Гражданское законодательство устанавливает особые способы охраны прав граждан на личную неприкосновенность, права на информацию о состоянии своего здоровья, врачебную тайну, права участвовать в медицинском эксперименте. Особо регламентируется правовое положение представителя гражданина, страдающего психическим расстройством.

Личную неприкосновенность, наряду со здоровьем, закон (п.1 ст.150 ГК РФ) называет неотчуждаемым и непередаваемым иным способом, принадлежащим гражданину от рождения нематериальным благом и объектом гражданских прав. Право на личную неприкосновенность является конституционно установленным (п.1 ст.22 Конституции РФ).

Личная неприкосновенность включает психическую и физическую неприкосновенность. Право на психическую и физическую неприкосновенность регулируется также Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Право на физическую и психическую неприкосновенность может реализоваться путем заключения управомоченным договоров на личную охрану со специальными фирмами или отдельными гражданами (телохранителями, охранниками). Право на психическую неприкосновенность осуществляется также через заключение договоров управомоченным и врачом-психотерапевтом на устранение психического воздействия гипноза. Нарушения психической неприкосновенности может состоять в принудительном нефизическом воздействии, как правило, на волю и сознание человека путем применения специальных препаратов, угрозы, гипноза.

По нашему мнению под психической неприкосновенностью в гражданском праве следует понимать свободу личного усмотрения, преследования субъективных интересов и удовлетворение субъективных потребностей в отношении психического здоровья, равно как автономия обладания психическим здоровьем как объекта, которая выражается в непозволительности для неопределенного круга лиц вторжения в личную сферу.

Праву на здоровье следует и неразрывно с ним связанное право на информацию о состоянии своего здоровья, предусмотренное ст.31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Обязательность предоставления информации потребителю, в том числе потребителю медицинских пациенту, предусмотрена и ст.8 Закона РФ "о защите прав потребителей", (далее - ЗоЗПП). В общем виде это информация об исполнителе услуг (ст.10 ЗоЗПП) и режиме его работы (ст.11 ЗоПП), а также о самих услугах (ст.10 ЗоЗПП) под угрозой наступления правовых последствий, предусмотренных ст.12 ЗоЗПП, за ее непредоставление или ненадлежащее предоставление.

Однако медицинские услуги осуществляются в отношении здоровья как принадлежащего пациенту неотчуждаемого и непередаваемого другим способом нематериального блага (ст.151 ГК РФ), право на которое, как неразрывно связанное с личностью его обладателя также непередаваемо (ст.383 ГК РФ). Информация в отношении здоровья и возможных последствий для него от оказываемой услуги (медицинская информация) отлична от информации, формализованной законом для потребительских целей.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультацию по ней у других специалистов.

Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, информацию о целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации (ч.2 ст.11 Закона о психиатрической помощи) Папеева К.О. Право врача скрывать от пациента сведения о состоянии его здоровья: некоторые вопросы правовой регламентации // Медицинское право. 2004. № 4.С. 17-22. .

Предоставляемую пациенту информацию можно подразделить на потребительскую и медицинскую, и на предписанную и прикладную.

Кроме того, такую информацию целесообразно подразделять на общую, т.е. адресованную всем и каждому (информация о правах пациента психиатрических больниц и пр.), индивидуальную, предназначенную конкретному лицу для ознакомления под расписку.

Объем предоставляемой пациенту информации не является предписанным, он ситуационно обусловлен. Количество преподносимой пациенту информации определяется разумными пределами, формируемыми с использованием указанных критериев Там же.С. 17-22. .

При выявлении источников получения информации о правах пациентов были получены следующие данные: в половине случаев этим источником явились медицинские работники (42,8%), из книг и специальных изданий подобные знания почерпнули 14,2 %. Информацию из прессы и ТВ (19,3%) получают в основном люди с низким уровнем образования, напротив, респонденты, имеющие более высокий социальный статус чаще обращаются за информацией к специалистам.

Исследование выявило, что врачи информированы о правах пациентов лучше, чем о своих правах. По-видимому, это связано с профессиональными обязанностями медиков, либо с ростом числа жалоб пациентов в различные инстанции, в том числе и в суд.

Готовность пациентов обратится в суд в случае нанесения ущерба их здоровью или здоровью близких во время оказанию медицинской помощи была выявлена лишь у 34%. По-видимому, это свидетельствует о неуверенности людей в своих силах и об отсутствии веры в то, что их права будут защищены органами правосудия. При оценке степени терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом получены следующие результаты: только 39% врачей установление терапевтического сотрудничества с пациентами считают обязательным условием лечения.74,3% врачей признали необходимость получения согласия пациента на лечение и обследование, однако лишь 45% пациентов указали на получение согласия на лечение.50% врачей считают необходимым предоставление полной исчерпывающей информации больному о состоянии его здоровья, в то время как 12% готовы ее предоставить лишь по требованию пациента. При этом, 93% пациентов признались, что не знают свой диагноз.

Взаимодействие врача и пациента необходимо осуществлять в форме диалога равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон. Тогда точка зрения врача будет дополнять точку зрения пациента. Врач и пациент должны сообща принимать решения относительно здоровья пациента.

В том, что пациент должен знать, какие лекарственные средства ему назначены, уверено 74,1% врачей и 89,3% медицинских сестер, остальные 25,9% врачей и 10,7% сестер считают, что информировать нужно только тех, кто этим интересуется. На практике же пациенты только в 48,2%) случаев точно знали, какие лекарственные средства им назначены, еще 37,2% - знали приблизительно, путались в названиях и фармацевтических группах получаемых лекарственных средств. Настораживает тот факт, что 14,6%) пациентов вообще ничего не могли сказать по этому поводу.

Данное исследование показало, что пациенты и их родственники не в полной мере информированы о своих правах и испытывают значительный дефицит информации при оказании им (или их родственникам) медицинской помощи.

Необходимость в повышении правовой грамотности и медиков и пациентов давно назрела. Для обеспечения информированности каждого гражданина о правах в области охраны здоровья возможно применение методов рекламной информации. При этом, информацию о правах целесообразно сочетать с часто используемыми сведениями (расписание поездов, автобусов, календари, схемы метро и др.). Кроме этого, возможно издание брошюр по различным аспектам прав граждан в области охраны здоровья.

Получение пациентом либо его законным представителем вышеуказанной информации на наш взгляд должно оформляться соответствующей записью в медицинской документации за подписью пациента или его законным представителя и лечащего врача. Для упрощения контроля за соблюдением прав пациента на получении информации о его правах при оказании психиатрической помощи запись целесообразно производить на обратной стороне первой страницы истории болезни или амбулаторной карты.

Одним из важнейших и наименее реализуемых в психиатрических учреждениях является право пациента на конфиденциальность передаваемых им сведений. Такое положение создается из-за недостаточной информированности о содержании врачебной тайны, как пациентов, так и медицинских работников Романовский Г.Б. Право на врачебную тайну в системе прав пациента // Медицинское право. 2004. № 4.С. 10.

Охрана личной жизни пациента при оказании ему психиатрической помощи заключается в регулировании поведения иных лиц, связанных с ним исполнением договора услуг, в установлении правового режима ее обеспечения лечебным учреждением.

К врачебной тайне относится не только информация о том, какое заболевание выявлена у лица, но даже сам факт того, что он обращался за медицинской помощью в то или иное медицинское учреждение (при этом никакого заболевания могло быть не выявлено), стационировался туда и т.д. Кроме того, как мы видим, врачебной тайной являются, помимо сведений медицинского характера, также и иные сведения о пациенте, полученные в ходе его обследования и лечения, включая передаваемые пациентом данные, например, о его интимной и семейной жизни.

На наш взгляд в законодательство должны быть внесены изменения, которые бы предусматривали в целях соблюдения норм о врачебной тайне по согласованию с пациентом или его законным представителем, при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов использовать органами здравоохранения, лечебно-профилактическими, учебными и научно-исследовательскими учреждениями и организациями специальные печати или штампы учреждения без указания его профиля. Например, вместо "Московская городская психиатрическая (наркологическая и др.) больница (диспансер) №1" следует именовать: "Московская городская больница (диспансер) №1".

Другим аспектом рассматриваемой проблемы является вопрос о предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, самому лицу, страдающему психическим расстройством, либо его законному представителю. Согласно ч.4 ст.31 Основ, гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. По смыслу данной нормы, врачи обязаны предоставить указанные и копии медицинских документов отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны Романовский Г.Б. Право на врачебную тайну в системе прав пациента // Медицинское право. 2004. № 4.С. 10. .

В тоже время, Закон о психиатрической помощи оставляет за врачом право выбора: он может предоставить, а может и не предоставить такие сведения самому пациенту либо его законному представителю. Согласно ст.9 Закона, для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного

представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Именно поэтому, пациенты оказываются в положении, когда сведения о них самих оказываются, в первую очередь, им недоступными.

Показательно в этой связи дело по жалобе Г. на действия главного врача психиатрической больницы, отказавшего заявителю в удовлетворении просьбы об ознакомлении с содержанием медицинских карт, составленных во время его лечения в стационаре. Поводом для обращения послужило желание Г. ознакомиться с установленным ему диагнозом, имеющимися для этого основаниями и данными о состоянии его психического здоровья с целью последующего обжалования диагноза.

Преображенский районный суд г. Москвы удовлетворил жалобу Г., обязав главного врача психиатрической больницы "предоставить Г. развернутую характеристику имеющихся у него психических расстройств с описанием методов исследования, на основании которых определен диагноз в окончательной форме". Такое решение суда, думается, правомерно, поскольку в Основах определена обязанность медицинского учреждения предоставлять сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи (ст.31).

С учетом изложенного предлагается во втором предложении ст.9 Закона о психиатрической помощи слова "могут быть предоставлены" заменить словами "в обязательном порядке представляются" и дополнить словами "в письменной форме". Это позволит обязать администрацию психиатрических учреждений предоставлять необходимые сведения пациенту или его законному представителю.

Соответственно статья 9 приобретает следующую редакцию; "Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им в обязательном порядке предоставляются сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи в письменной форме".

Способом охраны права на врачебную тайну может быть указание в документах, содержащих такие сведения, на запрет их распространения со ссылкой на ст.9 Закона о психиатрической помощи. Подобная практика в деятельности психиатрических лечебных учреждений сложилась в отношении ряда документов, содержащих сведения, не подлежащие разглашению. Такими документами являются: истории болезни (медицинские карты), акты судебно-психиатрической экспертизы и др., на которых ставится специальный штамп с предупреждающей записью "снятие копий запрещено". Право на врачебную тайну должно быть гарантировано лицу при осуществлении процессуальных действий в суде. В соответствии со ст.35 ГПК РФ лица, участвующие в деле, имеют право знакомиться с материалами, делать выписки из них, снимать копии.

При рассмотрении в суде некоторых категорий дел, например, о признании сделки недействительной, восстановлении на работе незаконно уволенного и т.п. стороной в процессе выступает гражданин, страдающий психическим расстройством. Суд запрашивает сведения о состоянии его здоровья, назначает судебно-психиатрическую экспертизу, производит сбор доказательств, свидетельствующих о наличии психического расстройства, факта его болезненного проявления, когда такие обстоятельства имеют существенное значение для разрешения дела по существу.

Полученные таким образом документы (справки, акт судебно-психиатрической экспертизы и т.п.) подшиваются в дело, подчас к делу приобщается история болезни. Обеспечительным моментом здесь служит установленный в ст.61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан запрет на распространение сведений, составляющих врачебную тайну.

Предусмотрено, что лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Представляется целесообразным внести изменение в гражданско-процессуальное законодательство и дополнив его следующим положением: "В судебном решении судья не вправе ссылаться на сведения в заключении эксперта, которые не подлежат разглашению в соответствии с действующим законодательством, если они не являются основными доказательствами по делу".

Например, не обязательно в решении суда указывать на вид психического расстройства (шизофрения, психопатия и т.п.), достаточно констатации факта, свидетельствующего о проявлении психического расстройства определенной степени, что является существенным обстоятельством для рассматриваемого дела.

Если суд установит, что в момент совершения сделки гражданин находился в состоянии, когда он не был способен понимать значения своих действий и руководить ими, то указание на вид психического расстройства, описанного на акте судебно-психиатрической экспертизы, не повлияет на существо выносимого решения.

Исключения составляют дела особого производства о признании гражданина недееспособным, где характеристика психического состояния является существенным доказательством, влияющим на выносимое судом решение.

В связи с рассматриваемыми вопросами актуальна проблема возмещения морального вреда. В соответствии со ст.151 ГК РФ "моральный вред (физические или нравственные страдания), причиненный гражданину неправомерными действиями, возмещаются причинителем при наличии его вины.".

Суд, рассматривая иск о возмещении морального вреда, в каждом конкретном случае распространения виновным лицом сведений, оставляющих врачебную тайну, определяет размер взыскания в материальной форме Богуславский М.М. Комментарии к Гражданскому кодексу РФ. М.,2006.С. 219. .

Специфика исполнения договора медицинских услуг в виде оказания психиатрической помощи позволяет определить особенности юридикофактических оснований ответственности за причинение морального вреда пациенту. К таким основаниям относятся:

а) причинение морального вреда лицу с психическими расстройствами при осуществлении медицинских и иных услуг, связанных с оказанием психиатрической помощи;

б) противоправность поведения причинителя морального вреда, выразившаяся в нарушении установленных законодательством предписаний, касающихся порядка осуществления медицинских и иных услуг, связанных с оказанием психиатрической помощи;

в) наличие причинно-следственной связи между причиненным моральным вредом и противоправными действиями лица, осуществлявшим медицинские и иные услуги, сопряженные с оказанием психиатрической помощи;

г) наличие вины причинителя в возникновении морального вреда.

По правовой природе рассматриваемые отношения являются деликатными, ответственной стороной выступает медицинское учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, либо конкретный причинитель, если медицинские услуги были предоставлены не медицинским учреждением.

Основаниями повышения или понижения размера возмещения морального вреда могут служить особенности социального положения, род занятий, имущественное положение потерпевшего или причинителя вреда, иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд в каждом конкретном случае должен оценить в совокупности все обстоятельства причинения морального вреда, возникшие при этом последствия, в результате которых произошло ущемление прав и охраняемых законом интересов потерпевшего

В силу того, что оказание психиатрической помощи является разновидностью гражданско-правового договора услуг, представляется возможным возложение на виновного гражданско-правовой ответственности за причинение морального вреда вследствие разглашения сведений, составляющих врачебную тайну.

Для этого представляется целесообразным дополнить ст.9 Закона о психиатрической помощи частью 2 следующего содержания: "Лица, виновные в разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации".

Особо следует остановиться на некоторых аспектах правового статуса представителя гражданина, которому оказывается психиатрическая помощь.

Как известно, роль законного представителя недееспособного выполняет опекун, несовершеннолетнего - родители, усыновители, опекуны.

Использование специальных полномочий, определяемых их правовым статусом, позволяют реализовать те субъективные права и обязанности подопечного, которые не требует личного участия.

В то же время при оказании психиатрической помощи реализация пациентом своего права на охрану здоровья может быть осуществлена посредством действий представителя. В соответствии со ст.7 Закона о психиатрической помощи гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. К кругу таких лиц отнесены представители пациента, администрация психиатрического стационара, учреждения социального обеспечения или специального обучения, адвокаты (ч.3 ст.7) Тихомиров А.В. Правовой режим информации, предоставляемой пациенту // Здравоохранение. 2007. № 7.С. 161-171. .

Своеобразие правового положения законного представителя (опекуна, усыновителей, родителей) заключается в том, что возникновение правоотношений по оказанию его подопечному психиатрической помощи Закон связывает с фактом дачи им согласия на осуществление подобного рода услуг (ст.4,7,11,12 и др. Закона).

Однако, предоставив пациенту право пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и интересов, Закон не урегулировал вопрос о правовом положении иных лиц, помимо указанных в перечне ч.2 ст.7, выступающих в роли представителя пациента психиатрического стационара.

Для сравнения отметим, что в зарубежном законодательстве институт представительства пациента при оказании ему психиатрической помощи уже сложился.

Например, в США пациенту предлагают составить ряд юридических документов, отражающих его волю по поводу порядка оказания ему психиатрической помощи.

К таковым, например, относится "заявление-поручительство", в котором помимо указаний относительно медицинского обслуживания (лечения) пациент назначает доверенное лицо, которое должно следить за выполнением медицинским учреждением пожеланий пациента в случае, когда по состоянию здоровья он не сможет осуществлять подобное самостоятельно. Предусматривается также назначение второго представителя, если первый, по каким-либо причинам не сможет выполнять возложенные на него полномочия. "Заявление-поручительство" подписывается пациентом в присутствии двух свидетелей и хранится у составителя и в психиатрическом учреждении.

Кроме того, законодательством ряда штатов США предусмотрено составление "долгосрочной доверенности на заботу о здоровье", в которой иному лицу предоставляется более широкий объем полномочий в случае, если пациент "будет не способен принимать решения самостоятельно".

Например, уполномоченному лицу дается право "соглашаться с предоставлением, воздержанием или прекращением медицинского наблюдения, лечения, обслуживания или диагностических процедур; беседовать с медицинским персоналом, получать информацию и подписывать документы, необходимые для осуществления этих решений".

В этом документе пациент определяет порядок оказания ему психиатрической помощи, который должен контролировать его представитель. "Долгосрочная доверенность на заботу о здоровье" подписывается пациентом и двумя совершеннолетними свидетелями, которые дают подписку, что они не являются родственниками и иными заинтересованными лицами.

Особенностью названных юридических актов является то, что они имеют характер доверенности с условием, т.е. делегируют представителю право принимать решение об оказании доверителю психиатрической помощи, если он не сможет по состоянию здоровья в определенный момент принимать самостоятельные решения в состоянии волеспособности.

Учитывая изложенное, представляется необходимым дополнить ч.1 ст.7 Закона о психиатрической помощи предложением следующего содержания: "Представитель при оказании гражданину психиатрической помощи действует в пределах полномочий, предоставленных ему этим гражданином".

2.2 Защита права на психическое здоровье граждан