Экономическая сущность и роль обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) была образована для того, чтобы обеспечить конституционные права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленные в статье 41 Конституции Российской Федерации [1].

Медицинское страхование выступает формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Основной нормативный правовой акт, который регулирует ОМС в России - это Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года[2].

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, а также устанавливает средства ОМС, как одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в государстве.

Обязательное медицинское страхование - это составная часть государственного социального страхования. ОМС предоставляет всем гражданам Российской Федерации одинаковые возможности для получения медицинской и лекарственной помощи, которая оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для того чтобы реализовать государственную политику в сфере ОМС населения были учреждены Федеральный фонд и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в Российской Федерации работают: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 91 территориальный фонд обязательного медицинского страхования[15].

Стоимость территориальных программ ОМС, которые утверждены в субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС в 2012 году составила 611,8 млрд. рублей.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона № 323-ФЗ с 2011 года медицинская помощь формируется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для реализации на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Актуальность работы заключается в том, что ОМС выступает как важнейшая социальная составляющая.

Цель работы - изучить направления развития обязательного медицинского страхования в России.

Объектами изучения в данной работе являются медицинские услуги, которые определены программами ОМС.

Финансовые основы ОМС выступают в качестве предмета исследования.

По данному вопросу в работе используются труды российских и зарубежных ученых.

Практическая значимость исследования заключается в том, что его итоги могут быть применены в практической деятельности страховых медицинских компаний при проведении анализа спроса населения на страховые услуги.



Глава 1. Экономическая сущность и роль обязательного медицинского страхования

1.1 Необходимость перехода к страховой медицине и значение обязательного медицинского страхования

В совокупности реформ социально-экономического характера, которые осуществляются в настоящее время, особая роль отводится развитию страховой медицины, переход к которой связан со спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг.

Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую соотносить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

В международной практике медицинского обслуживания существуют три важнейшие системы экономического функционирования здравоохранения, представленные на рисунке 1[7].

Рисунок 1 - Системы экономического функционирования здравоохранения

Если рассмотреть переход на страховую медицину в Российской Федерации с экономико-социальной стороны, то можно отметить, что он является объективным и необходимым, так как обусловлен социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Заработная плата медицинских работников, которая выплачивается из бюджетных средств, находится на очень низком уровне, что сказывается на социальной незащищенности работников сферы государственного здравоохранения. [17].

Для российской системы ОМС - это новый вид социального страхования населения. Оно гарантирует всему населению РФ одинаковые возможности для получения медицинской и лекарственной помощи в рамках Федеральной и территориальных программ, а также финансирование мероприятий связанных с профилактикой.

Рисунок 2 - Система обязательного медицинского страхования

Разработкой Федеральной программы ОМС занимается Министерство Здравоохранения Российской Федерации, а утверждает эту программу - Правительство РФ. В свою очередь территориальные программы ОМС, не имеющие права исправлять условия базовой программы по оказанию медицинской помощи, утверждаются высшими органами субъектов Российской Федерации на основании Федеральной программы[2].

В Федеральную программу входит постоянный перечень видов медицинской помощи, таких как: скорая медицинская помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностика и лечение на дому; осуществление профилактики (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическая помощь; лекарственная и стационарная помощь.

На основании Закона Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года субъектами ОМС являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд[2].

Система договоров между субъектами страхования, на которой базируется ОМС, отражает права, обязанности и ответственность сторон.

По условиям договора ОМС медицинская организация выдает каждому страхователю или застрахованному лицу страховой медицинский полис ОМС. Страховой полис - это документ, который гарантирует каждому гражданину предоставление обязательного медицинского страхования.

Организация, выдающая страховой полис, обязана проинформировать каждого человека о программе ОМС, ее условиях, обязанностях страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственности, а также о правах и обязанностях населения по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

В связи с вступлением в силу нового Федерального Закона об ОМС в РФ с 1 мая 2011 года начали свое существование новые стандарты оформления полисов ОМС. Те полисы, которые были выданы до 1 мая 2011 года, действовали до ввода в действие универсальных электронных карт (1 января 2013 года). С 1 января 2013 года карту начали выдавать гражданам России по заявлению, а с 1 января 2014 будут выдавать всем гражданам России, кроме тех, кто отказался в письменной форме[16].

По Закону Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года каждое лицо РФ, застрахованное в системе ОМС, имеет право на:

1) бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

-на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

-на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Каждое лицо РФ, застрахованное в системе ОМС, обязано:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин[2].

1.2 Система обязательного медицинского страхования в России

В Российской Федерации система обязательного медицинского страхования начала действовать в 1998 году, и на протяжении всех этих лет не раз остро вставал вопрос о неполном ее финансировании, которое не решает большинство задач нашего времени, стоящих перед здравоохранением. Исключением не стал 2012 год, в котором дефицит финансирования обязательного медицинского страхования составил 100 млрд. рублей[10].

Однако в программе государственных гарантий на 2012 год и по сообщению ФФОМС говорилось, что в скором времени каждый гражданин РФ сможет получить любую медицинскую помощь, даже высокотехнологичную по программе обязательного медицинского страхования. Так это или нет, проверить очень просто: на 2011 год расходы по базовой программе фонда обязательного медицинского страхования составили 581 млрд. руб., а к 2015 году планируется затратить на эти цели уже 1,4 триллиона рублей.

Главным образом это будет происходить за счет перехода системы обязательного медицинского страхования на одноканальное финансирование, ввода тарифа на неработающее население, и за счет повышения ставки страхового взноса в фонд обязательного медицинского страхования. Так, например рост ставки страхового взноса на 2% от фонда заработной платы труда в 2013 году привел к повышению бюджета фонда обязательного медицинского страхования на 230 млрд. рублей.

По моему мнению, при одноканальном финансировании около 70% средств, которые выделяются на развитие системы здравоохранения, будут зачисляться через систему обязательного медицинского страхования. В результате этого сформируется отраслеобразующая система, которая обеспечит во всех субъектах РФ более качественную медицинскую помощь за счет перераспределения финансовых ресурсов.

Если все планируемые программы удастся осуществить, то к 2015 году здравоохранение станет более доступным, так как по полису ОМС можно будет лечиться в любой клинике, даже частной.

Действовать по схеме, которую предполагается ввести в 2015 году, будет просто. Каждый гражданин выберет государственную или частную клинику, а деньги в нее поступят за каждого пациента из бюджета. Однако даже при не одноканальном финансировании количество негосударственных организаций ОМС возросло. 2010 год - это 623 негосударственные организации в системе ОМС, 2011 год - 734 организации, а 2012 - уже 1,2 тысячи организаций. В приведенной ниже таблице представлен рейтинг страховых организаций, функционирующих в системе ОМС на территории Российской Федерации. Таблица составлена на основании предоставленных данных о работе СМО по итогам 9 месяцев 2011 года.

Таблица 1 - Рейтинг страховых организаций, функционирующих в системе ОМС на территории РФ

Название страховых компаний, работающих в системе ОМС	Численность застрахованных лиц	Обеспеченность пунктами выдачи полисов ОМС	Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи	Итоговая оценка страховой компании
СО ВостСибМед «Жасо»	0,1	24	6,2	17	5,6	6	10	1
ООО ВСК - Милосердие	0,2	23	23,4	4	6,4	5	11	2
ООО СМК «Седар - М»	0	25	17,3	7	3,5	8	11	2
ЗАО МСК «Солидарность для жизни» Совита	3,7	7	3,6	32	2,2	17	13	3
ООО МСК «АСКО - ВАЗ»	0,3	22	3,4	33	1,7	21	13	3
ЗАО «Капиталъ Медицинское страхование»	5,5	4	3,2	35	1,3	25	13	3
ООО «СМО Чулпан - Мед»	0,2	23	6,9	15	2,2	17	13	3
ОАО «Маски»	0,2	23	1,8	46	3,1	10	14	4
ЗАО «СК АВЕСТА - Мед»	0	25	4,4	26	10,9	3	14	4
ООО МСК «Медпрана - Люкс»	0,3	22	5,7	19	1,8	20	15	5

На 1 января 2013 года в системе ОМС города Москвы зарегистрировано 13 СМО, в системе ОМС РФ - 91 территориальный фонд ОМС. А количество застрахованных по ОМС граждан на 1 февраля 2013 года 738052 человека[19].

Программа государственных гарантий оказания населению РФ бесплатной медпомощи существует с 1998 года. В программу, которая утверждается Правительством каждый год, а с 2013 - на три года, включаются приблизительные виды, объемы медицинской помощи, финансовые затраты, подушевые нормативы медицинских услуг на человека в год, которые компенсируются полисом ОМС. Субъекты РФ создают территориальные программы ОМС, основываясь на базовой программе ОМС[3].

Утвержденная Правительством РФ программа государственных гарантий на 2012 - 2015 годы предполагает лечение одного гражданина на 9 тыс. руб. в 2013 году и на 12 тыс. руб. в 2015.

В соответствии с программой государственных гарантий на 2012 - 2015 годы государство планирует увеличить расходы на 200 млрд. руб. в 2013 году, по сравнению с 2012 годом при численности населения 142,87 млн. человек[14].



Глава 2. Организация и тенденции развития обязательного медицинского страхования в России

2.1 Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования в России

За долговременный период формирования системы обязательного медицинского страхования принято весьма значительное число нормативных актов, важнейшим из которых является Закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», закрепляющий в своих нормах основные принципы страхования в сфере здравоохранения. Настоящий Федеральный закон регулирует взаимоотношения, возникающие в связи с реализацией ОМС. Также закон устанавливает правовое положение субъектов и участников ОМС, основные принципы возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения[2].

Закон об обязательном медицинском страховании, который действует в настоящее время, позволяет каждому гражданину выбирать по собственному желанию медицинское учреждение и специалиста, который будет его лечить. Основной фигурой системы ОМС стал человек.

Новый закон четче прописывает права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. Эта сторона работы страховых компаний, защита прав застрахованных, должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль над тем, как она была оказана[8].

То есть при обращении человека в больницу (при наличии у него медицинского полиса), медицинская организация не вправе требовать от него материальных средств за лечение, которое ему должно предоставляться бесплатно. В противном случае, он незамедлительно обязан сообщить об этом в страховую компанию, в которой он зарегистрирован, с требованием разобраться в ситуации.

Одним из значительных несовершенств имеющейся ранее системы являлась невозможность получить медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования, находясь в другом регионе.

Основным новшеством закона является то, что медицинские услуги по ОМС теперь могут осуществлять не только государственные медицинские образования, а учреждения любой организационно-правовой формы, а также ИП, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них была лицензия на реализацию медицинской деятельности, и они обязаны быть включены в реестр обязательного медицинского страхования.

В целом, никаких серьезных потрясений и трансформаций в системе здравоохранения РФ не предвидится, так как все изменения будут согласовываться с пациентами, и внедряться постепенно[12].

Полноценное урегулирование вопросов ОМС допустимо только путем переоценки проблем практики и построения на ее основе качественно нового правового механизма, нашедшего отражение в Законе № 326-ФЗ. В своих положениях Закон № 326-ФЗ охватывает основные инструменты достижения перспективных целей и задач[2].

В целом Закон «Об обязательном медицинском страховании» сконцентрирован на увеличение гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, важнейшие положения которого отвечают Федеральному закону от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ (11.07.2011) «Об основах обязательного социального страхования».

Главным образом, нужно сосредоточить интерес на взгляды законодательства в области социального страхования, которые в полной мере восприняты в основополагающих идеях Закона об обязательном медицинском страховании:

1) снабжение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) постоянство финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемое на основе не равносильности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность платежа страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размере, установленном федеральным законом;

4) независимо от финансового положения страховщика должна осуществляться государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

5) создание таких условий, которые обеспечивали бы доступность и качество медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования[5].

Система стимулов, мотивирующих страховые медицинские организации исполнять контроль качества медицинской помощи, обеспечивать осуществление прав застрахованных лиц, сыграет немаловажную роль в реализации государственной политики в здравоохранении.

Во-первых, необходимо в зависимости от показателей здоровья застрахованных лиц, установить порядок поощрения СМО, который будет побуждать СМО, содействовать реализации профилактических мероприятий в медицинских учреждениях, введению наиболее действенных методов лечения, заключению договоров с наиболее благополучно функционирующими медицинскими учреждениями.

Вторым инструментом стимулирования можно назвать вероятность использования к страховым медицинским учреждениям и медицинским учреждениям критериев гражданско-правовой ответственности. Застрахованное лицо имеет право на компенсацию убытка в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховым медицинским учреждением и медицинским учреждением обязанностей по организации медицинской помощи по ОМС (подп. 9 п. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). В связи с этим на центральный план выходят вопросы механизма возмещения нанесенного убытка потерпевшим[15].

Финансовая составляющая медицинской помощи сама по себе является немаловажным вопросом, от своевременного и подобающего решения которого зависит судьба механизма ОМС.

В доктринальных исследованиях Фонды, в том числе ФОМС, относят к так именуемым организациям публичной власти, не являющимися государственными органами исполнительной власти, но владеющими частью их компетенции в отношении определенного круга лиц[12]. В известном смысле речь идет о автономной правосубъектности таких учреждений, что не разрешает относить их к органам единого публично-правового образования. Государство в таких случаях в определенных целях ограничивает свои властные полномочия, наделяя ими самостоятельные организации[11]. Отличительной особенностью подобных юридических лиц является главным образом публичный характер осуществляемых ими функций и установленных перед ними задач. Благополучное осуществление этих задач формирует материально-правовую основу для результативной жизнедеятельности общества и государства[6].

Результативность функционирования всей системы ОМС, а также ее составных частей достигается с помощью единой организационно-финансовой модели обязательного медицинского страхования на всех территориях.

2.2 Роль фондов обязательного медицинского страхования в организации обязательного медицинского страхования в России

Независимыми государственными финансово-кредитными организациями, учрежденными для осуществления государственной политики в сфере ОМС, являются: Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС. Финансовые средства фондов, находящиеся в государственной собственности Российской Федерации и не входящие в состав бюджетов, других фондов, исключению не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей[9].

Государственную политику граждан в сфере ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС.

Реализация деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Конституцией РФ, федеральными законами, федеральными конституционными законами, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, указами и распоряжениями Президента РФ и уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования[1].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является автономным государственным некоммерческим финансово-кредитным формированием.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, имеет независимый баланс, изолированное имущество, счета в организациях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных учреждениях, печать со своим названием, штампы и бланки определенного образца.

Важнейшими задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

- финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», установленных законодательством Российской Федерации;

- создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования - аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в целях выполнения важнейших задач:

- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает и вносит в установленном порядке предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

- выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования, совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации;

- осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, совместно с территориальными фондами ОМС, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

- осуществляет организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования, в пределах своей компетенции;

- вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования в установленном порядке;

- участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

- организует подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

- изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования[2];

Расходование средств фонда обязательного медицинского страхования осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом[13].

Структура ФОМС представлена на рисунке 3.



Рисунок 3 - Структура ФОМС

Территориальные фонды ОМС формируются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и выполняют свою деятельность в соответствии с Законом РФ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [2]

В систему ОМС Российской Федерации входит 91 территориальный фонд обязательного медицинского страхования - по состоянию на 1 января 2013 года[17].

Параметры бюджета Федерального фонда ОМС сбалансированы и определены по доходам и расходам в сумме 1трлн. 59,3 млрд. рублей на 2013 год, 1трлн. 208,8 млрд. рублей - на 2014 год и 1трлн. 442,5 млрд. рублей - на 2015 год.

Поступления страховых взносов в общем объеме доходов составят 95,2% в 2013 году, 98,4% - в 2014 году и почти 100% (99,9%) - в 2015 году.

В связи с уменьшенными тарифами страховых взносов для отдельных плательщиков, из федерального бюджета на возмещение выпадающих доходов бюджета Фонда, поступят межбюджетные трансферты в 2013 году в сумме 50,4 млрд. рублей, в 2014 году - 18,8 млрд. рублей и в 2015 году - 1,0 млрд. рублей.

Существенно возрастет финансирование основной задачи Фонда -выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС, благодаря ранее принятым решениям о повышении тарифа страховых взносов на 2%,.

Объем субвенций из бюджета Федерального фонда составит 985,4 млрд. рублей в 2013 году, с приростом 382,1 млрд. рублей или 63,3% к объему, установленному на 2012 год - 603,3 млрд. рублей[19].

В 2013 году финансовое обеспечение территориальных программ ОМС за счет субвенции в расчете на одно застрахованное лицо составит 5942,5 рублей против 4 102,9 рублей в 2012 году, с ростом на 44,8 процента.

Направление средств Фонду социального страхования на оплату родовых сертификатов в размере по 19,03 млрд. рублей ежегодно, продолжится и в 2013-2015годах.

За счет остатков средств, неиспользованных на указанные цели в 2012 году продлеваются единовременные компенсационные выплаты молодым врачам в сумме 1 млн. рублей в 2013 году. Если остатки на указанные цели будут полностью использованы, предусматривается направление средств нормированного страхового запаса. Указанные выплаты будут осуществляться при переезде молодых врачей, как в рабочие поселки, так и в сельские населенные пункты. Субъекты Российской Федерации на паритетных началах будут участвовать в финансировании расходов[8].

Субсидии в размере 42,7 млрд. рублей в 2013 году предусматривается направить на реализацию программ и мероприятий по модернизации здравоохранения. Кроме того, на указанные цели планируется направить до 10 млрд. рублей из остатков средств, образовавшихся на 1 января 2013 года,

В составе бюджета Фонда сформирован нормированный страховой запас: на 2013 год в сумме 11,4 млрд. рублей, на 2014 год - 34,5 млрд. рублей, на 2015 год - 16,3 млрд. рублей[15].

За счет страховых взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой; страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Федерации и местной администрации на страхование неработающего населения (поступают в территориальные фонды); доходов от использования временно свободных финансовых средств; ассигнований из государственных и местных бюджетов и иных поступлений образуются финансовые средства фондов. Размер взносов, поступающих в Федеральный фонд, в том числе общий страховой тариф взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой, устанавливается федеральным законом. Платежи на страхование неработающего населения (детей, пенсионеров, учащихся и студентов дневных форм обучения, безработных) производятся органами исполнительной власти в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. В соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года, осуществляется сбор страховых взносов (платежей) [18].

Федеральный фонд выделяет дотации территориальным фондам в целях обеспечения граждан медицинской помощью в гарантированном на федеральном уровне объеме. Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным объемом собранных средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива. Территориальный фонд накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования; организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов; совместно с органами Государственной налоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов; осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями; согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию и т.п. Федеральный фонд финансирует организацию подготовки специалистов, целевые программы развития обязательного медицинского страхования, научно-исследовательские работы в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона, утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, изучает и обобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам медицинского страхования. Территориальный фонд разрабатывает и представляет на утверждение в органы государственной власти правила обязательного медицинского страхования на соответствующей территории, иные нормативные акты [9].



Глава 3. Перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

Любая система в собственном развитии проходит некоторое количество стадий, получая в процессе развития новейшие системные характеристики. На начальных шагах идет усиление элементной базы, потом создаются и отлаживаются внутрисистемные взаимодействия. Развитие системности исполняется увеличением уровня организованности, что ведет к понижению ресурсопотребления, увеличению гибкости и адаптируемости системы к изменяющимся условиям наружной среды, увеличению живучести и стойкости системы. Система ОМС, не является исключением. Период начального развития системы обязательного медицинского страхования кончился. Дальнейшее ее формирование обязано реализоваться в направленности интенсификации деловитости системы ОМС и планомерного повышения эффективности применения имеющихся ресурсов[3].

Элементная основа системы ОМС фактически сформирована. Отработаны по принципу малой достаточности внутрисистемные взаимодействия. Однако имеющаяся степень организованности не гарантирует требуемую степень эффективности деловитости системы ОМС. Необходимость реорганизации системы обязательного мед страхования в доли отказа от сметного принципа финансирования здравоохранения, нацеленного на оплату содержания мед учреждений, в выгоду финансирования мед поддержке, основанной на оплате мед услуг, выдвигает новейшие запросы на современном шаге развития системы ОМС.

На сегодняшний день, рост порядочности, единства системы ОМС становится значимой надобностью. Формирование целостного информационного пространства на позициях персонифицированного учета, является необходимым шагом на дороге увеличения качества функционирования системы ОМС и уменьшению затрат определенных внутрисистемной непродуктивностью[16].

Образование целостной информационной системы ОМС - это историческая необходимость, порожденная логикой формирования как самой системы ОМС, так и нуждой российского общества в снабжении значительного качества медицинской помощи при незначительной ее затратности.

Масштабная интеграция негосударственных учреждений в систему обязательного медицинского страхования представлена на рисунке 4.

Рисунок 4 - Участники программ ОМС в Субъектах РФ

Перспективы развития обязательного медицинского страхования предполагается осуществить по нескольким основным направлениям:

1) Рост финансирования области здравоохранения. В сценарии инновационного развития в условиях больших темпов экономического роста предвидится существенное увеличение не только государственных, но и частных затрат на здравоохранение. Затраты страны на здравоохранение к 2020 году возрастут до 4,8% ВВП, частные затраты - до 1,1-1,5% ВВП. При этом объединение регионов по степени финансирования здравоохранения из бюджетов разных уровней на душу населения уменьшится с 4-5 раз до 2 раз.

2) Переоценка законодательства в сфере тарифов отчислений в социальные фонды в сторону приумножения тарифа на ОМС[13].

3) Создание новейших подходов для намеревающегося существенного выброса финансов в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, видоизменение национальных проектов в продолжительные программы, включение одноканального финансирования) и как один из наиболее истинных путей - введение накопительных счетов граждан России.

4) Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом ответственность за финансовое снабжение финансовых обязательств государства в области здравоохранения поручается системе ОМС, в которой сосредоточивается значительная доля финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона вытекает из следующих соображений:

- государственные гарантии оказания гражданам государства бесплатной медицинской поддержки обязаны быть:

а) предельно конкретными;

б) понятными для населения;

в) финансово уравновешенными[9].

Для населения жизненно необходимо иметь сведения о том, что можно приобрести на бесплатной основе и за что придется платить. Обращаясь в медицинское учреждение, пациент обязан располагать четким представлением о мере своих гарантий. И она обязана быть целостной для всех;

- среди потенциальных версий реформирования государственных гарантий в данное время отчетливо наметилась одна важнейшая - абстрагировать гарантии оказания бесплатной медицинской поддержки по видам, объемам, ряду и условиям ее оказания. По любому недомоганию учреждается набор услуг и лекарственных медикаментов, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе;

- население должно быть уверено в том, что эти гарантии будут действительно обеспечены;

- четкость государственных гарантий снабжается информированием пациента о том, что ему положено[1];

5) Обеспечение сбалансированности объемов медицинского содействия Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Приспособления реализации этого существенного перспективного направления следующие:

- повышение страховых взносов (в 2011 году взнос в фонды обязательного медицинского страхования составил 5,1%), зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;

- определение отчетливых требований к величине и приспособлениям платежа страховых взносов за неработающее население, вливаемых из региональных бюджетов;

- определение целостной последовательности определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета.

- повышение части государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза[10].

6) Введение целостных, наиболее действенных способов оплаты медицинской помощи:

-несогласие с методами сметного финансирования сети медицинских организаций;

- в первичной медико-санитарной помощи - совмещение подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на интерес медицинских рабочих в совершенствовании показателей здоровья населения, доступности и эффективности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7) Улучшение деятельности СМО в системе ОМС.

Для улучшения деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается последовательность радикальных мер подобающего порядка:

- Нормативно зафиксировать приоритет права предпочтения страховщика по ОМС за застрахованным гражданином[3].

- Придать деятельности по ОМС необыкновенный нрав, т.е. запретить ее сочетание с прочими видами страхования, оставив некоммерческий статус.

- Аннулировать повышенные запросы к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вступление на рынок ОМС самостоятельным субъектам страховой деятельности и сформировав условия для расширения СМО, владеющих господствующим положением на рынке ОМС.

- Сформировать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и результативном применении ресурсов ЛПУ путем образования конкурентной сферы между СМО застрахованных.

- Обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью действенного применения материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а, значит - значительного подъема результативности системы ОМС.

- Осуществить систему дробления финансовых рисков между ТФОМС и СМО.

- Обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невыполнимо сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется равнодушным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение[17].

- Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций обязаны стимулировать и тех, и других к более результативному применению ресурсов. Оптимальный способ для этого - развитие конкурентной модели страхования - то есть учредить конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями повсеместно, где такая конкуренция осознанна. Но для того, чтобы этого достичь, понадобится максимум стараний. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока господствует модель «одного покупателя», в роли которого идет либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель примитивнее, но и возможность роста действенности в такой модели ниже.

- Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сдвинута к контролям СМО и наказаниям ЛПУ - это дорогостояще и бесполезно. Значительную и решающую роль в снабжении качества обязаны играть сами врачи - через разнообразные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные объединения обязаны взять на себя распространение современных медицинских технологий, формирование современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей[11].

8) Усовершенствование деятельности медицинских организаций:

- В финансировании медицинских организаций из государственных источников предполагается осуществление позиции «деньги следуют за пациентом». Это обозначает сосредоточение 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по итогам их работы. Из бюджета разумно финансировать лишь наиболее дорогие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально важных услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

Для увеличения стимулов медицинских организаций к увеличению действенности их работы, нужно предоставить им больше хозяйственной независимости. Для этого нужно законодательно зафиксировать статус самостоятельного медицинского учреждения.

-Трансформация системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость.

-Снабжение совершенно бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны являться в больницу со своими медикаментами - предоставление всех лекарственных средств, включенных в стандарт лечения, обязано стать безусловным долгом больницы[4].

Для того чтобы приступить к серьезным структурным преобразованиям, необходимы немалые стартовые инвестиции, главным образом в сектор первичной медицинской помощи. Неимоверные объемы и недостаточная насыщенность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

9) Гражданин, как главное заинтересованное лицо в приобретении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти модификации значимы только тогда, когда они реально совершенствуют его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, появляющихся с медиками, страховщик предоставит необходимую информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи [5].

Особо важно привлечь население к разнообразным формам социального контроля над деятельностью медицинских учреждений. С этой целью нужно приступить к формированию коллективных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить предельную гласность в отношении показателей деятельности организаций (в том числе и выбор отдельных показателей), опустить безмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы разделения зачислений от платных форм сервиса.

Настолько же необходимо формирование коллективных организаций, способных участвовать в установлении приоритетных течений развития местного здравоохранения, предохранении прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут осуществлять разнообразные сферы, в том числе, учреждения, соединяющие больных с установленными болезнями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, дожидающихся плановую операцию). За границей такие учреждения уже давно функционируют[19].

Нужно также увеличить роль застрахованного лица в системе ОМС. Он должен реально отдавать предпочтение страховщику и обеспечивать обратную связь в этой системе - по итогам своего лечения передавать «сигналы» страховщикам, какие медицинские учреждения и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее результативные звенья оказания медицинской помощи.

медицина обязательный страхование население



Заключение

Обязательное медицинское страхование является важнейшей составляющей государственного социального страхования и снабжает всех граждан Российской Федерации одинаковыми возможностями в приобретении медицинской и лекарственной поддержки, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, отвечающих программам обязательного медицинского страхования.

В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2013 года в системе ОМС города Москвы зарегистрировано 13 СМО, в системе ОМС РФ - 91 территориальный фонд ОМС. А количество застрахованных по ОМС граждан на 1 февраля 2013 года - 738052 человека[15].

Комплексная работа с обязательным медицинским страхованием позволит решить, стоящую, прежде всего, перед страховыми компаниями задачу - оптимизировать затраты на оплату лечения больных.

Согласно Закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ», ОМС «обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования».

Начиная с 2006 года, система обязательного медицинского страхования участвует в осуществлении приоритетного национального проекта «Здоровье», который является наиболее масштабным событием в отечественном здравоохранении за последние несколько десятилетий.

Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, устремленную на увеличение экономической и клинической результативности ее существования, усовершенствования качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи[16].

В ходе проведения работы было рассмотрено:

В первой главе анализированы теоретические основы обязательного медицинского страхования в России.

Во второй главе была разобрана организация и тенденции развития обязательного медицинского страхования государства.

В третьей главе рассмотрено современное состояние обязательного медицинского страхования в России. Проанализированы важнейшие перспективы развития обязательного медицинского страхования.

Данная работа опирается на теорию, изложенную в трудах российских и зарубежных ученых по вопросам обязательного медицинского страхования в России.

В условиях кризисного состояния здравоохранения немалое значение обязано придаваться социальной важности медицинского страхования, исследованию основных потенциалов восстановления здоровья граждан.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, создает собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, входит в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Развитие страхового рынка медицинских услуг должно строиться на универсальной правовой базе. Нужно сформировать экономические и правовые требования, предъявляемые к образованию любых страховых организаций, меры оценки потенциальной сферы страховых операций, величины основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых учреждений является придание медицинскому страхованию более эластичной, благоприятной и подходящей формы.

Существенным аспектом развития ОМС является разработка системы взаимодействия между страховым медицинским учреждением и ЛПУ. Аналогичное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть сформировано либо на договоре о подряде, либо на договоре о коллективной деятельности. При этом страховое медицинское учреждение выдвигается в роли заказчика, ЛПУ - в роли исполнителя. Такое приспособление осуществления ОМС будет содействовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовое постоянство этой формы медицинского страхования.



Список литературы

1. Конституция РФ: по состоянию на 2013 год

2. ФЗ РФ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

3. ФЗ «О страховых взносах в пенсионный фонд РФ, фонд социального страхования РФ» // М.: Проспект, 2010

4. Российский статистический ежегодник 2012: Стат. Сб./ Госкомстат России. М., 2012

5. Брызгалин А. В., Головкин А. Н. «Страховые взносы в 2010 году» // Омега-Л, 2010

6. Гейц И. В. «Новый порядок исчисления и уплаты страховых взносов» // М.: ДИС, 2009

7. Иванников И. А., Рубанова Н. А. «Медицинское право. Учебное пособие» Дашков и К, 2009

8. Косаренко Н. Н. «Современное страховое право: Учебное пособие» // М.: Экономика, 2009

9. Полетаев А. В. «Расходы на страхование работников. Методическое пособие» // М.: ДИС, 2009

10. Рыбин В. Н. «Основы страхования: Учебное пособие для вузов» // М.: КНОРУС, 2010

11. Усков О. Ю. «Юридические лица публичного права: понятие и виды» // Журнал российского права, 2010

12. Чиркин В. Е. «О понятии и классификации юридических лиц публичного права» // Журнал российского права, 2010

Размещено на Allbest.ur