Добровольное медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование ведется по программам добровольного медицинского страхования, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Подробней рассмотрим добровольное медицинское страхование (ДМС), его сущность, значимость и перспективы развития.



1. Сущность ДМС, его ключевые отличия от ОМС

1.1 Для чего нужно добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование предусматривает также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости медицинского сервиса.

Многие из нас не раз сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы полисов избавлены от необходимости выстаивать многочасовые очереди в медучреждениях или ломать голову над тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает подробную информацию в полисе обо всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности владельца полиса.

1.2 Программы ДМС

Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи:

при амбулаторно-поликлиническом обслуживании: прием врачами-терапевтами и специалистами (в том числе стоматологическая помощь), медицинская помощь на дому, диагностическое обследование (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования), восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура) на базе лечебного учреждения, указанного в договоре, оформление необходимой медицинской документации;

при стационарной помощи: организация и оплата медицинской помощи в стационаре в плановом порядке и по экстренным показаниям для взрослых и детей. Срок пребывания в стационаре определяется не по нормативам пребывания, а по медицинским показаниям;

при стоматологической помощи: полное (терапевтическое и хирургическое) стоматологическое лечение с протезированием или без такового;

при комплексном медицинском обслуживании: полное поликлиническое обслуживание со стационарной помощью на базе лечебных учреждений, а также оказание скорой медицинской помощи.

Нелишним будет сказать, что, согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, медицинская помощь включает:

первичную медико-санитарную помощь (лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства);

скорую медицинскую помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях);

специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий;

иные виды медицинской помощи, в том числе входящие в медико-социальную помощь медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Отдельно в программе ДМС указываются медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей.

Во многих СМО разработаны индивидуальные программы ДМС, ориентированные на конкретного потребителя. Например, потенциального страхователя могут заинтересовать такие программы, как программа защиты от последствий несчастного случая, программа онкологической защиты, защиты от глазных болезней или сахарного диабета, программа по беременности и родам.

И все же подавляющая часть населения России в настоящее время не может воспользоваться услугами, предоставляемыми по программам ДМС. Основными клиентами СМО являются люди с высокими заработками, а также сотрудники компаний, ДМС которых осуществляют предприятия. К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые тарифы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных оказать качественную медицинскую помощь, и неудовлетворительный уровень оказания услуг по программам ОМС.

1.3 Принципы ДМС

Сходство ОМС и ДМС заключается в единстве цели -- предоставлении гражданам гарантий получения медицинской помощи с использованием страхового механизма. Однако в отличие от ОМС, базирующегося на принципах всеобщности, солидарности и возмездности, основные принципы ДМС -- добровольность, эквивалентность и срочность.

Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.

ДМС, в отличие от ОМС, осуществляется не на обязательных, а на коммерческих условиях. Страховщик вправе предложить свои условия страхования, а страхователь -- принять их или обратиться в другую СМО. В отличие от ОМС, основанного на индивидуальном страховании, ДМС может существовать в коллективной форме, когда в качестве страхователей выступают юридические или физические лица, заключающие договоры ДМС своих сотрудников или членов своей семьи.

ДМС, в отличие от ОМС, предоставляет не все виды медицинской помощи (базовая и территориальные программы ОМС являются исключением), а только те, что оговорены в договоре страхования и за которые уплачена страховая премия. Сущность ДМС-- в оказании дополнительных медицинских услуг более высокого качества по сравнению с теми, что предложены в программах ОМС.

ДМС, в отличие от ОМС, предполагает срочный порядок заключения договора. Срочный договор имеет свои преимущества: позволяет страхователю оценить необходимость включения в программу ДМС тех или иных медицинских услуг, провести маркетинговое исследование рынка ДМС, выбрав оптимальный вариант "цена-качество", определиться с программой, позволяющей учесть происходящие в жизни застрахованного изменения.

1.4 Объект и субъекты ДМС

В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" сказано, что объект ДМС-- страховой риск, "связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая". В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больным во время болезни.

В некоторых странах в ДМС также включен риск потери трудового дохода во время заболевания или после него, например при наступлении инвалидности. В Российской Федерации в настоящее время риск потери трудового дохода подлежит страхованию посредством обязательного социального страхования, осуществляемого Фондом социального страхования Российской Федерации. Однако страховщики могут застраховать риск потери дохода на время болезни на добровольных началах в дополнение к обязательному социальному страхованию.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов Федерации, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, представляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком. В случае если договор страхования заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.

Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС -- страховые медицинские организации. СМО -- юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения -- лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Страховой риск, связанный с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории "страховой случай" в ДМС.

1.5 Страховой случай

Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования. Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся:

оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС (туберкулез, психические, венерические заболевания, СПИД и др.);

обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящим от страхователя или застрахованного ;

необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;

получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования;

обращение за получением медицинских услуг, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями.

Подробный перечень случаев необходимости оказания медицинских и иных услуг, не признаваемых страховыми случаями, содержится в правилах страхования. добровольное медицинское страхование

1.6 Правила ДМС

Правила ДМС содержат общие условия страхования и регулируют отношения сторон при заключении и исполнении договоров ДМС. В правила ДМС не входит рассмотрение медицинских услуг, предусмотренных базовой и территориальными программами ОМС. Правила страхования разрабатываются, исходя из возможностей современной медицины, потребностей клиентов и экономической выгоды самой страховой организации.

К общим условиям страхования, отраженным в правилах, относятся:

- определение объекта, субъектов страхования, страховой суммы, страховой премии, формы и порядка их уплаты;

- права и обязанности сторон;

- взаимоотношения сторон при наступлении страхового случая;

- порядок заключения, исполнения и прекращения договора страхования.

1.7 Договор страхования

Стандартный срок, на который заключается договор страхования -- 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил.

При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действий страхователя при заключении договора. Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения:

фамилии, имена, отчества;

даты рождения;

домашние адреса и телефоны;

паспортные данные;

пол;

должности.

Если страхователь -- физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных.

В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования. По истечении срока действие договора страхование прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются:

исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т. е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;

смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;

решение суда о признании договора страхования недействительным;

расторжение договора по взаимному соглашению сторон, по инициативе одной из сторон, в случае неуплаты страхователем страховой премии (страхового взноса).

Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии (страховых взносов) за не истёкший срок в случае досрочного прекращения договора. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии (страховых взносов) за вычетом расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС.

2. Зарубежный опыт развития ДМС

2.1 США

Категория "добровольное медицинское страхование" -- американское изобретение. В Конституции США не предусмотрено обязательного государственного обеспечения медицинской помощью граждан. Государственное медицинское страхование распространяется лишь на отдельные категории населения: государственных служащих, полицейских, военнослужащих, ветеранов, инвалидов. При этом страховщиками выступают частные компании, а страхование называется государственным потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета. ОМС как элемент государственных социальных гарантий отсутствует.

С 1965 г. в США существуют две программы государственного медицинского страхования: "Медикэр" (Medicare), которая страхует 13% населения, и "Медикэйд" (Medicaid), которая страхует 14% населения, в том числе 4% ветеранов армии.

Программа "Медикэр" обеспечивает медицинской помощью престарелых и потерявших трудоспособность лиц, достигших 65 лет, получающих пособие по социальному обеспечению и имеющих стаж работы от 5 до 10 лет. Эта же программа охватывает лиц моложе 65 лет, которые в течение 2 лет получали пособие по нетрудоспособности, а также лиц, имеющих определенный стаж работы в правительственных учреждениях.

Программа "Медикэр" частично финансируется за счет налога, взимаемого со всего занятого населения.

Программа "Медикэйд" направлена на обеспечение медицинскими услугами семей с низкими доходами, программой охвачены бедные пожилые американцы и нетрудоспособные граждане, в том числе слепые, беременные, имеющие малолетних детей и безработные. В рамках программы "Медикэйд" оплачивается пребывание в домах престарелых тех американцев, которые нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Программа "Медикэйд" финансируется федеральным правительством (56%) и органами управления отдельных штатов (44%).

Добровольной системой медицинского страхования охвачено более 80% населения США. В США функционирует приблизительно 1500 частных страховых компаний, а суммарные расходы американцев на здравоохранение в 2003 г. составили 15,2% ВВП или 5711 долл. США на душу населения.

Частное медицинское страхование осуществляется в двух видах -- коллективном и индивидуальном. Около 75% работающего населения страхуется работодателем. Каждый работающий американец кроме страховки работодателя стремится к дополнительному страхованию в индивидуальном порядке, поэтому 74% населения имеет частную страховку.

Однако несколько десятков миллионов американцев вообще не имеют никакой страховки. По разным оценкам, их число составляет от 20 до 50 млн. человек или от 7 до 17% населения. Эти граждане получают медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях в рамках программ отдельных штатов и страховых компаний, финансирующих оказание помощи на условиях благотворительности.

2.2 Великобритания

В отличие от США, медицинская помощь британскому населению оказывается на основе государственной системы здравоохранения. Система социальной защиты в Великобритании сформировалась в 1944-1948 гг. Первоначально, согласно модели У. Бевериджа, страховые взносы и страховые выплаты были равными для всех. Однако по мере увеличения продолжительности жизни, старения нации и вызванного этими факторами роста числа получателей пособия, взносы страхователей становились все более высокими. В 1975 г. был принят закон о социальном страховании, по которому страховые взносы и пособия стали дифференцированными, материальная помощь стала оказываться наиболее нуждающимся.

Бюджет здравоохранения формируется из общих налоговых поступлений и покрывает 87% всех расходов населения на медицинскую помощь. Общие расходы на здравоохранение в 2003 г. составляли 8% ВВП, или 2389 долл. США на душу населения. Добровольным медицинским страхованием занимаются страховые компании, основа деятельности которых -- страхование рисков, не входящих в государственное медицинское страхование. Страховые компании оплачивают 3-4% коек в государственных больницах, а также ряд дополнительных сервисных услуг. Лица старше 65 лет страхованию не подлежат, однако если страховое соглашение было заключено до достижения этого возраста, то оно сохраняется и в последующие годы жизни.

Опыт государственной системы здравоохранения Великобритании, создававшейся с учетом достижений в области охраны здоровья СССР, свидетельствует о ее высокой эффективности. Однако при всех положительных качествах (доступность, незначительные затраты на медицинскую помощь, государственное финансирование разработки новых медицинских программ) система здравоохранения Великобритании постоянно сталкивается с монополизмом, несоблюдением прав пациентов, заорганизованностью и бюрократизмом.

В службе общественного здравоохранения Великобритании существуют направления общественного здоровья, общей и госпитальной практики. Служба общественного здоровья включает функции среднего медперсонала по обеспечению ухода за больными, проведению профилактических мероприятий, выполнению назначений врача. К службе общей практики относится стоматологическое, офтальмологическое и фармацевтическое обслуживание больных, осуществляемое в амбулаторных условиях. Госпитальная служба основана на деятельности врачей узкого профиля, которые ведут амбулаторный прием и осуществляют стационарное лечение.

Основным источником финансирования системы здравоохранения в Великобритании являются общие налоговые поступления в бюджет. Часть финансирования медицинских расходов (до 14%) осуществляется за счет взносов по частному медицинскому страхованию граждан.

2.3 Модели финансирования медицинского страхования за рубежом

Уровень оказания медицинских услуг зависит от объемов, особенностей и способов финансирования. Составим классификацию по этому критерию и выделим следующие модели здравоохранения.

Универсалистская модель. Наиболее характерна для систем здравоохранения Великобритании, Ирландии, Канады и Дании. Финансирование производится за счет общего налогообложения. Базируется на принципе равного и всеобщего доступа к медицинским услугам, оказываемым преимущественно в государственных медицинских учреждениях наемными служащими или привлеченными по договорам медицинскими работниками.

Модель социального страхования. Используется в Германии, а также в Австрии, Швейцарии и Франции. Финансирование производится за счет отчислений работников и работодателей на ОМС, составляющих до 3/4 совокупных расходов на здравоохранение. Остальные средства выделяются государственными фондами на финансирование высокотехнологичных медицинских услуг и оказание медицинской помощи социально незащищенным слоям населения.

Либеральная модель. Наиболее яркой страной -- представителем модели являются США. Модель основана на частной инициативе по финансированию медицинской помощи. Доля финансового обеспечения за счет государственных средств незначительна в относительном сопоставлении с ВВП, но достаточно велика в абсолютных цифрах. Характеризуется децентрализацией, развитием инфраструктуры страховых компаний, незначительным государственным регулированием. Финансовое вмешательство государства осуществляется только в тех случаях, когда это необходимо для выполнения отдельными категориями населения государственно-необходимых функций, а также когда гражданин не может самостоятельно обеспечить себя медицинской страховкой.

Институциональная модель. Распространена в скандинавских странах. Модель приближена к универсалистской с той разницей, что финансирование здравоохранения производится за счет подоходного налога, а выплачиваемые пособия привязываются к заработку. Медицинские услуги оказываются как государственными, так и частными медицинскими учреждениями.

Как видно из классификации, государство присутствует во всех перечисленных моделях. Разница в степени его присутствия в системе финансирования здравоохранения.

В США -- преимущественно частная система, где государство вмешивается в систему в исключительных случаях.

В Великобритании, Канаде, Ирландии, Дании, скандинавских странах -- преимущественно государственная система, в которой государство несет подавляющую ответственность за деятельность системы.

В Германии, Австрии, Франции или Швейцарии-- смешанная система, в которой совокупную ответственность за функционирование системы здравоохранения несут и государство, и общество через организацию страховых больничных касс.

3. Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж

За пределами России стоимость медицинских услуг может быть настолько высока, что не каждый россиянин, выезжающий за рубеж в командировку или частную поездку, в состоянии оплатить ее. Поэтому страхование выезжающих за рубеж является просто жизненной необходимостью, т.к. заболеть или попасть в несчастный случай может каждый. Кроме того, некоторые страны вообще не выдают визы туристам, которые не имеют медицинской страховки.

Обязательного наличия страхового полиса при въезде на свою территорию требуют такие страны, как Австрия, Бельгия, Греция, Дания, Исландия, Испания, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Франция, ФРГ, Финляндия, Швеция, Израиль, Литва, Чехия и Эстония.

Выезжающие за границу граждане России заключают договоры на медицинское страхование со страховыми организациями, имеющими лицензию на этот вид страхования. Факт заключения договора страхования подтверждается выдаваемым застрахованному страховым полисом.

Страхователь, т. е. тот, кто заключает договор, может заключать его на себя или на третьих лиц, например, членов семьи или работников организации.

Страховым случаем (т.е. поводом для выплаты страховой суммы) согласно такой разновидности медицинского страхования является нарушение здоровья или гибель застрахованного. Причем расстройство здоровья или гибель застрахованного должны являться следствием внезапного заболевания или несчастного случая, происшедших во время пребывания застрахованного в указанной в договоре стране.

Внезапное заболевание - это болезнь, возникшая неожиданно и требующая неотложного медицинского вмешательства. Несчастный случай - это внезапное, кратковременное событие, которое повлекло за собой расстройство здоровья или смерть застрахованного.

Как утверждают врачи, самыми распространенными заболеваниями за рубежом являются болезни органов дыхания, на втором месте травмы, а замыкает тройку лидеров всевозможные желудочно-кишечные расстройства и проблемы с кожей (аллергии и солнечные ожоги).

Однако страховая компания вправе отказать в выплате страховой суммы, если нарушение здоровья или гибель застрахованного происходят вследствие:

совершения застрахованным умышленного правонарушения;

 алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

 самоубийства (покушения на самоубийство) застрахованного;

 участия застрахованного в военных действиях, забастовках, восстаниях;

 активной службы в любых вооруженных силах и формированиях;

 умышленного причинения себе телесных повреждений.

При наступлении страхового случая ведущие страховые организации, как правило, покрывают следующие расходы:

стационарное лечение, размещение в больнице, проведение операций, диагностических исследований, оплата медикаментов и перевязочных средств; * транспортировка застрахованного в ближайшую больницу или к находящемуся поблизости врачу;

амбулаторное лечение, включая расходы на врачебные услуги, диагностические исследования, лекарства и перевязочные материалы;

 экстренная помощь в случае возникновения острых состояний, угрожающих жизни застрахованного, в т.ч. экстренная стоматологическая помощь;

 визит третьего лица к застрахованному в экстренной ситуации;

 досрочное возвращению в Россию в связи со смертью близкого родственника;

 медицинская помощь, понадобившаяся в связи с задержкой регулярного рейса;

 медицинская эвакуация с необходимым медицинским сопровождением из-за границы до места постоянного жительства или до ближайшей к аэропорту больницы в России. Это в случае, если возникает необходимость в эвакуации и состояние здоровья застрахованного допускает такую эвакуацию;

 возвращение на родину из-за границы тела застрахованного, доставка до места захоронения в России. Это если смерть наступила в результате несчастного случая или внезапного заболевания.

Страховые организации, как правило, не покрывают следующие расходы:

* лечение хронических заболеваний, кроме состояний, прямо угрожающих жизни застрахованного;

* лечение нервных, психических, онкологических заболеваний;

* пластические операции и протезирование (включая зубное);

* оказание зубоврачебной помощи, за исключением болеутоляющего лечения;

* консультации, профилактические мероприятия;

* оказание услуг медицинским учреждением, не имеющим соответствующей лицензии;

* лечение хронических заболеваний, за исключением снятия острой боли;

* целенаправленное, заранее запланированное лечение за границей;

* а также расходы, связанные со страховыми случаями, происшедшими до начала или после окончания действия договора страхования, или после возвращения застрахованного в Россию.

Страховой полис выезжающих за рубеж обеспечивает комплексную страховую защиту во время поездки 24 часа в сутки, 7 дней в неделю в любой точке мира.

Если говорить ориентировочно, то стоимость страхового полиса по данному виду страхования составляет 0,20-2 доллара за один день пребывания в путешествии. А вообще, она находится в прямой зависимости от ряда факторов:

программа страхования, т.е. перечень покрываемых рисков;

 территория страхования, т.е. страна, в которую выезжает застрахованный;

 количество застрахованных;

выплачиваемая страховая сумма;

срок страхования.

Зарекомендовавшие себя крупные компании осуществляют обслуживание застрахованных по всему миру с помощью сервисных компаний. Сервисные компании предоставляют застрахованным отдельную телефонную линию и обеспечивают доступ к русскоговорящему оператору. В случае возникновения экстренной ситуации застрахованному необходимо сделать всего лишь один звонок и операторы организуют всю необходимую медицинскую помощь.

В медицинскую страховку граждан, выезжающих за рубеж, может также включаться оплата разнообразных других рисков и расходов: оказание помощи при потере или хищении документов или багажа, оплата юридической помощи; финансовая помощь при задержке поездки, расходы, связанные с невозможностью совершить запланированную поездку за рубеж.



4. Проблемы и перспективы развития ДМС в Хабаровском крае

Еще недавно государство гарантировало каждому гражданину бесплатную медпомощь. Сегодня ситуация в здравоохранении кардинально изменилась, и невозможно разобраться - что входит в список обязательных услуг, уже оплаченных из фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), а что нужно оплачивать самому. В этих условиях добровольное медицинское страхование для многих нуждающихся в лечебной помощи становится реальным способом долгосрочной профилактики здоровья. В последние годы многие хабаровчане, которые хоть иногда обращаются в поликлиники, ощутили на себе изменения в системе здравоохранения.

Ситуация с обязательным медицинским страхованием в Хабаровске вызывает всеобщее недоумение: по заявлению специалистов местного страхнадзора, ФОМС выполняет функции страховщика незаконно - он просто не имеет на эту деятельность лицензии. К тому же нарушается антимонопольное законодательство - на рынок обязательного страхования края не допускаются другие организации. В ближайшее время правительство Хабаровского края предпримет попытку решить эти проблемы - будет проведен тендер на обязательное медицинское страхование. Известно, что официально гарантии на бесплатное медицинское обслуживание никто не отменял: стоит взять свой медполис и прочитать, что государство обязалось предоставить практически все услуги в сфере здравоохранения. Однако бесплатная схема обслуживания крайне неудобна: приходишь в поликлинику, выстаиваешь очередь в регистратуру, получаешь направление к терапевту, затем вновь идешь за направлением - уже к специалисту, высиживаешь у кабинета час или два и наконец получаешь направления на обследование. Но при выдаче направлений в поликлинике сразу предупреждают, что анализы можно сдать только через неделю, а очередь на УЗИ расписана на два месяца вперед. С оговоркой: если пациент оплачивает все эти услуги, то может получить их уже сегодня… или завтра. Есть и проблема прописки (регистрации) в Хабаровске, которая в большинстве случаев лишает фактически проживающего здесь гражданина права на бесплатную медпомощь. Несмотря на то, что страховой полис действует на всей территории России, человек с пропиской в Приморском крае или даже в соседнем Комсомольске-на-Амуре в большинстве поликлиник и консультаций Хабаровска получает отказ, который мотивируют отсутствием финансирования. В некоторых случаях врачи заявляют о запрете на бесплатный прием со стороны главного врача. Получается, что практически каждый, кто обращается в учреждения здравоохранения, пользуется платными медицинскими услугами, а также несет с собой в поликлиники и больницы шприцы, перчатки, бинты и др. материалы. Многие в таком случае предпочитают сразу платить врачам, которых рекомендовали знакомые, в обход кассы.

Необходимо переходить к цивилизованной форме платной медицины - посредством добровольного медицинского страхования. Многие хабаровчане задаются вопросом, что такое добровольное медицинское страхование (ДМС) и насколько оно необходимо. Стоит ли платить страховщику для того, чтобы потом он профинансировал наше лечение? Не проще ли прийти в лечебное учреждение с некоторой суммой денег и самостоятельно заплатить за те услуги, которые врач назовет платными? Чтобы ответить на эти вопросы, надо понять суть ДМС: "Во всем мире есть медицина для бедных и медицина для богатых. Добровольное медицинское страхование предназначено для тех, кто готов платить за услугу, но законным путем". Это очень важный вид страхования, который, наряду с ритуальным, относится к социальному страхованию.

Преимущества ДМС - возможность экономить средства и силы, когда необходима медицинская помощь. Застрахованный имеет возможность получить бесплатную консультацию опытного врача страховой компании по телефону или лично. Медик дает советы, направляет пациента в ту или иную больницу (спектр учреждений прописан в договоре) и одновременно договаривается с медучреждением о приеме клиента. При необходимости застрахованного могут направить в специализированные лечебные центры других регионов страны и даже за рубеж, если такая возможность оговорена в договоре страхования, разумеется. Часто медики страховой компании сопровождают клиента в больницу. В Москве и западных регионах России добровольное медицинское страхование уже развито, услугой ДМС там пользуются и корпоративные клиенты, и физические лица. Застрахованные уверены в качестве и оптимальной стоимости медицинской помощи - поскольку крупные страховщики приобретают специализированные медцентры, в которые входят даже станции "скорой помощи". Это позволяет полностью контролировать работу медиков и финансовые расходы.

ДМС - сложный и дорогостоящий продукт, который продается в основном не через агентов, а непосредственно в офисах компаний, где можно получить грамотную консультацию. На Дальнем Востоке добровольный вид медицинского страхования находится в зачаточном состоянии. В основном этой услугой пользуются корпоративные клиенты - солидные компании со стабильными доходами, которые предпочитают иметь здоровых и работоспособных сотрудников. Компании заключают со страховщиками договоры на год, оговаривая число обслуживаемых сотрудников, вид услуг и т.д. Физические лица обращаются к добровольному медицинскому страхованию крайне редко - на Дальнем Востоке еще не сформирована культура такого вида страхования. В Хабаровском крае добровольным медицинским страхованием занимаются 15 компаний. Это краевые страховщики - "Даль-Росмед", "ДальЖАСО", "Колымская", "Дальстрахрезерв", "Хабаровская краевая страховая компания" и "Дальлесстрах" (перечислены в порядке убывания объемов услуг в сфере ДМС). "Даль-Росмед" является лидером в добровольном медицинском страховании и специализируется только на этом направлении. Среди филиалов общероссийских страховых компаний в Хабаровском крае передовые позиции занимает "НИКойл-страхование", вслед за ней идут "Ингосстрах", "Нефтеполис", "Росно", "Росгосстрах", "Тихоокеанская", "Альфа-страхование" и "Военная страховая компания".

В большинстве случаев добровольное медицинское страхование в Хабаровском крае, как и в других регионах России, понимается превратно и выполняется с нарушением закона. Классическая система - заключение договора страхования на год - не всем под силу, не каждый гражданин считает ее необходимой. Зато от так называемых монополисов ни пациенты, ни поликлиники отказаться не могут и не хотят. В поликлиниках, не имеющих разрешения на коммерческую деятельность, нам часто предлагают ряд услуг только на условиях добровольного страхования. Монополис - это "одноразовое" страхование, на одну-единственную услугу. Например, на взятие крови из вены и др. - это выгодно и страховщику, и учреждению здравоохранения. У страховых компаний, к примеру, "ДальЖАСО", "Колымской", которые активно работают с монополисами, идет оборот средств, а поликлиники и больницы получают от страховщика деньги за то, что не оплатило (а возможно, и оплатило) государство. В случае осложнения после такой процедуры ответственность несет страховщик. И все же цивилизованная форма медицинского страхования - комплексного и долгосрочного - в Хабаровском крае постепенно развивается. Об этом свидетельствует то, что в "Даль-Росмеде" на постоянной основе работают два диспетчера-медика, которые ежедневно принимают несколько сотен звонков, оказывают клиентам консультации, договариваются с поликлиниками об их приеме. Недавно хабаровская компания "Колымская" приобрела медицинское учреждение, где оказывает своим клиентам услуги в двух областях - зубопротезирование и гинекология. В "ДальЖасо" клиентам также даются подробные консультации, а при необходимости медики страховщика сами занимаются поисками лекарств и доставляют их больному. Заплатив страховой компании, человек может быть уверен, что не останется один на один с болезнью. Нужно только учитывать условия договора, в котором оговаривается, какие услуги, в каких медицинских учреждениях, на какой объем средств оказываются клиенту. Желающие добровольно застраховаться на случай необходимости медицинской помощи должны быть готовы к тому, что эта услуга стоит немало, но меньше, чем при непосредственной оплате в лечебном учреждении. Страховой взнос (премия) варьируется от 30% до 80% от общей суммы, на которую могут быть оказаны услуги. Цифры зависят от состояния здоровья клиента и от программы страхования, которую он выбирает. Сегодня компании предлагают множество программ, в которых без консультации достаточно сложно ориентироваться. Можно застраховаться на стационарное, амбулаторное, восстановительное лечение взрослых и детей, на оказание телемедицинских консультаций ведущих медиков страны, на стоматологию и зубопротезирование, на вакцинацию и скорую помощь, можно выбрать программу "Семейный врач". Вариантов множество, главное - определить, что сегодня важнее и нужнее. Для вашего здоровья и вашего кошелька.



Заключение

В последнее десятилетие стал очевидным кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития медицинской отрасли. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания. Добровольное медицинское страхование у россиян все чаще рассматривается как возможность обеспечить себе качественное медицинское обслуживание в лучших клиниках страны. Результативность добровольного медицинского страхования в последнее время становится не только достоянием сотрудников ведущих компаний, оно все чаще привлекает внимание частных лиц, которые самостоятельно решают заключить договор добровольного медицинского страхования.

Несмотря на то, что медицинское страхование, как впрочем, и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Российская система добровольного медицинского страхования требует реформирования с учетом современного состояния материально-технической базы медицинских учреждений, уровня благосостояния населения и той финансовой помощи, которая оказывается государством отечественным медицинским учреждениям. Именно добровольное медицинское страхование должно стать мощным инструментом повышения эффективности российского здравоохранения. Так как опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины.



Список используемой литературы

1. Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.92 с изменениями и дополнениями от 27.08.2011.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации.- М.:ИКФ «ЭКМОС», 2002

3. Постановление Правительства РФ «Об учреждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» от 29.03.94г., №251 ( с изменениями и дополнениями от 19.06.98г., 03.10.02г.)

4. Андреева О.В., Флек В.О., Соковникова Н.Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ м результаты. - М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006г. 162с.

5. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы /Отв. редактор Шишкин С.В. WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики.- М., ООО «Пробел - 2000», 2002г. 178с.

6. Галаганов В.П. Страховое дело. - М.: «Академия», 2006г. - 272с.

7. Гришин В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник №16 (443), 2 мая 2008 г.

8. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году /Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Электрон. дан. - М., 2008. - Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc - Минздравсоцразвития России.

9. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (проект) /Российское аграрное движение. Общероссийская общественная организация. - Электрон. дан. - М., 2007. - Режим доступа: http://www.webagro.net/news.php?id=72226&cat=stat - Российское аграрное движение.

10. Общественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2006 г. 72 стр.

11. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007, 271 с.

12. Шахов В.В. Страхование: Учебник. - М: ЮНИТИ, 2005г.

13. Щербаков В.А. Страхование: учебное пособие / В.А. Щербаков, Е.В. Костяева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: КНОРУС, 2008. 312с.

14. http://data.euro.who.int/hfadb.ru

15. www.znay.ru

Размещено на Allbest.ru