Обязательное медицинское страхование – составная часть государственного социального страхования Российской Федерации

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

3.3 Территориальная программа обязательного медицинского страхования в Псковской области

С 1993 года в Псковской области работает система обязательного медицинского страхования, в которой участвуют свыше 37,5 тысяч страхователей работающего населения.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания жителям Псковской области медицинской помощи на 2012 год была утверждена губернатором области А.А. Турчаком в сумме 4836,71 млн. рублей, в том числе по территориальной программе обязательного медицинского страхования - 2452,11 млн. рублей.

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется первичная медико-санитарная и специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, а также лекарственное обеспечение в следующих случаях:

- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

- новообразования;

- болезни эндокринной системы;

- расстройства питания и нарушения обмена веществ;

- болезни нервной системы;

- болезни крови, кроветворных органов;

- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

- болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха и сосцевидного отростка;

- болезни системы кровообращения;

- болезни органов дыхания;

- болезни органов пищеварения;

- болезни мочеполовой системы;

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

- врожденные аномалии (пороки развития);

- деформации и хромосомные нарушения;

- беременность, роды, послеродовой период и аборты;

- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания жителям Псковской области медицинской помощи от 04.04.2012 № 167

В рамках территориальной программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение гемодиализа, мероприятий по формированию здорового образа жизни, профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактике абортов.

Территориальная программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования.

Медицинские услуги в рамках территориальной программ предоставляются на всей территории Псковской области в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией и учреждением здравоохранения.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Критериями качества медицинской помощи являются адекватность, эффективность, соблюдение гарантий качества медицинской помощи, отсутствие врачебных ошибок.

Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи, уровень качества лечения определяется в соответствии с Методическими рекомендациями о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Псковской области.

Качество и доступность медицинской помощи обеспечиваются на территории Псковской области выполнением учреждениями здравоохранения федеральных стандартов качества медицинской помощи, утверждаемых приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В случае отсутствия федеральных стандартов качества медицинской помощи учреждения здравоохранения в своей деятельности руководствуются стандартами качества медицинской помощи, утверждаемыми Государственным комитетом Псковской области по здравоохранению и фармации.

За отчетный период (январь - сентябрь 2012 г.) на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования поступило средств:

- налоги на совокупный доход - 1 077 653 рубля;

- ЕСН зачисляемый в бюджеты ТФОМС 372 359 рублей;

- недоимка, пени, штрафы по взносам в ТФОМС 93 991 рубль;

- субвенции бюджетам ТФОМС на выполнение переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования 1 781 874 417 рублей;

- средства нормированного страхового запаса ФФОМС на увеличение субвенций для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ 95 607 200 рублей;

- иные поступления 52 270 784 рубля;

- возврат остатка из страховой компании «МАКС» за 2011 год 97 360 505 рублей.

Общий объем средств, поступивших на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в отчетном периоде 2 026 501 603 рубля.

Израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной по территориальной программе обязательного медицинского страхования неработающему населению 1 201 974 903,70 рублей, в том числе на оплату медицинской помощи, оказанной неработающим пенсионерам 516 450 257,51 рубль (43,0 % от общей суммы расходов на неработающее население).

Численность застрахованных в системе ОМС 670 569 человек, из них 229 442 человека работающих и 441 127 человек неработающих.

Стоимость медицинской помощи, оказанной всему населению Псковской области за 9 месяцев 2012 года, составила 1 680 062 231 рубль, в расчете на одного обратившегося 3 804,01 рубль.

Работающему населению оказано медицинской помощи на 478 087 327 рублей, в расчете на одного обратившегося на 3 285,58 рублей.

Неработающему населению оказано медицинской помощи на 1 201 974 904 рубля, в расчете на одного обратившегося на 4 058,75 рублей. Из стоимости медицинской помощи, оказанной неработающим гражданам, неработающим пенсионерам оказано помощи на 516 450 258 рублей, в расчете на одного обратившегося на 5 546,85 рублей.

Заключение

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Осуществляется медицинское страхование в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

- территориальные фонды;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Нормативной базой обязательного медицинского страхования является Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-I.

В соответствии с Законом основополагающими принципами обязательного медицинского страхования являются:

- всеобщность;

- государственность;

- некоммерческий характер.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи.

Модель обязательного медицинского страхования в Германии существует и развивается уже 130 лет. Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году.

С настоящего года размер страховых взносов в России для всех работодателей составляет 30%, в 2011 году - 34%. Из них в Федеральный ФОМС с 2011 года уплачивается 3,1%, с 2012 - 5,1%. В территориальный ФОМС с 2011 года тариф составлял 2%, с 2012 года составляет 0%.

Список литературы

1. Закон от 28 июня 1991 г. №1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

2. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

3. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания жителям Псковской области медицинской помощи от 04.04.2012 № 167.

4. Страхование. Учебник/под ред. Федоровой Т.А. - Москва, «Экономистъ», 2004.

5. Страхование. Хачатурян К.С. - Москва, «МИЭМП», 2010.

6. Худяков А.И. Теория страхования. - Москва, «Статут», 2010.

7. Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование. Элементарный курс. - Москва, «Экономистъ», 2004.

8. Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях переходной экономики/Вестник ПФР. - 2003.

Размещено на Allbest.ru