Влияние социально-психологической помощи на качество жизни онкологических больных

Рисунок 1. Интегральный показатель КЖ (%) при первичной оценке.

Показатели качества жизни (КЖ%) в экспериментальной (ЭГ) и контрольной (КГ) группах, полученные в ходе повторной оценки качества жизни пациентов приведены в таблице 8.

Таблица 8

	ЭГ	КГ
ФМ%	30,0	26,7
ЭС%	39,6	35,4
СФ%	38,6	32,9
СоцФ%	29,8	25,2
ПФ%	33,4	28,3
ЭкП%	40,0	40,0
ИП%	33,3	29,2

После проведенного эксперимента разница между значениями интегрального показателя КЖ в ЭГ и КГ составила 4,1%.

Для наглядности полученные данные представлены на Рисунке 2.

Рисунок 2. Интегральный показатель КЖ (%) при повторной оценке.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что интегральный показатель качества жизни пациентов в ЭГ изменился за время проведения эксперимента, а именно, возрос на 5,8%.

Для наглядности динамика интегрального показателя КЖ в ЭГ представлена на Рисунке 3.

Рисунок 3. Динамика интегрального показателя КЖ в ЭГ

Интегральный показатель качества жизни пациентов в КГ также изменился за время проведения эксперимента, а именно, возрос на 2%.

Для наглядности динамика интегрального показателя КЖ в КГ представлена на Рисунке 4.

Рисунок 4. Динамика интегрального показателя КЖ в КГ.

3.3 Выводы и рекомендации

В ходе проведенного эмпирического исследования по теме дипломной работы был сделан ряд выводов:

1. При первичной оценке качества жизни онкологических больных самые низкие показатели в обеих группах были получены по таким характеристикам качества жизни как «физическая мобильность» и «социальная функция». ЭГ: ФМ = 25,5%, СоцФ = 25,5%; КГ: ФМ = 24,0%, СоцФ = 23,8%. Оценка показателя качества жизни составляющая менее 25% свидетельствует о резко выраженном снижении данного показателя.

2. При повторной оценке по окончании проведения эксперимента показатели по вышеуказанным характеристикам составили: ЭГ: ФМ = 30,0%, СоцФ = 29,8%; КГ: ФМ = 26,7, СоцФ = 25,2%. В ЭГ показатели по характеристикам «физическая мобильность» и «социальная функция» возросли на 4,5% и 4,3% соответственно. В КГ показатели по характеристикам «физическая мобильность» и «социальная функция» возросли на 2,7% и 1,4% соответственно.

3. Существует прямая положительная связь между социально - психологической помощью онкологическим больным со стороны среднего медперсонала и качеством жизни пациентов.

4. Несмотря на то, что по окончании эксперимента показатели качества жизни в обеих группах остались в диапазоне значительно сниженных, в экспериментальной группе наметилась четкая положительная динамика.

5. В контрольной группе, где пациенты получали только стандартное лечение, также присутствует положительная динамика показателей качества жизни, но изменения выражены не значительно.

Анализ данных проведенного исследования позволяет сделать общий вывод о том, что динамика качества жизни онкологических больных может быть опосредована влиянием социально - психологической помощи со стороны среднего медицинского персонала. Организация и оказание специализированной социально - психологической помощи таким пациентам ведет к улучшению качества их жизни.

В качестве рекомендаций для среднего медицинского персонала по организации социально - психологической помощи онкологическим больным на госпитальном этапе можно предложить следующие положения:

1. Определение краткосрочных и долгосрочных целей (это не только обеспечивает обратную связь, свидетельствующую о том, что пациент находится на верном пути, но и повышает долгосрочную мотивацию).

2. Овладение специализированными умениями и навыками в области онкопсихологии и медико - социального сопровождения онкологических больных.

3. Осуществление комплексного подхода с учетом всех характеристик, составляющих понятие качества жизни пациента.

4. По результатам эмпирического исследования был сделан вывод, что в наибольшей степени у онкологических больных страдают такие характеристики качества жизни как «физическая мобильность» и «социальная функция». Полученные данные медицинская сестра может использовать для составления оптимальной программы социально - психологической помощи таким пациентам.

5. Организацию социально - психологической помощи онкологическим больным на госпитальном этапе необходимо осуществлять с учетом внутренней картины болезни, фазы реагирования на злокачественное новообразование, психоэмоциональных и медико - социальных особенностей и проблем пациента.

6. Медицинская сестра при работе с онкологическим больным может дополнительно привлекать профильных специалистов: психологов, психотерапевтов, медико - социальных работников.

7. Процесс оказания социально - психологической помощи пациенту на госпитальном этапе должен быть непрерывным, но постепенным (по принципу «не все сразу»). Успешное достижение медсестрой и пациентом краткосрочных целей положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного и повышает мотивацию к дальнейшим действиям.

8. Необходимо привлекать родственников пациента к организации социально - психологической помощи, поскольку поддержка со стороны семьи является одним из важнейших факторов социально - психологической адаптации у онкологических больных.

9. Для успешной организации социально - психологической помощи необходимо начинать работу с пациентом с момента его поступления в стационар, учитывая принципы эффективного общения, этапность формирования связи и установления отношений между медсестрой и пациентом.

10. Для коррекции психоэмоционального состояния пациента на госпитальном этапе крайне важен пример положительного исхода его заболевания. Медицинская сестра может организовывать встречи пациентов, находящихся в стационаре с теми людьми, которые успешно преодолели болезнь.

11. Крайне важна для онкологических больных полноценность информации о заболевании, методах лечения и реабилитации. Медицинская сестра может проводить образовательные семинары, санитарно - просветительскую работу, разрабатывать специализированные брошюры и листки - памятки как для пациентов, так и для их родственников.

12. Желательно организовать на отделении комнату психологической помощи пациентам, проводить занятия по психологической разгрузке, методам релаксации, аутотренинга, самоконтроля и самопомощи.

13. Для медицинской сестры, ухаживающей за онкологическим больным, будет полезно вести специальный дневник наблюдения, в который следует заносить данные о появлении у пациента каких - либо проблем, об изменении его состояния, как физического, так и психоэмоционального, поскольку нередко появление таких симптомов как тревожность, депрессия, апатия, агрессия и аутоагрессия, эмоциональная лабильность может стать первым сигналом об ухудшении функционального состояния организма, о прогрессировании онкологического заболевания.

14. В процессе оказания социально - психологической помощи онкологическим больным очень важно применять индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывая его личные проблемы, потребности, психологические и социальные трудности и.т.п.

Заключение

Тема «социально - психологической помощи онкологическим больным» обширная и неоднозначная. Под этим понятием скрываются различные состояния и проблемы пациентов, внутренняя картина болезни, сложные психоэмоциональные процессы, вопросы реагирования пациента на заболевание, трудности психологической и социальной адаптации, которые необходимо различать и разграничивать в каждом конкретном случае, поскольку они имеют различные причины и формы проявления и требуют в своем решении различных подходов.

Анализ научной литературы по проблематике исследования позволил теоретически рассмотреть особенности психологического состояния и социальной адаптации онкологических больных, определить основные направления социально - психологической помощи и ее влияние на качество жизни пациентов, теоретически изучить аспекты участия медицинской сестры в организации социально - психологической помощи онкологическим больным на госпитальном этапе.

Для достижения цели дипломной работы и проверки выдвинутой гипотезы было проведено эмпирическое исследование на выборке из 20 человек, являющихся пациентами клиники неотложной онкологии на базе 3 хирургического отделения НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Исследование проводилось в несколько этапов: определение научного аппарата и изучение научной литературы по теме дипломной работы; определение методик исследования, проведение диагностики; обработка и

В первую группу (экспериментальную) вошли 10 пациентов с которыми в течение 2 недель медицинские сестры клиники неотложной онкологии на базе 3 хирургического отделения НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе проводили специализированную социально - психологическую работу, направленную на повышение качества жизни. Вторую группу (контрольную) составили пациенты, которые в течение 2 недель получали стандартное лечение - также 10 человек.

Анализ проведенного анкетирования позволил выявить демографические и клинико - диагностические характеристики испытуемых (возраст, пол, семейное положение, образование, диагноз, тяжесть состояния, срок пребывания в стационаре).

Далее была проведена оценка показателей качества жизни в двух группах пациентов до и после проведения эксперимента. В ходе проведения исследования были выявлены те характеристики качества жизни, по которым у пациентов в обеих группах присутствует резко выраженное снижение показателей.

Сравнительный анализ по результатам проведенного эмпирического исследования позволил выявить, что существует прямая положительная связь между социально - психологической помощью онкологическим больным со стороны среднего медперсонала и качеством жизни пациентов.

Несмотря на то, что по окончании эксперимента показатели качества жизни в обеих группах остались в диапазоне значительно сниженных, в экспериментальной группе наметилась четкая положительная динамика.

В контрольной группе, где пациенты получали только стандартное лечение, также присутствовала положительная динамика показателей качества жизни, но изменения были выражены не значительно.

Анализ данных проведенного исследования позволяет сделать общий вывод о том, что динамика качества жизни онкологических больных может быть опосредована влиянием социально - психологической помощи.

Участие среднего медицинского персонала в организации и оказании специализированной социально - психологической помощи онкологическим больным ведет к улучшению качества их жизни.

Восстановление и (или) сохранение качества жизни - главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии. В рамках этого определения выживаемость, т.е. сама жизнь - первейшая цель. В ряде разнообразных клинических исследований были получены результаты, свидетельствующие о важности параметра качества жизни как фактора прогноза выживаемости у онкологических больных. Пациенты с лучшими параметрами качества жизни жили дольше.

Как показало проведенное нами эмпирическое исследование, пациенты с онкологическими заболеваниями, получающие социально - психологическую помощь со стороны среднего медицинского персонала имеют более высокие показатели качества жизни по сравнению с пациентами, получающими стандартное лечение.

Данные исследования позволили составить перечень рекомендаций для медицинских сестер по разработке оптимальных моделей организации социально - психологического сопровождения онкологических больных на госпитальном этапе.

Таким образом, гипотеза дипломной работы была доказана, задачи выполнены, цели достигнута.

Список литературы

1. Абдуллаева М.М. Семантические характеристики профессиональной направленности медиков. Автореф. дисс… канд. психол. наук. М., 1993. - 24 с.

2. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. - М.: ЛПА «Кафедра -М»,1998г.

3. Агаджанян Н.А., Труханов А.И., Шендеров Б.А. Этюды об адаптации и путях сохранения здоровья. - М.: Изд-во «Сирин», 2002. - 156 с.

4. Артюнина Г. П. Основы социальной медицины: Учебное пособие для вузов. - М.: Академический проект, 2005.

5. Болучевская В.В., Павлюкова А.И. " Общение врача: создание положительных взаимоотношений и взаимопонимания с пациентом".

6. Бочаров В. В., Карпова Э. Б. Психодинамика профессионального взаимодействия при оказании помощи в кризисных и экстремальных ситуациях // Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии: Ананьевские чтения 2004: матер. научно-практ. конф. СПб.: СПбГУ, 2004. 54-59 с.

7. Васютин А. М. Спасение есть -- оно в тебе! Рак как психосоматоз. Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. 160 с.

8. Вязьмин А. М. Теория медико-социальной работы в онкологии. - М., 2002.

9. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Тхостов А.Ш. Вопросы деонтологии в восстановительном лечении онкологических больных // Вопросы онкологии. 1982.Т. 28, №2. С. 48-52

10. Гнездилов А.В. Психические изменения у онкологических больных // Практическая онкология. 2001. №1. С. 5-11

11. Гордеева Т.О., Осин Е.Н., Рассказова Е.А., Сычев О.А., Шевяхова В.Ю. Диагностика копинг - стратегий:

Адаптация опросника COPE // Психология стресса и совладающего поведения в современном российском обществе: материалы II междунар. науч.- практ. конф., Кострома, 23-25 сентября 2010 г. / под ред. Т.Л. Крюковой и др. - Кострома: Изд-во КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. - Т. 2. - С. 195-197

12. Грандо. А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, Головное издательство «Вища школа», 1982г., 168 стр.

13. Греков И.Г. Отношение медсестер к своей профессиональной деятельности. Ж. «Мед.сестра». 2000г., №1

14. Дрегало А. А., Ульяновский В. И. Регион: диагностика социального пространства. -- Архангельск, 1998.

15. Климов Е.А. Психология профессионала. М., 1984г.

16. Марилова Т.Ю. Психологические особенности онкологических больных // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.2002. №3. С.47-51.

17. Маркова А.К. Психология профессионализма. - М., 1996г.

18. Матвеев. В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. Москва, «Медицина», 1989г., 178 стр.

19. Морозов Г.В. Медицинская этика и деонтология. «Медицина», 1989.- 208 с.

20. Методика психологической диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями: пособие для врачей и мед. психологов / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Е.Р. Исаева Е.А. Трифонова, О.Ю. Щелкова, М.Ю. Новожилова, А.Я.Вукс. - СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009.

21. Моисеенко Е. И. Основные положения концепции социально-медицинской работы в онкологии // Социальные и психологические проблемы детской онкологии: Материалы I Всероссийской конференции с международным участием. М., 2000. - с. 12-15.

22. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / Под ред. акад. РАМН Ю.Л.Шевченко.-- М.:ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. -- 320 с.

23. Новиков Г. А. Практическое руководство по паллиативной помощи онкологическим больным. - М., 2004. с. 35-37

24. Петрова Н.Н. Руководство по общей онкологии (в кратком изложении для студентов-медиков и врачей всех специальностей). - МЕДГИЗ, 1961 г. - 425 с.

25. Радемахер П., Кульбацки П. Здоровье и бодрость - стиль вашей жизни. - М.: «Интерэксперт», 1996. - 232с.

26. Русина Н.А. Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях // Мир психологии. Научно -методический журнал.- 2002.- №4.- с.152-160.

27. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. СПб.: Питер, 2001.

28. Сидорчук Т. А. Технологии повышения качества жизни онкологических больных // Технологии психолого-социальной работы в условиях мегаполиса: материалы международной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 25-26 ноября 2010 г. - СПб.: СПбГИПСР, 2010. - С. 77-81.

29. Соколова Е.Т, Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995.

30. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности. М.: Академический Проект, 2003. - 304 С.

31. Тен Е. Е. Основы социальной медицины. Уч. Пособие. - М.:ФОРУМ: ИНФРА - М, 2003.

32. Урванцев Л.П. Психология соматического больного. Ярославль: Институт «Открытое общество», 2000.

33. Харди И. Врач, сестра, больной. Под ред. М.В. Коркиной. - М., 1981.

34. Coates A., Gebski V., Signorini D. J. Clin. Oncol. 1992; 10: 1833-1838.

35. Curbow B., Bowie J.V., Martin A.C., et al. Quality of life in cancer chemotherapy randomized trials. Quality of Life Res., 1997, vol. 6, 684.

36. Kьbler-Ross E. On death and dying. - London: Tavistock, 1970.

37. Osoba D. Current applications to health-related quality-of-life assessment in oncology. Supp. Care of Cancer, 1997, 5, 100-104.

Приложение

Методика оценки качества жизни больных и инвалидов (А.Л. Пушкарев, Н.Г. Аринчина, 2000 г). Опросник NAIF.

Данная методика позволяет определить, как сам больной оценивает различные стороны своей жизни, в какой степени имеющиеся ограничения нарушают его функционирование, связанное с различными аспектами его жизнедеятельности, так как именно психологические факторы (взгляд больного на свое здоровье) определяют его социальную активность и потерю трудоспособности.

Показатели качества жизни (далее - КЖ) могут быть полезны для оценки эффективности лечения.

В качестве метода получения информации по опроснику используется самостоятельное заполнение бланков опроса пациентами.

Для облегчения восприятия полученных показателей используется перевод их в проценты. У человека с сохранными функциями, довольного всеми сторонами своей жизни, интегральный показатель КЖ равен 100% или приближается к этому уровню. Незначительное снижение КЖ - до 75%, умеренное - до 50%, значительное - до 25%, резко выраженное - менее 25%. Интегральный показатель КЖ имеет 6 составляющих: физическая мобильность, эмоциональное состояние, сексуальная функция, социальное состояние, познавательная функция, экономическое состояние.

Бланк для заполнения обследуемым:

Вы должны ответить на следующие вопросы, выбирая на каждый вопрос одно из семи мнений.

«Да, очень» - означает, что Вы совершенно согласны с содержанием вопроса. «Совсем нет» - означает, что Вы совершенно не согласны с содержанием утверждения.

Остальные мнения промежуточные. Отмечать свой ответ нужно следующим образом:

Да, очень Совсем нет

1.У меня одышка при физическом напряжении /___/___/_Х__/___/___/___/___/

2.Я ощущаю нехватку энергии в течение дня /___/___/___/___/___/__Х_/___/

Здесь не может быть правильных или неправильных ответов, каждый ответ отражает только ваше настоящее состояние. Пожалуйста, не пропускайте ни одного вопроса. Постарайтесь передать особенности Вашего состояния.

Физическая подвижность

Да, очень Совсем нет

1. У меня одышка при физическом напряжении /___/___/___/___/___/___/___/

2. Я ощущаю нехватку энергии в течение дня /___/___/___/___/___/___/___/

3. Я трачу много времени на занятия моими хобби /___/___/___/___/___/___/___/

4. При выполнении повседневных нагрузок мое состояние здоровья ухудшается /___/___/___/___/___/___/___/

5.Мое состояние здоровья мешает моему стремлению приобрести прибыльную работу /___/___/___/___/___/___/___/

6.Я легко подхватываю инициативу /___/___/___/___/___/___/___/

Эмоционально состояние/Сексуальная функция

7. Я напряжен(а) /___/___/___/___/___/___/___/

8. Я чувствую, что некому заботиться обо мне /___/___/___/___/___/___/___/

9.Мое здоровье позволяет мне осуществлять сексуальную активность в том количестве, как мне хочется

/___/___/___/___/___/___/___/

10.Эта способность ухудшилась в последнее время

/___/___/___/___/___/___/___/

11.Я ощущаю подавленное настроение и депрессию

/___/___/___/___/___/___/___/

12.Я легко раздражаюсь /___/___/___/___/___/___/___/

Социальные функции

13. Я активно занимаюсь спортом

/___/___/___/___/___/___/___/

14.Мое состояние здоровья препятствует нормальному проведению отпуска

/___/___/___/___/___/___/___/

15.Я регулярно встречаюсь с друзьями и членами семьи

/___/___/___/___/___/___/___/

16. Я часто бываю дома один (одна)

/___/___/___/___/___/___/___/

17.Я люблю завязывать новые социальные контакты

/___/___/___/___/___/___/___/

18.Я часто хожу в кино, театр и на спортивные мероприятия

/___/___/___/___/___/___/___/

Познавательная функция/Экономическое положение

19.Я думаю, что моя память функционирует нормально

/___/___/___/___/___/___/___/

20.Я могу быстро принимать решения /___/___/___/___/___/___/___/

21.Мое состояние здоровья приводит к финансовым проблемам

/___/___/___/___/___/___/___/

22.Я очень быстро схватываю то, что мне говорят

/___/___/___/___/___/___/___/

23.Я заметил(а) в последнее время ухудшение моих интеллектуальных

возможностей

/___/___/___/___/___/___/___/

24.Обычно я могу хорошо концентрироваться

/___/___/___/___/___/___/___/

Ключи для подсчета баллов опросника NAIF

Физическая подвижность

Да, очень Совсем нет

1. У меня одышка при физическом напряжении

/__1_/__2_/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

2. Я ощущаю нехватку энергии в течение дня

/__1_/_2__/_3__/_4__/_5__/__6_/__7_/

3. Я трачу много времени на занятия моими хобби

/__7_/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

4. При выполнении повседневных нагрузок мое состояние здоровья ухудшается /_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

5. Мое состояние здоровья мешает моему стремлению приобрести прибыльную работу /_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

6. Я легко подхватываю инициативу /_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

Эмоционально состояние/Сексуальная функция

7. Я напряжен(а) /_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

8. Я чувствую, что некому заботиться обо мне

/_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

9. Мое здоровье позволяет мне осуществлять сексуальную активность в том количестве, как мне хочется

/_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

10. Эта способность ухудшилась в последнее время

/_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

11. Я ощущаю подавленное настроение и депрессию

/_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

12. Я легко раздражаюсь /_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

Социальные функции

13. Я активно занимаюсь спортом

/_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

14. Мое состояние здоровья препятствует нормальному проведению отпуска

/_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

15. Я регулярно встречаюсь с друзьями и членами семьи /_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

16. Я часто бываю дома один (одна) /_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

17. Я люблю завязывать новые социальные контакты

/_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

18. Я часто хожу в кино, театр и на спортивные мероприятия

/_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

Познавательная функция/Экономическое положение

19. Я думаю, что моя память функционирует нормально

/_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

20. Я могу быстро принимать решения

/_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

21. Мое состояние здоровья приводит к финансовым проблемам

/_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

22. Я очень быстро схватываю то, что мне говорят

/_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

23. Я заметил(а) в последнее время ухудшение моих интеллектуальных возможностей

/_1__/_2__/_3__/_4__/_5__/_6__/_7__/

24. Обычно я могу хорошо концентрироваться

/_7__/_6__/_5__/_4__/_3__/_2__/_1__/

Для подсчета показателей необходимо сложить баллы , полученные при помощи ключа, по соответствующим пунктам опросника.

Расчет показателей КЖ

Категории качества жизни	Пункты опросника для подсчета баллов
Физическая мобильность Эмоциональное состояние Сексуальная функция Социальные функции Познавательная функция Экономическое положение Интегральный показатель	1,2,3,4,5,6 7,8,11,12 9,10 13,14,15,16,17,18 19,20,22,23,24 21 Сумма баллов по всем пунктам

Пересчет балльной оценки показателей КЖ в проценты

Категории качества жизни	Процент сохранности функций, определяющих качество жизни
Физическая мобильность Эмоциональное состояние Сексуальная функция Социальные функции Познавательная функция Экономическое положение Интегральный показатель	ФМ % = баллы х 100/42 ЭС % = баллы х 100 /28 СФ % = баллы х 100 /14 СоцФ % = баллы х 100 /42 ПФ % = баллы х 100 /35 ЭкП % = баллы х 100 /7 ИП % = баллы х 100 /168

Размещено на Allbest.ru