2.3.1. Анализ работы ОГУЗ «Стоматологическая поликлиника»

Финансовое состояние медицинского учреждения характеризуется размещением и использованием средств (активов) и источниками их формирования (пассивов). Эти сведения представлены в его балансе.

Финансовое состояние проводится на основе горизонтального и вертикального анализа.

Горизонтальный анализ - сравнение каждой позиции отчетности с предыдущим периодом, вертикальный анализ - определение структуры итоговых финансовых показателей с выявлением влияния каждой позиции отчетности на результат в целом.

Проведем анализ актива баланса (тыс.руб.)

Таблица 2.1.

Проанализировав данные таблицы, можно сделать вывод, что структура актива бюджетной деятельности не претерпела существенных изменений.

Общая величина активов возросла на 1995 тысяч рублей, что в большей степени обусловлено ростом величины основных средств и запасов. Следует отметить, что в 2003 году сократилась доля дебиторской задолженности по сравнению с 2001 годом на 1,5%, а по сравнению с 2002 - на 1,4%.

Далее проанализируем структуру пассива баланса поликлиники.

Таблица 2.2.

В 2003 году в составе пассива баланса сократилась доля остатков финансирования и возросла доля фондов и кредиторской задолженности.

За 2003 год ОГУЗ «Стоматологическая поликлиника» получила бюджетное финансирование в сумме 1458671 рубль.

Были произведены следующие расходы:

- заработная плата с начислениями 32300 руб.

- ГСМ 69000 руб.

- хозяйственные расходы 92600 руб.

- командировочные расходы 15000 руб.

- ремонт оборудования 20000 руб.

- коммунальные услуги 769780 руб.

- прочие расходы (программное обеспечение,

охранная сигнализация, подписка) 133000 руб.

- капитальный ремонт кровли поликлиники 233000 руб.

- повышение квалификации медперсонала 93991 руб.

На 01.01.04 г. Сложилась дебиторская задолженность за ГСМ (произведена предоплата) в сумме 777 руб.

Остатков денежных средств в кассе и на расчетном счету нет.

За счет предпринимательской деятельности поликлиника получила 5506194 рублей, в том числе за счет ортопедических услуг - 1590559 рублей, за счет стоматологических услуг - 3915635 рублей.

За счет средств от предпринимательской деятельности были произведены следующие расходы:

- заработная плата с начислениями 2989992 руб.

- медикаменты 873222 руб.

- хоз. инвентарь 162195 руб.

- командировочные расходы 10104 руб.

- коммунальные расходы 115718 руб.

- расходы по ремонту оборудования 11145 руб.

- прочие расходы 387350 руб.

За счет средств, полученных от предпринимательской деятельности были приобретены следующие основные средства:

- галогенновый аппарат для фотополимеризации 10000 руб.

- набор термофилов 9668 руб.

- пресс гидравлический 13800 руб.

- световод 8900 руб.

- щипцы для стопоров 9425 руб.

- мебель медицинская 271200 руб.

- шкаф медицинский 10980 руб.

- диван угловой 12900 руб.

- кондиционер 11624 руб.

- копировальный аппарат 40855 руб.

- телевизоры 11015 руб.

- лазерные принтеры 16200 руб.

- автомобиль 472670 руб.

Всего 909234 руб.

За 2003 год поликлиника получила целевые средства на льготное зубопротезирование пенсионеров. Ветеранов, инвалидов от комитета социальной защиты населения в сумме 890228 руб.

Было запротезировано 1348 человек, из них:

- ветеранов 451 человек на сумму 707082 руб.

- пенсионеров 78 человек - 126000 руб.

- инвалиды 29 человек - 57146 руб.

За счет целевых средств было выплачено:

- заработная платы с налогами работникам

ортопедического отделения 561928 руб.

- медикаменты 55538 руб.

- коммунальные расходы 16219 руб.

- прочие расходы 12763 руб.

- частично оплачен автомобиль

В 2003 году стоматологическая поликлиника получила целевые средства от военкомата на заработную плату за работу на призывной комиссии в размере 22511 рублей.

В системе обязательного медицинского страхования поликлиника получила финансирование в размере 6858554 рубля.

За счет них выплачено:

- заработная плата с начислениями 5627235 руб.

- за медикаменты 817638 руб.

- за мягкий инвентарь 66516 руб.

- за стоматологическое оборудование 340000 руб.

Далее перейдем к рассмотрению вопроса связанного с финансированием учреждения.

Финансирование поликлиники осуществляется согласно базовой программы здравоохранения города. Источником финансовых ресурсов являются:

1.Средства обязательного медицинского страхования

2. Бюджетные средства

3. Доходы полученные от платных услуг.

Таким образом, доходы поликлиники можно структурировать следующим образом:

Таблица 2.3.

Видно, что наибольшую долю в структуре доходов стоматологической поликлиники имеют финансирование в системе обязательного медицинского страхования и доходы от предпринимательской деятельности.

Проведем динамику доходов и расходов учреждения за анализируемый период.

Таблица 2.4

Анализ финансовой деятельности стоматологической поликлиники за 2002 - 2003 гг., тыс.рублей

Из таблицы 2.4 видно, что доходы стоматологической поликлиники за 2003 год составили 14736 тыс. рублей в том числе:

1. Финансирование по программе обязательного медицинского страхования -6858,5 тыс. рублей.

2. Финансирование из бюджета 1458,6 тыс. рублей.

3. Платные услуги 5506,2 тыс.рублей.

Расчетным путем выявлено, что доходы 2003 года увеличились по сравнению с 2002 годом на 1187,2 тыс. рублей или 8,8%. Это произошло за счет увеличения финансирования по программе обязательного медицинского страхования на 312,1 тыс.руб. или 4,8%, возросло финансирование из бюджета области на 7638 тыс.руб. или 5,6%. Фактические расходы 2003 года в общей сумме увеличились по сравнению с 2002 годом на 427,6 тыс.руб. или 3,1%, в том числе по программе обязательного медицинского страхования на 211,2 тыс.руб. или 3,1%, по бюджету на 31,8 тыс.руб. или 2,1%, по платным услугам 79,2 тыс. рублей или 1,6%.

Из расчетных данных мы можем сделать вывод, что доходы стоматологической поликлиники в 2003 году превышают расходы на 582,6тыс.руб. или на 4,1%.

На основании анализа можно сделать вывод что в 2003 году в учреждении сложилась благоприятная финансовая ситуация. В учреждение своевременно и в полном объеме поступали финансовые средства на выплату заработной платы, приобретение медикаментов и т.д.

2.3.2. Анализ исполнения сметы расходов

Одной из особенностей учета расходов в бюджетных учреждениях, имеющих важное значение для анализа исполнения смет, является то, что в бухгалтерском учете отражаются два вида расходов: кассовые и фактические. Кассовыми расходами считаются все суммы, выданные банком как наличными деньгами, так и путем безналичных расчетов. К фактическим расходам относятся действительные затраты учреждения, оформленные соответствующими документами, а также расходы по неоплаченным счетам кредиторов, по начисленной заработной плате. При внесении в банк каких- либо сумм на бюджетные или текущие счета эти суммы уменьшаются кассовые расходы. Они, как правило, не должны превышать годовые ассигнование как в целом по уточненной смете, так и по отдельным статьям расходов. Однако они могут быть выше или ниже фактических расходов16.

Бюджетные средства расходуются не только в соответствии с утвержденной сметой, но и в пределах доведенных лимитов бюджетных ассигнований или перечисленных на текущие счета учреждения денежных средств.

Особое внимание следует обратить на правильность расходования фонда заработной платы. Его перерасход связан чаще всего с содержанием должностей, не предусмотренных в штате, завышением должностных окладов (ставок) заработной платы работников и другими нарушениями законодательства. Эти нарушения могут привести к тому, что в результате расходования не предусмотренных сметой фондов заработной платы к концу года руководитель учреждения вынужден будет сокращать другие расходы с целью обеспечения выплаты заработной платы всем работникам учреждения.

Для проведения правильного анализа отклонении кассовых расходов от фактических необходимо хорошо знать причины, которые могут привести к таким отклонениям по каждой статье сметы расходов. Эти причины вытекают из особенностей учета кассовых и фактических расходов по каждой статье расходов.

Анализ денежных норм расходов и отклонений кассовых и фактических расходов от назначенной по смете производится на основании данных имеющихся в отчете об исполнении сметы (форма № 2 и 14). Сопоставление кассовых и фактических расходов с назначениями по смете и увязка их с производственными показателями позволяют выяснить соответствие фактически произведенных расходов по каждой статье и в целом по утвержденной смете в абсолютных суммах к выполнению плана.

Проведем анализ сметы расходов, предоставляемую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за 2003 год.

Таблица 2.5

Анализ исполнения сметы расходов за 2003 год (сокращенная), тыс.рублей

Расшифровка к таблице 2.5 :

где К.Р. - кассовые расходы;

Ф.Р. - фактические расходы.

Анализ исполнения сметы расходов медицинского учреждения за 2003 год, показал следующее.

В целом мы видим, что процент исполнения к смете расходов по кассовым расходам выполнен на 100%, но фактическим на 35% перевыполнен, т.е. это говорит, что у медицинского учреждения в целом недостаточно средств для функционирования.

Постатейный анализ показывает, что данная ситуация сложилась лишь по статьям коммунальных услуг. В общей сумме на приобретение предметов снабжения допущена экономия фактических расходов на 0,2%, что позволяет сделать вывод, что у поликлиники остались денежные средства по этой статье. Первая проблема всех учреждений здравоохранения - финансирование. Бюджетное финансирование практически, как таковое, отсутствует. Для примера: на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы в 2003 году поликлиника на получила ни рубля. Недостаточное финансирование из бюджета, которое компенсируется за счет оказания платных услуг, то есть с одного кармана вынимают, в другой перекладывают. Второй проблемой учреждения является быстро устаревающее оборудование, на обновление которого из бюджета также не выделяют средств.

2.3.3. Анализ исполнения платных услуг

медицинскими учреждениями в соответствии с:

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.96 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

-Постановлением Правительства Еврейской автономной области от 26.12.2002 г. № 138 «Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения ЕАО бесплатной медицинской помощью в 2003 году».

-Перечнем медицинских услуг, оказываемых за счет средств организаций, учреждений, предприятий и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности. Личных средств граждан, а также по добровольному медицинскому страхованию.

Приказом Правительства ЕАО Управления здравоохранения от 01.02.2001г. № 20 «Об утверждении объемов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий обеспечения населения ЕАО бесплатной медицинской помощью, условий и порядка предоставления медицинской помощи населению на территории ЕАО».

Стоматологическая поликлиника имеет сертификат и лицензию на соответствующий вид деятельности. Платные услуги оказываются как за личный счет граждан, так и через добровольное медицинское страхование. Тарифы на платные услуги утверждены Правительством ЕАО.

В управление здравоохранения Правительства ЕАО учреждения здравоохранения г. Биробиджана ежеквартально предоставляют отчет об исполнении сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам.

Проанализируем смету доходов и расходов платных медицинских услуг.

Оказание платных медицинских услуг является дополнительным источником дохода учреждения для формирования прибыли. В этой связи интерес представляет анализ изменения доходов за исследуемый период.

По данным представленным в таблице 2.6 мы видим что доходы от оказания платных услуг населению имеют стойкую тенденцию к увеличению.

Произошло увеличение доходов от оказания платных медицинских услуг на 52,4% по сравнению с 2001 годом и на 12,8% по сравнению с 2002 годом.

2.4. Осуществление финансового контроля

Необходимо оплатить лишь 30% от стоимости приобретаемого стоматологического оборудования в качестве авансового платежа. Если учреждение успешно функционирует более полугода и приобретаемое оборудование является расширением существующего объема работ, для получения оборудования на условиях лизинга дополнительный залог не требуется в отличие от ситуации с обычным банковским кредитом, где наличие ликвидного залога является обязательным условием.

- удобная схема выплат:

Схема лизинговых платежей подразумевает равные ежемесячные платежи, что помогает точно рассчитывать бюджет. В случае необходимости, предоставляется отсрочка по лизинговым платежам на срок поставки и монтажа оборудования. Учреждение сохраняет свой оборотный капитал, приобретая необходимое стоматологическое оборудование ведущих мировых производителей и погашая регулярные лизинговые платежи за счет амортизационных отчислений. Оборудование, полученное в лизинг окупает само себя.

- привлекательные условия:

Оплата услуг лизинговой компании составляет лишь 9%-10% в год от стоимости приобретаемого оборудования. После выплаты всех лизинговых платежей учреждению передается право собственности на оборудование, бывшее в лизинге

Помимо вышеуказанных преимуществ существует ряд других:

1.Лизинг предполагает сто процентное кредитования и не требует немедленного начала платежа. Это позволяет без резкого финансового напряжения обновлять медицинское оборудование и аппаратуру. Тогда как при использовании обычного кредита поликлиника должна часть стоимости покупки оплатить за счет собственных средств.

2.Лизинговое соглашение более гибкое, чем кредит, так как позволяет выбрать достаточно удобную схему выплат. Кроме того, лизинговое соглашение требует для оформления значительно меньше документов, чем оформление кредита.

3.Для лечебного учреждения уменьшается риск морального и физического износа, старения оборудования, ибо оно не приобретается в собственность, а берется во временное пользование.

4.Лизинговое оборудование не числится у лечебного учреждения на балансе, что не увеличивает его активы и освобождает от уплаты налога на это оборудование.

6.Лизинг дает возможность получать редкое и даже уникальное медицинское оборудование для решения стоящих перед поликлиникой задач.

Таким образом, при использовании лизингового механизма имеющиеся у медицинского учреждения денежные средства можно направить на приобретение лекарственных препаратов, медикаментов и т.п.

Основные отличия лизинга от всех других видов аренды состоит в том, что в пользование передается не старое, уже бывшее в употреблении оборудование, а совершенно новое.

Для лизинга характерно то, что срок аренды приближается к сроку службы оборудования. Переданное имущество в течении всего срока действия договора лизинга является собственностью лизинговой фирмы и находится на его балансе. Иными словами, для расширения объема оказываемых медицинских услуг лечебное учреждение приобретает необходимое оборудование, не затрагивая при этом собственных средств. Кроме того, процент по лизинговым платежам гораздо ниже процента, выплачиваемого по банковскому кредиту.

Стоимость лизингового медицинского оборудования, поступившего в медицинское учреждение учитывается на забалансовом счете 001 “Арендованные основные средства”.

Для расчета общей суммы лизинговых платежей используется следующая формула:

ЛП = АО + ПК + КВ + ДУ + НДС (3.1)

ЛП - общая сумма лизинговых платежей;

АО - величина амортизационных отчислений причитающихся лизингодателю в текущем году;

ПК - плата за используемые кредитные ресурсы лизингодателем на приобретение имущества - объект договора лизинга;

КВ - комиссионное вознаграждение лизингодателю за предоставление имущества по договору лизинга;

ДУ - плата лизингодателю за дополнительные услуги предоставляемые лизингодателю и предусмотренные договором лизинга;

НДС - налог на добавленную стоимость, уплачиваемый лизингополучателем по услугам лизингодателя.

В последние годы в стоматологии появились новые технологии лечения зубов лазером.

Универсальная лазерная система Fidelis 320 A разработана и выпущена в серийное производство в 2001 году. На сегодняшний день этот аппарат работает практически в любой европейской стране и более того, допущен на внутренний рынок США, для применения его в области терапевтической и хирургической стоматологии и пластической хирургии.

Во-первых, Fidelis 320A - эрбиевый лазер, длина излучаемой волны - 2940 нм, что соответствует максимальному пику поглощения лазерной энергии водой. Следовательно, эффективное воздействие лазера возможно при взаимодействии с любыми тканями, содержащими воду, то есть, любыми твердыми и мягкими тканями организма.

Во-вторых, наиболее сложным в техническом плане, является момент доставки лазерного луча до ткани-мишени. Инженерам Fotona удалось создать уникальный жесткий рукав с системой зеркал, проводящий лазерный луч до рабочей насадки, соединенной с рукавом посредством шарнира. Степень свободы при движении наконечника такова, что практически не ограничивает движения врача.

И в-третьих наконечник стоматологической насадки заканчивается световодным стекловолокном, которое рассчитано на соприкосновение с зубом, то есть мы имеется возможность работать контактным способом.

Данная установка позволяет лечить кариес, работать лазерным скальпелем, ставить дерматохирургическую насадку и шлифовать кожу.

В области стоматологии за 2002 прошедший год лазер Fidelis появился в двух клиниках Москвы (это "Эстетик-клуб" и клиника доктора Тарасенко), в системе клиник "Меди" в Санкт-Петербурге, в ООО "Дантист" в Перми. Везде лазеры работают на текущем стоматологическом приеме и везде принесли ощутимую пользу и выгоду. В пластической хирургии лазер используется в том же "Эстетик-клубе" в Москве, в "Клинике пластической и реконструктивной хирургии профессора Белоусова А.Е." в Санкт-Петербурге, в клинике "Анастасия" в Нижнем Новгороде, в том же ООО "Дантист" в Перми, и ряде других мест. Несомненно одно - все отмечают высокую скорость работы стоматологической насадки, возможность лечения кариеса без анестезии, взаимодействия лазера и тканей зуба.

Стоимость лазерной системы Fidelis 320 A - 35.000 у.е. в комплектации с одной (стоматологической) насадкой и системой клапанов по воде и воздуху для подключения к стоматологической установке, а также две пары защитных очков для медперсонала. В стоимость включены обучение врача на базе Московской клиники в течении 1-2 дней, что достаточно для полного освоения технологии работы, и шеф-монтаж установки инженером фирмы. В соответствии с требованиями производителя, гарантийные обязательства на лазерную систему (на аппарат) действуют в течение 1 года; комплектующие имеют отдельные сроки гарантии. Срок поставки аппарата - 2 месяца.

Очевидно, что лазерные технологии в обработке твердых тканей зуба пришли на отечественный рынок. Безусловно, количество клиник будет расти. Имидж лазерной клиники, комфортное лечение - дают приток пациентов и деньги. Высокое качество лечения позволяет увеличивать сроки гарантии и т.д.

Произведем расчет лизинговых платежей:

- стоимость медицинского оборудования (предмет договора) 1050 тыс.рублей;

- срок договора - 3 года;

- норма амортизационных отчислений на полное восстановление - 10 % годовых;

- процентная ставка по кредиту, использованному лизингодателем на приобретение оборудования - 30 % годовых;

- величина использованных кредитных ресурсов - 1050 тыс.рублей;

- дополнительные услуги лизингодателя, предусмотренные договором лизинга, всего - 24 тыс.рублей (командировочные расходы, обучение персонала);

- ставка налога на добавленную стоимость - 20 %.

Лизинговые взносы осуществляются равными долями ежеквартально, первого числа и первого месяца каждого квартала.

Расчет среднегодовой стоимости имущества представлен в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Расчет среднегодовой стоимости имущества, тыс. рублей

Расчет общей суммы лизинговых платежей за первый год:

АО = 1050,0 10 : 100 = 105 тыс.рублей

ПК = 945 30 : 100 = 283,5 тыс.рублей

ДУ = 24 тыс.рублей

В = 105 +283,5 + 24 = 412,5 тыс.рублей

НДС = 412,5 20 : 100 = 82,5 тыс.рублей

ЛП = 105 + 283,5 + 24 + 82,5 = 495 тыс.рублей

Расчет общей суммы лизинговых платежей за второй год:

АО = 1050,0 10 : 100 = 105 тыс.рублей

ПК = 840 * 30 : 100 = 252 тыс.рублей

В = 105 + 252 = 357 тыс.рублей

НДС = 357 20 : 100 = 71,4 тыс.рублей

ЛП = 357 + 71,4 = 428,4 тыс.рублей

Расчет общей суммы лизинговых платежей за третий год:

АО = 1050,0 10 : 100 = 105 тыс.рублей

ПК = 735 * 30 : 100 = 220,5 тыс.рублей

В = 105 + 220,5 = 325,5 тыс.рублей

НДС = 325,5 20 : 100 = 65,1 тыс.рублей

ЛП = 325,5 + 65,1 = 390,6 тыс.рублей

Общая сумма лизинговых платежей за весь срок договора лизинга: 495 + 428,4 + 390,5 = 1314 тыс.рублей

Размер лизинговых взносов:

1314 : 3 : 4 = 109,5 тыс.рублей в квартал.

Завершая рассматриваемую форму финансирования, необходимо отметить, что она действительно выгоднее и привлекательнее банковского кредита. Во-первых, к данной форме можно обратиться, если нет возможности использовать кредит для закупки нового медицинского оборудования, а оно крайне необходимо.

Во-вторых, по лизингу приобретается дорогостоящее и редкое медицинское оборудование, которое обслуживается лизингодателем лучше, чем медицинским учреждением.

В третьих, если затраты по эксплуатации медицинского оборудования окажутся ниже медицинского учреждения, чем у лизинговой компании, то учреждение приобретает это оборудования.

С финансовой точки зрения оборудование, приобретенное по лизингу, не увеличивают задолженности учреждения, поскольку не числится на балансе. С полным основанием можно утверждать, что данная форма действительно является перспективной формой финансирования учреждения.

На этапе формирования рынка перед здравоохранением в целом и перед медицинскими учреждениями в частности встает проблема интегрирования в рыночную экономику и адаптации к новым условиям.

В рыночной ситуации медицинскому учреждению необходимо осуществить выбор поля деятельности по проведению мероприятий, обеспечивающих переход к экономичным методам управления своей работой, а также новых подходов к финансированию из внебюджетных источников, с оптимальным сочетанием бюджетного и страхового финансирования.

Поиск дополнительных источников финансирования целесообразно сосредоточить по следующим направлениям:

1. Рынок медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования;

2. Рынок медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования;

3. Рынок платных медицинских услуг.

Каждый из этих секторов рынка имеет свои отличительные особенности и специфику.

Источник поступления средств в обязательное медицинское страхование - взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции, и платежи местной администрации на неработающее население. Тарифы устанавливаются медицинскими учреждениями по согласованию с фондом обязательного медицинского страхования. Оплата медицинских услуг осуществляется по согласованным тарифам.

В условиях обязательного медицинского страхования для расчета стоимости медицинской услуги используется прейскурантная цена, рассчитанная нормативным методом, где расчет себестоимости услуг определен утвержденными сметами. Средняя цена обращения пациента в ОМС определяется в зависимости от медицинской специальности, видов ее обеспечения, а также объема оказываемой медицинской помощи на основе утвержденной базовой программы.

Добровольное медицинское страхование представляет собой финансово - коммерческую деятельность, это - личное добровольное страхование. Главной характерной чертой добровольного медицинского страхования является то, что оплату расходов на медицинские услуги берет на себя сам пациент, либо работодатель. Источником поступления средств являются личные доходы граждан или доходы организаций за счет прибыли.

Тарифы устанавливаются договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, а оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком в размере, определенном двухсторонним соглашением. В системе добровольного медицинского страхования при расчетах поставщика медицинских услуг применяется договорная цена, отличительной особенностью которой является калькулирование себестоимости затратным методом (по статьям затрат), с учетом самостоятельно установленных затрат на заработную плату, накладных расходов и уровня рентабельности. Средняя цена одного обращения к специалисту в добровольном медицинском страховании складывается из следующих услуг: обращения к специалисту и комплекса сопутствующих функциональных обследований, сверх базовой программы обязательного медицинского страхования.