История болезни животного № __1___

Ветеринарная Клиника «Здоровый питомец» г. Арзамас, ул. Володарского д. 6

Вид животного __собака___Пол__кобель___Кличка,№____Барри_____

Масть и приметы __________однотонный, Кремовый_______________

Порода __Шарпей____ Дата рождения ___17.11.2013 г. __

Принадлежность животного ___Ширшов Константин Сергеевич______

Упитанность__очень хорошая_____Живая масса_____25,0 кг_______

Дата заболевания__2014.11___Дата поступления на лечение 2014.11.05

Длительность лечения (сут.)___10_____Дата выбытия___2014-11-15___

Диагноз первоначальный __________дерматит____________________

Диагноз при последующем наблюдении эндокринный дерматит на фоне гипотиреоза

Осложнения болезни ___________отсутсутствуют_________________

Исход заболевания___выздоровление_____

Анамнез

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Породистый, возраст 1 год., содержался в квартире. Сведения о родительской паре отсутствуют. Ранее перенесенных заболеваний, операций, травм нет. Дегельминтизация проводится 4 раза в год. Вакцинация 1 раз в год Nobivac DHPPI + L. Хронических патологий со стороны различных органов и систем органов ранее не обнаружено. Питание: сухой корм Purina Dog Chow Adult с мясом (в составе имеет мясо, рис, кукурузный глютен, субпродукты из птицы, животный жир (консервированный смесью токоферолов), пшеница, дигест, свекольная клетчатка, рыбий жир, дрожжи, фосфат кальция, хлорид калия, хлорид натрия, карбонат кальция, минералы, DL-метионин, L-лизин. Сырой протеин - 25%, Сырой жир - 12%, Сырая клетчатка - 2,5%, Зола - 7,0%, Кальций - 1,2%, Фосфор - 0,9%), консервы Меню от Зоогурмана Говядина "По-охотничьи" (говядина, рубец, печень) ( в составе говядина, рубец, печень, субпродукты, растительное масло, натуральная желирующая добавка, вода, соль, злаки. Содержит природные витамины и минералы. Пищевая ценность в 100г. продукта: протеин - 11,0, жир - 5,0, углеводы - 4,0, клетчатка - 0,2, зола - 2,0, влага -70) и Cezar куриное филе с тыквой и шпинатом ( в составе говядина (минимум 28%), говядина, ягненок, тыква(6,8г), растительное масло, шпинат, витамины, минеральные вещества, пищевая ценность 100г: белки 7,5г, жиры 3,5г, зола 0,3г, клетчатка 0 ,4г, влага 85г. Добродушен с хозяином и спокоен.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi) На момент исследования общее состояние животного угнетенное. Животное вялое, трясется, шерсть растрепанная, жидкая, тусклая, хвост облезлый, морда одутловатая. Наличие алопеций в области живота и поясницы. Комедоны в области живота, розеолы в паху. Кожа сухая, шелушащаяся. Температура тела понижена. Собака склонна к ожирению.

Status praesens:

Teмпература _37,0____0С, Пульс _110____уд/мин, Дыхание __17____в 1мин

Габитус Телосложение сильное, конституция рыхлая, упитанность очень хорошая, естественное стоячее положение тела в пространстве, темперамент флегматичный, тип нервной деятельности - флегматик, нрав добрый

Исследование кожи

Состояние шерстного покрова Шерсть тусклая, сухая, ломкая, взъерошенная, жидкая 40 остевых и 700 пуховых на 1см2 . В области живота и поясницы присутствуют алопеции. Хвост облезлый «крысиный».

Цвет кожи анемичный, комедоны в области живота, покраснения в подмышечных впадинах, паху

Температура в области живота повышена

Влажность кожи наблюдается сухость кожи, особенно в области живота, паха

Запах псины, умеренный, выраженный

Сыпи комедоны в области живота, розеолы в паху

Болезненность, чувствительность ____болезненность от прикосновения к животу, паху, чувствительность сохранена

Подкожная клетчатка

Степень развития высокая степень развития подкожной клетчатки, большие отложения жира в подгрудке, у основания хвоста

Отеки и их локализация отеки в области морды

Слизистые оболочки

Цвет слизистых оболочек Слизистая оболочка глаз розовая, влажная, блестящая. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, блестит. Носовая полость розовая, есть двусторонние серозные выделения без запаха и примесей. Слизистая оболочка головки полового члена розовая, челостность сохранена, болезненности нет, патологических истечений нет___

Целостность сохранена_

Влажность __сохранена__

Отечность __слизистой оболочки глаз

Сыпи ___отсутствуют

Кровоизлияния__отсутствуют___Чувствительность __сохранена

Лимфоузлы

Величина подкожных (поверхностных) лимфоузлов_____паховые, 7 мм

Форма подкожных лимфоузлов ___круглые_________

Консистенция __упругие_____ Болезненность ___отсутствует Отечность__отсутствует Подвижность____сохранена__

Местная температура в области лимфоузлов не повышена

Мышцы

Степень развития___хорошая__ Целостность___сохранена_______

Тонус____нормальный

Парезы, параличи, контактуры мышц отсутствуют

Чувствительность, болезненность ___ чувствительность сохранена,болезненность отсутствует _____

Костная система

Деформации. Периоститы. Рассасывание костей вторичного опорного значения отсутствуют

Аномалии развития. Переломы и их последствия____отсутствуют_____ Чувствительность, болезненность костей чувствительность сохранена, болезненность отсутствует, хромоты и других нарушений не выявлено ( костный тест, подача нагрузки после сгибания сустава на 10 секунд)

Суставы

аппетит рвота кровоточащий желудочный

Подвижность __________активная_____________________________

Изменения конфигурации ________отсутствуют___________________

Болезненность____________отсутствует_______________________

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца Шумов не прослушивалось. Артериальный пульс аритмичный. Наполнение удовлетворительное. При аускультации сердца прослушиваются два тона: систолический и диастолический.

Сердечный толчок _ более интенсивен слева в 4-м межреберье ниже середины нижней трети грудной клетки, справа толчок слабее и проявляется в 4-м межреберье

Сила сердечного толчка _____нормальный________________________

Величина площади сердечного толчка _____3 см2________________

Смещаемость и смещение сердечного толчка ___не смещен_________

Перкуссия области сердца

Границы зоны абсолютной и относительной сердечной тупости (притупления) слева и справа не определялось

Аускультация области сердца

Тоны сердца при аускультации прослушиваются два тона систолический и диастолический, присутствует дыхательная аритмия

Эндокардиальные шумы отсутствуют

Экстракардиальные шумы отсутствуют

Результаты электрокардиографии ________не проводилась___________

Исследование артерий и вен

Ритмичность пульса аритмичный

Качество пульса

по напряжению напряженный

по степени наполнения артерий ______умеренный

по высоте пульсовой волны не измерялось

по форме пульсовых волн не измерялось

Болезненность артерий при пальпации ______отсутствует_______

Пульсация яремных вен отрицательная (при сдавливании вены, колебания исчезают)

Коллатеральное и варикозное расширение вен отсутствует

Уплотнение, узловатость, болезненность вен ___ отсутствует________

Результаты сфигмо-флебографии не определяется

АКДmax (мм рт. ст.) ___ 120_______АКД min(мм рт. ст.)__ 55 _______

Систолическая сила сердца (мм рт. ст.)____65__________

ВКД (мм рт. ст.) не определялась

Пищеварительная система

Аппетит____понижен (150г сухого корма)_____Жажда____в норме_(300мл)___Жевание__безболезненное__

Отрыжка __редкая____Глотание безболезненное Рвота______ отсутствует

Запах из ротовой полости _слабо выраженный запах корма________ Состояние десен ____целостность, чувствительность сохранены_________ Язык____подвижный, упругий, налет отсутствует___

Зубы __прикус правильный,тиреойдный тип,присутствует физиол. налет 42 зуба (12 резцов (6/6), 4 клыков (2/2), 16 премоляров (8/8), 10 моляров (4/6))__

Глотка ____ Припухания отсутствуют. Температура не изменена, плотные образования и инородные тела отсутствуют Болезненность отсутствует._______ Пищевод ___припухания отсутствуют, температура не изменена, инородные тела отсутствуют, болезненность отсутствует_____________________ Слюнные железы ___ Умеренная саливация, болезненность подчелюстных, околоушных и подъязычных желез отсутствует_________________

Осмотр живота Живот не выпирает, целостность брюшных стенок не нарушена, симметричность сохранена, вздутие отсутствует, болезненности нет

Акт дефекации Безболезненный, в норме, 3 раза в день

Консистенция и оформленность каловых масс _____оформленные, консистенция плотная______

Цвет кала _____коричневый

Запах нерезкий, спецефический

Примеси отсутствуют

Пальпация живота болезненность при пальпации живота отсутствует

Частота и сила сокращений рубца не определяется

Аускультация живота патологические звуки отсутствуют

Перкуссия живота не определялась

Результаты зондирования желудка (рубца) __не проводилось__

Печень не увеличена, не выступает за края ребер. плотная, безболезненная. Желтушность слизистых оболочек отсутствует, кожи - отсутствует.

Селезенка _______не доступна для исследования

Система дыхания

Исследование передних (верхних) дыхательных путей ____ Слизистая влажная, розовая, целостность сохранена___

Носовые ходы целостность и форма сохранены,вдох и выдох свободные

Выделения из носа ___скудные, без примесей и запаха__________

Кровотечение из носа ___отсутствует______________________

Кашель отсутствует

Придаточные полости ________ Не деформированы, пальпируются безболезненно _

Гортань болезненность отсутствует,отечность отсутствует

Щитовидная железа ____не увеличена, болезненности нет__________

Трахея болезненность отсутствует

Исследование грудной клетки

Форма грудной клетки нормальная, глубокая

Деформация грудной клетки отсутствует

Сила дыхания умеренное

Положение лопаток нормальное прилегаение

Симметричность дыхательных движений грудной клетки сохранена

Тип дыхания смешанный

Ритм дыхания нормальный

Одышка отсутствует

Пальпация грудной клетки____ болезненность отсутствует,форма ребер сохранена

Перкуссия грудной клетки не проводилась

Свойства перкуссионного звука при плегафонии _не определяется

Топографическая перкуссия не проводится

Аускультация легких при спокойном и глубоком дыхании смешанное дыхание

Хрипы отсутствуют

Шум трения плевры отсутствует

Шум плеска в плевральной полости отсутствует

Данные плевроцентеза не проводится

Мочеполовая система

Частота мочеиспускания _________5 раз/сутки _________________________ Количество выделяемой мочи в сутки _______250мл_______________

Произвольное, непроизвольное мочеиспускание ________произвольное

Поза животного и болезненность при мочеиспускании _____естественная, стоячая, безболезненное_______________

Наличие слизи, крови, гноя и других примесей в моче __без примесей

Цвет _____светло-желтый_________Запах____чеснока____ Прозрачность__________прозрачная______________

Болезненность при пальпации и баллотирующей перкуссии в области попереч- ных отростков поясничных позвонков отсутствует

Состояние наружных половых органов удовлетворительное

Состояние вымени не определяется

Нервная система

Тип нервной деятельности____флегматик________________________________________ Нрав____добрый_______________ Темперамент флегматичный

Угнетение животное угнетено

Возбуждение отсутствует

Координация движений сохранена

Состояние черепа и позвоночника удовлетворительное

Состояние нервно-мышечного тонуса Тонус сохранен. Патологические обвисания отсутствуют. Губы сомкнуты, уши висят. Конечности стоят прямо. Параличи, парезы, судороги отсутствуют.

Зуд отсутствует

Соматический отдел чувствительность, рефлексы сохранены

Зрение зрачковый рефлекс сохранен, реакция на свет в норме глазные среды прозрачные,состояние глазного дна удовлетворительное,зрительный нерв не поврежден,выпячивание,западение глазных яблок,нистагм,анизокория,птоз,миоз отсутствуют

Слух моментальная реакция на раздражения,истечения из ушных раковин отсутствуют

Обоняние реакция на запахи сохранена

Вкус реакция на вкусовые раздражители сохранена

Осязание реакция сохранена

Результаты ректального исследования___не проводилось

Описание зоны патологического процесса (Status localis)____Отек морды, глазные щели сужены. Шерсть сухая, ломкая, взъерошенная, алопеция на животе и пояснице. Хвост облезлый, «крысиный». Кожа сухая, сильно шелушится. На коже в области живота и паха многочисленные комедоны, розеолы. При касании наблюдается болезненность. Зуд отсутствует. Цвет кожи анемичный, общая температура тела понижена

Лабораторные исследования

Исследование кала на не проводилось

Исследование крови на отдельном бланке

Исследование мочи не проводилось

Исследование желудочного сока не проводилось

Исследование других материалов не проводилось

Специальные исследования ____не проводились

Серологические не проводилось

Аллергические на отдельном бланке

Бактериологические не проводились

Вирусологические не проводилось

Рентгенологические не проводились

Исследования на инвазионные на отдельном бланке

Течение и лечение заболевания

Дата	Температура	Пульс	Дыхание	Течение болезни	Терапия, диета, режим
	У	В	У	В	У	В
2014-11-05	37,0	37,1	110	107	17	18	Подтвержден диагноз-эндокринный дерматит на фоне гипотериоза. Начало лечения. Животное угнетено, температура тела понижена, сухость шерсти и кожи. Шелушения. Алопеции.	Тироксин 30 мг/сут Р-р Люголя 10 капель/сут
2014-11-06	36,9	37,2	110	108	18	19	Аппетит понижен,жажда повышена, рвота, кал жидкий	Питание до 6 раз в сутки, химически, механически и термически щадящее. Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Альмагель 1 мл 3 раза в день Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04мг 3-4 раза в день Дицинон 0,2 мл в/м 2раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день Трихопол 0,25мг 3 раза в день
2014-11-07	37,1	37,2	109	109	19	17	Аппетит понижен,жажда повышена, рвота сократилась, кал жидкий	Питание до 6 раз в сутки, диетическое, мясным фаршем с рисовой кашей Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Альмагель 1 мл 3 раза в день Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04 3-4 раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день Трихопол 0,25 3 раза в день
2014-11-08	37,2	37,3	110	108	17	19	Аппетит нормализуется,жажда повышена, рвота сократилась, частота дефекации сократилась кал жидкий	Питание Eukanuba Диета Intestinal для Собак с Расстройством Пищеварения Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Альмагель 1 мл 3 раза в день Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04 3-4 раза в день Дицинон 0,2 мл в/м 2раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день Трихопол 0,25 3 раза в день
2014-11-09	37,1	37,3	111	109	17	18	Аппетит нормализуется,жажда повышена, рвота сократилась, частота дефекации сократилась кал жидкий	Eukanuba Диета Intestinal для Собак с Расстройством Пищеварения Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Альмагель 1 мл 3 раза в день Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04 3-4 раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день
2014-11-10	37,3	37,5	105	109	18	19	Аппетит нормализуется,жажда повышена, рвота сократилась, частота дефекации сократилась кал жидкий	Eukanuba Диета Intestinal для Собак с Расстройством Пищеварения Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Альмагель 1 мл 3 раза в день Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04 3-4 раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день
2014-11-11	37,6	37,8	109	110	19	17	Аппетит нормализуется,жажда повышена, рвота сократилась, частота дефекации сократилась кал оформленный	Eukanuba Диета Intestinal для Собак с Расстройством Пищеварения Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04 3-4 раза в день Альмагель 1 мл 3 раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день
2014-11-12	38	38,1	108	111	18	19	Аппетит нормализуется,жажда в норме, рвота отсутствует, частота дефекации сократилась кал твердый	Питание Eukanuba Диета Intestinal для Собак с Расстройством Пищеварения Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Альмагель 1 мл 3 раза в день Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04 3-4 раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день
2011-11-13	38	38,1	109	108	18	18	Аппетит в норме,жажда в норме, рвота отсутствует, частота дефекации сократилась кал твердый	Питание Eukanuba Диета Intestinal для Собак с Расстройством Пищеварения Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Альмагель 1 мл 3 раза в день Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04 3-4 раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день
2014-11-14	38,1	38,3	110	107	19	19	Аппетит в норме,жажда в норме, рвота отсутствует, частота дефекации сократилась кал твердый	Питание Eukanuba Диета Intestinal для Собак с Расстройством Пищеварения Ранитидин (2 мг/кг 2 раза в день) Сукралфат (0,25-1,0 г внутрь 3 раза в день) но-шпа по 0,04 3-4 раза в день Альмагель 1 мл 3 раза в день Метацин по 2 мг 3-4 раза в день
2014-11-15	38,5	38,6	111	109	17	17	Аппетит в норме,жажда в норме, рвота отсутствует, частота дефекации сократилась кал твердый	Питание Eukanuba Диета Intestinal для Собак с Расстройством Пищеварения

Заключение (Epicrisis)

25.03.12 собака поступила на лечение. Жалобы: пониженный аппетит, периодическая рвота непереваренными кусочками пищи с примесью крови и желчи. Частая дефекация. Кал водянистый. На основании анализов был поставлен диагноз Хронический гастрит. Назначена диета, питание частое, мелкими порциями. Назначен трихопол в связи с обнаружением патогенной бактерии Helicobocter pylori. На последнем осмотре состояние собаки улучшилось, рвота прекратилась, частота дефекации в норме, кал твердый, аппетит в норме.

Подпись врача __________________

Дата __________________________

Приложение к истории болезни

животного № ______________

Исследование крови

Дата рождения _2013.11.17 ___Пол ____кобель__________Вид животного __собака___

Особые приметы __Шарпей Кремовый_______Кличка,№_____Барри__

Принадлежность животного _____ Ширшов Константин Сергеевич ___

Диагноз _______хронический гастрит_____________________

Кровь исследована в ______9______час.____ 05-11-2014 года

	Содержание гемоглобина, г%	Количество эритроцитов млн/мм3	Цветовой показатель	Количество лейкоцитов, тыс/мм3	Лейкограмма	Форма и структурные изменения клеток крови
					Б	Э	Нейтрофилы	Л	Мн
							М	Ю	П	С
Норма	2,0-3,5	5,5-5,8	0,8-1,2	6-17	0-1	2-10			0-3	60-70	12-30	3-10
Обнаружено	2,7	5,6	1,0	13	0	5			2	62	21	6
±													-

СОЭ по методу ______1,5_______________15 мин___________30мин______2,5_____ 45 мин______4________60 мин_______5_________24 ч ________120______________

Биохимические исследования крови (сыворотки, плазмы):

Амилаза 23

Билирубин мкмоль/л. 7

Общий белок сыворотки, г% ____62_____________________________

Общий кальций сыворотки, мг% __105___________________________

Неоргнический фосфор сыворотки, мг% __42_____________________

Глюкоза, ммоль/л 4.3-7.3

Подпись ______________________

Дата _________________________

Приложение к истории болезни

животного,№_______________

Исследование кала

Дата рождения _2013.11.17 ___Пол ____кобель__________Вид животного __собака_________

Особые приметы __Шарпей Кремовый_________Кличка,№_____Барри

Принадлежность животного Ширшов Константин Сергеевич _______

Диагноз _______хронический гастрит_____________________

Время получения кала на исследование ________8 час_______________

Исследование проведено «05»___11_____2014 г. в ____8.20______час.

Физические свойства

Цвет ____коричневый_________Запах ____мясного отвара___________

Форма неоформленный_______Консистенция ___водянистая_________

Степень переваренности _____плохая_______________________

Примеси слизь, непереваренные куски пищи

Химический анализ

рН ______5,0____ Белок __56____

Кровяные пигменты __ отсутствует ___Желчные пигменты ___ + __ Крахмал ___ +_________Скрытая кровь ___ отсутствует ________

крахмал полуперевариваемый + (выше нормы)

крахмал не перевариваемый ++ (выше нормы)

раст. клетчатка (перевариваемая)++ (N)

раст. клетчатка (неперевариваемая) 0 (N)

мышечные волокна (полупереваренные) + (выше нормы)

мышечные волокна (не переваренные) 0 (N)

соедин. ткань - 0 (N)

мыла ++ (выше нормы)

нейтральный жир - ед. (N)

жирные кислоты +- (выше нормы)

биохимия:

стеркобелин 19 (мг/100 мл)

растит. белок +

клетки организма:

кишечный эпителий (крупный) - 1,1,0,1,1 выше нормы

кишечный эпителий (мелкий) 0 (N)

слизь (пласт) +++(выше нормы)

отдельные волокна + (выше нормы)

эритроциты 0 (N)

лейкоциты (в слизи) 0,3

микрофлора:

палочки - 190 (N)

кокки - 230 (N)

иодофильные бактерии 0 (N)

общее содержание дрожжевых грибов 120 (выше нормы)

Микроскопические исследования

Кровь ______отсутствует___________Слизь______+++_____________

Возбудители инвазионных болезней ___________отсутствует________

Другие исследования

Исследование на инфекционные и инвазионные болезни

положительный результат теста на Helicobacter pylori ( биопсия слизистой оболочки желудка)

Подпись __________________

Дата _____________________

Приложение к истории

болезни животного,№ __________

Исследование желудочного сока

Дата рождения _2013-11-17 ___Пол ____кобель__________Вид животного __собака_________

Особые приметы __Шарпей Кремовый_________Кличка,№____Барри_

Принадлежность животного ___ Ширшов Константин Сергеевия _____

Диагноз _______хронический гастрит_____________________

Исследование проведено ___2014-11-05___натощак _______+______

Показатели	Время после дачи пробного раздражителя
	0,5 ч	1 ч
Количество Цвет Консистенция Запах Наличие слизи Слоистость Общая кислотность Свободная HCl Связанная HCl Другие примеси	20мл Коричневый оттенок густой без запаха +++ Слабо выражена 15ммоль/л 10ммоль/л 10моль/л кровь	40мл Коричневый оттенок густой без запаха +++ Слабо выражена 15ммоль/л 10ммоль/л 10моль/л кровь

Микроскопическое исследование

Эпителий __+++____________Лейкоциты_____отсутствуют_________

Эритроциты ___++_______________Паразиты _________отсутствуют

Подпись ____________________

Дата _______________________

Приложение к истории

болезни животного,№__________

Рентгенография желудка

Эндоскопия желудка

Слизистая рыхлая

Слизь +++

Другие наблюдения наличие кровоточащих эрозий

Подпись ____________________

Дата _______________________

Размещено на Allbest.ru