса испытуемых «Я чувствую себя уставшим человеком» (?=3,75; р=0,005); «У меня усталый вид, мешки под глазами» (?=2,88; р=0,01); «Я чувствую напряженность» (?=2,13; р=0,05). Отмечается, что пациенты стали реже плакать, проявлять ярость (?=2,25; р=0,02), им стало легче регулировать свои мысли, эмоции, поступки, что говорит за рост их самоконтроля (?=2,25; р=0,04); стало меньше проблем с приёмом пищи (?=1,5; р=0,04) и пищеварением как вегетативным проявлением чувства тревоги, страха (?=1,63; р=0,04); уменьшилось чувство напряжённости, волнения, беспокойства (?=2,0; р=0,05). Остальные утверждения не имеют достоверной значимости, то есть изменения на уровне тенденции: улучшение сна, памяти, чувство спокойствия. Таким образом, доказаны первая и вторая гипотезы.

Рассмотрим изменение уровня психологического стресса в контексте психической ригидности. На рисунке 4 показано, какова динамика каждого из пациентов при указании их психической ригидности.

Рисунок 4.



Как видно, в случае пациентов К. М., 42 года (№3) и Л. И., 45 лет (№5) у которых наивысший уровень психической ригидности, их динамика в сфере стресса является незначительной, их показатели стресса также наиболее высокие, из чего следует, что высокий уровень психической ригидности связан и с высоким уровнем психологического стресса. Если принять во внимание то, что именно эти участники группы пропустили последнее занятие, то получается, что они в силу своих ригидных установок, не получали того эффекта в психоэмоциональной сфере, обеспечившего удовлетворенность и динамику других. В случаях Б. М., 42 года (№1), З.Ю., 24 года (№2), П. Е., 27 лет (№6) у пациентов также довольно высокий уровень психической ригидности, но динамика в сфере стресса более выражена. Эти пациенты попадают в «группу нормы», речь идёт о взаимосвязи ригидности и стрессового уровня на уровне тенденции. Случаи 4, 7, 8 указывают на то, что пациенты с умеренным уровнем психической ригидности оказываются более восприимчивы к групповым коррекционным занятиям с использованием музыкальных инструментов, положительная динамика их психоэмоционального состояния наибольшая. Таким образом, доказана третья гипотеза.

Следовательно, для улучшения эффективности проведения терапии тревожно-депрессивного синдрома в групповой психокоррекции необходимо, прежде всего, в индивидуальной работе сделать акцент на психическую ригидность. Негативные установки на инновационные, незнакомые ранее занятия, препятствуют эффективности их использования в комплексе лечения. За счёт изменения когнитивных установок, влияющих на отношение пациента к процессу лечения, происходит повышение восприимчивости к занятиям с использованием музыкальных инструментов. Для этих целей возможно использование реструктуризации мыслей и установок, вычленение отрицательных автоматических мыслей и убеждений с их последующей заменой на более продуктивные и отработкой навыка использования «новых» установок. Это методики когнитивно-бихевиорального направления психотерапии. По прошествии двух-трёх встреч в контексте изменения отношения к занятиям групповой психокоррекцией с использованием музыкальных средств, возможно достигнуть максимального результата в смысле улучшения самочувствия испытуемых, редукции их симптомов тревоги и депрессии.

Первая встреча.

Вступительное слово ведущего включает несколько слов о методе музыкотерапии, истории его возникновения и апробации в практике работы с психоэмоциональным состоянием. Рассказ об экспериментах японских учёных с воспринимающей звуки музыки водой, о предшествующих этапах исследования по музыкотерапии, посвящённых преодолению социального страха через игру на музыкальных инструментах и пение - установка на общение и развитие эмпатии в групповом процессе. Ведущий спонтанно делится своими мыслями, чувствами и ощущениями от группы, задавая контекст для обсуждения терапевтической ситуации и взаимоотношений в группе: «К сожалению, или, может быть, к счастью мы так устроены, что далеко не всё можем друг другу доверить, и многое сохраняем в себе. Иногда это приводит к тому, что мы становимся патологически замкнутыми, иногда мы обращаемся за помощью и можем рассказать, что происходит, тем самым измениться к лучшему. На этом занятии я не прошу вас заниматься психическим эксгибиционизмом и обнажать свою тонкую натуру, свою душу, свои проблемы или, что привело вас сюда. Безусловно, каждый сталкивается с какими-то жизненными трудностями, и я хочу, чтобы на сегодняшнем занятии музыка помогла вам выразить ваши отношения, чувства, эмоции и встретиться друг с другом. Я хочу, чтобы вы были внимательны не только к тому, что происходит непосредственно с вами, хотя это здесь самое важное, как я считаю, но и были внимательны друг к другу и к тому, какая музыка происходит, потому что это будет не только музыка индивидуальная для каждого, но и некая общая совместная музыка». 10 минут.

Шеринг (круг представления себя в группу) включает несколько вопросов к каждому из участников: настроение и самочувствие сегодня, обстановка в группе сейчас, история взаимоотношений с музыкой, представления о её терапевтических возможностях. С учётом проясняющих вопросов от ведущего и спонтанных реплик участников друг другу это занимает 30 минут.

Б. М., 42 года: «Серое настроение. В первом классе школы училась гамме, несколько дворовых песен на гитаре. Не хочу играть, хочу слушать и слышать. Не из-за негативизма к участникам, а хочется как бы понаблюдать со стороны».

З. Ю., 24 года: Приветствует группу лёжа: «Настроение как бы хорошее. В детстве бренчал на балалайке хорошо. Когда надоело, всё послал и ушёл из ансамбля. От игры было весело, смешно».

К. М., 42 года: Сидит в кресле в то время, как все сидят на полу: «Настроение у меня тяжёлое из-за болезни. В школе пели в хоре, играли на русских народных инструментах».

Л. О., 44 года: «По гороскопу лев, пять баллов настроение. Были способности, теперь играю только русское народное. Могу играть вальсы и полонезы, когда моим домашним плохо».

Л. И., 45 лет: Пытается разрядить обстановку, шутит, перебивает участников: «Мелофон, игра на нервах - это как психологическая разгрузка. В детстве была гармошка! Сам сентиментален, наворачиваются слёзы на глаза, когда слышу песни про Афган. Настроение на тройку. Не поменяю нашу группу на какую-либо другую, положительные все лица».

П. Е., 27 лет: «Перепады настроения. Люблю музыку, никогда не играла. Интересно попробовать».

Р. А., 47 лет: «Самочувствие сегодня на троечку, есть напряжение от ситуации группы. Любопытно, какая получится какофония».

Р. А., 36 лет: Активная, задаёт в группе уточняющие вопросы: «Чувствую себя на четыре с плюсом по пятибалльной шкале. Училась в музыкальной школе, закончила её по классу фортепиано из-под палки, люблю слушать хорошую музыку в наушниках».

После круга знакомства ведущий просит участников выбрать инструмент каждому для себя, чтобы сыграть приветствие, короткую музыкальную фразу - презентацию в группу. Участники трогают, слушают, разглядывают инструменты, задействую все модальности восприятия (зрение, осязание и, конечно, слух) для поиска наиболее подходящего, выражающего индивидуальность и настроение по звучанию. Меняются инструментами, получают уроки первичных навыков владения ими, интересуются у ведущего названиями. (5 минут).

Б. М., 42 года: Колокольчик, тихая непродолжительная игра.

З. Ю., 24 года: Трещётка и бубенцы, громкое заявление.

К. М., 42 года: Уверенная игра, марш на барабане.

Л. О., 44 года: Ксилофон, мелодия «Маленькой ёлочке холодно зимой».

Л. И., 45 лет: Неловкая игра на погремушке.

П. Е., 27 лет: Тихая мелодия на ксилофоне.

Р. А., 47 лет: Выдал номер: комуз - губная гармошка - шейкер - барабан, поразив всех многогранностью своего исполнения.

Р. А., 36 лет: «Хочется звенеть». Песня, сопровождаемая громкой игрой на погремушке «Я знаю пароль, я вижу ориентир, любовь спасёт мир».

Далее следует объединение в пары по принципу похожести звука инструментов, характера композиции, личного интереса или симпатии друг к другу. Пока участники определяются с выбором инструментов, готовятся к созданию композиции в парах, разыгрывают инструменты, осваивают технику, ведущий подходит к каждой паре и сообщает, что важно обсуждать, какие чувства дуэт выражает таким образом. Это делается для самонаблюдения за эмоциональным фоном и последующим навыком саморегуляции своего состояния. (10 минут). После игры каждой пары группа отзывается о своих впечатлениях, некоторые из них указаны ниже.

З. Ю. и Р. А. (гетерогенная пара) играют энергичную композицию с использованием шейкера, погремушек и караталов. М. Б. отзывается об этой музыке как об озорной, а взгляд А. Р. при этом азартный, она принимает это как комплимент, делится, что другие воспринимают такой взгляд безумным.

П. Е. и Б. М. (женская пара) играют лёгкую короткую композицию на ксилофоне. Игра в паре выглядит более уверенной, хотя сложность выражения себя остаётся. И. Л.: «Весеннее, позитивное. Ассоциация уже не с танком подбитым, а с весной». А,Р.: «Это что-то женственное».

Так проявляется проективная методика в отзывах о композиции: давая обратную связь играющим, участники-слушатели делятся своими ассоциациями, развивающими их жизненные темы.

Р. А. и Л. И. (мужская пара) играют импровизацию на джамбэ и губной гармошке. Звучит очень живо. Группа воспринимает эту композицию как активную, задорную. Заходит разговор о технологии изготовления барабана: коже, которую натягивают на него, чтобы был звук. В этом слышны военные переживания Л. И., связанные со смертью однополчан. Не углубляясь в тему, переводят на диалог-шутку о хорошей сыгранности: «К Новому году будет вообще супер-группа! - Надеюсь, меня выпишут раньше…».

Л. О. и Б. М. (женская пара) поют песню, подыгрывая себе на ксилофоне и шейкере: «Во саду ли, в огороде бегала собачка, Хвост подняла, навоняла - вот и вся задачка». Это разряжает обстановку смехом. Обсуждается смущение, за которым стоит страх выразить себя в неприятных состояниях, негативных чувствах. Все весело принимают эту песню, поддерживая фольклор. С появлением возможности вынести «что-то такое» на круг, усиливается доверие.

Просьба ведущего поделиться в парах своими чувствами, мыслями, впечатлениями принята с воодушевлением. Участники развивают свои коммуникативные навыки. На все парные взаимодействия и композиции - 10 минут.

Разбиение на четвёрки, как следующий этап групповой работы, происходит по инициативе Р. А., которой после громкой и активной композиции захотелось объединиться с «тихой и нежной» парой П. Е. и Б. М. В другой четвёрке обсуждается тема конкуренции, обе пары в предыдущем упражнении играли энергичные композиции.

Пока происходит репетиция, ведущий переходит от одной к другой подгруппе с тем, чтобы помочь наладить динамический процесс обсуждения, помогает проявить инициативу наиболее молчаливым. В каждой подгруппе обозначаются лидеры и солисты. По отзыву самих участников, этот этап групповой работы, когда им приходится выдумывать что-то совместное, креативное, помогает забыть о болезненных вегетативных симптомах, личных переживаниях и тревожно-депрессивном состоянии. Это объясняется смещением фокуса внимания со своих ощущений и тревожных мыслей о них на общение и решение совместной задачи. 15 минут на подготовку и 15 на игру композиций с обсуждением (30 мин).

Первая подгруппа-квартет сыграла тихую музыку, передающую светлую грусть. «Что-то нежное и хрупкое, ассоциирующееся с женским началом». Это выражение состояния П.Е., тревожного, волнительного, но живого и сплачивающего вокруг себя других участников. Этот квартет ведёт линию эмпатийного присоединения к одной из участниц, испытывающей трудности, усиливая выражение её депрессивных переживаний.

Вторая подгруппа-квартет исполняет песню «Чунга-Чанга», сильный образ «острова, где все здоровы и счастливы». Все активно включились, играли и пели хором. Л. О.: «Мы совпали в том, что хотели исполнить». Р. А.: «Несмотря на конфликт интересов в начале, мы пришли к творческому симбиозу и сыграли лучше, чем я ожидал». Инициатива создания этой композиции исходила от К. М., которая изначально чувствовала напряжённость и отстранение от группового процесса. Это очень показательно, что три остальных участника поддержали её, помогая избавиться от сосредоточенности на себе и болезни. Композиция квартета слышится со стороны как нечто напористое, даже агрессивное, мужское. Это экспрессия сильных чувств К. М., подавленных при разводе с мужем несколько лет назад способствует дальнейшему облегчению состояния пациентки.

И наконец, все участники объединяются в октет (8 человек) для создания общегрупповой композиции. Ведущий: «Играем импровизацию, просто всё, что приходит в голову, используя любые инструменты». Играют около 5 минут и делятся впечатлениями.

Р. А., 47 лет: «Было очень приятно слиться в целое, стараться для всех».

Далее ведущий просит всех расположиться горизонтально на полу, принять удобную позу. Даётся установка на расслабление, спокойствие, глубокое дыхание. С помощью аудиоаппаратуры включается только что сыгранная композиция. Пациенты слушают запись и отслеживают свои ощущения, мысли и образы. (10 минут).

По окончании композиции ведущий просит участников группы подняться, инициируя завершающее обсуждение вопросом об изменении самочувствия, динамике в эмоциональной сфере, просьбой поделиться с группой возникшими в воображении образами.

Некоторые участники остаются приятно удивлены тем, что услышали, даже не предполагая, что без профессиональных навыков и репетиций можно создавать «такие хорошие композиции». Другие делятся своими мыслями о поведении друг друга в группе, поощряя активность и эмоциональность.

Б. М., 42 года: «Как здорово, что все мы здесь сегодня собрались. У меня были страхи, опасения, проблемки. Когда мы слушали композицию, я поняла, что играла не громко, удалось услышать всех. Словно мы играем на Гавайских островах концерт. Спасибо».

З. Ю., 24 года: «Настроение улучшилось. Постучали, погудели». Преодоление смущения в парной работе с девушкой стало важным с психологической точки зрения процессом.

К. М., 42 года: «У меня плохо получилось» - недовольство собой. Смещение фокуса внимания с болезненных мыслей на взаимодействие с участниками. Разрешение недовольства через инициативу в создании композиции квартета, в основе которой лежит образ здоровья «Чунга Чанга».

Л. О., 44 года: «Настроение улучшилось. Мне тоже трудно было раньше преодолеть себя, а теперь я смогла раскачать К. М., когда мы работали в паре. Я решила свою проблему: мне часто приходится выступать публично, сегодня стало меньше волнения по этому поводу. Преклоняюсь перед мужчинами, которые ходят на терапию. Какие молодцы, от этого и семьи их сохраняются, и самочувствие лучше. Рассказывайте всем об этом. Низкий вам поклон!»

Л. И., 45 лет: «Тревожность ушла, сплочённость позволила мне почувствовать себя в коллективе. Всё было хорошо».

П. Е., 27 лет: «Всем спасибо. Мне всё очень понравилось. Тревога прошла, мне было просто классно!» Вокруг неё собрался квартет для создания тихой, печальной композиции, в которой также нашлось выражение для женственности, нежности и весеннего настроения.

Р. А., 47 лет: «Спасибо всем. Мне было очень приятно слушать то, что мы вместе сотворили. Вы мне помогли». Один из активных участников группы, рефлексирующий свои переживания, способный поделиться и помогающий другим в анализе своего состояния. Тема взаимопомощи проявляется во множественных межличностных процессах, в которые вступает с неподдельной лёгкостью.

Р. А., 36 лет: «Во мне долго сидело что-то негативное. Когда мы все вместе играли, оно вышло и как-то резко, из-за этого стало тревожно. Но последующее расслабление помогло проделать внутреннюю работу и успокоиться. Это очень важно. Большое удовольствие от общения и игры».

По группе в целом чувствуется некоторое возбуждение, сопровождающееся радостью и желанием «заняться чем-нибудь», все покидают помещение в ожидании следующего занятия. С учётом обратной связи от ведущего о впечатлениях от проведённого занятия этот этап длится 15 минут.

Итого: занятие длится 120 минут, то есть 2 астрономических часа.

Вторая встреча.

В начале дня в кабинет музыкотерапии входят три женщины и спрашивают о возможности присутствия на занятии. Наслышаны о позитивных откликах участников группы, говорят: «Хотелось бы тоже получить заряд радости через музыку!». Ведущий вынужден дать отказ во имя сохранения целостности в составе группы, предвкушая, что на основании сложившихся вчера взаимоотношений, на втором занятии пойдёт динамический процесс. Все восемь участников группы собрались к назначенному времени.

Круг расположился таким образом, что с одной стороны от ведущего сидела группа эрготропной музыки с прежнего занятия, а по другой сторону группа трофотропная, то есть громкая и тихая, энергичная и спокойная соответственно. Это произошло как бы случайно, но передало важное послание от группы: им хотелось продолжать действо, начатое на прошлом занятии, давая развитие музыкальным, коммуникативным и терапевтическим темам.

Ведущий: «Доброе утро всем! Оно действительно такое, сегодня ярко светит солнце, на улице тепло. Когда я ехал к вам сюда, гулял и видел, как зацвела яблоня, прекрасный аромат. Сирени благоухают, черемухи. Мы с вами снова собрались на занятие по музыкальной терапии. С чем начинаем сегодня, как вы пришли, в каком состоянии? Поделитесь вашими впечатлениями от вчерашнего занятия и ожиданиями по поводу сегодняшнего».

Л. И., 45 лет. «Хочется Виагру послушать!» Пытается разрядить обстановку, чтобы все улыбались. В самом деле, девушки иронизируют по поводу откровенных сексуальных нарядов. Таким образом, ему удаётся справиться с тревогой и подавленным настроением за счёт общего смеха.

Р. А., 47 лет. Жалоба на бессонницу и наплыв мыслей ночью, после которых испытал паническую реакцию на ухудшение самочувствия утром. Происходит процесс переосмысления в чётких формулировках: «Словесные модули скомпелировались в ясную программу действий». В группу пришёл заинтересованный вчерашним занятием, которое спровоцировало новые формы поведения - коммуникацию с другими для создания музыкальной композиции. Чувствует комфорт в таком составе группы. Но при этом трудность смотреть прямо в глаза собеседнику, когда хочется поддержать кого-либо, предпочитает говорить об участнике в третьем лице через ведущего. Сравнивает любую ситуацию, в которой человек принимает решение с выходом на сцену и страхом оконфузиться.

Л. О., 44 года. «Настроение хорошее, спалось хорошо». После занятия было весело, в палате смеялись, вызывая зависть у тревожно-депрессивных пациентов других палат. Тревога по поводу настоящего занятия: «Что ещё можно придумать? Если бы была дома, подготовилась бы, прочитав учебник или методическое руководство по музыкотерапии». Это проявление педантичности может быть связано со страхом потери контроля над ситуацией. По роду профессия она привыкла всё контролировать.

К. М., 42 года. Сильное впечатление вчера позволило отвлечься, вспоминает, как «мы вчера тут бомбили», вечером общались, гадали кроссворды. Утром подниматься было трудно - симптомы эндогенной депрессии. Есть беспокойство о том, что всё закончится, предвкушение разочарования о недолговременности положительных эффектов занятий. Вчера она оказалась инициатором песни «Чунга-Чанга», за что получила благодарную обратную связь от других.

Б. М., 42 года. Она работала психологом в обычной жизни и делится ценными наблюдениями о том, что все участники присоединились друг к другу похожими позами тела. Высказывает протест против новых участников, говорит о необходимости установления доверия для общения в более «глубоких» темах. Пришла в тревоге по поводу происходящих дома событий, ожидает изменения эмоционального состояния. Есть шизоидная отчуждённость от группы в том, чтобы оставить при себе обстоятельства личной истории и не делиться ими с группой.

П. Е., 27 лет. Хорошее настроение «только потому, что сегодня мы будем заниматься музыкой. Мне захотелось накраситься». В группе появилась тревога, усиливающаяся от фокусировки внимания на себе. Депрессивное состояние связано с негативным самоотношением: «Я боюсь, что у меня ничего не получится, и я хуже всех». Вчерашняя мелодия была ведущей в квартете, но ей не верится самой. Ей кажется, что участники лукавят, поддерживая и одобряя её игру.

Р. А., 36 лет. Музыка очень нравится, она гармонична. Есть грусть, связанная с тем, что завтра предстоит выписываться из больницы, и тревога о последующем изменении профессии и жизненных ориентиров. Если вчера было желание выпустить из себя что-то, громко трясясь, то сегодня хочется успокоиться. Благодарна за приятное доброжелательное отношение в группе, это переключает на позитив и поддерживает. В жизни такой теплоты не достаёт. Её рассуждения о пути и цели провоцируют патетические разговоры, философские рассуждения, в которые включаются другие.