Оценка эффективности правового регулирования договора добровольного медицинского страхования в Российской Федерации

Не может не вызывать возражений и открытость перечня существенных условий. В силу абз. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ существенным может быть любое условие, включенное в договор по настоянию одной из сторон. Поэтому в настоящее время соответствующее положение ст. 4 Закона о медицинском страховании стало просто анахронизмом. Думается, что оно должно быть исключено из Закона о медицинском страховании.

В судебной практике относительно часто рассматриваются споры, касающиеся как раз существенных условий договоров ДМС. Причем вследствие того, что многие СМО не имеют штатных юристов, то типичной ошибкой является предъявление исков о признании договоров недействительными, хотя, как уже отмечалось, при несогласованности существенных условий договор считается незаключенным, т.е. просто нечего признавать недействительным. Вот пример - гражданское дело N А29-2067/00э, Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 25 сентября 2000 г. Страхователь обратился в суд с иском к СМО о применении последствий недействительности договора ДМС ввиду отсутствия в тексте договора существенных условий, предусмотренных в п. 2 ст. 942 и п. 2 ст. 943 ГК РФ. В частности, между контрагентами не было достигнуто соглашение:

- о застрахованных лицах (в соответствии с абз. 4 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании граждан в договоре должны быть перечислены их фамилии или указана численность застрахованных);

- о размере страховой суммы;

- об условиях страхования, в том числе условия о характере страхового случая;

- о сроке действия договора;

- о правах и обязанностях сторон (в нарушение абз. 7 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании граждан);

- об ответственности участников сделки.

В удовлетворении исковых требований было отказано. Суды при этом указали, что все существенные условия, предусмотренные ст. 432 и 942 ГК РФ, наличествуют в приложениях к договору. Так, согласно п. 1 спорного договора страховщик принял на себя оплату медицинских услуг, оказываемых сотрудникам истца по представленным им спискам. Страхователем такие списки представлены. Объем услуг, оказываемых застрахованным, по договоренности контрагентов определяется страховой программой, прилагаемой к договору. В приложенных к договору правилах добровольного медицинского страхования имеется определение страхового случая. Размер страховой суммы и срок действия договора закреплены в его втором и третьем разделах.

Нетрудно заметить, что суды сами допускают ошибки, исследуя договоры ДМС на соответствие нормам гл. 48 ГК РФ, а не Закона о медицинском страховании, который в данной ситуации имеет безусловный приоритет.

Существует в сфере ДМС и общая для добровольных видов страхования проблема страхового тарифа. Если п. 2 ст. 954 ГК РФ предусматривает, что применение тарифов - это право страховщика, то абз. 2 п. 2 ст. 11 Закона об организации страхового дела определяет тариф фактически как существенное условие договора страхования, указывая, что он закрепляется в договоре. По моему мнению, приоритет в силу п. 2 ст. 3 ГК РФ, устанавливающей, что нормы гражданского права, содержащиеся в законах, должны соответствовать положения Кодекса, должен быть отдан п. 2 ст. 954 ГК РФ. В целом и суды занимают такую позицию. Вот конкретный пример из судебной практики. Гражданское дело N А29-1207/01-2э, Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 11 сентября 2001 г. Между ООО и страховой компанией был заключен договор ДМС, по условиям которого страховщик обязался организовать и оплачивать медицинские услуги, оказываемые сотрудникам страхователя. Объем услуг определялся программой, приложенной к договору, действующими расценками на момент лечения, а также суммой страхового взноса.

ООО обратилось в арбитражный суд с иском к СМО о применении последствий недействительности сделки в связи с недостижением сторонами соглашения по всем ее существенным условиям. В иске и по этому делу было отказано. Суды основывали свои выводы на том, что утверждения истца о несогласованности существенных условий сделки не соответствуют материалам дела. Так в приложении к договору, врученном страхователю, указывается, какой именно вид медицинской помощи должен предоставляться и оплачиваться по спорной сделке, т.е. определено страховое событие. К договору также приложен страхователем список своих сотрудников, т.е. согласовано количество застрахованных лиц. Довод страхователя о необходимости согласования участниками сделки не только общего размера страхового взноса, но страхового тарифа на каждое застрахованное лицо, по мнению судов, не соответствует требованиям п. 2 ст. 942 ГК РФ.

Решение суда по сути правильное, но ссылка на ст. 942 ГК РФ неверна, поскольку здесь должны применяться положения п. 2 ст. 954 Кодекса.

Глава 3. Гражданско-правовая ответственность в сфере добровольного медицинского страхования

3.1 Понятие и виды гражданско-правовой ответственности по добровольному медицинскому страхованию

Часто судам приходится рассматривать споры между гражданами и лечебными учреждениями (или страховыми медицинскими организациями), связанные с получением платной лекарственной помощи. При типичном течении болезни лекарственные средства назначаются исходя из тяжести и характера заболевания, в соответствии с территориальным формуляром (перечнем) лекарственных средств единолично лечащим врачом (п. 1.3 Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них Приказ Минздрава России от 23 августа 1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска лечебными учреждениями (организациями)" (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 29 апреля 2005 г. N 313) // СПС "Консультант Плюс: Законодательство".).

Допускается назначение лекарств и сверх территориального формуляра, например при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания. В этом случае лечащий врач обязан согласовать использование лекарственного средства с заведующим отделением, ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом лечебного учреждения (п. 1.7.2 Инструкции). Исключение предусмотрено для оказания помощи послеоперационным больным и экстренной медицинской помощи (пациентам с болевым и иным шоком, остро развившимися состояниями). Обоснованность назначения лекарственных средств подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется его подписью в срок не позднее суток (п. 1.7.3 Инструкции).

В реальной жизни многие больные госпитализируются в крайне тяжелом состоянии, когда возможность предварительно согласовать применение платных препаратов сведена практически к нулю - промедление "смерти подобно". В такой ситуации врач вправе рекомендовать пациенту или его родственникам приобрести наиболее действенное лекарственное средство, разъяснив его терапевтический эффект (преимущества) в сравнении с бесплатными аналогами и одновременно предупредив о том, что ни лечебное учреждение, ни страховая медицинская организация не будут возмещать расходы. В случае отказа пациента лечебное учреждение обязано оказать помощь теми лекарственными средствами, которыми располагает согласно договору со страховой медицинской организацией.

Несмотря на столь подробное урегулирование процедуры назначения лекарственных средств, в медицинской практике по-прежнему встречаются случаи психического давления на пациента (или его родственников) с целью убедить в необходимости лечения платными и, как правило, дорогостоящими препаратами.

М. предъявила иск городской больнице о возмещении расходов по приобретению лекарства неотон на сумму 7300 р. Поводом послужило то, что по настоянию врачей истица была вынуждена приобрести вышеуказанный препарат для "спасения жизни" отца. Страховая компания, проведя экспертизу медицинской помощи, отказалась возместить М. затраты по приобретению неотона, который не входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденный в рамках программы государственных гарантий. В ходе судебного разбирательства представителям больницы удалось доказать правомерность своих действий. Отец истицы на самом деле находился в критическом состоянии и нуждался в максимально эффективной лекарственной помощи. Порядок назначения лекарственного средства был также соблюден: лечащий врач согласовал назначение неотона с заведующим отделением, а уже на следующий день после госпитализации отца М. применение препарата неотон было одобрено клинико-экспертной комиссией, о чем свидетельствовала запись в истории болезни.

Отдельным предметом спора стал вопрос о том, действительно ли врач предупредил истицу о платном характере лекарственной помощи. Представитель больницы пояснил, что информирование пациентов (их близких) осуществляется посредством стендов и брошюр в приемном помещении. Суду это показалось достаточным: М. было отказано в иске со ссылкой на ее добровольное решение приобрести неотон и соблюдение лечащим врачом процедуры назначения препарата. В том же процессе представитель истицы заметил, что во избежание претензий каждому лечащему врачу следует брать расписку от пациента о разъяснении ему порядка получения платной лекарственной помощи Извлечение из решения мирового судьи г. Красноярска от 20 апреля 2005 г..

Предложение представляется вполне разумным. Например, на территории Красноярского края действует порядок обязательного письменного информирования заказчика платной медицинской услуги об имеющейся альтернативе в виде бесплатной медицинской помощи Пункт 3 разд. 2 Положения о предоставлении населению медицинских услуг сверх Программы государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью в краевых государственных учреждениях здравоохранения на территории Красноярского края, утв. Постановлением администрации Красноярского края от 31 августа 2001 г. N 614-п // Красноярский рабочий. 2001. N 170..

В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом "сотрудничество" страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов - безопасность и эффективность медицинских услуг.

Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона). В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля (ст. 23 Закона).

Перечисленные положения договора направлены, в первую очередь, на урегулирование взаимоотношений страховой медицинской организации с лечебным учреждением. Гораздо больший интерес представляют те условия договора, которые "распределяют" обязанности Страховщика и Учреждения перед застрахованными гражданами и ответственность за недостатки в организации и осуществлении лечебного процесса. Согласно п. 2.5 договора при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида и (или) стандарта Учреждение обязано принять меры по обеспечению застрахованного такой помощью в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста из другой медицинской организации. О невозможности оказания медицинской помощи Учреждение немедленно извещает Страховщика. Более того, в течение всего срока действия договора Учреждение обязано информировать Страховщика о любых обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и сроков оказания медицинской помощи (п. 2.6 договора). Страховщик в целях предотвращения и устранения недостатков медицинской помощи вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для получения лечебно-профилактической помощи в другую медицинскую организацию или пригласить по согласованию с Учреждением соответствующего специалиста для оказания медицинской помощи в Учреждении.

Идея об усилении ответственности страховой медицинской организации перед застрахованными находит сочувствие и в научной среде. П.З. Иванишин, рассматривая договор добровольного медицинского страхования в качестве смешанного (п. 3 ст. 421 ГК РФ), объединяющего в себе элементы договора личного страхования (ст. 934 ГК РФ), договора поручения на представление страховщиком интересов застрахованного лица (ст. 971 ГК РФ) и договора возмездного оказания медицинских услуг застрахованному (ст. 779 ГК РФ), считает вполне допустимыми иски к страховщику об устранении недостатков медицинской услуги и о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного недостатками медицинской услуги Иванишин П.З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: Дис. ... канд. юрид. наук. Казань, 2004. С. 98 - 99.. Однако аргументы, с помощью которых обосновывается возможность расширения пределов ответственности страховой медицинской организации по сравнению с другими страховщиками, далеко не бесспорны.

Иванишин П.З. предлагает дополнить законодательство о защите прав потребителей фигурой "организатора" выполнения работ (оказания услуг), роль которого отводится и страховой медицинской компании. Однако если в случае реализации товаров вполне оправданно привлечение к ответственности за их недостатки (и причиненный недостатками вред) как продавца, так и изготовителя товаров, то при оказании услуг ситуация совершенно иная: "производителем" услуг и подлинным "ревизором" их качества является исполнитель, кто бы ни финансировал работу его персонала, закупку медицинского оборудования, лекарственных средств и пр.

3.2 Формы гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее исполнение обязательств по договору добровольного медицинского страхования

Какой бы спецификой ни обладало медицинское страхование, обязанностью страховщика всегда будет выплата определенной денежной суммы (денежное обязательство) В этом легко убедиться, обратившись к определениям договоров имущественного и личного страхования (п. 1 ст. 929, п. 1 ст. 934 ГК РФ).. Это утверждение тем более справедливо в отношении договоров ДМС, имеющих рисковую природу, но все же возмездных и направленных в своей совокупности на эквивалентный обмен благами между страховщиком и страхователями. Производя расчет страховой премии по данному договору и оценивая риски, страховая компания опирается на статистику обращений граждан за получением определенных видов медицинской помощи, лечением и профилактикой некоторых распространенных заболеваний (вирусного гепатита, клещевого энцефалита и т.д.) и среднюю стоимость подобных услуг, но вовсе не на статистику судебных споров по поводу возмещения вреда, причиненного здоровью пациента недостатками медицинских услуг, и средний размер исковых требований.

Последнее характерно для другого вида страхования - риска ответственности медицинской организации или частнопрактикующего врача за профессиональные ошибки.

В договоре ДМС, на случай проведения сложных и опасных медицинских манипуляций, в качестве самостоятельных страховых рисков могут быть указаны некоторые послеоперационные осложнения и даже смерть пациента в результате медицинского вмешательства.

По условиям договора индивидуального ДМС по программе "Благополучные роды. Комфорт" страховой компанией "Н." застрахованному (или выгодоприобретателю) в случае возникновения серьезных осложнений, повлекших удаление детородных органов, смерть матери или новорожденного, производится страховая выплата в пределах 10000 р., в зависимости от категории страхового случая Извлечение из решения Ц-го районного суда от 16 февраля 2004 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда"..

Даже при наступлении подобных последствий по причине непрофессиональных врачебных действий обязанность страховщика ограничивается выплатой предусмотренного договором страхового возмещения (в пределах страховой суммы). Вред, причиненный здоровью застрахованного, возмещается лечебным учреждением самостоятельно.

Иванишин П.З. также утверждает, что по договору ДМС страхователь поручает страховщику совершить в его интересах (в интересах застрахованных) определенные юридические действия, в частности заключить с лечебным учреждением договор на оказание медицинской помощи. Но заключение договора с лечебным учреждением (лечебными учреждениями) обычно предшествует по времени заключению договора со страхователем. А признание страховой медицинской организации поверенным страхователя никак не объясняет, почему поверенный должен отвечать за исполнение договора третьим лицом (лечебным учреждением). Тот же комиссионер, заключивший сделку в интересах комитента, не отвечает за ее исполнение третьим лицом, кроме случаев, когда он не проявил необходимой осмотрительности при выборе этого лица (п. 1 ст. 993 ГК РФ) Речь идет об ответственности за "выбор исполнителя" (culpa in eligendo). Подробнее см.: Дождев Д.В. Римское частное право: Учеб. для юрид. вузов и ф-тов. 2-е изд., изм. и доп. М., 2000. С. 591.. В договоре поручения подобная ответственность поверенного исключена априори, поскольку поверенный действует в соответствии с конкретными указаниями доверителя (п. 1 ст. 973 ГК РФ).

Кроме того, автор считает, что страховая медицинская организация, устраняя недостатки медицинской помощи и возмещая причиненный застрахованному вред, тем самым отвечает за действия привлеченного третьего лица (лечебного учреждения) Иванишин П.З. Указ. соч. С. 62.. С этим также нельзя согласиться: у страховщика изначально существует лишь денежное обязательство перед застрахованным (профинансировать медицинские услуги, указанные в программе ДМС), но не обязательство по предоставлению медицинских услуг, исполнение которого можно было бы возложить на третье лицо.

Страховая компания может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного лишь тогда, когда наступление такого вреда находится в непосредственной причинной связи с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнением договора медицинского страхования, в частности при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, при необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса. Обычно задержка с получением полиса вынуждает больного обратиться за платной медицинской помощью, что может стать основанием для предъявления иска к страховой компании о возмещении расходов. Не исключена и такая ситуация, когда, не имея возможности без страхового полиса получить плановую медицинскую помощь, гражданин вынужден откладывать обращение к врачу, что, как правило, отрицательно сказывается на состоянии его здоровья и заканчивается оказанием экстренной медицинской помощи, на которую приходится большая часть врачебных ошибок (неверная диагностика, поздняя госпитализация и др.). Но даже в этом случае страховщик и лечебное учреждение возмещают вред застрахованному гражданину в долевом порядке - каждый за собственные противоправные действия (бездействие).

Особенностью договора ДМС является его возмездный характер. Заключая подобный договор с гражданином, страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в сохранении здоровья. Соответственно, к отношениям сторон применяется законодательство о защите прав потребителей.

В заключение автор рассмотрит дело, связанное с ненадлежащим исполнением договора ДМС и оказанием некачественной акушерской помощи.

К. предъявила иск страховой компании "Н." и лечебному учреждению "Р." о расторжении договора страхования, возмещении убытков и компенсации морального вреда. Истица потребовала взыскать с ответчика "Н." в качестве убытков сумму страховой премии (3975 р.), с ответчика "Р." - расходы на проведение восстановительной операции (10000 р.) и солидарно с обоих ответчиков - компенсацию морального вреда (50000 р.).

В судебном разбирательстве был подтвержден факт существенного нарушения договора страховщиком. Вопреки договору ДМС по программе "Благополучные роды. Комфорт", предусматривающему более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной К. принимались в обычных условиях: при участии минимального количества специалистов, в общем зале вместо отдельной палаты. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы с ответчика "Н." взыскана страховая премия (в полном объеме).

В остальной части иска было отказано. Требование о компенсации морального вреда отклонено по той причине, что в судебном разбирательстве "не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав К.", к коим суд отнес жизнь, здоровье, честь и пр Решение Ц-го районного суда от 16 февраля 2004 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда"..

Позицию суда нельзя назвать последовательной: лишение К. возможности выбрать врача свидетельствовало, по крайней мере, о реальной угрозе нарушения ее права на здоровье. В обоснование требования о компенсации морального вреда истица могла сослаться на свой статус потребителя страховой и медицинской услуги, однако не воспользовалась этим аргументом.

Ненадлежащее исполнение договора ДМС может сопровождаться причинением вреда застрахованному вследствие некачественного медицинского обслуживания. Соответственно, гражданин вправе предъявить к страховщику требование о расторжении договора страхования и возврате страховой премии (договорный иск), а к медицинскому учреждению - требование о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью (деликтный иск), как в вышеприведенном примере. Если к иску из нарушения договора ДМС применяется общий трехлетний срок давности, то на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ).

3.3 Иные правовые последствия нарушения договора добровольного медицинского страхования

В соответствии со ст. 27 Закона страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования.

В той же ст. 27 Закона упоминается и об ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному. Возникающая в итоге неопределенность в том, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи, усугубляется не самой удачной редакцией ст. 6 Закона, согласно которой граждане "имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования".

С помощью нескольких примеров из судебной практики попытаемся уточнить, о возмещении какого ущерба идет речь в ст. 27 Закона о медицинском страховании и кто является субъектом возмещения, т.е. надлежащим ответчиком по иску застрахованного.

К. потребовал от страховой медицинской организации "М." и лечебного учреждения "Г." возместить расходы, понесенные в результате оплаты медицинских услуг, включенных в Программу государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью. По словам К., в соответствии с имеющимся у него полисом страховой компании "М." он вправе был бесплатно пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости в больнице "Г.", но вместо этого был направлен в другое лечебное учреждение и получил необходимую медицинскую помощь за плату.

Представители лечебного учреждения "Г.", ссылаясь на положения ст. 27 Закона о медицинском страховании, попытались "переложить" ответственность на страховую компанию, доказывая, что именно она отвечает перед застрахованным, ...даже за отсутствие у "Г." исправного аппарата для ультразвуковых исследований. Вследствие чего и возникла необходимость направить истца в другое лечебное учреждение.

Суд взыскал расходы застрахованного с больницы "Г.", мотивируя решение следующим образом. По условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи между страховой компанией "М." и лечебным учреждением "Г." при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида лечебное учреждение должно немедленно известить об этом страховщика. Ответчик "Г." с подобным извещением к страховщику "М." не обращался. Кроме того, согласно представленной лицензии на медицинскую деятельность лечебное учреждение "Г." осуществляет ультразвуковые исследования органов брюшной полости и пр. Следовательно, страховая компания "М." не несет ответственность перед застрахованным К., поскольку выполнила все от нее зависящее для обеспечения К. бесплатной медицинской помощью в лечебном учреждении "Г." Решение мирового судьи г. Красноярска от 20 февраля 2002 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда"..

Прямой обязанностью страховщика является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности, ее своевременное и полное финансирование (абз. 2 ст. 4 Закона). Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин.

К. обратился в суд с иском к лечебному учреждению "К." о возмещении затрат на покупку лекарств в период стационарного лечения.

Приобретенный К. препарат входил в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и в соответствии с программой государственных гарантий должен был предоставляться бесплатно, о чем К. информирован не был. В ходе судебного разбирательства выяснилось, что страховщик имел перед лечебным учреждением задолженность по оплате ранее оказанной медицинской помощи. Как следствие, у лечебного учреждения отсутствовали средства даже на приобретение жизненно необходимых медикаментов для обеспечения пациентов, находившихся в тот период на лечении (в том числе К.). Суд отказал в удовлетворении иска, сославшись на отсутствие вины лечебного учреждения в том, что К. пришлось приобрести гарантированное лекарственное средство за свой счет Решение мирового судьи г. Красноярска от 2 октября 2003 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда"..

В дальнейшем страховая медицинская организация, по вине которой застрахованный К. не был обеспечен бесплатной лекарственной помощью, добровольно возместила К. понесенные расходы.

Представляется, что тот же иск, но предъявленный к страховщику, имел бы совершенно иную перспективу.

К числу наиболее дискуссионных относится вопрос, несет ли страховая медицинская организация ответственность за причинение вреда жизни и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения.

М. предъявила иск к страховой медицинской организации "А." о возмещении вреда здоровью, причиненного некачественно проведенной лапароскопической операцией (утраченного в связи с наступившей инвалидностью заработка, расходов по приобретению лекарств), и о компенсации морального вреда. К участию в деле было привлечено и медицинское учреждение "Ц.", в котором была проведена неудачная операция. Представитель страховщика согласился с иском М. лишь в части возмещения расходов по приобретению лекарств. В остальной части ответчик иск не признал, полагая, что за последствия операции ответственность перед М. должен нести непосредственный причинитель вреда - лечебное учреждение "Ц.". Суд удовлетворил требования истицы, поскольку законодательством о медицинском страховании предусмотрено право застрахованного предъявить иск о возмещении ущерба страховщику. Страховщик, по мнению суда, не обеспечил надлежащую организацию лечебного дела в медицинском учреждении "Ц." и не проявил должного контроля за качеством оказания медицинской помощи. Суд также отметил, что уровень профессиональной подготовки хирурга и техническая оснащенность лечебного учреждения "Ц." не позволяли качественно провести реконструкционную операцию и своевременно устранить осложнения после лапароскопической операции Решение А-го городского суда от 9 февраля 2000 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда".

Из Закона о медицинском страховании, действительно, не ясно, к кому и с какими исками может обратиться застрахованный гражданин. Но здравая логика и расставленные в ст. 27 Закона акценты об ответственности страховой организации перед страхователем и застрахованными за невыполнение условий договора медицинского страхования, а медицинской организации - за объем и качество медицинских услуг свидетельствуют в пользу того, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения для реализации программы ОМС или ДМС (с точки зрения технической оснащенности и укомплектованности специалистами) и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи - все это лишь условия (предпосылки), но не причина нанесения вреда здоровью застрахованного. Ни законодательство о медицинском страховании, ни условия договора страхования не отменяют обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь - своевременную, безопасную и эффективную. Соответствие медицинской услуги перечисленным требованиям определяется с помощью стандартов диагностики и лечения заболеваний, знание и соблюдение которых является профессиональной обязанностью медика, но не страховщика. Практика привлечения страховой медицинской организации в качестве ответчика по искам застрахованных о возмещении вреда здоровью противоречит принципу работы страховщика в данной сфере. В соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании одной из главных обязанностей страховой компании является защита интересов застрахованных, в том числе путем предъявления в судебном порядке иска к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного застрахованному в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Для работы с обращениями, заявлениями и жалобами застрахованных в большинстве страховых организаций созданы отделы по защите прав застрахованных, в которых работают врачи-эксперты и юристы. В случае предъявления застрахованным жалобы на ненадлежащее оказание медицинской помощи страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ Приказ Минздрава России N 363, ФФОМС N 77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (ред. от 21 января 1997 г.) // Здравоохранение. 1997. N 1, 3.. На основании акта экспертизы специалистами страховой компании решается вопрос о возможности предъявления к лечебному учреждению требования о возмещении вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. При наличии просьбы застрахованного юрист страховой компании может представлять его интересы в суде Возможно участие страховой медицинской организации и в качестве процессуального истца, выступающего в интересах застрахованного гражданина (п. 1 ст. 46 ГПК РФ, ст. 15 Закона о медицинском страховании)..

Заключение

Добровольное медицинское страхование (ДМС) существует в России с 1991 года, и сегодня на его долю приходится десятая часть всех страховых взносов. Именно в 1991 г. был принят основной правовой документ, которым до сих пор руководствуются все страховщики - Закон РФ от 28.06.1991 г. "О медицинском страховании граждан в РФ". Он изменил систему финансирования здравоохранения, вследствие чего возникла необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и обязательного медицинского страхования (ОМС). Это касается, в первую очередь, проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".

Кроме того, ДМС отличается от ОМС по следующим параметрам:

- ОМС - социальное, а ДМС - коммерческое страхование.

- ОМС строит свою работу на принципе страховой солидарности, то есть уравнивает в правах всех застрахованных, независимо от уровня их дохода и возможностей. ДМС же основано на принципах страховой эквивалентности, то есть по договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. При этом ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, которое отвечает индивидуальным требованиям клиента.

- Участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. К примеру, в ОМС правила, программы, размер и порядок уплаты страховых взносов, типовые формы договоров, перечень медицинских учреждений, стоимость медицинских услуг разрабатываются и утверждаются органами власти. В ДМС же правила и методика расчета страховых взносов разрабатываются страховой организацией и лишь согласовываются органами надзора за страховой деятельностью. Остальные условия регламентируются договорами, заключенными субъектами системы.

На первый взгляд условия, которые выдвигает страховая компания, вполне приемлемы, и, тем не менее, часто встречаются случаи отказа граждан от страхования. Такое поведение людей вызвано двумя причинами. Первая - это открытое недоверие граждан к медицинскому страхованию, вторая - это тот факт, что не имеет значения то, сколько раз клиент обратился к услугам медицины, платить страховщикам приходится регулярно в любом случае.

Страховая компания несет полную ответственность перед своими клиентами за оказание медицинских услуг. Это один из основных аргументов в пользу ДМС перед обязательной медицинской страховкой. Так же качество услуг, предоставляемых по полису добровольного медицинского страхования несоизмеримо выше, чем при обязательном.

В соответствии с проведенным анализом можно выделить ряд положительных характеристик (качеств), которые были бы применимы на практике в России с учетом национальных особенностей страны.

В первую очередь необходимо заложить в основу страховой системы принцип участия граждан, предприятий и предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или посредством участия страховых медицинских организаций. Это способствует тому, что каждый человек напрямую сможет сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Кроме того, на законодательном уровне необходимо повысить социальные гарантии защищенности граждан в оказании им медицинской помощи, дополнить средства, выделенные из бюджета на здравоохранение, определить их строго целевое предназначение и более продуктивное использование, гарантировать защиту прав в получении медицинской помощи.

Учет этих и других положений позволит улучшить качество предоставления медицинской помощи гражданам и будет способствовать дальнейшему развитию медицинского страхования в России.

Автор обосновал, что добровольное медицинское страхование является способом защиты права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, проанализировал процесс защиты данным правовым институтом. Добровольное страхование является более совершенным правовым способом защиты права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это обусловлено тем, что сроки страховой выплаты намного меньше, чем если бы потерпевший возмещал вред в судебном порядке. Также добровольное страхование в полном объеме обеспечивает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, так как страховщики имеют уставный капитал, установленный законом, гарантирующий осуществление страховой выплаты в минимальные сроки. Например, при судебном способе защиты данного права, суд, принимая решение о взыскании необходимой суммы с виновного лица, не обеспечивает выплату потерпевшему в указанном размере, так как у виновного лица денежных средств может не быть.

В настоящем исследовании предпринята попытка выявить недостатки данного правового института и сформулированы предложения по изменению действующих федеральных законов, регулирующих правоотношения по страхованию, которые действуют в соответствии с Конституцией РФ. Все это, на наш взгляд, будет способствовать наиболее полной защите конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, так как в настоящее время Конституция РФ предусматривает защиту данного права не в полной мере.

На основании вышеизложенного, с учетом всех рассмотренных в данной работе условий и особенностей, автор полагал бы целесообразным предложить свою редакцию договора добровольного медицинского страхования Приложение.

Список использованных источников

Нормативные источники

1. Конституция Российской Федерации. Принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г. // Российская газета от 25 декабря 1993 г.

2. Соглашение о партнерстве и сотрудничестве, учреждающее партнерство Российской Федерации, с одной стороны, и Европейского сообщества и его государствами-членами - с другой (о. Корфу, 24 июня 1999 г.) // СЗ РФ. 1998. N 16. Ст. 1802.

3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 06.12.2011) // Российская газета, № 238-239, 08.12.1994.

4. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 30.11.2011) // Российская газета, N 23, 06.02.1996, N 24, 07.02.1996, N 25, 08.02.1996, N 27, 10.02.1996.

5. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. от 01.04.2012) // Российская газета", N 256, 31.12.2001.

6. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 N 117-ФЗ (ред. от 30.03.2012) // Собрание законодательства РФ", 07.08.2000, N 32, ст. 3340.

7. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"// Российская газета, № 263, 23.11.2011.

8. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета, N 274, 03.12.2010.

9. Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ (ред. от 18.07.2011) «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Российская газета, N 72, 12.04.1995.

10. Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ (ред. от 01.03.2012) "О наркотических средствах и психотропных веществах" // Российская газета, N 7, 15.01.1998.

11. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 06.12.2011) "Об обращении лекарственных средств" // Российская газета, N 78, 14.04.2010.

12. Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 21.11.2011) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" // Ведомости СНД и ВС РФ", 20.08.1992, N 33, ст. 1913.

13. Закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 29.11.2007) "О трансплантации органов и (или) тканей человека" // Ведомости СНД и ВС РФ", 14.01.1993, N 2, ст. 62..

14. Постановление Правительства РФ от 4 июля 2002 г. N 499 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" // Собрание законодательства РФ. 2002. N 27. Ст. 2710.

15. Постановление Правительства РФ от 11 августа 2003 г. N 485 "О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности" // Собрание законодательства РФ. 2003. N 33. Ст. 3275.

16. Постановление Правительства РФ от 03.04.2006 N 191 "Об утверждении Перечня должностей, подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников" // Собрание законодательства РФ. 10.04.2006. N 15. Ст. 1621.

17. Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" // Российская газета (ведомственное приложение). N 22. 03.02.1996.

18. Постановление Правительства РФ от 15.09.2005 N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС и формы свидетельства о регистрации страхователя в ТФОМС при ОМС" // Российская газета. N 213. 23.09.2005.

19. Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" // Российская газета. N 19. 31.01.2007.

20. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.09.2006 N 665 "Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" // Российская газета. N 220. 03.10.2006.

21. Международные акты о правах человека: Сборник документов. М., 1998.

Научная литература

1. Абрамов В.Ю. Страхование: теория и практика. М., 2007.

2. Андреева О. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов // Медицинский вестник. - 2002. - № 32.

3. Архипов А.П. Направления развития страховых компаний в условиях трансформации рынка // Финансы. - 2008. - № 2.

4. Ахвледиани Ю.Т. Развитие страхового рынка России // Финансы. - 2008. - № 11.

5. Бержель Ж.Л. Общая теория права / Под общ. ред. В.И. Данилевского; пер. с фр. М., 2000.

6. Вопленко Н.Н. Источники права современной России: вопросы теории и практики их развития // Новая правовая мысль. 2003. N 3 (6).

7. Герасименко Н.Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения Российской Федерации // Здравоохранение. 2003. N 2.

8. Григорьева И.А. Социальный налоговый вычет в связи с оплатой медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию //. - 2005. - № 4.

9. Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. - 2006. - № 3.

10. Гущина И.Э. Учет расходов на добровольное медицинское страхование // Бухгалтерский учет. - 2005. - № 17.

11. Дедиков С.В. Срок страхования // Хозяйство и право. 2004. N 7.

12. Джальчинов Д.Л. Медицинское страхование: вопросы налогообложения // Бухгалтерский учет. - 2007. - № 15.

13. Жданович Г. Индивидуалы платят сами // Трудовые отношения. -2009. - № 12.

14. Ждан-Пушкина Д.А. Объект страхования: некоторые правовые проблемы // Юридическая и правовая работа в страховании. 2006. N 4.

15. Иванишин П.З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: Дис. канд. юрид. наук. Казань, 2004.

16. Исаев Н.О. Актуальный вопрос толкования пункта 3 статьи 13 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" // Юридическая и правовая работа в страховании. 2006. N 3.

17. Кошелева В.В. Акты судебного толкования правовых норм. Вопросы теории и практики: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 1999.

18. Лившиц Р.З. Судебная практика как источник права. М., 1997.

19. Мажаренко В.А., Приз Е.В. К вопросу о социальной защищенности врача в современной России // Медицинское право. 2011. N 2.

20. Михальченко Д.В., Мажаренко В.А., Приз Е.В. Права медицинских работников в новом Законе РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Медицинское право. 2012. N 1.

21. Михальченко Д.В., Фирсова И.В., Седова Н.Н. Социологический портрет медицинской услуги. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. Гл. 1.

22. Нерсесянц В.С. Суд не законодательствует и не управляет, а применяет право (о правоприменительной природе судебных актов) // Судебная практика как источник права. М., 1997.

23. Определение ВАС РФ от 16 октября 2008 г. N 12981/08 "Об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации".

24. Определение ВАС РФ от 8 мая 2007 г. N 4627/07 "Об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации".

25. Покровский И.А. Основные проблемы гражданского права. М., 1998.

26. Серебровский В.И. Избранные труды по наследственному и страховому праву (серия "Классика российской цивилистики"). 2-е изд. М., 2003.

27. Серов Л.В. Что такое страховой случай по договору добровольного медицинского страхования? // Юридическая и правовая работа в страховании. 2006. N 3.

28. Срок действия договора страхования // Страховое ревю. 2005. N 6 (134).

29. Сроки в страховании // Коллегия. 2004. N 5.

30. Терюкова Е.Ю. Правовые акты в процессе осуществления конституционного правосудия: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 1999.

31. Турбина К.Е. Правовые способы и законодательные основания защиты прав и интересов в договоре страхования // Страховое право. 2004. N 1.

32. Федорова М.Ю. Медицинское право: Учебное пособие. М.: Владос, 2003.

33. Фогельсон Ю.Б. Договор страхования в российском гражданском праве: Дис. док. юр. наук. М., 2005.

34. Шебанов А.Ф. Форма советского права. М., 1968.

35. Шершеневич Г.Ф. Общая теория права: Учебное пособие: В 2 т. Т. 2. Вып. 2, 3, 4. Репринтное изд. М., 1995.

36. Шиминова М.Я. Основы страхового права России. М., 1993.

37. Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование. М.: Юристъ, 2003.

Приложение

Договор ДМС N ____добровольного медицинского страхования

"___" __________ 20__ года г. Москва

ООО "Страховая компания", именуемое в дальнейшем "Страховщик", в лице____________________________________________________________, действующей(его) на основании ____________________________________, с одной стороны, и

_________________________________, именуемое в дальнейшем "Страхователь", в лице ________________________________________, действующего на основании, с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые "Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик обязуется за обусловленную настоящим Договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в Договоре события (страхового случая) произвести оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, медицинскому учреждению, где застрахованное лицо получило медицинскую помощь и иную помощь в пределах оговоренной Договором суммы (страховой суммы).

1.2. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес застрахованных лиц, связанный с расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования (Приложение N 1).

1.3. Страховым случаем является обращение застрахованного за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия Договора в медицинское учреждение, предусмотренное программой страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной программой страхования.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет ___________ (__________) человек (Приложение N 2).

2. Страховая сумма, страховая премия и порядок ее внесения

2.1. Под страховой суммой по настоящему Договору понимается предельный размер страхового обеспечения по Договору.

2.2. Страховая сумма по каждому застрахованному составляет ___________.

Страховая сумма по всем застрахованным составляет ____________________

2.3. Страховые премии по каждому застрахованному определяются по таблице:

Категория полиса	Страховая премия за одного человека	Количество

2.4. Общая страховая премия по настоящему Договору составляет _________ (____________________________________).

2.5. Страховая премия уплачивается Страхователем в следующем порядке: ________________________________________________________________________

2.6. Моментом уплаты страховой премии является дата поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика.

3. Права и обязанности сторон

3.1. Страховщик обязан:

3.1.1. Организовать оказание медицинских услуг застрахованным в соответствии с Программой страхования (Приложение N 1) и условиями, содержащимися в настоящем Договоре.

3.1.2. В срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней с момента вступления в силу настоящего Договора обеспечить прикрепление застрахованных к медицинским учреждениям, выдать каждому застрахованному именной страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования установленной формы и пропуска в медицинские учреждения (если таковые предусмотрены медицинскими учреждениями).

3.1.3. Контролировать объем, сроки и качество предоставляемой застрахованным медицинской помощи.

3.2. Страховщик имеет право:

3.2.1. Проверять достоверность данных, сообщаемых ему Страхователем. Если в течение срока действия договора окажется, что Страхователь (застрахованный) сообщил Страховщику заведомо ложные или неполные данные, влияющие на степень риска наступления страхового случая, Страховщик имеет право потребовать уплаты дополнительного страхового взноса, соответствующего возросшей степени риска.

3.2.2. Запрашивать у Страхователя данные об изменениях обстоятельств, имеющих значение для оценки страхового риска.

3.2.3. При решении вопроса о выплате страхового обеспечения запросить дополнительные документы.

3.2.4. Не выплачивать страховое обеспечение, если:

- застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования);

- застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком.