Табель унифицированных форм документов организации

Расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 года _______ рублей.

Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года:

Страхователь:

Наименование __________________________________

Регистрационный номер в ПФР _____ ИНН _______ КПП __________

Расчетный период ____ год Системный номер документа ________

Сумма начисленных страховых взносов (руб.):

на страховую часть трудовой пенсии ________

на накопительную часть трудовой пенсии ________

по дополнительному тарифу ________

Периоды работы за расчетный период:

Период временной нетрудоспособности: ___ месяцев ___ дней

Отпуск без сохранения заработной платы: ___ месяцев ___ дней

N п/п	Начало периода	Конец периода	Терри-тори- альные усло- вия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа	Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
	с (дд.мм. гггг)	по (дд.мм. гггг)			осно-вание (код)	допол- нительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период

Год пла-тежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Прирост пенсионных прав:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	текущая индексация РПК (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	чистый финансовый результат, полученный от временного размещения ПФР страховых взносов (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)

Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала:

Год	Состояние на начало года (руб.)	Индексация за год (%)	Прирост за счет платежей с учетом текущей индексации (руб.)	Состояние на конец года (руб.)

Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета):

Системный номер до- кумента (заявле- ния)	Наименова-ние управ-ляющей компании или НПФ	Дата передачи средств пенсионных накоплений	Сумма пе- редаваемых средств пенсионных накоплений (руб.)	Плата за перевод средств пенсион-ных накоплений (руб.)	Итого пере- дано средств пенсионных накоплений (руб.)

Сведения о суммах средств пенсионных накоплений:

От- чет- ный год	Средства пен- сионных накоп- лений, находящиеся в доверительном управлении уп- равляющей ком- пании (руб.), в том числе:	Доходы от ин- вестирования (%):	Средства пенсион- ных на- коплений, временно размещае- мые ПФР (руб.)	Плата за перевод средств пенсион- ных на- коплений (руб.)	Необходимые расходы по инвестированию средств (руб.):	Состояние на конец года (руб.)
	нахо- дится в уп- рав- лении с на- чала года	Пере-дано из ПФР в управ- ление в тече- ние го- да	на сред- ства, нахо- дящиеся в управ- лении с начала года	на сред- ства, передан ные в управле ние в те- чение года			находя- щихся в управ- лении с начала года с учетом доходов от инвести- рования	Передан-ные из ПФР в управле-ние в течение года

Сведения о назначении пенсии:

Реквизиты органа, установившего пенсию:

Регистрационный номер ПФР: __________________________________

Наименование (краткое): _______________________________________

___________________________________________________

Основание назначения (перерасчета) пенсии: ______________________

Дата назначения (перерасчета): _________________________________

Системный номер документа, которым территориальный орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: __________

Количество страниц Выписки:

Начальник Управления _____________ И.О. Фамилия

___ ___________ 200___ М.П.

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий

ФОРМА РАСПОРЯЖЕНИЯ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

от ______________ № ______

Гр. __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Произвести перерасчет размера пенсии в сторону увеличения (в сторону уменьшения) _________________________________________

(нужное подчеркнуть) (указать причину)

_____________________________________________________________

и установить ее в размере ______________________________________

с ___________________________________________________________

по _________________________________________________________________

Начальник отдела __________ И.О. Фамилия

М.П.

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

_____________________________________________________________

фактического проживания)

_____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ______________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: __________________________________________________________________

4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:

4.1. по категории ______________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату) в соответствии с Федеральным законом: ______________________

(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)

4.2. по категории _____________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату) в соответствии с Федеральным законом: ______________________

(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)

Дата	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
	К заявлению прилагаются следующие документы
	Перечень
1.		шт.
2.		шт.
3.		шт.

5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА РЕШЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

___ __________200___ №___

Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий рассмотрел заявление

Гр. _________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

и решил:

назначить ему (ей) ежемесячную денежную выплату на основании:

_____________________________________________________________

(указать соответствующие статьи Федерального закона)

1.1. по категории __________________________________________

(указать наименование и код льготы)

в размере ______, в том числе _________ на оплату социальных услуг (социальной услуги), предусмотренной ____________________________,

(указать соответствующие статьи Федерального закона)

с _________________ по ________________;

1.2. по категории ____________________________________________

(указать наименование и код льготы)

в размере ______, в том числе _________ на оплату социальных услуг (социальной услуги), предусмотренной ____________________________,

(указать соответствующие статьи Федерального закона)

с ________________ по _________________.

Общая сумма двух ежемесячных денежных выплат _________________

с ________________ по _________________.

Начальник Управления ___________ И.О. Фамилия

Начальник отдела назначения,

перерасчета и выплаты пенсий ___________ И.О. Фамилия

Главный специалист ___________ И.О. Фамилия

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

_____________________________________________________________

фактического проживания)

_____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

_____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:

4.1. организацию федеральной почтовой связи _________________

_________________________________________________________

4.2. кредитную организацию ________________________________

_________________________________________________________

4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

4.4. иную организацию ______________________________________

(в соответствующей строке указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки ежемесячной денежной выплаты: наименование организации федеральной почтовой связи, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации, полное наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 3 заявления.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________

Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу предоставить мне:

набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

(нужное отметить)

и оплатить его (ее) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________

имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Заявление о предоставлении:

набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

(нужное отметить)

Принято
	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________

Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица .		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица .
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу учесть мой отказ от получения:

набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»

социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»

(нужное отметить) и прекратить его (ее) оплату за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты:

(нужное подчеркнуть)

--------------------------------------------------------------------------------------------

Далее заполняется специалистом

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Российская Федерация

Государственное учреждение - Управление Пенсионного Фонда Российской Федерации в Ленинском районе г. Тюмени

Республики ул., д. 83, г. Тюмень, 625048

Тел./факс (3452) 22-84-09

ОКПО 00000000, ОГРН 0000000000000, ИНН/КПП 0000000000/000000000

____________ № ___________ Территориальному органу

На № _______ от ___________ Пенсионного Фонда РФ

__________________________

__________________________

(адрес, почтовый индекс)

О направлении пенсионного дела

Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий, ГУ - Управления ПФ РФ в Ленинском районе г. Тюмени направляет пенсионное (личное) дело № ___________

Гр. _________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

в связи с переездом его (ее) на постоянное место жительства в вашу республику, край, область.

Приложение: дело на ___ л. в ___ экз.

Начальник отдела ___________ И.О. Фамилия

И.О. Фамилия

22-22-22

ГУ - Управление Пенсионным ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени Начальник Управления

________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета ___ _________ 200___

И выплаты пенсий

ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ РЕШЕНИЙ КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ОРГАНА ПО ПЕНСИОННЫМ ВОПРОСАМ

За период с ___ _________ 200___ по ___ _________ 200___

Лицо, ответственное за ведение журнала

_____________________________________________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество)

№ п/п	Сведения о заявителе	Дата и № Пенсионного удостоверения	Содержание решения
	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес		Дата и № принятия решения	Размер установленной пенсии	Срок установления	№ пенсион ного дела
							С	По
1	3	4	5	7	8	9	10	11	12

ГУ - Управление Пенсионным ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени Начальник Управления

________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета ___ _________ 200___

И выплаты пенсий

ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАН

За период с ___ _________ 200___ по ___ _________ 200___

Лицо, ответственное за ведение журнала

_____________________________________________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество)

№ п/п	Дата приема	Сведения о заявителе	Входящий регистрацион ный №	Краткое содержание вопроса	Должность лица, осуществляю щего прием	Результаты рассмотрения обращения
		Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес
1	2	3	4	5	6	7	8	9

ГУ - Управление Пенсионным ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени Начальник Управления

________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета ___ _________ 200___

И выплаты пенсий

ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ПИСЬМЕННЫХ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН

За период с ___ _________ 200___ по ___ _________ 200___

Лицо, ответственное за ведение журнала

_____________________________________________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество)

№ п/п	Сведения о заявителе	Вид документа (предложение, заявление, жалоба)	Краткое содержание вопроса	Лицо, ответственное за исполнение обращения	Срок исполнения	Исполнитель
	Ф.И.О.	Адрес
1	3	4	5	6	7	8	9