Принципы организации медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Уральский государственный экономический университет

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине: ЭКОНОМИКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Екатеринбург 2011

Содержание

Введение

1. Теоретическое устройство организации страховой медицины

1.1 Принципы организации медицинского страхования

1.2 Юридическая основа медицинского страхования

2. Экономико-финансовые основы страховой медицинской организации

2.1 Собственные средства страховщика

2.2 Построение страховых тарифов в любой страховой организации

2.3 Формирование и использование страховых резервов

2.4 Оценка финансовой устойчивости страховой компании

3. Оценка финансовой устойчивости страховой компании на примере ЗАО Страховая компания “Транснефть”

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественных медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Именно с помощью страховой медицины можно отказаться от остаточного принципа финансирования здравоохранения, существенно увеличить объем ресурсов, выделяемых отрасли, и тем самым создать необходимые экономические условия для радикального повышения уровня обязательного медицинского обслуживания всего населения.

Повышению качества обязательного медицинского страхования в немалой мере поспособствует также правильная продуманная организация экономических учреждений в системе страхования, чему должна предшествовать серьезная аналитическая работа, направленная на определение основных современных моделей организации деятельности страховых медицинских организаций России, которая и послужит основой для разработки наиболее продуктивных моделей организации экономических учреждений.

Цель курсовой работы - изучить принципы работы страховой медицинской организации, ее структуру. Выявить положительные и отрицательные стороны в ее работе.

1. Теоретическое устройство организации страховой медицины

1.1 Принципы организации медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Введение принципов медицинского страхования предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинских учреждений.

Основополагающий принцип организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства может быть сформулирован как многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения. Многоукладность экономики здравоохранения проявляется, во-первых, в параллельном существование и развитии относительно обособленных, организационно оформленных секторов медицинского обслуживания населения: государственной, частной, страховой служб здравоохранения, во-вторых, в существовании и функционировании экономически и юридически самостоятельных медицинских учреждений, основывающих свою деятельность на различных формах собственности (государственной, коллективной, частной). Регулирование и управление многоукладной экономикой здравоохранения должно осуществляться на основе хозяйственного механизма, включающего в себя формы и методы рыночного регулирования и централизованного планового руководства.

Значение этого принципа определяется тем, что социально-ответственная, конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных систем оказания медицинской помощи, основанных на многообразии форм собственности, форм и методов организации хозяйственной деятельности, управления, источников и механизмов финансирования медицинских учреждений, а также различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих в сфере здравоохранения. Как показывает мировой опыт, существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников, а так же безусловно расширяет права больного на свободный, самостоятельный выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

Основным звеном многоукладной системы здравоохранения выступают экономически самостоятельные, несущие всю полноту ответственности за результаты своей врачебной и хозяйственно-финансовой деятельности, медицинские учреждения (их объединения) различного профиля и назначения, деятельность которых основывается на различных формах собственности, методах управления и финансирования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования могут оказывать аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения с любой формой собственности и самостоятельно практикующие медицинские работники. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договора со страховой организацией.

В условиях медицинского страхования возникает "треугольник" взаимоотношений в системе. Потребитель, обращающийся за медицинской помощью к учреждениям, предоставляющим эту помощь, покупает услугу, счет за которую последние направляют платежной стороне -- страховой организации. Плательщики, контролируя счета и сопоставляя их с количеством и качеством "проданных" услуг, завершают платежный цикл. Таким образом, необходимым условием эффективного функционирования многоукладной экономики здравоохранения является создание рынка медицинских услуг, который должен выступать в качестве "экономической среды" деятельности медицинских учреждений, механизма, обеспечивающего взаимосвязь "производителей" и потребителей медицинских услуг, а также в роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и социально-экономических процессов в сфере здравоохранения, формирование рынка медицинских услуг предполагает создание условий и предпосылок для реализации системы рыночных свобод и прав потребителей.

Многоукладная экономика здравоохранения опирается на соответствующую систему финансирования и экономических учреждений здравоохранения, предусматривающую множественность альтернативных источников и методов финансирования деятельности медицинских учреждений. Функционирование рынка медицинских услуг предполагает отказ от затратной системы финансирования здравоохранения, в основе которой лежит выделение средств на содержание лечебно-профилактических учреждений в соответствии со сметой их расходов, и переход к системе самофинансирования из выручки от реализации предоставленных медицинских услуг в соответствии с их количеством, качеством и эффективностью.

1.2 Юридическая основа медицинского страхования

Любая страховая деятельность регламентируется законодательно закрепленными нормативно правовыми актами, в частности и медицинское страхование. Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

1.Конституция Российской Федерации;

2.Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

3.Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

5.Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.

5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9. Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.

12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.

медицинский страхование тариф юридический

2. Экономико-финансовые основы страховой медицинской организации

2.1 Собственные средства страховщика

Как уже было сказано, страховой медицинской организацией выступает юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с Законом РФ. Страховая медицинская организация, осуществляющая медицинское страхование, ведет учет прихода и расхода денежных средств, поступающих от медицинского страхования.

Основными источниками формирования финансового потенциала любой страховой компании являются:

собственный капитал;

страховые взносы (премии) клиентов;

доходы от инвестиционной деятельности.

Рассмотрим основные источники формирования финансов страховой компании и порядок регулирования деятельности страхования с точки зрения экономики и финансов.

Собственный капитал (собственные средства) страховой компании состоит из оплаченного уставного капитала, резервного фонда, сформированного за счет прибыли, и нераспределенной прибыли. Кроме того, к собственным средствам могут быть отнесены сформированные за счет чистой прибыли страховщика фонд потребления и фонд накопления. Характерным для собственных средств является то, что они свободны от каких-либо внешних обязательств.

Собственные средства страховой компании формируются из двух источников: за счет взносов учредителей и за счет получаемой прибыли.

В целях обеспечения финансовой устойчивости страховщика, как в России, так и за рубежом, законодательно устанавливается требование к минимальному уровню уставного капитала. На первых этапах развития рынка страхования в России требования к минимальному размеру уставного капитала страховых компаний были занижены, что привело к созданию большого количества мелких страховых компаний. В соответствии с принятым 31 декабря 1997 года законом "Об организации страхового дела в Российской Федерации" минимальный размер оплаченного уставного капитала, сформированного за счет денежных средств, на день подачи юридическим лицом документов для получения лицензии на осуществление страховой деятельности должен быть не менее 25 тысяч минимальных размеров оплаты труда - при проведении видов страхования, иных, чем страхование жизни, не менее 35 тысяч минимальных размеров оплаты труда - при проведении страхования жизни и иных видов страхования. Для перестраховочных компаний, занимающихся исключительно данным видом деятельности минимальный размер оплаченного уставного капитала должен быть не менее 50 тысяч минимальных размеров оплаты труда. Все действующие на территории Российской Федерации страховщики обязаны до 1 января 1999 года довести размеры своих уставных капиталов до указанных значений.

Одним из главных критериев оценки финансовой устойчивости страховщиков является соответствие размеров их собственных капиталов объему принятых обязательств. Согласно ст. 27 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховщики обязаны соблюдать нормативное соотношение между активами и принятыми страховыми обязательствами, представляющее собой их разность или свободные активы страховщика

При этом под активами понимается имущество страховщика в виде основных средств, материалов, денежных средств, а также финансовых вложений. Обязательства характеризуют задолженность страховщика перед физическими и юридическими лицами. Обязательства включают в себя страховые резервы, займы и кредиты банков, иные заемные и привлеченные средства, резервы предстоящих расходов и платежей, расчетные обязательства по перестраховочным операциям и другую кредиторскую задолженность.

Размер норматива свободных активов страховщика устанавливается:

по видам страхования, иным, чем страхование жизни - 16% годовой суммы поступлений страховых взносов, поступившим по операциям страхования и перестрахования;

по страхованию жизни 5% резерва взносов по видам, относящимся к страхованию жизни.

Методика расчета нормативного размера соотношения активов и обязательств страховщиков утверждена приказом Росстрахнадзора от 19.06.96 № 02-02/16. Расчеты по этой методике представляются государственному органу по надзору за страховой деятельностью одновременно с представлением финансовой отчетности. Если фактический размер свободных активов страховщика менее нормативного, он обязан принять меры к оздоровлению финансового положения.

Финансовые средства страховой медицинской организации учитываются отдельно по обязательному и добровольному страхованию по следующим поступлениям:

страховые взносы;

оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплата возвратных сумм;

пополнение и расходование резервных фондов;

доходы от использования временно свободных финансовых средств;

остатки страховых фондов и их расходование;

формирование прибыли.

Уточним, что интересующие нас страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.

Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на:

пополнение фондов медицинского страхования;

улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования.

Каждая страховая медицинская организация в установленном порядке ежегодно представляет органам государственного управления и страхователям информацию о постатейном балансе доходов и расходов с отражением использования страховых фондов, результатах финансовой деятельности по обязательному медицинскому страхованию и другие данные.

Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации определяет Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

На основе базовой программы в республиках в составе Российской Федерации, краях, областях, автономных образованиях, городах Москве и Санкт-Петербурге разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также соответствующим органом управления здравоохранением. Программы добровольного медицинского страхования медицинские учреждения реализуют без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Гражданам Российской Федерации гарантируются:

а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая:

скорую медицинскую помощь;

диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

б) стационарная помощь.

Подробный перечень контингентов населения, заболеваний, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, составляющих базовую программу, а также не входящих в него, разрабатывается и утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством экономики и финансов Российской Федерации и с участием профсоюзных органов.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях -- за счет личных средств граждан. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения.

Средства фондов здравоохранения направляются также на:

финансирование целевых программ, утвержденных органами исполнительной власти, в первую очередь связанных с профилактикой и лечением социально-опасных заболеваний;

финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицинской статистики, бюро судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций по пересадке органов и тканей по утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации перечню, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и на другие цели в области охраны здоровья населения.

Место и роль медицинских страховых учреждений в организации здравоохранения определяются тем, что они смогут сыграть решающую роль в решении проблемы кардинального повышения социальной защищенности граждан в процессе их медицинского обслуживания, а также выступить гарантом доступности для широких слоев населения высококачественных медицинских услуг. Решение проблемы обеспечения социальной защищенности пациентов медучреждений требует создания и развития института посредника между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, и учреждениями здравоохранения.

В роли посредника и гаранта прав граждан могут выступить государственные, акционерные, кооперативные страховые фирмы, способные на конкурентных началах осуществлять посреднические функции между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, с одной стороны, и медицинскими учреждениями -- с другой. Система отношений: больной -- посредник (страховая фирма) -- медицинское учреждение -- врач способна более надежно защищать не только интересы больных, но и доходы медицинских учреждений.

Наиболее эффективной формой организации финансово-хозяйственной деятельности страховых медицинских учреждений является акционерная форма, так как она может обеспечить концентрацию крупных ресурсов, а также наиболее демократический режим контроля за деятельностью страховых организаций и медицинских учреждений.

Акционерными признаются общества, имеющие уставный фонд, разделенный на определенное число акций равной номинальной стоимости, и несущие ответственность по обязательствам только имуществом. Акционеры несут ответственность по обязательствам общества лишь в пределах стоимости принадлежащих им акций. Акционерное общество может быть открытым или закрытым, что отражается в его уставе. Акции открытого АО могут переходить от одного лица к другому без согласия других акционеров, свободно продаваться на рынке ценных бумаг. Акции закрытого АО могут переходить от одного лица к другому только с согласия большинства акционеров данного общества, если иное не оговорено в уставе.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями медицинских акционерных обществ, но они вправе владеть акциями этих обществ. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой организации.

Учредительная деятельность по созданию АО проходит в несколько этапов, на каждом из которых решаются определенные программой создания АО задачи и проводятся соответствующие мероприятия. Важным источником увеличения финансовых ресурсов медицинских страховых организаций должны стать доходы, получаемые ими при использовании временно свободных средств страховых фондов для осуществления инвестиционной и кредитной деятельности.

Проверка финансово-хозяйственной деятельности общества осуществляется финансовыми органами, аудиторскими службами, а в случае необходимости другими государственными органами.

Общество обязано проводить ревизию своей финансово-хозяйственной деятельности не реже одного раза в год, а внеочередные ревизии -- по требованию хотя бы одного из акционеров, которому принадлежит не менее 10% акций. Ревизии и проверки не должны нарушать нормальный режим работы общества.

Открытое акционерное общество, акции которого распространяются по открытой подписке, обязано не позднее первого квартала каждого года опубликовать отчет о своей финансово-хозяйственной деятельности. Порядок составления ежегодного отчета определяется в уставе АО. Предварительно до публикации отчета деятельность АО проверяется ревизионной комиссией. Акт или иной документ, составляемый по результатам проверки, является неотъемлемой частью отчета о деятельности АО. Акционерное общество, а также его должностные лица несут установленную законодательством ответственность за достоверность содержащихся в публикации сведений.

Еще одной стороной в системе медицинского страхования выступают лечебно-профилактические учреждения, специалисты индивидуальной практики и их объединения. Как уже отмечалось выше, необходимым условием перевода отрасли на принцип медицинского страхования является внедрение экономических методов хозяйствования, так как экономические методы управления позволяют оптимизировать систему взаимных расчетов и финансово-хозяйственных связей учреждений здравоохранения и их подразделений, повысить их материальную заинтересованность и ответственность за повышение качества работы, привлечь внебюджетные средства на развитие материально-технической базы. Следовательно, лечебно-профилактические учреждения должны выступать как экономически самостоятельные субъекты хозяйствования, функционирующие на принципах самофинансирования, пользующиеся правами, вытекающими из законов о предприятии и предпринимательской деятельности, и несущими в полном объеме риск и ответственность.

Главным принципом организации здравоохранения являются договорные отношения, которые последовательно внедряются на всех уровнях. Это связано с тем, что специфические черты здравоохранения, как отмечалось выше, ограничивают, но отнюдь не подавляют экономические начала в развитии отрасли. Кроме того, основная часть медицинских услуг имеет прежде всего товарную природу.

Требует особого внимания такой участник медицинского страхования, как предприятие, и соответственно экономические учреждения в этой системе.

По действующему законодательству предприятие, выступающее в системе страховой медицины в качестве страхователя, имеет право на:

участие во всех видах страхования;

свободный выбор страховой организации;

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование для предприятий устанавливается Правительством и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование для бюджетных организаций, а также временно нерентабельных государственных предприятий осуществляются за счет средств соответствующих бюджетов.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Величина страхового тарифа зависит, с одной стороны, от стоимости и состава предлагаемых страховыми организациями медицинских услуг, а с другой -- от финансовых возможностей страхователя. Последнее обстоятельство часто оказывается решающим в принятии предприятием решения об участии также и в добровольном медицинском страховании.

Тут можно заметить, что страховой тариф в складывающейся современной экономической ситуации для предприятий является серьезным дополнительным налоговым бременем, и чрезмерно высокий их уровень может принести к серьезному ущемлению интересов предприятий - страхователей. Однако не следует забывать, что, согласно Закону, при заключении договора предприятие может принимать активное участие в согласовании размера страхового тарифа и критериев его дифференциации.

2.2 Построение страховых тарифов в любой страховой организации

Страховые взносы, уплачиваемые клиентами, являются основным источником формирования страхового фонда компании, предназначенного обеспечить страховую защиту страхователей и застрахованных лиц, а также возмещение расходов страховщика.

Страховой взнос (премия), уплачиваемый клиентом, определяется на основе страховых тарифов по отдельным видам страхования.

Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Таким образом, на основе страхового тарифа определяются страховые платежи, которые формируют страховой фонд.

Принципы построения тарифов (тарифной политики) следующие:

1. Обеспечение самоокупаемости и рентабельности страховых операций.

Это общий принцип ценообразования на рынке, и страхование, как вид коммерческой деятельности, в данном случае не исключение. Поэтому страховые тарифы должны строиться таким образом, чтобы поступление страховых платежей постоянно покрывало расходы страховщика и даже обеспечивало некоторое повышение доходов над расходами (прибыль страховщика).

2. Эквивалентность страховых отношений сторон.

Это означает, что тариф должен максимально соответствовать вероятности ущерба. Тем самым обеспечивается возвратность средств страхового фонда за тарифный период той совокупности страхователей, для которых строились страховые тарифы. Принцип эквивалентности соответствует перераспределительной сущности страхования.

3. Доступность страховых тарифов для широкого круга страхователей.

Чрезмерно высокие тарифные ставки становятся тормозом на пути развития страхования. Страховые взносы должны составлять такую часть дохода страхователя, которая не является для него обременительной, иначе страхование может стать невыгодным. Доступность тарифных ставок напрямую зависит от числа страхователей и количества застрахованных объектов: чем больше число страхователей и количество застрахованных объектов, тем ниже страховой тариф.

4. Стабильность размеров страховых тарифов на протяжении длительного времени.

Если тарифные ставки остаются неизменными в течение многих лет, у страхователей укрепляется уверенность в солидности страховщика. Однако на практике в современных условиях выдержать соблюдение данного принципа чрезвычайно сложно, поэтому этот принцип следует рассматривать как идеал, к которому должна стремиться страховая компания.

5. Расширение объема страховой ответственности, если это позволяют действующие тарифные ставки.

Соблюдение данного принципа является приоритетным в деятельности страховщика, поскольку чем шире объем страховой ответственности, тем больше страхование соответствует потребностям страхователя. Расширение объема (увеличение количества страхуемых рисков) возможно лишь при условии снижения убыточности и неизменных тарифах.

При расчете тарифной ставки (или так называемой брутто-ставки) по отдельным видам страхования производится расчет двух ее составляющих: нетто-ставки и нагрузки к нетто-ставке.

Нетто-ставка предназначена для формирования страхового фонда в его основной части, которая предназначена для страховых выплат в форме страхового возмещения и страхового обеспечения. Рассчитывается нетто-ставка исходя из вероятности нанесения страхователям ущерба. Если условиями страхования предусматривается несколько видов страховой ответственности, то совокупная нетто-ставка может состоять из суммы нескольких, частных нетто-ставок.

Нагрузка к нетто-ставке составляет меньшую часть брутто-ставки. В зависимости от формы и вида страхования она колеблется от 9 до 40%. Нагрузка к нетто-ставке включает три различных по назначению вида расходов, связанных со страховой деятельностью: административно-управленческие расходы, которые принято называть расходами на ведение дела; отчисления на предупредительные (превентивные) мероприятия; а также прибыль страховой компании.

Расходы на ведение дела представляют собой (по аналогии с производственной деятельностью) себестоимость страховых операций и включают следующие расходы страховщика:

-оплату труда штатных и нештатных работников страховой организации;

-аренду помещения;

-плату за электроэнергию, отопление, водоснабжение, почтово-телеграфные, телефонные расходы;

-командировочные расходы;

-другие расходы компании, связанные с выполнением ею своей деятельности.

Наиважнейшее значение для правильности расчета страхового тарифа имеет обоснованность нетто-ставки. Именно ее правильное определение является гарантией обеспечения финансовой устойчивости страховщика. Вместе с тем расчет нетто-ставки является самым сложным моментом при определении страхового тарифа.

Вероятность наступления страхового события определяется апостерио, т.е. исходя из прошлого опыта. В классической теории нетто-ставка, исчисляемая в процентах, является вероятностью наступления страхового события. Например, если из ста объектов с одинаковой стоимостью, принятых на страхование, в среднем за период страхования гибнет один объект, то вероятность наступления такого события или, соответственно, вероятность убытков равна одному проценту. Следовательно, для того, чтобы сформировать страховой фонд, предназначенный для возмещения убытков, страховая компания должна установить нетто-ставку страхового тарифа на уровне одного процента от страховой суммы. Соотношение между суммой страхового возмещения, выплаченного за определенный период, и совокупной страховой суммой всех застрахованных объектов называется показателем убыточности страховой суммы. Именно этот показатель и лежит в основе расчета нетто-ставки по так называемым рисковым видам страхования, т.е. видам страхования, не относящимся к долгосрочному страхованию жизни.

Рассчитав по данным наблюдений средний показатель убыточности страховой суммы за ряд лет, страховая компания затем с помощью методов математической статистики оценивает устойчивость этого показателя. Если динамический ряд достаточно устойчив, то за основу расчета нетто-ставки берется средний показатель убыточности страховой суммы, к которому добавляется рисковая надбавка, равная как минимум среднему квадратическому отклонению. При таком определении значения нетто-ставки можно с вероятностью 84% утверждать, что показатель убыточности страховой суммы не превысит этого расчетного значения. Если к среднему показателю убыточности страховой суммы прибавить двойное значение среднего квадратического отклонения, то вероятность того, что показатель убыточности страховой суммы не превысит этого значения, возрастает до 98 %.

Определив таким образом значение нетто-ставки, к ней прибавляют нагрузку и определяют размер страхового тарифа. Пример расчета страхового тарифа приведен в приложении.

Определение страхового тарифа для страхования жизни производится на основе специальных математических расчетов, которые получили название актуарных расчетов.

2.3 Формирование и использование страховых резервов

Использование средств страхового фонда основано на принципе замкнутой раскладки ущерба. На основе этого принципа осуществляется перераспределение средств, как в пространстве, так и во времени. Из-за несовпадения времени поступления средств в страховой фонд и времени выплаты из него у страховщика образуются страховые резервы, которые отражают величину обязательств страховщика по заключенным им со страхователями договорам страхования, но не исполненным на данный момент. Понятие страховых резервов определено в ст. 26 закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Величина страховых резервов должна полностью покрывать сумму предстоящих выплат по действующим договорам.

Страховые резервы включают:

Технические резервы, которые включают, в свою очередь:

1.1. Резерв незаработанной премии.

1.2. Резервы убытков:

-резерв заявленных, но неурегулированных убытков;

-резерв произошедших, но незаявленных убытков.

1.3. Дополнительные технические резервы:

-резерв катастроф;

-резерв колебаний убыточности.

1.4. Другие виды технических резервов, связанных со спецификой обязательств, принятых по договорам страхования:

-Резерв предупредительных мероприятий.

Формирование страховых резервов осуществляется по правилам, утвержденным приказом Росстрахнадзора.

Практика страхования показывает, что у страховщиков формируются большие размеры страховых резервов, которые страховщик в соответствии с законодательством может использовать на принципах диверсификации, возвратности, прибыльности и ликвидности. В Российской Федерации размещение страховых резервов осуществляется в соответствии с Правилами, утвержденными Росстрахнадзором, приказ № 02-02/06 от 14.03.95 г.

Возможными направлениями использования страховых фондов технических резервов являются следующие:

государственные ценные бумаги;

ценные бумаги субъектов РФ и местных органов власти;

депозитные банковские вклады;

ценные бумаги (акции, облигации, сертификаты и др.);

права собственности на долю участия в уставном капитале;

недвижимость (земля, квартиры, дома и другие виды);

валютные ценности;

денежная наличность.

Запрещается использование средств страховых резервов для:

предоставления займов (кредитов) физическим и юридическим лицам, кроме некоторых случаев, предусмотренных законом (имеют право только на выдачу ссуд страхователям, заключившим договоры личного страхования, в пределах страховых сумм по этим договорам);

заключения договоров купли-продажи, кроме случаев, предусмотренных правилами;

приобретения акций и паев товарных и фондовых бирж;

вложения в интеллектуальную собственность;

инвестиций, не предусмотренных специальными Правилами.

Согласно этим Правилам производится оценка соответствия инвестиционной деятельности в части размещения страховых резервов установленным принципам.

В случае, если сложившаяся за квартал величина норматива соответствия окажется ниже установленной Правилами, страховая компания обязана принять меры к улучшению финансового положения и представить в органы страхового надзора программу финансового оздоровления.

2.4 Оценка финансовой устойчивости страховой компании

Одним из важнейших условий организации страхового дела является контроль финансовой устойчивости страховщиков. Финансовая устойчивость страховой компании обеспечивается: размером оплаченного уставного капитала страховой компании; размерами страховых резервов; оптимальным портфелем размещения страховых резервов; системой перестрахования; обоснованностью страховых тарифов и другими факторами. Величина страховых резервов должна полностью покрывать суммы предстоящих выплат по действующим договорам. Размер предстоящих выплат определяется на основе тщательного анализа операций страховщика и трудоёмких математических расчётов. Чем точнее проведены эти расчёты, тем правильнее величина страховых резервов будет соответствовать будущим выплатам по страховым случаям.

Для оценки финансовой устойчивости страховой компании существует целая система показателей и публикуемых рейтингов страховых компаний . За рубежом давно существуют специализированные рейтинговые агентства, которые регулярно публикуют рейтинги страховых компаний и аналитические обзоры их деятельности. Всемирно известными рейтинговыми агентствами в США являются Standard & Poor's, Moody's Investors, Fitch Investors, Duff & Phelps, в которые обращаются многие страхователи и инвесторы для получения квалифицированной информации о деятельности страховщика или перестраховщика.

Например, агентство Standard & Poor's (S&P) присваивает следующие рейтинги по показателям финансовой устойчивости: ААА-наивысший (самая высокая степень надежности);

АА+, АА, АА--высокий (отличная степень надежности);

А+, А, А--хороший (хорошая степень надежности);

ВВВ+, ВВВ, ВВВ--достаточный (достаточная степень надежности, однако финансовые возможности более уязвимы);

ВВ+, ВВ, ВВ--менее достаточный (финансовые возможности могут быть недостаточными для выполнения обязательств по долгосрочным полисам);

В+, В, В--недостаточный (финансовое положение страховщика очень неустойчиво);

ССС+, ССС, ССС--уязвимый (финансовое положение страховщика очень уязвимо);

СС, С-страховщики, получившие данный рейтинг, весьма вероятно не смогут выполнить свои обязательства перед страхователем;

D-ликвидация (страховщики, получившие данный рейтинг, находятся в стадии ликвидации).

Для присвоения компании рейтинга анализируется большое количество финансовых показателей. Изучаются также управленческий опыт руководства, стратегия маркетинга, политика компании по продаже полисов, политика компании по принятию рисков и их перестрахованию, организационно-управленческая структура, включая анализ материнских и дочерних компаний, инвестиционная политика компании и многое другое. Для присвоения соответствующего рейтинга рассчитывается более 20 различных показателей.

Одними из показателей, характеризующих общие результаты деятельности страховой компании, являются следующие:

отношение нетто-премии к собственным средствам.

отношение разницы в сборе нетто-премии за текущий и предыдущий годы к нетто-премии за предыдущий год. Это отношение должно находиться в пределах от -33% до +33%

Отношение произведения отданной в перестрахование незаработанной премии и отношение перестраховочной комиссии по переданному бизнесу к общей отданной премии в перестрахование, к собственным средствам. Это отношение должно быть менее 25%.