Обов’язкове медичне страхування в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство освіти і науки України

ДВНЗ «Київський національний економічний університет

імені Вадима Гетьмана»

Кафедра Фінансів

Лекція на тему:

«Обов'язкове медичне страхування в Україні»

студентки ІІІ-го курсу спеціальності 6508/1

Сарган В.І.

Перевірила: Славкова А.А.

Київ -- 2013 рік

Природне право людини на отримання медичної допомоги при погіршенні (чи ушкодженні) стану здоров'я задовольняється через системи охорони здоров'я. Діяльність закладів охорони здоров'я має не тільки індивідуальну, а й досить відчутну соціальну спрямованість. Адже люди, контактуючи в соціумі, контактним чи безконтактним способом можуть суттєво впливати на фізичний та психічний стан інших людей. Тому у світовій практиці неможливо віднайти країни, де б суспільство було зовсім байдужим до системи охорони здоров'я. В економічному аспекті стан, ефективність та перспективи розвитку системи охорони здоров'я значною мірою залежать від системи фінансування цієї галузі економіки.

Медичне страхування (Medical Insurance) - це форма особового страхування, що гарантує громадянам отримання медичної допомоги при настанні страхової події за рахунок нагромаджених страхових фондів.

Медичне страхування здійснюється у двох формах: обов'язкового та добровільного.

Ми розглянемо обов'язкове медичне страхування

Необхідність обов'язкового медичного страхування (ОМС) зумовлена потребою громадян в отриманні гарантованих державою рівня та обсягу медичних послуг, незалежно від рівня добробуту та соціального стану громадянина.

Україна, здійснюючи ринкові трансформації в цій галузі, прагне сформувати змішану бюджетно-страхову систему фінансування охорони здоров'я. Не маючи власного досвіду змішаного фінансування охорони здоров'я, Україна переймає цей досвід у інших країн світу.

Фінансове забезпечення охорони здоров'я здійснюється з різних джерел: державного бюджету, коштів підприємств і внесків приватних осіб. Базуючись на цьому, виділяють наступні моделі фінансування охорони здоров'я:

1. Державна модель фінансується переважно (до 90%) із бюджетних джерел (Великобританія, Канада). Основним недоліком цієї моделі є проблема залучення в охорону здоров'я коштів із позабюджетних джерел (кошти підприємств, фірм, компаній).

2. Бюджетно-страхова модель фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, працездатних громадян у фонд охорони здоров'я і субсидій держави. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) та ін.

3. Приватнопідприємницька модель фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування (США, Південна Корея, Нідерланди)

Принцип обов'язкового медичного страхування діє, наприклад, у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю

Принципи організації ОМС

1. Всезагальність - всі громадяни країни незалежно від віку, статі, стану здоров'я, національності, місця проживання, рівня доходу, соціального становища і т. ін. мають право на отримання гарантованого державою рівня медичних послуг.

2. Некомерційний характер - отримані під час здійснення ОМС прибутки спрямовуються не туди, де вони швидше та інтенсивніше приростають, а власне на розширення страхових резервів для здійснення ОМС.

3. Обов'язковість сплати страхових внесків до фонду ОМС всіма юридичними особами та працюючими громадянами. Для непрацюючих осіб джерелом внесків до фонду ОМС є загальнодержавні фонди соціального страхування.

4. Забезпечення державою доступності медичної допомоги всім громадянам на визначеному законодавством рівні завдяки здійсненню контролю за збиранням, перерозподілом та використанням коштів фонду ОМС.

5. Встановлення законодавством розміру страхових платежів з ОМС, обсягу і порядку їх сплати.

6. Незалежність рівня страхового забезпечення від обсягу індивідуальних внесків застрахованого.

Обов'язкове медичне страхування реалізується через програми обов'язкового медичного обслуговування.

Предметом медичного страхування, незалежно від форми, в якій воно здійснюється, є майнові інтереси, пов'язані зі здоров'ям громадян.

Об'єктом медичного страхування є здоров'я.

Суб'єкти ОМС - страхувальники, застраховані особи; страховики; медичний заклад.

Страхувальники - це суб'єкти, що підписують договори страхування та сплачують страхові внески. Для працюючих страхувальниками є роботодавці (підприємства, організації, установи) та самі працівники, для непрацюючих - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані - громадяни, на користь яких здійснюються платежі з ОМС і які, за умови настання страхової події, мають право на отримання безоплатної медичної допомоги в обсягах, визначених законодавством.

Страховики - це страхові організації (компанії), які отримали ліцензію на право здійснювати обов'язкове медичне страхування.

Медичний заклад - заклад охорони здоров'я, що надає застрахованим медичну допомогу, передбачену Програмою ОМС.

Програма ОМС спрямована на підтримання належного рівня здоров'я її учасників. Вона включає:

перелік груп захворювань, травм та їх наслідків, лікування яких здійснюється за рахунок фондів ОМС;

обсяги, методики та терміни лікування;

профілактичні та реабілітаційні заходи;

критерії якості медичних послуг та їхню вартість;

відповідальність медичних закладів та медичних працівників за дотримання вимог та нормативів Програми ОМС.

Програма ОМС ґрунтується на законодавчо встановлених стандартах медичних послуг та нормативах використання ліків.

Існує ціла низка проблем, які затримують розвиток медичного страхування в Україні. Серед них можна виділити:

відсутність системи підготовки спеціалістів;

неотримання лікарями належних зарплат та премій;

відмова страховиків під будь-яким приводом оплатити лікування страхувальника;

відсутність законодавства, яке б регулювало медичне страхування;

різні погляди чиновників, страховиків та медиків на моделі медичного страхування;

недостатньо інформоване населення щодо переваг і недоліків медичного страхування.

Вирішення всіх цих проблем потребує часу, фінансових ресурсів, відповідних фахівців.

В Україні ще не прийнято Закону "Про обов'язкове медичне страхування", немає чіткого розмежування між проектом цього Закону та Законом України "Основи законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування". У зв'язку з цим є підстави стверджувати, що в Україні система ОМС перебуває тільки на початку становлення.

На сьогодні в Україні існує п'ять видів соціального страхування, передбачених ст. 25 Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне страхування: пенсійне страхування; медичне страхування; страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням; страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання; страхування від безробіття, пропонується функціонування чотирьох видів страхування.

У зв'язку з цим планується перетворити Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності у Фонд загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування України, що дозволить забезпечити зменшення видатків на адміністрування.

Крім того, авторами даного законопроекту пропонується, що Фонд загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування не буде виконувати функції, пов'язані зі збором внесків від роботодавців та застрахованих осіб, які повинні будуть збиратися одним органом для усіх видів соціального страхування у складі єдиного соціального внеску. Визначення розміру єдиного соціального внеску та пропорцій його розподілу за видами загальнообов'язкового державного соціального страхування здійснюється Верховною Радою України за поданням Кабінету Міністрів України.

За альтернативним проектом медичне страхування повинно здійснюватися створеним новим Фондом загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, який належить до державних позабюджетних цільових фондів та його робочими органами на місцях - територіальними управліннями та відділеннями в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, в районах і містах обласного підпорядкування, які мають укладати договори із закладами охорони здоров'я, здійснювати оплату за надану медичну допомогу, контролювати якість надання медичної допомоги.

На моє переконання, все ж таки варто створити окремий Фонд обов'язкового медичного страхування, котрий буде займатись виключно організацією обов'язкового медичного страхування в Україні і у подальшому контролюватиме реалізацію програми державних гарантій надання громадянам безоплатної медичної допомоги. Це дозволить:

- сконцентрувати зусилля фахівців на одному напрямі - запровадження в Україні обов'язкового медичного страхування;

- реалізувати на практиці контроль витрат коштів на оплату наданих медичних послуг та інші чинники, на які витрачаються кошти обов'язкового медичного страхування;

- започаткувати дієву систему підготовки фахівців для роботи в центральному та територіальних підрозділах Фонду обов'язкового медичного страхування.

Запровадження обов'язкового медичного страхування в Україні, на мою думку, потребує:

? законодавчого врегулювання кола платників страхових внесків і бази для їхнього нарахування, порядок збирання страхових внесків, їхню величину, облік і розподіл, а також фінансову участь застрахованих осіб у формуванні страхового фонду;

? здійснення низки заходів щодо оптимізації мережі лікувальних закладів з метою уникнення необґрунтованих витрат на утримання надлишкових приміщень та персоналу;

? забезпечення збалансованості обсягів послуг обов'язкового медичного страхування з його фінансуванням. Для цього повинно бути розроблено багаторівневу програму медичного страхування з переліком послуг, що мають надаватися всьому населенню безкоштовно в обсязі базової програми обов'язкового медичного страхування, та переліком послуг, що мають надаватися понад цього у рамках добровільного медичного страхування, або за рахунок власних коштів громадян;

? розвитку системи лікарняних кас, які є неприбутковими членськими громадськими організаціями, в основі яких лежать добровільні персоналізовані внески населення для фінансування додаткових медичних послуг для спрощення роботи страхувальників, застрахованих осіб і закладів охорони здоров'я. За умов поширення тіньового ринку медичних послуг, розвиток та удосконалення системи лікарняних кас має дати такі результати: підвищити доступність до якісної і кваліфікованої медичної допомоги; забезпечити контроль якості медичної допомоги; значно зменшити обсяги тіньових послуг.

? узгодження стандартів медичного обслуговування згідно з досвідом Польщі, де обов'язкове медичне страхування вже запроваджено, у контексті проведення фінальної частини чемпіонату Європи з футболу "Євро -2012".

Таким чином, підсумовуючи, варто зазначити, що за основу проекту Закону про обов'язкове медичне страхування мають бути покладені такі принципи:

1. Страховиками повинні виступати страхові медичні організації.

2.Кошти обов'язкового медичного страхування повинні використовуватись на: оплату вартості наданої медичної допомоги пацієнту, котрий має поліс обов'язкового медичного страхування, преміювання медичного персоналу, утримання Фонду обов'язкового медичного страхування.

3. Необхідно створити окремий Фонд обов'язкового медичного страхування, котрий буде займатись виключно організацією обов'язкового медичного страхування в Україні і у подальшому контролюватиме реалізацію програми державних гарантій надання громадянам безоплатної медичної допомоги.

обов'язкове медичне страхування

Висновки

Отже, роблячи висновки слід зазначити, що головна роль у розв'язанні вище перелічених проблем повинна відводитися державі. Важливим питанням залишається узгодження політики, направленої на розробку єдиної стратегії щодо впровадження медичного страхування. Держава повинна подбати про наявність відповідного законодавства, яке б захищало інтереси всіх суб'єктів ринку медичного страхування. Держава має розробити систему підготовки відповідних фахівців, запланувати у бюджеті витрати на підвищення зарплати медпрацівникам. Страхові компанії в свою чергу можуть докласти зусиль у інформуванні населення про медичне страхування. Разом з усіма проблемами Україна має багато можливостей та перспектив щодо розвитку системи медичного страхування. Це кількість населення, яка потребує якісного медичного обслуговування; наявність кваліфікованого медичного персоналу та фахівців у галузі фармацевтики, мікробіології, територіальне розміщення, яке дозволяє обмінятися досвідом з європейськими країнами та багато інших можливостей.

Сьогодні людей, які не мають медичної страховки більше 95%. Тобто, перспективи розвитку системи медичного страхування в Україні великі, оскільки потенційних споживачів страхових послуг багато. Але всі намагання будуть марними без належної підтримки держави. Розроблені закони в галузі медичного страхування мають бути ретельно перевірені вітчизняними та зарубіжними спеціалістами, які мають певний досвід в практичному медичному страхуванні

Отже, запровадження медичного страхування потребує чіткого визначення правових, організаційних та фінансових засад запровадження такої системи. Медичне страхування населення призведе до зростання сильної та здорової нації, а як наслідок - сильної та ефективної економіки.

На жаль, навіть за умови негайного прийняття закону про обов'язкове медичне страхування навряд чи можна очікувати у найближчі кілька років якогось суттєвого збільшення фінансових ресурсів у системі охорони здоров'я. Адже зрозуміло, що від запровадження додаткового податку як населення, так і роботодавці будуть не в захваті, а тому залучити вагомі додаткові кошти в охорону здоров'я буде дуже важко. Тим більше, що зменшення податкового тиску проголошене одним з основних принципів національної політики у галузі оподаткування. Важливо усвідомлювати, що само собою обов'язкове медичне страхування є не додатковим джерелом коштів (як багато хто думає), а лише одним із можливих механізмів збору та розподілу наявних фінансових ресурсів. Крім того, прийнятий у другому читанні Верховною Радою минулого скликання проект закону про обов'язкове медичне страхування потребує суттєвого доопрацювання по ряду серйозних позицій. Зокрема, це стосується необхідності визначення безпосередньо у законі обсягу базової програми медичної допомоги, переліку послуг, що мають надаватися за рахунок обов'язкового медичного страхування, механізмів страхового покриття вартості медикаментів тощо.

Серйозною вадою проекту закону є й те, що він не передбачає зміни правового статусу державних і комунальних закладів охорони здоров'я, надання їм прав повноцінних суб'єктів господарської діяльності. Не маючи можливості самостійно розпоряджатися переданими їм фінансовими ресурсами, лікувальні установи не будуть зацікавлені раціонально та ефективно використовувати ці ресурси.

Не вирішивши цієї проблеми, не можна говорити і про визначення якоїсь реальної відповідальності усіх тих, хто надає медичні послуги, за якість цих послуг та про ефективний контроль за забезпеченням цієї якості з боку страховика.

Однак навіть за умови доопрацювання проекту закону з урахуванням цих та ряду деяких інших суттєвих нюансів, від моменту його остаточного прийняття як закону до реального ефективного запровадження системи обов'язкового медичного страхування у життя має бути пройдений ще досить складний і довгий шлях.

По-перше, залишається відкритим питання про визначення розміру страхового внеску, що, згідно з основами законодавства про загальнообов'язкове державне соціальне страхування, має встановлюватися щорічно окремим законом одночасно з прийняттям державного бюджету.

По-друге, для забезпечення ефективної реалізації закону треба буде розробити й прийняти велику кількість інших нормативних актів, що мають урегулювати низку надзвичайно складних і важливих проблем. Зокрема: забезпечення уніфікованого підходу до визначення вартості конкретних медичних послуг; створення ефективної системи ідентифікації застрахованих, контролю за сплатою страхових внесків та відповідного інформаційного забезпечення системи обов'язкового медичного страхування; розробку і запровадження ефективних уніфікованих методів оцінки медичних потреб пулу застрахованих на різних адміністративних територіях та відповідного пов'язаного з ними фінансування тих, хто надає медичні послуги; створення і запровадження ефективного методу фінансової компенсації (вирівнювання ризиків) між різними адміністративно-територіальними одиницями держави, який повинен враховувати різні характерні для них обтяжуючі фактори (вікову структуру населення, стан його здоров'я тощо) і враховуватися при обґрунтуванні та коригуванні розміру страхового внеску тощо.

Отже, запровадження обов'язкового медичного страхування є набагато складнішим завданням, ніж запровадження інших, уже діючих в Україні видів соціального страхування. Адже воно пов'язане не просто із забезпеченням грошових виплат, як, скажімо, страхування на випадок безробіття чи у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю, а із забезпеченням надання відповідних соціальних, точніше, медичних послуг у натуральному вигляді, з фактичною закупівлею цих послугу відповідних виробників та наданням цих послуг застрахованому населенню.

Використана література

1. УДК 336. Пістоляк О., 2011 ЛНУ імені Івана Франка. «Перспективи та проблеми впровадження медичного страхування в Україні»;

2. УДК 369.2 О.В. Бабарика «Перспективи впровадження в Україні обов'язкового медичного страхування»;

3. УДК 336. Рудик І.В., 2011 ЛНУ імені Івана Франка, Екф-35с. «Перспективи впровадження в Україні обов'язкового медичного страхування»;

4. Стеценко В.Ю., УДК 342. «Обов'язкове медичне страхування в Україні: адміністративно-правовий аналіз основних законопроектів».

Размещено на Allbest.ru