Состояние процессов перекисного окисления липидов при остром панкреатите

3. Секреция ферментов носит асинхронный характер;

4. Эпителии выводных протоков также достаточно защищён от повреждающего действия панкреатических ферментов.

При патологических условиях, когда механизмы нормального поступления панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку нарушены в результате действия различных факторов, происходит активация секретируемых проферментов (11) с последующим ферментативным поражением ткани железы в виде отёка и некроза (57). Считается, что активация проферментов может происходить как внутриклеточно в панкреоцитах, так и внутри протоков (11).

Повышение активности ферментов ПЖ наблюдается не только в крови и моче, но и в лимфе, перитониальном и плевральном выпотах и даже желчи. Так, повышение активности амилазы желчи, взятой во время операции из желчного пузыря или общего желчного протока, наблюдалось у 64% обследованных больных, достигая 16334 ед. по Кингу.

Из поражённой ПЖ ферменты попадают в лимфатические сосуды брыжейки, а далее через систему воротной вены и портальные анастомозы в общее русло крови. Вот почему при панкреатите активность ферментов так резко повышается в лимфе грудного протока.

Активация собственных ферментов ПЖ идёт по типу цепной реакции и начинается, как правило, с выделения из повреждённых клеток цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин, а последний, в свою очередь, стимулирует выделение гастрина, серотонина и т.д. (рис. 6).

То, что это так, подтверждается наличием значительных количеств трипсина, каллекреина, кининов (брадикинин), гистамина, серотонина и других биологических веществ в крови больных острым панкреатитом.

В начальном периоде болезни в развитии патологического процесса помимо гуморальных факторов имеют значение и нервно-рефлекторные компоненты, связанные с раздражением чревного сплетения и других нервных узлов, на которые действуют патологические факторы, вырабатываемые в ПЖ.

У больных ОП с некрозом ПЖ резко увеличивается БАЭ-эстеразная активность крови, что указывает на активацию протеолитических ферментов (трипсина, калликреина). Активируется калликреин-кининовая система (ККС) (22).

Наряду с этим трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, что приводит к ускорению процессов гемокоагуляции и фибринолиза.

В первые часы от начала ОП, но не более чем в течение суток, наблюдается повышение активности тромбина и сокращение времени рекальцификации плазмы. Самыми ранними и типичными изменениями местного характера являются повреждение сосудов и нарушение кровотока в микроваскулярных сосудах ПЖ. Активированные ферменты ПЖ вызывают некроз ткани самой железы (41).

1.7.1 Метаболические нарушения при остром панкреатите

Значительная экссудация в ткани и полости, многократные рвоты, глубокие функциональные нарушения многих внутренних органов (особенно печени) и другие причины приводят к выраженным нарушениям обмена веществ при панкреатите.



Рисунок 6. Патогенез острого панкреатита.

Для тяжёлой формы ОП характерно нарушение всех видов обмена: водно-минерального, углеводного, белкового и липоидно-жирового.

Обмен воды и минеральных солей. При ОП наблюдается незначительная гипокалиемия, что связано с потерей калия с рвотными массами и выделением его с транссудатами. Одновременно отмечается снижение уровня кальция в сыворотке крови, обусловленного задержкой кальция в очагах жирового некроза. Наблюдается также отёк тканей, особенно ПЖ. Количество суточной мочи снижается, а в некоторых случаях наступает острая почечная недостаточность, когда может быть олигурия и даже анурия.

Функциональная недостаточность сердечнососудистой системы, лёгких, печени и почек приводит к нарушениям кислотно-основного равновесия (сдвиг в сторону ацидоза, который обусловлен также усилением распада белков).

Изменения в углеводном обмене связаны с ПЖ (в том числе островков Лангерганса) и печени. В 46% случаев наблюдается гипергликемия и даже глюкозурия.

Нарушения белкового спектра сыворотки крови выражены при тяжёлых формах панкреатита уже через 2-6 ч. от начала заболевания. Отмечается гипоальбуминемия и гиперглобулинемия. Сдвиги в белковом составе сыворотки крови зависят от фазы заболевания - менее выражены в фазе отёка и резко изменены в фазе некроза и секвестрации.

Липоидно-жировой обмен при ОП также претерпевает изменения, что связано с нарушением (в основном) функции печени. Наблюдается увеличение концентрации общих липидов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и общего холестерина в крови.

Тяжесть ОП характеризуется выраженностью нарушений водно-солевого, углеводного, белкового, липоидно-жирового обменов.

Из сказанного выше следует, что патологические изменения при ОП возникают не только в ПЖ, но и во многих других органах. Нарушения обмена веществ приводят к усугублению функционально-морфологических изменений. Период циркуляторных расстройств в паренхиматозных органах (сердце, печень, почки) сменяется периодом тяжёлых дистрофических и даже некротических процессов. Всё это, а также возникающие осложнения (ателектаз лёгких, пневмония, плевриты, жировая дистрофия печени и др.), вызывают сердечно-сосудистую, дыхательную, печёночную, мозговую (интоксикационный психоз) и другие виды тяжёлой функциональной недостаточности, которая требует очень активной терапии.

1.7.2 Особенности иммунного статуса при остром панкреатите

Характеризуя конкретные иммунологические параметры при ОП, необходимо отметить отсутствие единого мнения относительно уровня отдельных показателей гуморального и клеточного иммунитета. Факт общей аллергизации организма с элементами аутоагрессии у больных ОП не вызывает сомнения. В то же время единого взгляда на патогенетическую значимость выявляемых аутоантител к антигенам ПЖ пока нет. Одни авторы относят наличие антител к отягощающим факторам, которые способствуют рецидивирующему течению заболевания, другие пришли к выводу, что антитела при панкреатите возникают как его следствие и являются лишь пассивными свидетелями. Аутоиммунные нарушения при панкреатите возникают вторично - в ответ на повреждение ПЖ, следовательно, аутоаллергия редко является этиологическим фактором панкреатита, но играет роль компонента, участвующего в его патогенезе. Поэтому обнаружение аутоиммунных нарушений служит показанием к расширению арсенала средств комплексного лечения ОП.

Образующиеся при ОП циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) способствуют выведению разрушенной ткани из организма. Изучение динамики ЦИК при деструктивных формах панкреатита позволило установить увеличение их содержания практически у всех больных и зависимость их уровня от обширности некротического поражения железы и степени интоксикации. Повышение содержания иммуноглобулинов и ЦИК сопровождается изменениями в системе комплемента, которые отражают нарушения его синтеза и метаболизма в органах пищеварения, активацию по классическому или альтернативному пути, фиксацию иммунными комплексами.

Оценивая факторы неспецифической защиты в сыворотке крови больных ОП, необходимо в целом отметить снижение уровня комплемента, разнонаправленные изменения содержания лизоцима и повышение количества в-лизинов.

При ОП происходит снижение уровня только компонентов С3- и С4-комплемента. Противоположные изменения - высокие уровни бактерицидной активности сыворотки (БАС), в-лизинов и титра комплемента, что может расцениваться как "сигнальная реакция неблагополучия", возникающая при развитии деструктивных форм ОП.

Особый интерес в изучении иммунного статуса при ОП представляют исследования медиаторов клеточных реакций - цитокинов (интерликинов), определяющих созревание, взаимодействие и функционирование иммунокомпетентных клеток. Это белки с малой молекулярной массой, продуцируемые лимфоцитами, фибробластами, моноцитами, эндотелием. Некроз, травма ПЖ, инфекционная токсемия способны индуцировать синтез и секрецию цитокинов, инициируя острый воспалительный ответ. В развитии системной воспалительной реакции наибольшее значение придают фактору агрегации тромбоцитов (ФАТ), фактор некроза опухоли (ФНО), интерликинам (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8), тромбоксану А2, лейкотриенами.

Механизм действия ИЛ-1 связан с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции в первую очередь неспецифических, а затем специфических звеньев иммунитета. ИЛ-1 одним из первых цитокинов продуцируется различными клетками при внедрении патогенов, однако, несмотря на синтез эндогенного ИЛ-1, в ряде случаев этого оказывается недостаточно для эффективной борьбы с инфекцией. Отчасти такое положение может быть связано с активным противодействием микроорганизмов полноценному развитию механизмов противоинфекционной защиты. Это подтверждают результаты клинических испытаний препарата беталейкина, созданного на основе клонирования рекомбинантного ИЛ-1 человека и примененного в качестве иммуностимулятора для коррекции вторичных иммунодефицитных состояний у больных с гнойно-септическими процессами.

Благодаря многочисленным исследованиям было установлено, что активация клеточной иммунной системы, реализованная через цитокины, в частности через ФНО, может играть роль в патогенезе ОП, а чрезмерная стимуляция нейтрофилов способна привести к прогрессированию деструкции в ПЖ с выбросом в кровь ИЛ-6 и ИЛ-8. Считается, что одним из вероятных медиаторов ОДП является ФНО.

При ОДП у больных наблюдается снижение уровня ИЛ-2 в крови на 3-й и 10-й дни соответственно на 32 и 48% с одновременным понижением общего содержания Т- лимфоцитов, Т- хелперов и Т-супрессоров, тем самым показав его важную роль в защите организма от инфекции путем воздействия на активизированные Т- клетки.

Исследования ИЛ-10 показали, что этот мощный противовоспалительный цитокин предотвращает активацию макрофагов, блокирует запуск провоспалительных цитокинов и активацию ПОЛ, тем самым предотвращая развитие ОДП и деструктивных изменений в ткани ПЖ.

В клинической практике нашел применение дрожжевой рекомбинантный человеческий ИЛ-2 (ронколейкин) (41, 64).

1.7.3 Роль окислительного стресса в патогенезе острого панкреатита

В последнее время появилось большое количество публикаций, посвященных роли СРО в патогенезе ОП (15, 25). В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что при ОП происходит увеличение продукции СР, концентрации перекисей липидов в плазме и паренхиме ПЖ (1, 38). До настоящего времени предметом дискуссий является вопрос о прямом участии СР в формировании некроза железы (32, 40, 46). Кроме того, до сих пор не сформулированы критерии диагностики ОС, нет работ, посвященных изучению механизма реализации патологических эффектов, возникающих вследствие нарушения окислительного равновесия (22).

Как уже упоминалось, при ОП в ПЖ происходят нарушения микроциркуляции, приводящие к возникновению гипоксии, ацидозу. В таких условиях возможна активация процессов ПОЛ в панкреатоцитах, сопровождающаяся повреждением мембран лизосом, активацией ферментов внутри клетки и "самоперевариванием" ткани ПЖ.

ОС, в свою очередь, во многом определяет выраженность синдрома системной воспалительной реакции при ОП. Именно этот компонент патогенеза заболевания обуславливает тяжесть больных в ранний период ДП.

Первичные механизмы активации СРП в паренхиме ПЖ при ОП до настоящего времени окончательно не выяснены. Но большинство исследователей считают, что пусковым фактором является нарушение микроциркуляции в органе вследствие энзимной токсемии, повышения концентрации биогенных аминов (БА), простагландинов и активации ККС (3, 8). При нарушении микрогемодинамики происходит разобщение дыхательных цепей митохондрий и неполное восстановление растворенного в липидном матриксе мембран клеток кислорода, что, в свою очередь, приводит к образованию супероксидных, перекисных и гидроперекисных радикалов, которые запускают процесс ПОЛ, приводящего к нарушению структуры клеточных мембран (53, 55, 62, 66, 70).

В условиях ишемии в ПЖ происходит снижение активности АОС и увеличивается продукция АФК с участием НАДФ-оксидазы в лейкоцитах и ксантиноксидазы в эндотелиоцитах. Супероксид-анион (СОА) и гидроксил-радикал сами по себе крайне токсичны. При взаимодействии СОА с эндотелиальным оксидом азота возможно образование еще более токсичного соединения - пероксинитрита (22).

Гипоксия смешанного генеза способствует развитию недостаточности энергопродуцирующих систем вследствие разобщения дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях, усиления гликолитических процессов (38). В условиях гипоксии происходит дальнейшая активация процессов ПОЛ, нарастание явления эндотоксикоза, что приводит к критическому угнетению АОС. Ряд исследований подтверждают наличие прямой корреляции между глубиной тканевой гипоксии и степенью недостаточности АОС (21, 40, 42, 56).

Нарушения макро- и микрогемодинамики при ОП протекают по типу "циркуляторного шока", сопровождаются значительными изменениями реологических свойств крови и сохраняются на всех этапах патологического процесса (5, 8, 37, 43, 44). В ранние сроки развития ОП преобладают спастические изменения в микрососудистом русле на уровне артериолярного звена (38). В результате возникают очаги локальной ишемии и инициируется процесс аутолиза. В возникновении первичных микроциркуляторных и гемореологических расстройств важную роль играют вазоактивные вещества (серотонин, гистамин, кинины), поступающие из очага ишемии, и цитотоксическое действие АФК. Эти же факторы обуславливают двухфазность сосудистой реакции в динамике развития ОП. Первично возникающая вазоконстрикция приводит к появлению гемореологических нарушений. В последующем, вазоконстрикция сменяется вазодилятацией. На этом фоне гемореологические расстройства прогрессируют, приобретают общесистемный характер и являются причиной микротромбообразования, массивных диапедезных кровоизлияний, характерных для геморрагической стадии панкреонекроза (ПН). На более поздних этапах заболевания вазодилятация сменяется практически полным параличом сосудистой стенки (22). В этих условиях повышения вязкости крови за счет дефицита объема циркулирующей плазмы, обусловленного экссудацией жидкости в серозные полости и клетчатку забрюшинного пространства, замедлении линейной скорости кровотока, агрегация и стаз форменных элементов крови приобретают основополагающее значение в определении функционального состояния не только региональной, но и системной гемодинамики (13, 16, 19, 37, 50, 54).

Микроциркуляторные нарушения носят генерализованный характер, имеют определенную стадийность и, как правило, детерминированы формой пакреатита и тяжестью деструктивных изменений в железе (56, 58). Грубые микроциркуляторные изменения приводят к гипоксии ткани, извращению тканевого обмена, что сопровождается ишемией, а в последующем - развитием очагов некроза не только в самой ПЖ, но и в окружающей ее жировой клетчатке, а также изменениям паренхиматозных органов и синдрому полиорганной недостаточности (69).

Гипоксия и интоксикация препятствуют адаптационной перестройке гомеостатических реакций в силу нарастающего энергетического дефицита. Усиление процессов детоксикации вызывает преимущественное использование энергетических субстратов и кислорода в реакциях биотрансформации токсических продуктов. Доказано, что при деструктивных формах ОП на ранних стадиях происходит активация реакций пентозного шунта. Вследствие этого, опосредованно, через стимуляцию ГР-системы активируется АОС (62).

1.8 Биохимические методы исследования и оценки состояния поджелудочной железы

На первом этапе, охватывающем острый период болезни (первые часы и дни заболевания) проводится определение активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови и моче, а также количественное определение содержания глюкозы (сахара), билирубина, остаточного азота и минеральных веществ в крови (сыворотке, плазме).

Через 2-4 ч от начала заболевания активность амилазы крови повышается, но уже через 24-28 ч снижается до нормы. Активность липазы крови начинает повышаться к концу первых суток острого процесса и остаётся высокой до 3-5 дня заболевания. Особо важно то обстоятельство, что активность липазы не увеличивается при паротите, беременности, перфорации язвы и перитоните, т.е. этот показатель имеет дифференциально-диагностическое значение.

На втором этапе, в период стихания или полной ликвидации острых явлений в поджелудочной железе, проводятся дополнительные исследования органов и систем для выявления причин и условий возникновения панкреатита: анализ желудочного сока и дуоденального содержимого, суточный и часовой диурез, показатели которого могут указывать на тяжесть поражения и степень интоксикации организма. В моче больных в этот период нередко обнаруживают белки, цилиндры и следы крови (микрогематурия).

Особое диагностическое значение при ОП имеет определение активности ферментов ПЖ параллельно (одномоментно) в крови и моче (амилаза мочи, липаза крови, трипсин крови). Активность указанных ферментов зависит от функционального состояния ПЖ, возможности оттока её секрета, состояния проницаемости мембран ацилярных клеток, количества ингибиторов ферментов и, наконец, состояния выделительной функции почек. Необходимо учитывать, прошедшее от начала заболевания. С увеличением времени от начала заболевания частота гиперферментемии и гиперферментурии понижается.

Поскольку не все больные поступают в стационары в ранние сроки заболевания, то повышение активности ферментов выявляется только у 82,5-97,2% больных ОП. При этом наиболее часто встречается повышение амилазной активности крови (90,3%), реже амилазы мочи (76,4%), ещё реже трипсина (65,6%) и липазы (64,7%) в крови (26).

Есть прямая зависимость между гиперферментемией и формой болезни: при некротическом панкреатите она выше, чем при отёчной форме.

И, наконец, немаловажное диагностическое значение имеет тест на "уклонение" ферментов. В нормальных условиях основная масса ферментов идёт в просвет двенадцатипёрстной кишки и лишь небольшая часть поступает в кровь. У здорового человека концентрация панкреатических ферментов в крови после стимуляции железы пробным завтраком или другими стимуляторами повышается незначительно и уже через 1,5-2 ч. возвращается к исходному уровню, а при панкреатитах повышается более чем в 2 раза и через 2 ч. не возвращается к норме. Тест на "уклонение" ферментов следует проводить одновременно с исследованием дуоденального содержимого, в том числе бикарбонатов. Такое совместное исследование, естественно, увеличивает информативность.

При ОП повышается уровень других внутриклеточных ферментов в крови: трансамидиназы, аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ), альдолазы фруктозо-1,6-дифосфата, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фосфогексоизомеразы и др., но определение их не имеет существенного дифференциально-диагностического значения, т.к. их активность увеличивается практически во всех патологических состояниях.

Исследование гуморальных реакций организма при ОП включают диагностику его различных форм, прогнозирование течения с целью проведения адекватной корригирующей терапии. При этом в сыворотке крови определяют содержание иммуноглобулинов, ЦИК и факторы естественной резистентности: БАС, комплемент, лизоцим, в-лизины. Полученные данные весьма противоречивы. Отмечено как снижение содержания иммуноглобулинов A, M, G, так и его повышение. Кроме того, констатировано отсутствие существенных изменений количества сывороточных иммуноглобулинов (23).

1.8.1 План биохимического обследования при заболеваниях поджелудочной железы

Основные исследования:

определение активности амилазы в крови и моче;

определение активности ферментов панкреатического сока: амилазы, липазы, трипсина;

определение глюкозы в крови при сахарной нагрузке;

количественное определение сахара в моче;

количественное определение бикарбонатов в дуоденальном содержимом.

Дополнительные исследования:

исследование процессов всасывания углеводов (глюкоза + крахмал);

исследование кала на переваривание жиров, белков и углеводов;

количественное определение билирубина в крови (сыворотке);

изучение белкового спектра сыворотки крови (36).

1.8.2 Исследование окислительного стресса при остром панкреатите

В последнее время роли ОС в патогенезе ОП отводится большое внимание. В связи с этим важное значение приобретает диагностика ОС.

Существует множество методов исследования, позволяющих количественно определить состояние процессов ПО (22). Не будем подробно останавливаться на них, лишь перечислим, какие это методы:

1. Методы исследования СР:

- определение концентрации оксида азота

- измерение суммарной концентрации нитритов и нитратов в КВВВ

- исследование продуктов ПОЛ и окислительной модификации белков

- определение содержания ДК

- определение содержания МДА

- определение карбонильных производных белков

2. Исследование компонентов ферментативной АОС:

- определение активности СОД

- определение активности каталазы

- определение активности ГПО

- определение активности ГР

- определение активности ГSТ

- определение активности Г6ФД

- определение активности АХЭ

- определение ЦП в плазме крови модифицированным методом Ревина

3. Исследование компонентов неферментативной АОС:

- определение содержания ГSH

- метод раздельного определения АсК и дегидро-АсК в эритроцитах

4. Исследование функционального состояния эритроцитарной мембраны:

- определение осмотической резистентности эритроцитов

2. - определение проницаемости эритроцитарных мембран

2. Собственные исследования

2.1 Материалы и методы исследования

Обследовали 15 человек обоего пола с установленным диагнозом ОП, проходивших лечение в ГКБ №2. Возраст пациентов составлял 23-57 лет. Помимо базисного лечения (антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия) они получали препарат Ронколейкин (рекомбинантный ИЛ-2) в дозировке 500 000 МЕ.

Препарат вводился внутривенно капельно в 400 мл 0,9% раствора NaCl с добавлением 4-5 мл 10% раствора альбумина двукратно по 25 000 МЕ с интервалом 2 суток между введениями.

У пациентов до и после лечения в сыворотке крови определяли уровень МДА (стандартным набором реактивов для определения ТБК-активных продуктов (ТБКАП) в сыворотке крови) фирмы Агат-Мед по методу Mihara M. (72, 73).

Принцип метода заключается в том, что в липидных системах в результате процессов ПОЛ образуется МДА, взаимодействие которого с ТБК приводит к образованию хромогена с максимумом поглощения в красной области видимого спектра при длине волны 535 нм (22).

Расчет МДА проводили по формуле:

поджелудочный железа панкреатит пищеварение

С =	D535 - D570	? 16 ,
	0,156

где:

С- содержание ТБК-активных продуктов в опытной пробе, мкмоль/л;

D₅₃₅- оптическая плотность опытной пробы при 537 нм;

D₅₇₀- оптическая плотность опытной пробы при 570 нм;

0,156- коэффициент молярной экстинкции комплекса МДА-ТБК в л/мкмоль/см;

16- коэффициент разведения сыворотки.

Согласно этому методу, нормальные величины: 2,2-4,8 мкмоль/л или 0,022-0,047 ед. опт. плотности.

Статистическую обработку результатов проводили методами вариационного анализа и разностными методами: достоверность результатов определяли по критерию Стьюдента (31).

2.2 Результаты и обсуждение

Согласно полученным нами результатам уровень ТБКАП в сыворотке крови пациентов не превышал верхней границы нормы (рис. 7, табл. 3). У пациентов в начале лечения уровень ТБКАП составлял 1,99 ± 0,62, после лечения 3,17 ± 0,91 (рис. 8).

Таблица 3. Содержание ТБКАП в сыворотке крови пациентов с ОП (мкмоль/л).

До лечения	После лечения	Разностный метод
n = 5	n = 5	?x = 2,22
x = 1,99	x = 3,17	?S = 1,61
у = 1,39	у = 0,91	t = 1,38
Sx = 0,62	Sx = 0,91

После лечения препаратом ИЛ-2 статистически достоверных различий в уровне конечных продуктов ПОЛ обнаружено не было (p>0,05). Поэтому мы можем только предполагать наличие некоторой тенденции к увеличению уровня МДА у пациентов с ОП на фоне комплексной терапии в комплексе с Ронколейкином. Это позволяет предположить, что у пациентов принимающих Ронколейкин имеется достаточный резерв АОС, в то время как литературные данные (22) показывают, что у больных ОП имеется тенденция к увеличению ПОЛ и истощению ресурсов АОС и, как следствие, развитию ОС.

Таким образом, у обследуемых больных не наблюдали повышения уровня ТБКАП (конечных продуктов ПОЛ, в частности, МДА) в сыворотке крови как в начале, так и по окончании лечения.

Важно отметить, что рассасывание очага воспаления и регенерация некротизированных участков ткани ПЖ не сопровождается при данном комплексе терапевтических воздействий массивным выходом в кровь продуктов СРО, которые могут привести к активации ЦИК, повреждению эритроцитов, гиперактивации циркулирующих в крови лейкоцитов, повреждению эндотелия сосудов, окислению липопротеидов, нарушению микроциркуляции, вторичному повреждению других органов и формированию синдрома эндогенной интоксикации, которая является частым осложнением ОП (22).

Рисунок 7. Уровень ТБКАП пациентов с ОП, принимавших Ронколейкин (мкмоль/л).



Рисунок 8. Содержание ТБКАП у пациентов с ОП, принимавших Ронколейкин (рассчитанное с применением различных статистических методов).

Выводы

У пациентов, получавших комплексную терапию ИЛ-2, не было отмечено накопления в сыворотке ТБКАП, выходящего за пределы нормы для среднестатистической популяции.

1.Ронколейкин может применяться как иммуномодулятор, регулирующий ПОЛ и поддерживающий АОС, однако необходимы дальнейшие исследования в области прменения ИЛ-2.

2.Метод определения ТБКАП может использоваться для оценки состояния больных ОП, как один из основных показателей состояния АОС и процессов ПОЛ.

Литература

Алферов В.А. Пути оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита: автореф. дис. … к.м.н. - Челябинск, 1993. - 18с.

Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Мерзликин Н.В. Причины летальности при остром панкреатите и пути ее снижения. // Сов. медицина. - 1991. - №8. - С.61-63.

Андреев А.А. Патогенетические факторы нарушения перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы и антиоксидантная терапия пострадавших с сочетанной травмой: автореф. дис. … к.м.н. - М., 1999. - 23с.

Арчаков А.И., Мохосеев И.М. Модификация белков активным кислородом и их распад. // Биохимия. - 1989. - №2. - С.179-185.

Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза. // Хирургия. - 1993. - №10. - С.64-70.

Балалыкин Д.А., Кочетков И.Ю. Биомикроскопическое исследование микрососудов в поджелудочной железе при экспериментальной дегидратации у крыс. // Сб. науч. трудов "Микроциркуляторное русло тканей и органов при воздействии эстремальных факторов". - М., 1991. - С.45-49.

Белоусов С.С., Суслова Е.В., Трунова Е.М. Влияние ПОЛ и антиоксидантной терапии на фосфолипидную структуру мембран и бетаадренорецепторы у больных ИБС. // Перекисное окисление липидов и антиоксидантная терапия: сб. науч. трудов. - Н. Новгород, 1998. - С.5-14.

Бояринов Г.А., Соколов В.В. Озонированное искусственное кровообращение (экспериментальное обоснование и результаты применения). - Н. Новгород: Покровка, 1999. - 318с.

Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. Деструктивный панкреатит - современное состояние проблемы. // Вестн. хир. им. Грекова. - 2000. - №2. - С.116-123.

Васильев И.Т., Марков И.Н., Колесова О.Е. Озонотерапия больных с разлитыми формами перитонита. // Матер. 1-ой Всеросс. науч.-практ. конф. "Озон в биологии и медицине". - Н. Новгород. - 1992. - С.42-43.

Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - СПб.: Питер, 2000. - С.18-33.

Винник Ю.С. Применение электро-химических методов при остром панкреатите. - М., 2000. - 155с.

Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Вахрунин А.А. Диагностика микрогемодинамики при остром панкреатите. // Методология флоуметрии: сб. статей. - М., 1997. - С.93-106.

Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И., и др. Свободные радикалы в живых системах. // Биофизика. Итоги науки и техники. - М.: ВИНИТИ, 1991. - Т.29. - 252с.

Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. // Вестник РАМН. - 1998. - №8. - С.43-51.

Власов А.П., Подеров В.Н., Саушев И.В. Нарушения и коррекция гомеостаза при панкреонекрозе. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.25.

Власов А.П., Подеров В.Н., Тарасова Т.В. Изменения липидного обмена при панкреонекрозе. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: материалы межд. конф. хирургов, посвящ. 80-летию проф. В.В. Виноградова. - М., 2000. - С.86-87.

Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы лечения больных с острым деструктивным панкреатитом. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.30-31.

Гульман М.И., Винник М.С., Черданцев Д.В. Исследование органного кровотока поджелудочной железы при эксперементальном панкреонекрозе. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы 1-й Всеросс. симп. - М., 1996. - С.27.

Гульман М.И., Винник М.С., Черданцев Д.В. Окислительные методы в лечении панкреонекроза. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.33.

Демин Д.Б. Состояние перекисного окисления липидов при панкреонекрозе и методы антирадикальной коррекции. // Автореф. дис. к.м.н. - Оренбург, 2000. - С.25.

Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите / под ред. Черданцева Д.В., Свинник Ю.С. и др. - Красноярск, 2002. - С.4-64,133-136.

Дубинина Е.Е. Роль активных форм кислорода в качестве сигнальных молекул в метаболизме тканей при состояниях окислительного стресса. // Вопр. мед. химии. - 2001. - №6. - С.561-581.

Елисеенко В.И. Патогенетические механизмы лазерной терапии. // Сб. докладов, статей, сообщений и исследований "Лазеры и аэроны в медицине". - Калуга-Обнинск, 1997. - С.21-22.

Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.48.

Зборовская И.А., Банникова М.В. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Клинические аспекты. // Вестн. РАМН. - 1995. - №6. - С.53-59.

Зенков Н.К., Меньщикова Е.Б., Шергин С.М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика. - Новосибирск, 1993. - 181с.

Зенков Н.К., Меньщикова Е.Б. Активированные кислородные метаболиты в биологических системах. // Успехи совр. биол. - 1993. - №3. - С.286-296.

Иванов В.А., Малярчук В.И., Янковский Л.Г. Значение диагностических методов исследования при остром панкреотите и панкреонекрозе. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: мат. межд. конф. хирургов, посвящ. 80-летию проф. В.В. Виноградова. - М., 2000. - С.96-98.

Иванов Ю.В., Чудных С.М., Мозгалин А.Г. Эффективность мексидола при ОП. // Клиническая медицина. - 2002. - №9. - С.44-46.

Иванов Ю.В., Погорелюк О.Н. Обработка результатов медикобиологических исследований на микрокалькуляторах. - 1988.

Исмаилов И.С. Коррекция нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде у больных с распространенным гнойным перитонитом. // Хирургия. - 1997. - №5. - С.52-55.

Калуев А.В. К вопросу о регуляторной роли активных форм кислорода в клетке. // Биохимия. - 1998. - №9. - С.86-89.

Капитанов А.Б., Пименов А.М. Каротиноиды как антиокислительные модуляторы клеточного метаболизма. // Успехи соврем. биол. - 1996. - №2. - С.179-200.

Кашин В.С., Козлов В.И., Авруцкий М.Я. Микроциркуляция при лазерном облучении крови и экстрокорпоральной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. // Применение лазерной допплеровской флуометрии в медицинской практике. Матер. перв. Всеросс. симп. - М., 1996. - С.33-38.

Климов П.К., Фокина А.А. Физиология поджелудочной железы. - Л.: Наука, 1987. - С.5-20,36-39,111-128.

Козлов В.А., Хоменко В.А., Кондратьев В.П. Реография поджелудочной железы. - Свердловск: Урал. универс., 1990. - 88с.

Колесова О.Е., Леонтьева Г.В., Чудных С.М. Новый подход к лечению осрого панкреатита и профилактика его осложнений: метод. рекоменд. - М., 1996. - 12с.

Константинов А.А., Поступаев В.В. Избранные лекции по патобиохимии. - Вл-к: ДВУ, 1989. - С.86-97.

Кукош М.В., Емельянов Н.В., Гомозов Г.И. Инфицированный панкреонекроз, выбор объема операции. // 9-й Всеросс. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сент. - Волгоград, 2000. - С.71.

Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей / под ред. Толстого А.Д. и др. - СПб, 2001. - С.5-6,26-27.

Луковникова Т.Н., Колесниченко Л.С., Нестеров И.В. Изменение концентрации восстановленного глутатиона и активности некоторых ферментов его метаболизма неспецифическим язвенным колитом. // Сибирский журнал. - 1999. - №3. - С.45-47.

Максимов В.Л., Куликов А.Г., Зеленцев С.Н. // Микроциркуляция: матер. межд. конф. по микроциркуляции. - М.-Ярославль, 1997. - С.231-239.

Малярчук В.И., Русанов В.П., Долгов Д.Л. Предупреждение сердечнососудистых и дыхательных осложнений при выполнении холецистэктомии у больных с повышенным операционным риском. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: мат. межд. конф. хирургов, посвящ. 80-летию проф. В.В. Виноградова. - М., 2000. - С.72-73.

Марченко Л.Ф., Толстых П.И., Сопромадзе М.А. Липидный и фосфолипидный спектр сыворотки крови и мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. // Военно-мед. ж. - 1995. - №3. - С.7-8.

Матюшин Б.Н., Логинов А.С., Ткачев В.Д. Активность антиоксидантных ферментов крови при хроническом поражении печени. // Воп. мед. химии. - 1995. - №4. - С.54-56.

Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К. Антиоксиданты и ингибиторы радикальных окислительных процессов. // Успехи соврем. биол. - 1993. - №4. - С.442-445.

Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Реутов В.П. Оксид азота и NO-синтетазы в организме млекопитающих при различных функциональных состояниях. // Биохимия. - 2000. - №4. - С.485-503.

Мумладзе Р.Б., Чудных С.Н., Колесова О.Е. Лечение печеночной недостаточности при остром панкреатите. // Анналы хирургии. - 2000. - №4 - С.12-19.

Новиков И.И. Морфофункциональные и компенсаторные механизмы адаптации в системе микроциркуляции при экспериментальных воздействиях на организм. // Сб. научн. трудов "Микроциркуляторное русло тканей и органов при воздействии экстремальных факторов". - М., 1991. - С.3-6.

Пасечник И.Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических состояниях. // Вестн. интенсивной терапии. - 2001. - №4. - С.3-9.

Патогенез и принципы хирургического лечения распространенных форм панкреонекроза. / под ред. С.А. Шалимова, М.Е. Нечитайло, А.И. Панкова и др. // Клин. хирургия. - 1992. - №11. - С.63-67.

Перетягин С.П. Механизмы лечебного действия озона при гипоксии. // Озон в биологии и медицине: матер. 1-й Всеросс. науч. практ. конф. - Н. Новгород, 1992. - С.4-5.

Петухов Е.Б., Филимонов М.И., Александрова Н.П. Перекисное окисление липидов и нарушение свойств эритроцитов у больных с механической желтухой. // Хирургия. - 1990. - №1. - С.27-30.

Попов В.О. Обоснование комплексного патогенетического подхода к лечению больных острым панкретатитом: автореф. д.м.н. - Красноярск, 1999. - 51с.

Рубин Г.В. Острый панкреатит (клинико-лабораторные исследования): автореф. дис. к.м.н. - Саратов, 1999. - 23с.

Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. // Consilium medicum. - 2001. - №6. - С.273.

Симоненков А.П., Федоров В.Д. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. // Анест. и реан. - 1998. - №3 - С.32-35.

Скулачев В.П. Возможная роль активных форм кислорода в защите от вирусных инфекций. // Биохимия. - 1998. - №12. - С.1691-1694.

Скулачев В.П. Кислород в живой клетке: добро и зло. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 1999. - №1. - С.12-18.

Скулачев В.П. Феноптоз: запрограммированная смерть организма. // Биохимия. - 1999. - №12. - С.1679-1688.

Суханова Г.А. Патохимия клетки. - Томск. - 1990. - 147с.

Сынкова Н.В., Зайцев К.Т. Транспорт белка через стенки обменных микрососудов брызжейки и тонкой кишки при воспалении. // Сб. научн. трудов "Микроциркуляторное русло тканей и органов при воздействии экстремальных факторов". - М., 1991. - С.21-28.

Тарасенко В.С., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите. // Хирургия. - 2000. - №8. - С.51-55.

Тиунов Л.А. Механизмы естественной детоксикации и антиоксидантной защиты. // Вестн. РАМН. - 1995. - №3. - С.9-13.

Тихвинская Е.Д., Банин В.В. Влияние эндотоксемии на эндотелий микрососудов. // Сб. научн. трудов "Микроциркуляторное русло тканей и органов при воздействии экстремальных факторов". - М., 1991. - С.6-16.

Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р., и др. Концепция "обрыва" панкреонекроза - ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2001. - № 6. - С.26-30.

Уч-к по гистологии / под ред. Афанасьевой Ю.И., Юриной Н.А. - М.: Медицина, 2001. - С.609-615.

Филин В.И., Костюченко А.Л. Неатложная панкреатология. - СПб: Питер. - 1994. - 416с.

Шурыгина Е.П. Клиническое использование структурно-оптических параметров биожидкостей для улучшения диагностики и исходов острого панкреатита: автореф. дис. к.м.н. - Свердловск, 1990. - 22с.

Koolman J., Klaus-Heinrich Rohm. - New York: George Thieme Verlag Stuttgart. - 1998. /Пер. С англ. Козлова Л.В., Левина Е.С. и др. - М: Мир, 2000. - С.262-265.

Michara M., Uchiyama M. et al. Biochem., Med. - 1980. - v.23. - p.302.

Uchiyama M., Mihara M. Analyt. Biochem. - 1978. - v.86. - p.271.

Размещено на Allbest.ru