Обязательное медицинское страхование – составная часть государственного социального страхования Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

ПО ДИСЦИПЛИНЕ: Основы социального страхования

На тему: Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования Российской Федерации

ПСКОВ

2012

Содержание

Введение

Глава 1. Обязательное медицинское страхование

1.1. Понятие обязательного медицинского страхования

1.2 Развитие и формирование обязательного медицинского страхования

в России

1.3 Обязательное медицинское страхование в Германии

Глава 2. Организация и финансирование обязательного медицинского страхования

2.1 Принципы организации и финансирования обязательного медицинского страхования

2.2 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

2.3 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

2.4 Страховые медицинские организации

Глава 3. Базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования

3.1 Базовая программа обязательного медицинского страхования

3.2 Территориальная программа обязательного медицинского страхования

3.3 Территориальная программа обязательного медицинского страхования

в Псковской области

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность темы данной работы объясняется тем, что в настоящее время медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 30%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка. Ежегодный прирост объемов добровольного медицинского страхования оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий, по оценкам, превышает 35%.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование - это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Правовые отношения в данной сфере регулируются Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Осуществляется медицинское страхование в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Государственное социальное страхование регулируется Федеральным законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".

Добровольное медицинское страхование реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных.

Объектом исследования является медицинское страхование граждан.

Предметом исследования является система обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Цель курсовой работы - изучить систему обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

Основными задачами данной работы являются:

изучение обязательного медицинского страхования в России;

изучение обязательного медицинского страхования в Германии;

изучение организации и финансирования обязательного медицинского страхования;

изучение базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;

изучение территориальной программы обязательного медицинского страхования в Псковской области.

Курсовая работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.

Глава 1. Обязательное медицинское страхование

1.1 Понятие обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. ^_ Закон от 28 июня 1991 г. №1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально-экономических задач:

- обеспечение охраны здоровья населения;

- финансирование здравоохранения (в том числе развития его материальной базы);

- защита доходов граждан;

- перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг между различными группами населения. Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование. Элементарный курс. - Москва, «Экономистъ», 2004, с.110.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

- территориальные фонды;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

- реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

- защищает права и интересы своих клиентов,

- обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховых медицинских организаций.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой обязательного медицинского страхования, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Нормативной базой обязательного медицинского страхования является Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-I. В соответствии с Законом основополагающими принципами обязательного медицинского страхования являются:

всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.

государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по обязательному медицинскому страхованию направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

1.2 Развитие и формирование обязательного медицинского страхования в России

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях переходной экономики/Вестник ПФР. - 2003, с.31.

1 этап. С марта 1861 по июнь 1903 года.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года.

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года.

В 1912 г. Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.).

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года.

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования».

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год.

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика, и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года.

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время.

И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

1.3 Обязательное медицинское страхование в Германии

Модель обязательного медицинского страхования в Германии существует и развивается уже 130 лет. Ее особенность в том, что страховые отчисления проводятся только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы обязательного медицинского страхования, занимается правовым регулированием и надзором.

Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях. Солидарность была главным принципом социального страхования по Бисмарку. С 1980 года немецкая система здравоохранения реформировалась 14 раз. Основная цель модернизации отрасли - затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением.

Здравоохранение Германии с годовым оборотом в 250 миллиардов евро традиционно считается одним из лучших в мире. Развитая сеть больничных учреждений и врачебных практик обеспечивает высокую доступность и качество медицинской помощи для всех граждан. Насчитывая 4 млн. рабочих мест, система здравоохранения является крупнейшей сферой занятости в Германии.

Последнее десятилетие Германия демонстрирует самый низкий рост расходов на душу населения в сфере здравоохранения среди всех государств ОЭСР. С 2000 по 2005 годы реальные расходы росли здесь на 1,3 процента в год, в странах ОЭСР - в среднем на 4,3 процента. Существенного сокращения расходов удалось добиться путем поэтапного реформирования организационных и финансовых основ системы здравоохранения, но, тем не менее, потребность в реформах по-прежнему остается.

С 2007 года в соответствии с законодательством каждый гражданин Германии обязан иметь медицинскую страховку. Система медицинского страхования в Германии состоит из государственного обязательного медицинского страхования и частного медицинского страхования. Большинство жителей Германии застраховано в системе государственного обязательного медицинского страхование (приблизительно 88% населения или около 70 млн. человек), частную страховку имеют около 10%. Оставшиеся 2% - это представители профессий, подлежащих особому виду страхования (пожарные, полиция, военные и т.д.), либо лица, вообще не имеющие страховки.

Государственное обязательное медицинское страхование законодательно является обязательным для всех работающих граждан, а также работающих на территории Германии иностранных граждан, с заработной платой менее 48600 евро в год (4050 евро в месяц). Страховой взнос в систему государственного обязательного медицинского страхования представляет собой фиксированный процент от заработной платы, установленный в 2009 году в размере 14,9%. Половину этого взноса (7,0%) платит работодатель, вторую половину (7,0%) оплачивает застрахованный. Дополнительно застрахованный выплачивает взнос в размере 0,9%, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс.

Важная особенность заключается в том, что полисы обязательного медицинского страхования являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении (неработающая супруга (супруг) и дети) застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях - до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного.

Обязательное медицинское страхование безработных осуществляется за счет средств федерального бюджета, пенсионеров - за счет средств фонда пенсионного страхования.

Государственное обязательное медицинское страхование включает: диагностику и профилактику заболеваний; лечение в амбулаторных и стационарных условиях; снабжение лекарствами и вспомогательными средствами при амбулаторном и стационарном лечении; выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности (до 6 недель оплачивают работодатели); выплату пособий по материнству, в связи со смертью и т.д.

При этом государственная страховка не предусматривает лечение у частных врачей и хирургов, отдельную палату в больнице, альтернативную (гомеопатическую) медицинскую помощь, стоматологические имплантаты, очки для взрослых (кроме инвалидов по зрению), получение страхового обеспечения за пределами Европейского Союза.

Частное медицинское страхование доступно только лицам, имеющим доход более 4050 евро в месяц, а также государственным служащим, самозанятым (предпринимателям), лицам, работающим неполный рабочий день и некоторым другим отдельным категориям граждан. Как правило, частные медицинские страховые программы дают более широкий выбор медицинского и стоматологического обслуживания.

Рынок частного медицинского страхования обслуживает около 50 немецких страховых компаний. В отличие от государственного медицинского страхования, страховая премия обычно выплачивается в расчете на одного человека. Для вступления в частное медицинское страхование заявителю необходимо доказать, что заработал больше, чем пороговая сумма дохода в течение каждого из 3 последних календарных лет, иначе он автоматически регистрируется как участник государственного обязательного медицинского страхования.

Это правило является результатом последних реформ и имеет целью обязать людей, имеющих высокие доходы, остаться в государственной системе медицинского страхования в течение длительного периода времени. Работодатели имеют право (но не обязаны) компенсировать своим работникам часть стоимости страховой премии по частному медицинскому страхованию.

Основой реформы здравоохранения Германии 2007-го года (Закон об усилении конкуренции) стало создание в системе обязательного медицинского страхования объединенного резерва финансов - Фонд здоровья, который функционирует с 1 января 2009 года.

Доходы Фонда формируются за счет страховых взносов работающих граждан и их работодателей, а также дотаций из государственной казны (средств, полученных от налогоплательщиков) и различных доплат пациентов (за лекарства, за посещение врачей и пр.). С 2009 года установлена единая величина страхового взноса по всей стране для всех государственных больничных касс, которая составляет сегодня 14,9% от дохода застрахованного.

Государственные больничные кассы являются основными институциональными образованиями в обязательном медицинском страховании Германии. Выделяют местные больничные кассы, больничные кассы предприятий, альтернативные больничные кассы, сельскохозяйственные больничные кассы, больничные кассы ремесленников, больничные кассы Союза железнодорожников и моряков.

Распределение финансовых средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья по определенным критериям, общее количество которых 152 (возраст, пол, вид заболевания (106 групп по заболеваниям, по 80 нозологиям) и другие). Кроме того, дополнительные суммы выделяются для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение. Расчет осуществляется от базовой ставки (в 2010 году - 185,64 евро) по специальной методике, в зависимости от выше названных критериев производится применение повышающих или понижающих коэффициентов к базовой ставке.

Фактическая средняя сумма подушевого норматива в 2009 году составила 2285 евро на одного застрахованного.

В случае, когда больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованных дополнительный страховой взнос, поступающий, непосредственно, на счет кассы. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов, по меньшей мере, на 95%.

Решение о повышении страхового взноса больничные кассы принимают самостоятельно (административный совет кассы по предложению правления). При этом их решения должны быть рассмотрены и утверждены наблюдательными органами - Федеральным ведомством по надзору за страховыми компаниями для касс, имеющим филиалы по всей стране, или Земельной контрольной службой для региональных касс.

Без проверки состояния доходов застрахованного размер взноса можно увеличить автоматически на восемь евро. Верхняя граница размера взноса ограничена законодательно - 1% от дохода застрахованного. Предельный доход, облагаемый взносами, составляет 3750 евро в месяц. Таким образом, страховой взнос может быть повышен максимально до 37,5 евро в месяц. Застрахованные должны быть извещены больничной кассой не менее чем за четыре недели о предстоящем изменении размеров выплат, чтобы застрахованный располагал временем для перехода на обслуживание в другую больничную кассу, с более низким страховым взносом.

Средства дополнительного взноса направляются только на ликвидацию несоответствия между получаемыми кассой финансовыми средствами из Фонда здоровья и ее плановыми расходами.

После получения извещения о повышении страхового взноса застрахованный может воспользоваться особым правом расторжения договора. Если в течение четырех недель после получения сообщения из больничной кассы, застрахованный воспользуется этим правом, он может не платить дополнительный взнос, но обязан именно в этот период сменить кассу. Для расторжения страхового договора и смены больничной кассы в обычном порядке необходимо состоять членом кассы не менее 18 месяцев, при этом длительность процедуры расторжения договора составляет два месяца. Однако в случае изменения страхового взноса вступает в силу особое право расторжения договора, которое в данном случае может быть применено незамедлительно.

В 2010 году ряд больничных касс уже объявили о повышении взносов на восемь евро, а некоторые установили максимально разрешенное законом увеличение до 1% от дохода застрахованных.

В целях обеспечения финансовой стабильности и предотвращения перехода застрахованных из одной кассы в другую последнее десятилетие активно происходят процессы слияния и укрупнения больничных касс.

Финансирование расходов больниц осуществляется из двух источников: капиталовложения в стационарные медицинские учреждения, внесенные в больничные планы (планируются 16 земельными правительствами), финансируются той или иной федеральной землей совместно с федеральным правительством; больничные кассы оплачивают текущие расходы и ремонт.

Немецкий вариант австралийской системы клинико-диагностических групп заболеваний (DRG) является единственной системой оплаты расходов больниц (за исключением психиатрических). С января 2004 года все больницы осуществляют свою деятельность по системе DRG. Постепенно, начиная с 2005 года к 2009 году оплата текущих расходов больниц переведена от отдельных больничных бюджетов, значительно дифференцированных между собой, на систему единых базовых ставок. Система DRG внедрялась поэтапно и постоянно адаптируется при поддержке Института разработки системы оплаты больниц.

По прогнозам аналитиков Германии в 2010 году дефицит финансового обеспечения государственного обязательного медицинского страхования составит 7,45 млрд. евро, часть которого 3,9 млрд. евро, будет погашена за счет дополнительных государственных дотаций. Недостаток средств, с учетом дотаций, составит 3,6 млрд. евро или около 2% от ожидаемых расходов в 2010 году (174 млрд. евро). В связи с этим государственные больничные кассы объявили о намерении повысить в 2011 году размер дополнительных страховых взносов.

медицинский страхование финансирование

Глава 2. Организация и финансирование обязательного медицинского страхования

2.1 Принципы организации и финансирования обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Страхователями по обязательному медицинскому страхованию т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.

Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, лица свободных профессий) обязаны платить страховые взносы за работающих в составе отчислений в социальные фонды. С 1 января 2011 года увеличены ставки отчислений в социальные фонды (Пенсионный и Фонд обязательного медицинского страхования). Ранее в зависимости от формы налогообложения размер этих отчислений мог колебаться от 14,5 % для предприятий, находящихся на упрощенной системе налогообложения, до 28 % - для тех, кто находился на общей системе налогообложения. С настоящего года размер страховых взносов для всех работодателей составляет 30%, в 2011 году - 34%. Из них в Федеральный ФОМС с 2011 года уплачивается 3,1%, с 2012 - 5,1%. В территориальный ФОМС с 2011 года тариф составлял 2%, с 2012 года составляет 0%.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме, за исключением выплат, осуществляемых за счёт чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платёжные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов обязательного медицинского страхования. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.

За неработающее население страховые взносы на обязательное медицинское страхование обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели, с учетом индексации.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-I управление финансовыми средствами системы обязательного медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление обязательного медицинского страхования, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования все они выступают страховщиками, но имеют существенные различия в организационно-правовых формах и функциях и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных финансовых и страховых операций.

2.2 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Первый уровень организации системы обязательного медицинского страхования представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой. ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству Российской Федерации. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения и социального развития, финансов, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации, страхователей и профсоюзов.

Основные источники формирования финансовых средств ФФОМС:

- ассигнования из федерального бюджета;

- страховые взносы, предназначенные для фондов обязательного медицинского страхования.

ФФОМС самостоятельно не осуществляет страховые операции. Одной из финансовых функций этого фонда является предоставление дотаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы (в том числе дотации на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров и субсидии на обязательное медицинское страхование детей).

Кроме того, за счет средств ФФОМС:

- осуществляется выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- финансируются отдельные целевые медицинские программы, в том числе национальный проект «Здоровье», предусматривающий проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также дополнительное финансирование медицинских учреждений, оказывающих услуги по медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на основании «родовых сертификатов»;

- финансируются расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

осуществляется финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

ФФОМС осуществляет организационное управление системой обязательного медицинского страхования путем разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Совместно с территориальными фондами федеральный фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок.

2.3 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств обязательного медицинского страхования.

Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

- части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на обязательное медицинское страхование работающего населения;

- средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).

Главной задачей ТФОМС является обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена задача обеспечения финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Территориальные программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.

Формирование финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования в регионах имеет ещё один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и смешиваются два финансовых потока, совершенно разных по своему происхождению которым управляют органы местной администрации. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. Чем исправнее будут платить взносы работодатели, тем меньше будут вносить за неработающее население органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

2.4 Страховые медицинские организации

Третий уровень организации обязательного медицинского страхования представляют страховые медицинские организации. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование граждан и страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление обязательного медицинского страхования от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Средства на обеспечение лекарствами отдельных категорий граждан ТФОМС распределяет между страховщиками исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с федеральным регистром таких лиц.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, имеющее лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, выдаваемую Федеральной службой страхового надзора Министерства финансов РФ. Страховые медицинские организации вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию обязательного медицинского страхования, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, Страховые медицинские организации оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение обязательного медицинского страхования и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

- резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной страховой медицинской организацией;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;

- запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.

Полученные от ТФОМС средства на обеспечение лекарствами страховая медицинская организация использует на оплату самих лекарств, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв направляются средства, предназначенные для возмещения возможного превышения расходов над средствами, запланированными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства этого запасного резерва могут быть использованы только на оплату лекарств.

Размеры страховых резервов устанавливаются ТФОМС по единым нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение страхования. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования устанавливает также нормативы расходов на ведение дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан.

Страховую деятельность страховые медицинские организации строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастная структура населения, застрахованного в данной страховой медицинской организации.

2. Договоры с территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных.

ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании обязательного медицинского страхования, если у нее имеются страховые договоры, заключенные со страхователями, уплачивающими страховые взносы в данный территориальный фонд. Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования на одного жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной страховой медицинской организации. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе обязательного медицинского страхования или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ), ТФОМС, страховой медицинской организации с ассоциацией медицинских учреждений.

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ; бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат только определенные виды расходов:

- оплата труда с установленными начислениями;

- медикаменты и перевязочные средства;

- продукты питания;

- мягкий инвентарь;

- обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, считается нецелевым.

4. Индивидуальные договоры обязательного медицинского страхования с гражданами, т.е. полисы обязательного медицинского страхования, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, деятельность страховой медицинской организации представляет собой заключительный этап в реализации обязательного медицинского страхования. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий обязательного медицинского страхования или причинения ущерба застрахованным гражданам.

Глава 3. Базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования

3.1 Базовая программа обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Первая такая программа была принята 11 сентября 1998 г. и с некоторыми изменениями действует по настоящее время. Страхование. Учебник/под ред. Федоровой Т.А. - Москва, «Экономистъ», 2004, с.350.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

3.2 Территориальная программа обязательного медицинского страхования

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.