Оценка эффективности правового регулирования договора добровольного медицинского страхования в Российской Федерации

С другой стороны, и перед страховыми организациями встают не менее важные задачи как по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями по конкретным, отдельно взятым медицинским программам и договорам, так и по сохранению рентабельности их финансового обеспечения.

Существующая терминология, применяемая в действующих нормативных документах Российской Федерации, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками: доступность; безопасность; оптимальность; удовлетворенность пациента.

При этом под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Безопасность медицинской помощи - соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги: польза/вред. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза. Оптимальность - выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т.п.), современного уровня достижений медицинской науки и техники и оптимальной стоимости. И наконец, удовлетворенность пациента - соответствие качества полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.

Глава 2. Правовое регулирование добровольного медицинского страхования граждан РФ

2.1 Понятие, особенности и принципы договора добровольного медицинского страхования

Договор добровольного медицинского страхования (далее - ДМС) - один из самых непростых в применении на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием удовлетворительной законодательной базы. С 1 января 2011 г. утратил силу Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". При этом Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не распространяется на ДМС. Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ (далее - ГК РФ) и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (посл. изм. от 29 ноября 2010 г.), которые содержат лишь общие положения о договорах страхования. Такая ситуация приводит к серьезным проблемам на практике, поэтому возникает необходимость принятия специального закона о добровольном медицинском страховании.

Договор ДМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь - своевременно выплачивать страховые взносы.

По своей правовой природе все договоры медицинского страхования, как обязательные, так и добровольные, относятся к договорам личного страхования. Договоры личного страхования признаются ГК РФ публичными договорами (п. 1 ст. 927 ГК РФ). Однако договор добровольного медицинского страхования не соответствует признакам публичного договора.

Во-первых, при реализации публичного договора не допускается отказ коммерческой организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги.

Во-вторых, цена товаров, работ и услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, предусмотренных законом. Страховщик вправе отказаться от заключения договора ДМС по различным основаниям - это право страховщика не ограничено законом. В ДМС стороны свободны в вопросе заключения договора. Страховщик, разрабатывая правила ДМС, имеет возможность выбора тех или иных условий будущих договоров. Так, нередко в правилах ДМС предусматривается право страховщика на проведение до заключения договора ДМС медицинского анкетирования или медицинского осмотра страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния здоровья. В зависимости от результатов медицинского осмотра или по медицинским данным, полученным в результате анкетирования, страховщик вправе присвоить застрахованному лицу соответствующую группу риска. В зависимости от группы риска страховщик может использовать, соответственно, повышающие или понижающие коэффициенты. Таким образом, договор ДМС не может быть публичным договором по своей природе и в п. 1 ст. 927 ГК РФ должны быть внесены соответствующие изменения.

Медицинское страхование (как добровольное, так и обязательное) отличается тем, что может функционировать только на основании двух договоров - собственно договора о добровольном или обязательном медицинском страховании, а также договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи представляет собой соглашение страховщика с медицинскими учреждениями, согласно которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества, а также в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховщик обязуется финансировать данные услуги.

Нет единой точки зрения на вопрос: относится ли договор на предоставление лечебно-профилактической помощи к договорам личного страхования или к договорам о возмездном оказании услуг? Очевидно, что данный договор содержит признаки договора возмездного оказания услуг. Исполнитель (медицинское учреждение) обязуется по заданию заказчика (страховщика) оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Вместе с тем договору на предоставление лечебно-профилактической помощи свойственны и признаки договора страхования. Это связано с тем, что такой договор заключается одновременно с договором ДМС и осуществляется строго в рамках программ медицинского страхования. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи содержит условия о застрахованном лице (застрахованных лицах), которым должны предоставляться медицинские услуги, страховом случае, размере страховой суммы и, наконец, о сроке действия договора - все существенные условия договора личного страхования (п. 2 ст. 942 ГК РФ). Следовательно, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи можно отнести к смешанным договорам. В той части, в которой данный договор соответствует признакам договора о возмездном оказании услуг, на него распространяется гл. 39 ГК РФ, в той же части, в которой имеет черты договора страхования, - гл. 48 ГК РФ. При этом можно возразить, что субъектный состав договора на предоставление лечебно-профилактической помощи не совпадает с субъектным составом классического договора страхования, в котором обязательно присутствуют страховщик и страхователь. Речь идет о том, что данный договор не относится в чистом виде ни к одному из договоров - ни к договорам страхования, ни к договорам о возмездном оказании услуг, а представляет собой разновидность смешанного договора.

Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (как в индивидуальном, так и в коллективном медицинском страховании) относятся к договорам в пользу третьего лица. Такой вывод можно сделать в результате анализа ст. 430 ГК РФ. Во-первых, должник (медицинское учреждение) обязан производить исполнение указанному в договоре третьему лицу, т.е. застрахованному гражданину. Во-вторых, застрахованные граждане имеют право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу.

Договоры ДМС подразделяются на два вида: коллективные и индивидуальные. Данные договоры различаются по субъектному составу. В индивидуальных договорах три субъекта - страховщик, страхователь и медицинское учреждение. При этом страхователем выступает лицо, в пользу которого заключается договор с целью получения медицинской помощи. Индивидуальные договоры ДМС не относятся к договорам в пользу третьего лица, поскольку заключаются в пользу страхователя. В коллективных договорах страхователями выступают организации, действующие в интересах работников, страховщиками - страховые медицинские организации, застрахованными - граждане, работающие в организации по трудовому договору. Такие договоры по своей правовой природе относятся к договорам в пользу третьего лица.

Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), о размере страховой суммы, о сроке действия договора.

В большинстве случаев договор ДМС является заключенным с момента подписания текста договора. Однако договором может быть предусмотрено иное.

Это означает, что возможны два варианта:

- договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента подписания текста договора.

- договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования часто не совпадают. В данном случае действует норма п. 2 ст. 957 ГК РФ. Согласно данной статье страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплате подлежит в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года. Таким образом, под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. При этом срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора.

На практике нередко используется такая мера, как приостановление договора ДМС. Приостановление договора - своего рода санкция со стороны страховщика в случае просрочки уплаты страховой премии страхователем. Страховщик вправе приостановить действие договора ДМС в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя. Согласно ч. 4 п. 1 ст. 4 Типового договора во время приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным медицинские услуги только за их счет. Иными словами, приостановление означает перерыв в сроке страхования и представляет собой период времени, когда соответствующие события страховыми случаями не признаются. Однако данная санкция, по нашему мнению, противоречит законодательству. Прежде всего, это связано с тем, что такая мера нарушает права застрахованного в коллективном договоре ДМС и страхователя в индивидуальном договоре. Согласно ст. 30 Основ законодательства о здравоохранении при обращении за медицинской помощью пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Приостановление договора происходит по инициативе страховщика без согласования со страхователем и, следовательно, может нанести существенный урон интересам лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Просрочка уплаты страховой премии страхователем представляет собой неисполнение денежного обязательства и, соответственно, регулируется ст. 395 ГК РФ. В случае неисполнения денежного обязательства (неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате и т.п.) должником подлежат уплате проценты на сумму этих средств. При этом размер процентов может быть установлен договором. Именно данная мера ответственности, а не приостановление договора, должна быть применена к страхователю в случае просрочки уплаты страховой премии.

Кроме того, в этой ситуации страховщик вправе потребовать досрочного прекращения договора ДМС. Основания и последствия досрочного прекращения договора ДМС регулируются ГК РФ (гл. гл. 28, 49 ГК РФ). Досрочное прекращение договора ДМС возможно, в частности, по причине неуплаты страхователем страховых взносов в установленные сроки. Существуют и такие основания, как ликвидация страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерть страхователя, являющегося физическим лицом, ликвидация страховщика (отзыв лицензии, банкротство).

Желательно, чтобы отношения, связанные с досрочным расторжением договора ДМС, регулировались специальным законодательством о медицинском страховании. Это связано с существенными отличиями медицинского страхования от других видов страхования. В частности, необходимо предусмотреть дополнительные гарантии для застрахованных лиц и страхователей, обратившихся за медицинской помощью.

В сфере ДМС весьма спорным является вопрос о страховой сумме. Речь идет о страховой сумме на каждое застрахованное лицо по договору коллективного медицинского страхования и на страхователя по договору индивидуального медицинского страхования. Часть юристов считают, что должна действовать норма подп. 3 п. 2 ст. 942 ГК РФ, в которой размер страховой суммы указан в качестве существенного условия любого договора личного страхования. Указание размера страховой суммы не только не противоречит закону, но прямо им предусмотрено. Другие специалисты, напротив, считают, что в договорах ДМС указание страховой суммы не является обязательным.

Судебная практика в отношении этого вопроса также противоречива.

ООО "Национальная страховая группа - "Росэнерго" и открытое акционерное общество "Новосибирскэнерго" заключили договор добровольного медицинского страхования граждан от 1 января 2004 г. сроком действия с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2004 г. Определение ВАС РФ от 16 октября 2008 г. N 12981/08 "Об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации". В соответствии с условиями данного договора страховщик принял на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать и финансировать предоставление медицинских услуг гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных лиц, на основании Правил добровольного медицинского страхования ООО "Национальная страховая группа - "Росэнерго". Численность застрахованных лиц по данному договору составила 5242 человека. Общая страховая премия в размере 28705000 руб. подлежала уплате в соответствии с установленным графиком.

Уклонение страхователя от внесения седьмого, восьмого и девятого страховых взносов по договору, подлежащих уплате с июля по сентябрь 2004 г., послужило основанием для обращения страховщика в арбитражный суд.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 29 декабря 2007 г. ООО "Национальная страховая группа - "Росэнерго" в удовлетворении иска отказано. Суд пришел к выводу о незаключенности спорного договора добровольного медицинского страхования по причине несогласованности сторонами существенного условия о размере страховой суммы на каждое застрахованное лицо.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в Постановлении от 4 мая 2008 г., отменив решение от 29 декабря 2007 г., удовлетворил исковые требования ООО "Национальная страховая группа - "Росэнерго" в заявленном размере. Принимая данный акт, суд апелляционной инстанций исходил из неправильного толкования и применения судом первой инстанции положений Федерального закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который не предусматривает обязательное наличие в договоре добровольного медицинского страхования условия о размере страховой суммы.

Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа Постановлением от 15 июля 2008 г., отменив Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 4 мая 2008 г., оставил решение от 29 декабря 2007 г. без изменения.

Высший Арбитражный Суд Российской Федерации отказал в передаче данного дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации для пересмотра в порядке надзора. Основания для отказа следующие: страховщик принял на себя обязательство при наступлении страхового случая в период действия договора страхования организовать и оплатить медицинские и иные услуги, оказанные гражданам, включенным в представленный страхователем список. Между тем подтвержденные расходы страховщика составили 1600000 руб., тогда как общий размер уплаченных страхователем страховых взносов на указанные в договоре цели составил 9959000 руб., т.е. во много раз превысил расходы страховщика по возмещению затрат на оказание медицинской помощи по возникшим страховым случаям.

Кроме того, ОАО "Новосибирскэнерго" не представило доказательств исполнения обязательств по договору в спорные периоды в отношении застрахованных лиц на сумму 7035000 руб. По этой причине, с точки зрения ВАС РФ, отказ судов в удовлетворении данного иска является обоснованным.

Согласно п. 1 ст. 432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. Дело в том, что в ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который утратил силу, условие о страховой сумме не было перечислено среди существенных условий договора медицинского страхования. Несмотря на то что в п. 2 ст. 942 ГК РФ страховая сумма названа как существенное условие договора личного страхования, должен был применяться закон по преимуществу специального законодательства над общим. Поскольку до января 2011 г. применялся Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", страховая сумма не относилась к существенным условиям договоров медицинского страхования и могла не согласовываться в договоре. В связи с прекращением действия данного Закона ситуация изменилась. В настоящее время применяется п. 2 ст. 942 ГК РФ, в котором страховая сумма перечислена в качестве существенного условия договора личного страхования. Таким образом, в договорах, заключенных после января 2011 г. (с момента утраты силы Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"), страховая сумма должна быть указана.

При этом на практике в договорах ДМС в большинстве случаев указывается страховая сумма на одно застрахованное лицо. Это связано с удобством расчетов. Поскольку в течение действия договора предполагаемый объем услуг на каждое застрахованное лицо может меняться, желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком. В договоре необходимо предусмотреть обязанность страхователя в случае получения медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением.

Однако и в том случае, если страховая сумма в договоре не указана (это относится к договорам, заключенным до января 2011 г.) необходимо предусмотреть право сторон на заключение дополнительного соглашения. Это связано с уже указанной причиной - приблизительный объем медицинских услуг, который предусмотрен договором, в течение действия договора может меняться. Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внесения дополнительных страховых взносов. На практике такие ситуации возникают весьма часто. В ряде случаев дополнительное соглашение об изменении объема медицинских услуг влечет необходимость внесения соответствующих изменений в страховую программу.

Внесение изменений в договоры ДМС регулируется по общим правилам для всех договоров, установленным гл. 29 ГК РФ. Согласно п. 2 ст. 450 ГК РФ по требованию одной из сторон договор может быть изменен по решению суда только при существенном нарушении договора одной из сторон и в других случаях, предусмотренных законами или договором. Изменение объема медицинских услуг относится как раз к случаям, которые должны быть предусмотрены договором.

Суды принимают по этому вопросу противоположные решения. ОАО "Инкасстрах" обратилось к ОАО "Белкамнефть" о взыскании 917257 руб. 70 коп. неосновательного обогащения Определение ВАС РФ от 8 мая 2007 г. N 4627/07 "Об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации"..

Между сторонами был заключен договор добровольного медицинского страхования граждан, согласно которому ОАО "Инкасстрах" приняло на себя обязанность по организации и оплате медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам, включенным в списки, представленные ОАО "Белкамнефть".

Дополнительным соглашением стороны согласовали сокращение страховых медицинских программ в соответствии с приложением N 1 до 3183335 руб. 21 коп., в связи с чем страховщик ОАО "Инкасстрах" обязался возвратить страхователю часть страхового взноса в сумме 2983154 руб. 43 коп.

Ссылаясь на ничтожность дополнительного соглашения, страховщик обратился в арбитражный суд с требованием о возврате 917257 руб. 70 коп., неосновательно перечисленных перестрахователями ответственности ОАО "Инкасстрах" по его распоряжению ответчику в счет задолженности по дополнительному соглашению.

Арбитражный суд Удмуртской Республики от 2 августа 2006 г. исковые требования ОАО "Инкасстрах" удовлетворил в заявленном размере, признав, что спорная сумма получена ответчиком в счет задолженности по ничтожной сделке.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 октября 2006 г., оставленным без изменения Постановлением Федерального арбитражного суда Уральского округа от 25 января 2007 г., решение от 2 августа 2006 г. отменено и ОАО "Инкасстрах" отказано в удовлетворении иска.

Отказывая в удовлетворении иска, суды апелляционной и кассационной инстанции исходили из того, что договор добровольного медицинского страхования мог быть изменен по соглашению сторон, а также досрочно расторгнут страхователем.

Заявитель (ОАО "Инкасстрах") просил о пересмотре судебных актов апелляционной и кассационной инстанций в порядке надзора, ссылаясь на необоснованность выводов судов и нарушения единообразия в толковании и применении положений ст. ст. 430, 450 и 958 Гражданского кодекса РФ и ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Высший Арбитражный Суд РФ отказал в передаче дела в Президиум ВАС РФ для пересмотра в порядке надзора. Аргументация была приведена следующая.

В соответствии с п. 1 ст. 450 Гражданского кодекса РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено Гражданским кодексом РФ, другими законами или договором.

В силу ст. 970 Гражданского кодекса РФ правила, предусмотренные гл. 48 Кодекса, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законами об этом виде страхования не предусмотрено иное.

Согласно ст. 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на обязательное и добровольное страхование.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в силу ст. 9 указанного Закона осуществляется в соответствии с условиями договора.

Поскольку договор от 29 января 2002 г. N 1-ДМ-25/00050 предусматривал возможность изменения его условий по соглашению сторон и право страхователя на досрочное расторжение договора, доводы страховщика о ничтожности заключенного сторонами дополнительного соглашения от 18 августа 2003 г. N 20 вследствие несоответствия последнего требованиям законодательства обоснованно отклонены судами.

Учитывая приведенные обстоятельства, вывод судов апелляционной и кассационной инстанций о том, что спорная сумма в силу положений ст. 1102 Гражданского кодекса РФ не может рассматриваться в качестве неосновательного обогащения, также является обоснованным.

Немало споров возникает по поводу страхового случая в медицинском страховании. Страховым случаем в медицинском страховании является обращение застрахованного лица за медицинской помощью в указанное в договоре медицинское учреждение и получение помощи в рамках согласованной программы ДМС. В соответствии со ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившиеся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. При этом на практике нередко возникает вопрос: можно ли в программы ДМС включать оказание тех услуг, которые не обладают признаками случайности? Речь идет, например, о плановых операциях. Некоторые страховщики опасаются возможных претензий со стороны органа страхового надзора.

Специфика договоров медицинского страхования состоит в том, что их целью является предоставление медицинской помощи по соответствующим программам медицинского страхования. Медицинская помощь может иметь как случайный, так и плановый характер. Главное, чтобы данная медицинская услуга была включена в программу добровольного медицинского страхования.

Существует точка зрения, что по договору ДМС могут предоставляться не только медицинские, но и иные услуги (например, услуги косметолога). К сожалению, определенности в этом вопросе нет, поскольку в законодательстве отсутствует понятие медицинской услуги или медицинской помощи.

В ситуации отсутствия специального законодательства о ДМС особенно непросто решать проблему ответственности страховых медицинских организаций. Специфика заключается в том, что страховые медицинские организации несут ответственность как перед страхователем, так и перед медицинским учреждением. Поскольку законодательство данные отношения не регулирует, ответственность страховых организаций определяется условиями договора. Желательно, чтобы именно закон определял ответственность страховых медицинских организаций. Четкие нормы об ответственности позволили бы избежать злоупотреблений, имеющихся на практике, и служили бы балансом интересов участников договора ДМС.

2.2 Содержание договора добровольного медицинского страхования

медицинский добровольный страхование

Вряд ли нужно напоминать, что существенными являются условия, при согласовании которых договор считается заключенным (абз. 1 п. 1 ст. 432 ГК РФ). Законодатель определяет и виды существенных условий - это условие о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Предметом договора ДМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения, являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи. За основу определения предмета может быть взята ч. 2 ст. 4 Закона о медицинском страховании, где сказано: "Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования".

Для стандартных правил ДМС может быть предложена следующая формулировка: "По договору страхования ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в согласованном сторонами договора (согласованных) медицинском учреждении (медицинских учреждениях), а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС".

В договоры ДМС может включаться следующая формулировка: "По настоящему договору ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в медицинском учреждении (медицинских учреждениях), указанных в..., а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС (приложение N...)".

В Типовом договоре имеется ст. 1, посвященная предмету договора. В этой связи необходимо ответить на вопрос, могут ли стороны страховой сделки своим соглашением дополнять Типовой договор? Я полагаю, что да, так как этот договор носит весьма поверхностный характер и регулирует лишь основные позиции. К тому же Закон о медицинском страховании предусматривает решение целого ряда вопросов по соглашению сторон, а стало быть, эти условия будут включаться в конкретный договор ДМС сверх условий, закрепленных в Типовом договоре. Другое дело, что нельзя включать в договор добровольного медицинского страхования положения, отменяющие или изменяющие правила Типового договора.

Статья 1 Типового договора состоит из четырех пунктов, но содержит, по крайней мере, семь норм. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ДМС, в этой статье содержатся условия:

- о прилагаемой программе или программах ДМС;

- о выдаче страховых медицинских полисов каждому застрахованному, о сроках такой выдачи, о содержании полиса;

- о численности застрахованных;

- о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных;

- о конкретных сведениях, которые должны наличествовать в таких списках;

- о порядке внесения изменения в эти списки;

- о возможности возврата части страховых взносов.

Это, конечно, к предмету договора отношения не имеет, а является либо иными существенными, либо обычными условиями сделки.

Объект ДМС - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (ст. 3 Закона о медицинском страховании).

Такое определение следует признать некорректным, потому что риск - это то, от чего производится страхование Так же считает Д.А. Ждан-Пушкина. См.: Ждан-Пушкина Д.А. Объект страхования: некоторые правовые проблемы // Юридическая и правовая работа в страховании. 2006. N 4.. Правильнее было бы говорить, как это делается в п. 2 ст. 942 ГК РФ, о застрахованном лице, а не об объекте. В этой связи нужно сказать, что лучше использовать формулировки ст. 4 Закона об организации страхового дела, определяющей объекты договоров личного страхования как имущественные интересы.

На самом деле при медицинском страховании защищается общий уровень благосостояния застрахованного лица, так как необходимость произвести затраты на медицинское обслуживание может существенно уменьшить уровень благосостояния. Исходя из того, что в страховании принято давать благосостоянию операциональное определение "имущественные интересы", вполне можно говорить об объекте ДМС как об имущественных интересах, связанных с оказанием медицинских услуг.

Срок действия договора (абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Договор ДМС всегда носит срочный характер, т.е. стороны должны установить период его действия. Правда, не ясно, почему законодатель применительно к договорам медицинского страхования употребляет слово "срок" во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один. Договор продлевается на заранее согласованный сторонами сделки срок, если ни одна из них не заявит о его прекращении не позднее чем за тот период времени, который должен быть непосредственно указан в договоре.

Следует различать такие институты, как срок действия договора, срок страхования Дедиков С.В. Срок страхования // Хозяйство и право. 2004. N 7. С. 19 - 24; Сроки в страховании // Коллегия. 2004. N 5. С. 21 - 24; Срок действия договора страхования // Страховое ревю. 2005. N 6 (134). С. 12 - 18.. Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, указанным в договоре или который может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с п. 2 ст. 957 ГК РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора.

Поскольку в Законе о медицинском страховании вопрос о начале срока страхования не решен, то в силу ст. 970 ГК РФ действует норма п. 2 ст. 957 Кодекса. Таким образом, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки либо она начинает оказываться с более позднего момента, нежели момент заключения договора.

Следует учитывать, что, исходя из конструкции ч. 1 ст. 3 Типового договора, договор ДМС строится как консенсуальный, поскольку там предусмотрено указание даты начала и окончания его действия. В этой части мы имеем любопытную ситуацию - государство в лице законодательной власти устанавливает преимущественно реальный характер договора ДМС (выше уже указывалось, что согласно ч. 5 ст. 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса), и оно же, в лице высшего органа исполнительной власти, сразу же изменяет конструкцию договора на консенсуальную.

Необходимо подчеркнуть, что в практике страхования допускается типовая ошибка при определении сроков. Так, довольно часто указывается дата заключения договора, а отдельно предусматривается, как правило, более поздняя дата вступления договора в силу, например, указывается, что договор заключен 25 декабря, а вступает в действие с 1 января следующего года. Однако такая конструкция российским правом не предусмотрена. В силу п. 1 ст. 425 ГК РФ договор вступает в действие в момент заключения. Единственное исключение из этого общего правила - договоры страхования, которые могут вступать в силу в момент уплаты страховой премии или ее первого взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

В Типовом договоре мы сталкиваемся с понятием "приостановление договора". По истечении согласованного сторонами периода просрочки уплаты страховой премии страховщик вправе приостановить действие договора ДМС в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя. И что очень важно, здесь же дается расшифровка института приостановления договора. Согласно ч. 4 п. 1 ст. 4 Типового договора во время приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным услуги, предусмотренные полисом, за их счет. Другими словами, приостановление означает перерыв в сроке страхования и представляет собой период времени, когда соответствующие события страховыми случаями не признаются.

Численность застрахованных лиц (абз. 4 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Надо подчеркнуть, что такое условие может иметь существенное значение только в договорах с множеством застрахованных лиц. Когда по договору ДМС предусматривается оплата медицинской помощи по нескольким программам добровольного медицинского страхования, то списки застрахованных составляются по каждой программе (ч. 1 п. 4 ст. 1 Типового договора). Если она меняется при коллективном страховании, то нужно заново согласовывать это условие в порядке, установленном ч. 3 п. 4 ст. 1 Типового договора.

В тех случаях, когда страхователь-гражданин является и единственным застрахованным по полису ДМС, то, как это совершенно очевидно, специально согласовывать численность застрахованных необходимости нет. Поэтому, как я считаю, следует скорректировать данную норму, предусмотрев, что численность застрахованных должна согласовываться лишь при коллективном страховании. Соответственно, целесообразно внести необходимые коррективы и в Типовой договор.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов (абз. 5 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). При этом в соответствии с ч. 6 ст. 17 этого законодательного акта закреплено, что размеры страховых взносов на ДМС устанавливаются по соглашению сторон. Но это и так очевидно, ведь речь идет о добровольном страховании.

Перечень медицинских услуг, соответствующий программе ДМС (абз. 6 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). В этой связи необходимо остановиться на проблеме определения страхового случая по договору ДМС. Суть ее в том, что страховой случай в Законе о медицинском страховании не определен. Из положений Закона можно сделать вывод, что это обращение застрахованного лица за медицинской помощью в согласованное медицинское учреждение и получение помощи в рамках согласованной программы ДМС. Подтверждение этого вывода мы находим, в частности, в Постановлении ФАС Волго-Вятского округа от 11 сентября 2001 г. по гражданскому делу N А29-1207/01-2э. Суды, отказывая страхователю в иске о признании договора ДМС недействительным, основывали свои выводы на том, что утверждения истца о несогласованности существенных условий сделки не соответствуют материалам дела. Так, в приложении к договору, отмечается в судебных актах, врученном страхователю, указывается, какой именно вид медицинской помощи должен предоставляться и оплачиваться по спорной сделке, т.е. определено страховое событие.

В то же время в соответствии с п. 1 ст. 9 Закона об организации страхового дела страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

В страховой практике возникают сугубо практические вопросы - можно ли в программы ДМС включать оказание, например, косметологической помощи, плановые операции и т.д., т.е. то, что не обладает признаком случайности? Многие СМО, кстати, включают в программы ДМС такие виды услуг, которые характеристикам случайности не отвечают. Другие страховщики воздерживаются от этого, опасаясь возможных претензий со стороны органа страхового надзора Серов Л.В. Что такое страховой случай по договору добровольного медицинского страхования? // Юридическая и правовая работа в страховании. 2006. N 3. С. 136 - 137..

Юридическая сложность ответа на рассматриваемый вопрос в том, что если медицинское страхование регулируется специальным законом и в сфере гражданского права (ГК РФ) вопрос коллизии положений различных законов решен, как выше указывалось, при помощи ст. 970 ГК РФ, то в отношении расхождения специальных законов о страховании и норм Закона об организации страхового дела такой коллизионной нормы не существует. Поэтому на первый взгляд при отсутствии определения страхового случая в Законе о медицинском страховании должны действовать нормы Закона об организации страхового дела.

Даже если бы определение страхового случая в Законе о медицинском страховании содержалось, то проблема все равно сохранялась бы, потому что общепризнанные правила юридической техники отдают предпочтение законам, принятым позднее, а таковым является Закон об организации страхового дела, принятый в ноябре 1992 г., тогда как Закон о медицинском страховании - в июне 1991 г. Поэтому, как мне видится, следует ст. 1 Закона об организации страхового дела дополнить положением о том, что этот законодательный акт применяется к видам страхования, которые урегулированы специальными законами субсидиарно, т.е. постольку, поскольку законами об этих видах страхования не установлено иное.

Л.В. Серов, рассматривая данную проблему, высказывает мысль о том, что "риском при добровольном медицинском страховании является вероятность затрат на медицинские услуги, а не сама услуга: "объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая" (ст. 3 Закона о медицинском страховании граждан)" Серов Л.В. Указ. соч. С. 138., а "поэтому страховым случаем могут быть обращение и к врачу-сексопатологу, и к хирургу" Там же..

Солидарен с такой позицией и О.В. Ткаченко. Правда он приводит несколько иные аргументы - он исходит из того, что понятие страхового случая стороны страховой сделки определяют своим соглашением (п. 2 ст. 942 ГК РФ), а ни закон, ни иные правовые акты не содержат каких-либо запретов на оказание любых медицинских услуг в рамках полиса ДМС. К тому же заранее не известно, в какую именно сумму обойдется застрахованному лицу обращение к врачу Там же. С. 138 - 142..

Считаем, такой подход в целом верен. Но основной аргумент сводится, на наш взгляд, к иному. В части 2 ст. 4 Закона о медицинском страховании сказано, что договор ДМС заключается с целью организации и финансирования предоставлению застрахованному контингенту медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования. Здесь, как мы видим, ни слова о случайном характере такого обращения застрахованного лица в медицинское учреждение. Норма Закона о медицинском страховании должна иметь приоритет перед положением Закона об организации страхового дела в силу еще одного общепризнанного правила юридической техники - специальная норма отменяет действие общей нормы. Если правило Закона об организации страхового дела о характеристиках страхового случая относится к общим нормам, так как регулирует отношения всех субъектов страховых правоотношений, независимо от вида страхования, то положения законодательства о медицинском страховании касаются более узкого круга субъектов и отношений.

Ответственность сторон (абз. 7 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Это в обязательном порядке материальная ответственность СМО перед застрахованным или страхователем за невыполнение условий договора, так как материальная ответственность устанавливается условиями договора медицинского страхования (ч. 3 ст. 27 Закона о медицинском страховании). Пункт 2 ст. 4 Типового договора уточняет, что речь идет о возврате страхователю согласованной части страхового взноса и уплате штрафа в определенной сумме или неустойки в согласованном размере процентов от суммы страхового взноса.

Страхователь обязан уплачивать страховщику пени в согласованном размере за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает его от выполнения обязанности по уплате страховой премии (ч. 1 и 2 п. 1 ст. 4 Типового договора).

Загадка, что имеется в виду под правовой ответственностью СМО, предусмотренной в той же норме ч. 3 ст. 27? Думаю, что таким не очень корректным образом сказано о возможности применения мер административного воздействия, принимаемых к нарушителям страхового законодательства органом страхового надзора (предписание, ограничение, приостановление, отзыв лицензии).

В качестве существенного условия надо признать и условие о праве страхователя или застрахованного на возврат части страховых взносов, если оно включено в договор (абз. 8 ч. 1 ст. 6, абз. 5 ч. 1 ст. 9, абз. 6 ч. 2 ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан). Делается это, конечно, по требованию страхователя.

Однако суды подчас понимают это иначе. Вот пример.

Гражданское дело N А78-4205/04-С1-4/103-Ф02-623/05-С2, Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 2 марта 2005 г. СМО обратилась в арбитражный суд с иском к страхователю о взыскании страховых платежей. Фабула дела такова. Между сторонами был заключен договор ДМС. По условиям этого договора (п. п. 4.1 и 4.3, протокол разногласий) страховой платеж составлял 1,3 тыс. рублей на одного застрахованного. Считая, что ответчик не полностью внес предусмотренные страховые платежи, страховщик обратился в суд.

Суды отказали в удовлетворении иска. При этом они ссылались на вступившее в силу решение арбитражного суда по делу, в котором участвовали те же стороны, где было признано, что срок действия спорного договора закончился ровно через год после его заключения. Поэтому, учитывая истекший срок действия договора ДМС и отсутствие обязательств истца по оплате оказанных медицинских услуг, суды не нашли оснований для взыскания требуемой истцом суммы.

Конечно, данные судебные акты сложно признать бесспорными. Фактически, суды пришли к выводу, что обязательства страхователя по уплате страховой премии могут не исполняться. Другими словами, суды признали, что по договорам ДМС встречным представлением страховщика могут быть только его обязательства по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. Если логически продолжить этот подход, то страховые взносы по договорам ДМС при условии, что застрахованные в период действия договора не обращались за медицинской помощью, должны возвращаться безусловно. Иное дело, если такое правило включено в их договор, а в противном случае оснований для такого вывода нет. Причем речь может идти лишь о возврате части страховой премии, ведь абз. 8 ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании граждан прямо предусматривает, что граждане имеют право на возврат части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора. Точно так же и абз. 5 ч. 1 ст. 9 этого законодательного акта говорит о возвратности части страховых взносов от СМО при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Наконец, абз. 6 ч. 2 ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан вновь определяет обязанность страховщика по договорам ДМС осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному лицу, если опять-таки это предусмотрено договором медицинского страхования.

В страховой практике подчас возникают сложности с реализацией правила о возврате части страховой премии. Это связано с тем, что в правилах или договорах добровольного медицинского страхования возврат премии увязывается с прекращением договора страхования, а если заключена коллективная сделка, то подобный договор прекращается относительно редко. Между тем значительно более часто происходит изменение условия о числе застрахованных лиц. Если вместо одного застрахованного такой статус приобретает другое лицо, то оснований для возврата страховой премии чаще всего нет. А вот если статус лица, которое было ранее застраховано, был более высоким и, соответственно, ему предоставлялась медицинская помощь более высоких уровня и цены, то необходимо понять, должен ли страховщик вернуть страхователю ту часть страховой премии, которая как раз и покрывала эту разницу в уровне услуг или такая обязанность у него отсутствует из-за того, что формального прекращения всего страхового договора нет? Мне представляется, что в данном случае мы имеем прекращение договора страхования в определенной части, которое осуществлено в виде изменения условия о застрахованных. Еще более очевиден такой вывод для случаев уменьшения числа застрахованных лиц.

Некоторые специалисты считают, что частичного прекращения договора быть не может, поскольку такой вариант законодательством не предусмотрен. По моему мнению, частичное прекращение договора вполне возможно. Во-первых, закон знает так называемые смешанные (сложные) договоры, состоящие из элементов разных договоров. Что произойдет, если стороны решат прекратить действие элементов одного из таких договоров? Договор в этой части прекратит свое действие. О делимости договоров говорит и правило о возможности недействительности части сделки.

Иногда страховщики отказывают в возврате части страховой премии и в том случае, когда они авансом уже оплатили услуги медицинского учреждения. Это обстоятельство не может быть основанием для отказа в возврате части премии. Во-первых, страховщик может производить подобные перечисления медицинскому учреждению только в связи с наступлением страхового случая. Если же обращения застрахованного лица к врачам не было, то, стало быть, это неосновательное перечисление денег. Для медицинского учреждения - это неосновательное обогащение. Таким образом, медицинское учреждение обязано возвратить неосновательно полученное страховщику, а тот - страхователю.

Еще один типичный дефект соответствующих норм стандартных правил добровольного медицинского страхования - отсутствие механизма расчета возвращаемой части страховой премии. Поэтому рекомендовал бы в правилах ДМС указывать, что возврат такой-то части премии производится в случае прекращения всего договора страхования, либо уменьшения числа застрахованных лиц, либо перехода на более дешевый вариант медицинских услуг.

Как существенные следует рассматривать условия договора ДМС об обязанности страхователя в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. Делается это по требованию страховщика.

В статье 4 Закона о медицинском страховании указаны и иные существенные условия. Прежде всего, в абз. 2 ч. 3 ст. 4 этого законодательного акта имеется требование о том, что договор должен содержать наименование сторон. Следует подчеркнуть, что наименование сторон не может рассматриваться как условие договора, так как условия договора согласовываются сторонами. Здесь же нет предмета для согласования. Кроме того, необходимости напоминать об обязательном указании в тексте договора наименования сторон нет, так как это просто элементарное правило, которое и так всегда соблюдается. Иное дело, если бы здесь содержались требования к форме отражения наименования сторон - полное официальное или краткое.

Затем Закон о медицинском страховании относит к числу существенных условий, поскольку указывает их как необходимые для договоров данного типа (абз. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ), также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

В части прав и обязанностей такая формулировка вообще не очень корректна, так как весь договор, за исключением реквизитов, собственно, и регулирует права и обязанности сторон. То есть получается, что существенными закон признает все условия такого договора. Но тогда теряется смысл выделения в законе именно существенных условий, а поскольку они все-таки специально выделены, то, стало быть, все условия договора, в виде общего правила, не могут быть существенными. Надо также подчеркнуть, что увеличение числа существенных условий делает договорные отношения менее стабильными, потому что несогласование любого из них влечет признание договора незаключенным. Наконец, это означает и ограничение принципа свободы договора, а следовательно, и прав участников соответствующей сферы гражданского оборота, что без крайней необходимости делать не только не правильно, но и прямо противоречит ч. 3 ст. 55 Конституции РФ.