Совершенствование системы обязательного страхования в Башкортостане

За 2006 год в РФОМС РБ поступило счетов из других регионов на сумму 34619,2 тыс. руб. Фондом оплачено счетов по случаям оказания медицинской помощи гражданам, получившим медицинскую помощь в других регионах РФ, на общую сумму 33699,9 тыс. руб. Сумма отказа оплаты фондом за медицинскую помощь, предоставленную вне республики, составила 919,3 тыс. руб., или 2,6 % от суммы представленных реестров.

В 2006 году в территориальные фонды ОМС Российской Федерации Фондом направлены счета по случаям оказания медицинской помощи медицинскими учреждениями РБ на общую сумму 52821,6 тыс. руб., получено средств ОМС в объеме 41189,8 тыс. руб., в том числе погашена задолженность территориальными фондами ОМС за предыдущий год в объеме 3320,8 тыс. руб.

Фактически фондом направлено средств ОМС в медицинские учреждения РБ за выполненный объем медицинских услуг, оказанный гражданам других субъектов Российской Федерации, в сумме 62964,6 тыс. руб.

Сумма отказа оплаты по взаиморасчетам другими территориальными фондами составляет 1725,8 тыс. руб. или 3,2 % от суммы выставленных счетов.

Взаимодействие фонда по межтерриториальным расчетам в течение 2006 года осуществлялось с 87 территориальными фондами.

По состоянию на 01 января 2007 г. задолженность фонда перед другими территориями отсутствует, задолженность других территориальных фондов составила 13893,5 тыс. руб. Дебиторская задолженность является текущей. Наибольшую задолженность имеют фонды: Ханты-мансийского АО - 4580,2 тыс. руб., Ямало-Ненецкого АО - 1635,6 тыс. руб., Самарской области - 587,0 тыс. руб., Республики Татарстан - 817,3 тыс. руб., г. Москвы - 1012,9 тыс. руб., Республики Коми - 256,5 тыс. руб., Свердловской обл. - 409,7 тыс. руб., Челябинской обл. - 1339,4 тыс. руб., Оренбургской обл. - 813,9 тыс. руб., Московской обл. - 249,8 тыс. руб.

Финансирование Фондом в 2006 году осуществлялось в пределах средств, утвержденных Законом Республики Башкортостан от 3 декабря 2004 года № 123-з «О бюджете Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на 2006 год» (в редакции Закона РБ от 28 декабря 2005г.), в соответствии с постановлением Правительства Республики Башкортостан от 11 февраля 2005 года № 19 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан на 2006 год» (ПГГ), а также с решениями, принятыми в течение года Республиканской комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан. Неотъемлемой частью ПГГ является Республиканская программа обязательного медицинского страхования (Республиканская программа ОМС).

Расходы Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан в 2006 году составили 6992,9 млн. руб. при плане 6860,8 млн. руб., или 101,9%:

1. На финансирование Республиканской программы ОМС направлено 6157,1 млн. руб. при утвержденной ее стоимости в 5866 млн. руб. (исполнение -105%). В 2006 году было направлено 5482,0 млн. руб. при плане 5104,5 млн. руб. (107,4%). По сравнению с 2005 годом в 2006 году объем средств на финансирование Республиканской программы ОМС увеличился на 12,3 %.

Следует отметить, что расходы на финансирование Республиканской программы ОМС включали в себя:

- оплату медицинских услуг - 6137,0 млн. руб., в том числе за лечение граждан Республики Башкортостан в других территориях перечислено млн. руб. (в 2005 году - 25,7 млн. руб.);

- ведение дел в страховых медицинских организациях - 20,0 млн. руб.

2. На содержание исполнительной дирекции Республиканского фонда ОМС было израсходовано 120,3 млн. руб. при утвержденной смете 120,3 млн. руб. (в 2005 году израсходовано 108,0 млн. руб.).

3. Кроме того, в 2006 году на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами через Фонд было направлено 715,5 млн. руб., которые поступили из Федерального бюджета Российской Федерации (поступило 893,2 млн. руб.)

При утверждении бюджета Фонда на 2006 год дефицит средств ОМС на реализацию Республиканской программы ОМС составлял 3351,7 млн. руб. или 38,1%. Сверхплановые поступления в течение года позволили снизить имеющийся дефицит при его первоначальном утверждении до 29 % (исполнение доходной части без средств по ДЛО - 6237,8 млн. руб. при расчетной стоимости программы в 8788,1 млн. руб.), что позволило в течение года осуществить индексацию тарифов медико-экономических стандартов в стационарах и стоимости посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) в целях улучшения финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) республики.

Оплата медицинских услуг по Республиканской программе ОМС составляет наибольшую часть расходов (рисунок 3).

Рис. 3. Структура расходов РФОМС РБ в 2006 году (%)

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

3.1 Основные проблемы системы обязательного медицинского страхования

Главный принцип системы обязательного медицинского страхования является создание равных возможностей для граждан РФ в получении медицинской и лекарственной помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях программ обязательного медицинского страхования.

Основным стратегическим направлением работы Фонда обязательного медицинского страхования остается обеспечение выполнения Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Главной стратегической целью развития здравоохранения является обеспечение реальной доступности медицинской помощи для населения страны.

Одна из наиболее острых проблем, требующих решения сегодня является то, что при поступлении средств обязательного медицинского страхования в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об обязательном медицинском страховании. Сегодня тариф страхового взноса - 2,8 % от фонда оплаты труда, который не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет 47,5 %, а большая часть 52,5 % - это неработающее население (старики, дети, инвалиды), которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической не заинтересованности в результате своего труда, через принцип «проработал больше - получил больше» надо приблизиться к принципу «сколько заработал - столько и получил».

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о расходовании средств системы обязательного медицинского страхования. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о расходовании средств обязательного медицинского страхования.

Проблема обеспечения полноты поступления страховых взносов платежей связана в настоящий период с рядом факторов, основными их которых являются:

- взаимные неплатежи, что вызывает рост задолженности по взносам;

- задержка перечисления средств по вине банков;

- занижение плана поступления средств на лечение неработающего населения.

Этот фактор является одним из самых серьезных из вышеперечисленных и влечет за собой дестабилизацию финансовой системы обязательного медицинского страхования. Платежи на неработающих должны составлять примерно 70 % поступлений в обязательное медицинское страхование. В итоге неработающее население в настоящее время практически застраховано за счет взносов работодателей, то есть работает принцип «социальной несправедливости», когда в ущерб одним гражданам страны медицинская помощь оказывается другим.

Десятилетний опыт обращения страховых медицинских полисов на бумажных носителях показал необходимость совершенствования формы полиса, расширения содержащейся в ней информации. И поэтому уже с 1 января 2005 года обращаются новые полиса с новыми номерами, в которых содержится информация о держателе полиса (дата рождения, пол).

Учитывая необходимость рационального и эффективного использования финансовых средств обязательного медицинского страхования, Федеральным фондом проводился эксперимент по совершенствованию формы, порядка учета и обращения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования. Целью эксперимента являлось также обоснование перспективности различных видов страховых медицинских полисов (на бумажном носителе, ламинированном носителе со штриховым кодом и пластиковой карте с микросхемой - чип-картой).

В ходе проведения эксперимента признано, что наиболее перспективной является чип-карта, которая позволит автоматизировать систему оплаты медицинской помощи и услуг в обязательном медицинском страховании.

В формировании условий для самоорганизации системы обязательного медицинского страхования являются развитие общественных форм ее управления и организация внутреннего аудита. Необходимо повысить эффективность правлений фондов обязательного медицинского страхования. Внутренний аудит позволит повысить эффективность деятельности подразделений фондов.

Финансовая устойчивость системы обязательного медицинского страхования обеспечивается путем совершенствования и сбалансированного развития следующих направлений деятельности:

- сбора страховых взносов и платежей;

- эффективного, целевого и рационального использования их на нужды, не связанные с охраной здоровья граждан.

РФОМС РБ необходимо продолжить практику определения предельных нормативов расходования средств обязательного медицинского страхования.

Безусловно, сегодня не одну существующих в мире систем финансирования здравоохранения нельзя считать идеальной. В той или иной степени проблемой является недостаток средств. Поэтому необходимо принимать все возможные меры по оптимизации расходования средств, которыми располагает система здравоохранения.

3.2. Пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования

Существуют множество подходов в совершенствовании системы здравоохранения. Так в 2005 году Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ было запланировано объединение обязательного медицинского страхования и системы социального страхования. Речь идет о создании единой системы обязательного медико-социального страхования и перераспределения, собираемых в ее рамках взносов в пользу обязательного медицинского страхования. Размер взноса, по расчетам составит 6 % от фонда оплаты труда (3,1 % плюс действующая ставка взноса на социальное страхование - 2,9 %), но при этом примерно 80 % средств идет на финансирование здравоохранения.

Ясно, что это предполагает существенное снижение объема и изменение структуры государственных обязательств по социальному страхованию - отказ от финансирования санаторно-курортной системы, повышение адресности выплаты всех видов пособий, коренное изменение схемы выплаты пособий по временной нетрудоспособности с частичным возложением этой функции на самих работодателей.

Если не менять размер обязательств по социальному страхованию, то главным источником экономии будут более низкие административные расходы - по примерным оценкам, около 30-40 %. Возможна также схема превращения лечебно-профилактических учреждений в фондодержателей части объединенного медико-социального фонда для стимулирования деятельности по снижению заболеваемости. Но в современных условиях такой подход может дать результаты, обратные ожидаемым. В условиях острой нехватки средств это может привести к неоправданной экономии на пациенте.

Итак, медико-социальное страхование может дать эффект только при изменении законодательства в сторону снижения государственных обязательств перед нетрудоспособными. Без экономии на социальном страховании подобное объединение может еще более усложнить финансовую ситуацию в здравоохранении, поскольку действующее законодательство более конкретно определяет меру государственных гарантий в сфере социального страхования, чем в сфере обязательного медицинского страхования. Можно предположить, с высокой степенью вероятности, что средства из объединенного фонда пойдут в первую очередь на социальное страхование, а здравоохранение будет финансироваться методом остатка.

Еще один подход, который может быть использован для совершенствовании системы обязательного медицинского страхования - это введение соплатежей (доплат) граждан в момент потребления ими медицинской помощи.

Речь идет о том, что при каждом обращении к врачу (при оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи) пациент платит относительно небольшую фиксированную сумму, которая идет в общий доход учреждения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы обеспечить солидарное участие населения в покрытии тех затрат на медицинскую помощь, которые не может взять на себя государство. Платит основная часть населения, причем по основному массиву видов медицинской помощи. Поступления от соплатежей позволяют повысить доступность помощи для наиболее нуждающихся.

В российском здравоохранении в настоящее время используются натуральные соплатежи (приобретение больным за свой счет лекарств, питание за свой счет, использование личного постельного белья). Но эти соплатежи, во-первых, незаконны. Во-вторых, в отличие от классической схемы соплатежей, каждый больной платит только за себя - в зависимости от потребности (то есть без солидарного участия относительно здоровых людей с меньшими потребностями). Наконец, эти соплатежи охватывают только стационарную помощь, что сужает рамки солидарной ответственности и ограничивает масштабы поступления дополнительных средств.

Возможны разные варианты введения соплатежей. Но в наибольшей мере принципу общественной солидарности отвечает фиксированный платеж за каждое амбулаторное посещение и стационарное лечение.

Чтобы избежать «накручивания» медиками посещений и дней госпитализации, необходимо внести изменения в систему оплаты медицинской помощи. Для ряда категорий больных (хронических больных, случаев с длительными сроками заболеваний) следует также установить предельные размеры соплатежей.

Принцип общественной солидарности, являющийся основой любой общественной системы, в российском здравоохранении постепенно утрачивает свою роль. Здоровые и богатые все в меньшей степени платят за больных и бедных. Мы все больше скатываемся к системе индивидуальной ответственности за покрытие расходов на медицинские нужды. Больной человек остается один на один с собственной болезнью и в случае серьезного заболевания вынужден нести такие затраты, которые ставят его на грань финансового разорения.

Как показывают данные обследования Института социальных исследований, в худшем положении оказываются наименее обеспеченные слои населения. Они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины на платную и выступать против пересмотра фактически неисполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи, - это значит усилить социальную несправедливость.

Введение соплатежей страхового взноса на обязательное медицинское страхование для работающих граждан - это классическая схема обязательного медицинского страхования, действующая в западных странах, предполагает участие застрахованного в формировании средств обязательного медицинского страхования. В 1991 году при подготовке проекта Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» этот вариант обсуждался, но был отвергнут, главным образом, по политическим причинам. В настоящее время назрела необходимость вернуться к этому варианту.

Например, возможен такой вариант: помимо взноса работодателя, еще такую же сумму платит работник в виде определенного процента от заработка. При этом действует семейный принцип страхования: работодатели и работники солидарно страхуют и членов семей работников. Взнос работника не зависит от размера семьи.

В отличие от соплатежа в момент потребления медицинской помощи, который вынуждены платить больные люди, размер соплатежа страхового взноса пропорционален личному доходу, и платят его все работники, проявляя большую степень общественной солидарности.

Однако введение этого соплатежа сопряжено с рядом проблем. Прежде всего, это проблема дополнительной налоговой нагрузки на доходы населения. Нужна серьезная разъяснительная работа с акцентом на то, что эти соплатежи могут снизить риски больших единовременных затрат на медицинскую помощь. Не менее серьезная проблема - отсутствие в общественном сознании прямой зависимости между уровнем медицинского обслуживания граждан и наличием или отсутствием взносом на обязательное медицинское страхование.

Поэтому ряд экспертов предлагают рассмотреть вариант перехода к открытой, по размеру страховых взносов, системе обязательного медицинского страхования, в которой в качестве страховщика выступают самоуправляемые некоммерческие общества взаимного страхования, создаваемые по профессиональному принципу. При этом законодательно определяется только минимальный размер страхового взноса работодателя, в пределах которого фондами осуществляется выравнивание средств на обязательное медицинское страхование. Общество взаимного страхования несет полную ответственность за финансовое покрытие стоимости медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования для своих членов. Этому обществу предоставляется право самостоятельно определять: необходимый размер взноса на обязательное медицинское страхование свыше действующего ныне взноса (2,8 % - до 01.12.2005 сейчас ставка 3,1 %); объема гарантий (но не ниже минимальных, обеспечиваемых общей программой государственных гарантий); соотношений долей взноса работодателя и работника.

Оценивая эти предложения, можно отметить следующее. Для крупных работодателей эта схема может быть выгодна. В дополнение к взносам в «общей котел» обязательного медицинского страхования, они могут обеспечивать своих работников более значительным объемом медицинских услуг, причем за более низкие платежи, чем по добровольному медицинскому страхованию. Теоретически, положительной стороной этого варианта является заинтересованность в целевом и эффективном использовании собранных средств с использование механизмов общественного контроля и обеспечением «прозрачности» финансовых потоков. Кроме того, число граждан, страхуемым по обязательному медицинскому страхованию за счет бюджета, сократится за счет того, что члены семей работающих граждан будет страховаться на основе взноса работников.

В то же время, следует учитывать, что эта схема приведет к множественности уровней гарантий населения в отношении бесплатной медицинской помощи - в зависимости от принадлежности к определенному обществу взаимного страхования. Самый низкий уровень гарантий будет у пенсионеров и других категорий неработающих, не являющихся членами семей работников. Трудно ожидать, что действующего сегодня взноса хватит на то, чтобы обеспечить выравнивание условий финансирования по отдельным обществам. Кроме того, при сложившемся уровне злоупотреблений руководителей и отсутствия действенных механизмов общественного контроля трудно ожидать действительной «прозрачности» финансов этих обществ.

Можно ожидать, что лечебно-профилактические учреждения постараются вступать в договорные отношения с сильными обществами и избегать договоров со слабыми. Это приведет к распаду более или менее единой системы оказания медицинской помощи на отдельные фрагменты, обслуживающие разные общества взаимного страхования. Иными словами, коллективная, а не общественная солидарность - вариант, который может рассматриваться на перспективу, но с учетом традиции общественного здравоохранения и потенциальных недостатков этой системы.

Таким образом, неуправляемые масштабы платности медицинской помощи, связанные с этим потери для населения и государства диктует необходимость пересмотра системы государственных гарантий в здравоохранении. Необходимо искать более рациональные варианты привлечения средств населения в систему здравоохранения.

Государственное регулирование объемов и цен на платные услуги, при всей его важности, не решает проблемы обеспечения доступности медицинской помощи для наиболее нуждающейся части населения и поэтому может рассматриваться только на среднесрочную перспективу (3 - 5лет). В более долговременном плане целесообразно взять курс на оказание платных услуг преимущественно в сети частных медицинских организации.

Более перспективным представляются привлечения личных средств населения через механизм соплатежей в момент получения медицинских услуг и через участие работающих граждан в финансировании системы обязательного медицинского страхования. Но даже при реализации этих стратегии сохраняется необходимость более четкого определения границы между платной и бесплатной медицинской помощью.

Подводя общие итоги дипломной работы необходимо выделить: сохранение и дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, как в Российской Федерации, так и в Республики Башкортостан требует укрепления и наращивания финансового потенциала Фондов обязательного медицинского страхования.

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2005 года № 461 утверждены подушевые нормативы финансирования отрасли здравоохранения, в том числе программ обязательного медицинского страхования, которые составляют 3378 рублей, в том числе 1613 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования.

Численность населения Республики Башкортостан по состоянию на 1 января 2005 года 4098312 человек. Подушевой норматив с учетом уральского коэффициента 3081,0 рублей, в том числе по обязательному медицинскому страхованию 1707,0 рублей. Данный норматив по обязательному медицинскому страхованию должен включать расходы по следующим статьям затрат: оплата труда, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов, продуктов питания и мягкого инвентаря и обмундирования. Затраты по возмещению коммунальных (водоснабжение, отопление, освещение) и прочих хозяйственных расходов (связь, транспорт, текущий ремонт оборудования и зданий и т. д.) по федеральным нормативам должны возмещаться за счет средств бюджетов разных уровней. Однако, на территории Республики Башкортостан указанные затраты до 2006 года возмещаются за счет средств обязательного медицинского страхования, что составляет 23 % дополнительных средств и накладывало существенную нагрузку на бюджет территориального фонда.

Учитывая, что основными источниками реализации Республиканской программы обязательного медицинского страхования являются единый социальный налог (для предприятий и организаций) и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, перечисляемые Правительством РБ, вышеназванный дефицит средств обязательного медицинского страхования возможно сократить:

- путем выделения дополнительных средств в сумме 3224,0 млн. руб. из средств бюджета Республики Башкортостан;

- путем повышения тарифа единого социального налога (в настоящее время ставка тарифа в территориальные фонды обязательного медицинского страхования установлена в размере 2,0 % от фонда оплаты труда). На 2006 год сумма единого социального налога утверждена Законом Республики Башкортостан «О бюджете Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на 2006 год» в размере 1612,0 млн. руб. Необходимая сумма для покрытия дефицита в сумме 3224,0 млн. руб. составляет 4 %. Таким образом, тариф единого социального налога необходимо увеличить до 6 % от фонда оплаты труда (2 % + 4 %).

- в случае сохранения тарифа единого социального налога в размере 2% путем увеличения фонда оплаты труда в 3 раза (6% / 2%).

Правительством РФ, в недавнем времени, рассматривался вопрос объединения социального и медицинского страхования, но из-за ряда проблем, рассмотренных выше, был отклонен. В настоящее же время, Правительство РФ совместно с Правительством РБ проводит реорганизацию системы обязательного медицинского страхования в Республике, а именно участии страховых медицинских организаций в реализации обязательного медицинского страхования (функции страховщика переданы в СМО). Это предполагает решение некоторых проблем, например, недостаток финансовых средств на финансирование неработающего населения, то есть будут поступать дополнительные средства из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, однако имеются и противники внедрения страховых компаний. Одной из причин является увеличение расходов на аппарат управления, вторая же причина состоит в том, что страховые компании не в состоянии возложить на себя все функции страховщика, а именно проверку качества осуществляемой медицинской помощи. Однако, не смотря на сопротивление, в 2005 году был проведен конкурс, который выиграли 4 страховые компании, которые и осуществляют страхование в республике.

3.3. Зарубежный опыт обязательного медицинского страхования

При реформировании отрасли социального здравоохранения не следует пренебрегать и зарубежным опытом. Так в системе стран Европы взнос на ОМС гражданина делает структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров - пенсионный фонд, за безработных - фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи - работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов (платежей) за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Эти деньги поступают не регулярно и в недостаточном объеме, при этом именно неработающие граждане являются основными потребителями медицинских услуг. Однако надо отметить, что одним из последних предложений правительства по изменению Закона «О медицинском страховании» содержится предложение об участии Пенсионного фонда в формировании взносов на ОМС.

Весьма существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, пенсионером и пенсионным фондом. Внедрение такой практики в России не однозначно, но такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия несоответствия объема государственных гарантий и объема финансируемых средств (бюджет и средства ОМС) для их обеспечения. Кроме того, принятия решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС либо их участие в оплате медицинской помощи позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи.

В Соединенных Штатах Америке существует много разных видов медицинского страхования, которые предлагают те или иные работодатели. До недавнего времени наиболее распространенным видом медицинской страховки было так называемое компенсационное страхование, или страхование платы за услуги. При этой форме страхования работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работникa, обеспеченную соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, за остальное должен платить сам пациент.

Правительство США в настоящее время сплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране (21%). Очевидно, что за последние время произошел значительный сдвиг в сторону роста государственных расходов на здравоохранение.

Правительство оплачивает расходы на здравоохранение через две основные программы - «Медикэйд» и «Медикэр». В соответствии с программой «Медикэр» осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные нарушения здоровья, такие как, например, заболевания почек. Программа «Медикэр» частично финансируется через особый налог на всех работников, определенную долю которого они платят сами, другую же - работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть «Медикэр» финансируется из общих поступлений подоходного налога.

Программа «Медикэйд» предусматривает страхование нуждающихся американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. Кроме того, в рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Пребывание в домах престарелых обходится очень дорого (до 100 долл. в день), поэтому у большинства нуждающихся в этом людей своих сбережений на эти цели не хватает. Из двух основных групп населения, охваченных действием «Медикэйд», пациенты домов престарелых требуют наиболее дорогостоящих услуг. Поэтому на них уходит большая часть денег по программе «Медикэйд» в ущерб группе малоимущих. Программа «Медикэйд» финансируется и федеральным правительством, и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по «Медикэйд» из поступлений от общего налога (не специального). Это составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата. Чтобы получать деньги на «Медикэйд» от федерального правительства, администрации штатов должны соблюдать множество правил, законов и требований. Каждый штат должен представить федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным «Медикэйд». После утверждения этого плана штат может использовать федеральные деньги, а также собственные доходы для финансирования медицинских услуг. Программа «Медикэйд» варьируется от штата к штату в зависимости от того, кому конкретно она здесь предназначена, какие услуги оплачивает и от многого другого. Все это делает данную программу весьма сложной.

Как уже отмечалось, большинство американцев страхуется там, где работает. Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Люди, застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с маленькими детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но их наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям «Медикэр», в то же время они не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа «Медикэйд». По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8-20% населения). Это составляет предмет большой озабоченности, так как часть этих людей болеет и не может платить за лечение, а если необходимое лечение отложено, то в конечном итоге расходы на медицинские услуги возрастут. Кроме того, если больница или врач будут обслуживать много незастрахованных пациентов, то в конце концов они обанкротятся. Частные работодатели все большее предпочтение отдают страхованию «управляемых услуг», главным образом с целью контроля над расходами. Правительственные программы также переходят к «управляемым» медицинским услугам. Во многих штатах бедных получателей «Медикэйд» (но не обязательно обитателей домов престарелых) преимущественно страхуют по планам «управляемых услуг» «Медикэйд», а не по старой системе платы за услуги. Сторонники системы «управляемых услуг» «Медикэйд» утверждают, что эта политика позволяет снижать расходы, контролируя объем предоставляемых услуг и сокращая административные затраты.