Неоказания помощи больному

Не соответствует закону распространенное мнение, что анализируемое преступление предполагает двойную форму вины: умысел по отношению к бездействию и неосторожность по отношению к последствию [49. С. 74.]. Согласно ст. 27 о преступлении, совершенном с двумя формами вины, можно говорить лишь в случае, когда в результате совершения умышленного преступления причиняются тяжкие последствия, усиливающие ответственность. Речь, следовательно, идет о квалифицированных составах. Применительно к основному составу нельзя говорить о двух формах вины, поскольку деяние само по себе преступным не является - оно способно влечь дисциплинарную, административную или общественную ответственность.

Следовательно, преступление совершается с единой формой вины - по неосторожности. Сознательное отношение к неисполнению профессиональной обязанности имеет уголовно-правовое значение, но лишь в плане индивидуализации ответственности и наказания.

Если лицо, не оказывая помощь больному, желает или сознательно допускает наступление вредных последствий своего поведения (средней тяжести вреда здоровью либо более тяжкого), ответственность должна наступать не по ст. 124, а по иным статьям (ст. 111, 112 или 105).

Критерием дифференциации наказания выступает тяжесть вреда: ч. 2 предусматривает повышенную наказуемость за неосторожное причинение больному тяжкого вреда здоровью либо смерти пострадавшего. Преступление, предусмотренное ч. 1, относится к категории небольшой, а ч. 2 - средней тяжести.

Ответственность за неоказание помощи больному наступает только при наличии последствий (смерть или существенный вред здоровью). Если помощь больному не оказана и реальных вредоносных последствий для здоровья не наступило, уголовная ответственность врача, не оказавшего помощь, исключается.

Уголовная ответственность за неоказание помощи больному наступает при наличии существующей правовой обязанности ее оказывать и обращения больного или его представителя либо других лиц за медицинской помощью. В исключительных случаях медицинский работник обязан оказывать помощь и без такого обращения, например, когда врач оказывается свидетелем дорожно-транспортного происшествия и пострадавшие не могут обратиться с просьбой о помощи. Неоказание помощи может выразиться в различных действиях, к которым относятся неявка врача на дом по вызову, отказ принять больного в больницу, отказ в оказании помощи пациенту, находящемуся в лечебном учреждении, невызов специалиста медработником, который явился в больницу, но оказался некомпетентным в сфере лечения обнаруженной болезни, невыполнение в полном объеме своих профессиональных обязанностей.

Ответственность за неоказание помощи больному не наступает при наличии уважительных причин, к которым относят следующие:

1) непреодолимая сила (действия внешних факторов или посторонних лиц, препятствующих оказанию помощи);

2) крайняя необходимость (помощь другому тяжелобольному, "сортировка больных");

3) болезнь медицинского работника;

4) отсутствие медикаментов, инструментов, средств транспортировки больного;

5) некомпетентность медицинского работника, при условии, что им была оказана вся возможная первая медицинская помощь и предприняты меры для вызова соответствующего (профильного) специалиста или предприняты меры для профильной госпитализации;

6) отсутствие медицинского полиса при оказании плановой помощи.

Неоказание помощи больному признается оконченным преступлением с момента, когда в результате неоказания помощи больному наступает средней тяжести вред его здоровью. Для наличия в действиях виновного состава преступления необходимо установить причинную связь между неоказанием помощи больному и наступившим вредом его здоровью. Если будет установлено, что последний наступил в силу каких-то других причин, то в действиях медицинского работника не будет состава преступления.

В ч. 2 ст. 124 УК РФ предусмотрена ответственность за неоказание помощи больному, если это привело к смерти или повлекло тяжкий вред здоровью. Для квалификации действий виновного по ч. 2 ст. 124 УК РФ необходимо установление причинной связи между неоказанием помощи больному медицинским работником и наступившими указанными последствиями.

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

2.2 Юридический состав ст. 124 УК «Неоказание помощи больному»

Потерпевшим является больной, т.е. лицо, страдающее каким-либо заболеванием и нуждающееся в оказании медицинской помощи. Вид заболевания и стадия его течения для квалификации значения не имеют. Важно, чтобы болезнь при невмешательстве создавала реальную угрозу причинения вреда здоровью потерпевшего.

В соответствии с указанной статьей УК РФ, преступлением признается неоказание помощи без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1), смерть либо причинение тяжкого вреда здоровью (ч. 2).

В отличие от прежнего законодательства уголовная ответственность за неоказание помощи больному теперь предусмотрена только для случаев, когда это повлекло по неосторожности причинение определенных последствий: средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1), смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью (ч. 2). Преступление совершается путем бездействия: виновный не выполняет действий, необходимых в данной ситуации для спасения жизни, облегчения страданий потерпевшего или его лечения (отказ выехать к больному, неоказание первой помощи раненому, отказ от принятия в лечебное учреждение больного, находящегося в опасном для жизни состоянии, и т.д.).

Объективная сторона характеризуется деянием (неоказание помощи без уважительных причин), последствием (как минимум вред здоровью средней тяжести) и причинной связью между ними.

Неоказание помощи больному может выразиться в неявке врача к больному по вызову, в отказе принять больного в поликлинике, провести необходимое лечение в стационаре, в отказе хирурга сделать в экстренном порядке операцию и т.п. Ребенок К., 5 лет, упал дома с табуретки и получил ушибленную рану лобно-височной области слева. В приемном отделении окружной больницы ребенку была произведена хирургическая обработка раны. В последующем рана нагноилась, несмотря на проводимое лечение в условиях стационара, развился сепсис. Родители ребенка отказались от дальнейшего стационарного лечения по месту жительства, не доверяя медицинским работникам местной больницы. Отец ребенка, будучи военнослужащим, повез тяжелобольного, нуждающегося в интенсивном лечении сына без медицинского сопровождения общественным транспортом в военный госпиталь, с руководством которого у него якобы имелась договоренность о госпитализации. Однако в госпитализации было отказано, т.к. в соответствии с нормативными документами Министерства Обороны РФ медицинская помощь в военно-медицинских учреждениях оказывается только членам семей военнослужащих, имеющих офицерское звание. Отец ребенка был прапорщиком. Лишь через 2 часа ребенок в крайне тяжелом состоянии был госпитализирован в военный госпиталь бригадой скорой медицинской помощи из местной гостиницы. Проведенные в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии противошоковые мероприятия были безуспешными. Смерть ребенка наступила в результате сепсиса, осложнившегося инфекционно-токсическим шоком. В последующем руководство военного госпиталя и соответствующие лица дежурного медицинского персонала, объясняя отказ в госпитализации при первом обращении ребенка в приемное отделение госпиталя, ссылалось на отсутствие обязанности оказания медицинской помощи детям в военно-медицинских учреждениях в соответствии с нормативными документами МО РФ, отсутствием финансирования оказания медицинской помощи гражданским лицам, отсутствием в госпитале специализированного детского отделения и врачей-педиатров, отсутствием предусмотренной законом лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности, в силу чего осуществление такой деятельности запрещено, а также на то, что необходимая медицинская помощь, по их мнению, могла и должна была быть оказана ребенку в рядом расположенной городской больнице, где имеется специализированное детское отделение. [9. С. 9]

Возможность действовать (субъективный критерий) - обязательное условие ответственности. В статье 124 говорится о неоказании помощи без уважительных причин. К уважительным относятся причины, непреодолимые в момент возникновения конкретной обязанности действовать. Ими можно считать непреодолимую силу, состояние крайней необходимости, болезнь самого медицинского работника, отсутствие в соответствующий момент необходимого инструмента, лекарств и т.д.

Условиями, вызывающими обязанность действовать, являются обращение больного, его родственников, иных лиц, а также когда само обязанное лицо наблюдает ситуацию, вызывающую необходимость действовать (например, оно является свидетелем дорожно-транспортного происшествия с наличием пострадавших. Существуют также определенные ситуации, при которых специалисты любого медицинского профиля обязаны оказать помощь. К таковым относятся: патологические роды, отравления, опасные для жизни кровотечения, тяжелые ранения, появление эпидемических заболеваний.

Оказание помощи без согласия больного возможно, если по каким-либо причинам оно не может быть получено (например, ввиду коматозного состояния потерпевшего в отсутствие родственников), а медицинское вмешательство безотлагательно необходимо.

Неоказание помощи больному признается оконченным преступлением с момента, когда в результате неоказания помощи больному наступает средней тяжести вред его здоровью. Для наличия в действиях виновного состава преступления необходимо установить причинную связь между неоказанием помощи больному и наступившим вредом его здоровью. Если будет установлено, что последний наступил в силу каких-то других причин, то в действиях медицинского работника не будет состава преступления.

Необходимым признаком состава преступления является причинно-следственная связь. Вред здоровью должен быть обусловлен бездействием виновного, неоказанием им помощи потерпевшему. К примеру, фельдшер скорой медицинской помощи в городе Онега, приехав по вызову, даже не осмотрела женщину, в результате чего последняя скончалась. Как сообщили в пресс-службе прокуратуры Архангельской области, дело в отношении фельдшера рассмотрел Онежский районный суд. Приговором суда фельдшер бригады скорой медицинской помощи Надежда Емельянова признана виновной по ч. 2 ст. 124 УК РФ (неоказание помощи больному, если это повлекло причинение ему смерти по неосторожности). Следствие установило, что 18 сентября 2007 года, Емельянова прибыв в 22 часа 20 минут по вызову к больной женщине, не осмотрела её, не доставила в лечебное медицинское учреждение, и соответственно больной не было назначено адекватное тяжести состояния её здоровья лечение. Впоследствии проведённой комплексной судебной медицинской экспертизой установлено, что больная на момент осмотра её фельдшером Емельяновой страдала острой плевропневмонией, острой лёгочно-сердечной недостаточностью. В результате неоказания медицинской помощи больной, утром следующего дня, она скончалась от имевшихся у неё заболеваний.

Субъектом преступления является лицо, обязанное оказывать медицинскую помощь в силу закона или иного нормативного акта. Медицинские работники независимо от того, в какой системе здравоохранения они работают, по своему профессиональному долгу обязаны оказывать срочную медицинскую помощь в любое время и в любом месте, где они оказались

Подсобный медицинский персонал (санитары, сиделки, лаборанты, регистраторы и т.д.) субъектами данного преступления не являются и при соответствующих условиях могут нести ответственность по ст. 125 УК.

На основании ст. 10 Закона РФ от 18.04.91 N 1026-1 "О милиции" работники милиции обязаны принимать неотложные меры по спасению граждан и оказанию им первой медицинской помощи. Невыполнение такой обязанности также может расцениваться как неоказание помощи.

Субъективная сторона характеризуется неосторожной формой вины: лицо, отказывая или уклоняясь от оказания помощи, предвидит возможность причинения вреда здоровью больного, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на предотвращение такого вреда (например, надеется, что помощь окажет другой живущий невдалеке медицинский работник), либо не предвидит возможности причинения вреда здоровью в результате неоказания помощи больному, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть наступление вреда (например, врач отказался обследовать больного, заявив, что, судя по словам родственников, ничего страшного не произошло; если бы обследование было проведено, итог мог быть иным).

Не соответствует закону распространенное мнение о том, что анализируемое преступление предполагает двойную форму вины: умысел по отношению к бездействию и неосторожность по отношению к последствию. Согласно ст. 27 УК о преступлении, совершенном с двумя формами вины, можно говорить лишь в случае, когда в результате совершения умышленного преступления причиняются тяжкие последствия, усиливающие ответственность. Речь, следовательно, идет о квалифицированных составах. Применительно к основному составу нельзя говорить о двух формах вины, поскольку деяние само по себе преступным не является; оно способно влечь дисциплинарную, административную ответственность.

Ответственность за неоказание помощи больному наступает только при наличии последствий (смерть или существенный вред здоровью). Если помощь больному не оказана и реальных вредоносных последствий для здоровья не наступило, уголовная ответственность врача, не оказавшего помощь, исключается.

Уголовная ответственность за неоказание помощи больному наступает при наличии существующей правовой обязанности ее оказывать и обращения больного или его представителя либо других лиц за медицинской помощью. В исключительных случаях медицинский работник обязан оказывать помощь и без такого обращения, например, когда врач оказывается свидетелем дорожно-транспортного происшествия и пострадавшие не могут обратиться с просьбой о помощи. Неоказание помощи может выразиться в различных действиях, к которым относятся неявка врача на дом по вызову, отказ принять больного в больницу, отказ в оказании помощи пациенту, находящемуся в лечебном учреждении, невызов специалиста медработником, который явился в больницу, но оказался некомпетентным в сфере лечения обнаруженной болезни, невыполнение в полном объеме своих профессиональных обязанностей.

Ответственность за неоказание помощи больному не наступает при наличии уважительных причин, к которым относят следующие:

1) непреодолимая сила (действия внешних факторов или посторонних лиц, препятствующих оказанию помощи);

2) крайняя необходимость (помощь другому тяжелобольному, "сортировка больных");

3) болезнь медицинского работника;

4) отсутствие медикаментов, инструментов, средств транспортировки больного;

5) некомпетентность медицинского работника, при условии, что им была оказана вся возможная первая медицинская помощь и предприняты меры для вызова соответствующего (профильного) специалиста или предприняты меры для профильной госпитализации;

6) отсутствие медицинского полиса при оказании плановой помощи.

Если лицо, не оказывая помощь больному, желает или сознательно допускает наступление вредных последствий своего поведения (средней тяжести вреда здоровью либо более тяжкого), ответственность должна наступать не по ст. 124 УК, а по ст. 111, 112 или 105 УК.

В части 2 ст. 124 УК предусмотрена более строгая ответственность за неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности его смерть или причинение тяжкого вреда здоровью.

В ч. 2 ст. 124 УК РФ предусмотрена ответственность за неоказание помощи больному, если это привело к смерти или повлекло тяжкий вред здоровью. Для квалификации действий виновного по ч. 2 ст. 124 УК РФ необходимо установление причинной связи между неоказанием помощи больному медицинским работником и наступившими указанными последствиями.

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

3. Уголовная ответственность и обстоятельства, исключающие преступность деяния по статье «Неоказание помощи больному»

3.1 Уголовная ответственность по ст. 124 «Неоказание помощи больному»

В соответствии со статьей 124 УК РФ преступлением признается неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1), смерть либо причинение тяжкого вреда здоровью (ч. 2).

Медицинские работники независимо от того, в какой системе здравоохранения они работают, по своему профессиональному долгу обязаны оказывать срочную медицинскую помощь в любое время и в любом месте, где они оказались.

Ответственность за неоказание помощи больному наступает только при наличии последствий (смерти или существенного вреда здоровью). Если помощь больному не оказана и реальных вредоносных последствий для здоровья не наступило, уголовная ответственность врача, не оказавшего помощь, исключается. Данное положение иллюстрирует следующий пример.

Врач-гинеколог Ж., оказавшийся на месте ДТП, ссылаясь на некомпетентность и нехватку времени, отказался оказать первую медицинскую помощь пострадавшему П. с ушибленно-рваной раной головы, закрытой черепно-мозговой травмой. П. самостоятельно по сотовому телефону вызвал машину скорой помощи и через час был доставлен в областную клиническую больницу. После проведенного в течение 10 дней лечения по поводу повреждений и сотрясения головного мозга П. был выписан. Анализ данного случая, проведенный по жалобе П., выявил умысел по отношению к невыполнению врачом Ж. своих профессиональных обязанностей, однако ответственность Ж. по ст. 124 УК РФ не наступила, поскольку отсутствовали предусмотренные ею последствия.

Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе госпитализировать его и организовать за ним наблюдение, в отказе оказать неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице и гл. Практика показывает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь для медицинского работника не составляло особого труда.

В исключительных случаях медицинский работник обязан оказывать помощь и без такого обращения, например, когда врач оказывается свидетелем дорожно-транспортного происшествия и пострадавшие не могут обратиться с просьбой о помощи.

Неоказание помощи может выразиться в различных действиях, к которым относятся неявка врача на дом по вызову, отказ принять больного в больницу, отказ в оказании помощи пациенту, находящемуся в лечебном учреждении, невызов специалиста медработником, который оказался некомпетентным в лечении обнаруженной болезни, невыполнение в полном объеме своих профессиональных обязанностей.

Ответственность за неоказание помощи больному не наступает при наличии уважительных причин, к которым относят:

1) непреодолимую силу (действия внешних факторов или посторонних лиц, препятствующих оказанию помощи);

2) крайнюю необходимость (помощь другому тяжелобольному, так называемая сортировка больных);

3) болезнь медицинского работника;

4) отсутствие медикаментов, инструментов, средств транспортировки больного;

5) некомпетентность медицинского работника (при условии, что им была оказана вся возможная первая медицинская помощь и предприняты меры для вызова соответствующего (профильного) специалиста или предприняты меры для профильной госпитализации);

6) отсутствие медицинского полиса при оказании плановой помощи.

Неоказание помощи больному признается оконченным преступлением с момента, когда в результате неоказания помощи больному наступает средней тяжести вред его здоровью. Для наличия в действиях виновного состава преступления необходимо установить причинную связь между неоказанием помощи больному и наступившим вредом его здоровью. Если будет установлено, что последний наступил в силу каких-то других причин, то в действиях медицинского работника не будет состава преступления.

В ч. 2 ст. 124 УК РФ предусмотрена ответственность за неоказание помощи больному, если это привело к смерти или повлекло тяжкий вред здоровью. Для квалификации действий виновного по ч. 2 ст. 124 УК РФ необходимо установление причинной связи между неоказанием помощи больному медицинским работником и наступившими указанными последствиями.

3.2 Обстоятельства, исключающие преступность деяния

Согласно ч. 1 ст. 14 УК РФ, обязательными признаками преступления являются его общественная опасность, противоправность, виновность и возможность применения наказания (наказуемость). Соответственно, при наличии любого обстоятельства, исключающего преступность деяния и предусмотренного ст.ст. 37-42 УК РФ, надо говорить об исключении какого-либо признака самого преступления как обязательной характеристики данного юридического факта. Говоря иными словами, наличие обстоятельства, исключающего преступность деяния, исключает существование такого юридического факта как событие преступления (в т.ч. и в медицинской деятельности).

Понятие «обстоятельство, исключающее преступность деяния» в советский период традиционно понималось как основание исключения характеристики общественной опасности деяния, содержащего признаки преступления: «При некоторых обстоятельствах деяния, по своим внешним чертам схожие с признаками того или иного преступления, в действительности не являются общественно опасными; они не только не представляют собой опасности … но, наоборот, являются полезными» Такой подход к определению юридической природы обстоятельств, исключающих преступность деяния, в целом сохраняется и в настоящее время.

Однако в последних работах указывается, что для отдельных обстоятельств существуют разные основания для исключения преступности причиненного вреда - в частности, при крайней необходимости, физическом или психическом принуждении, обоснованном риске им является отсутствие признака противоправности в содеянном.

По мнению А.В. Наумова, все эти обстоятельства исключают и уголовную противоправность (противозаконность), и общественную опасность, и виновность, и наказуемость деяния, «а следовательно, и его преступность».

В ряде работ аргументируется положение о том, что любое обстоятельство, исключающее преступность деяния, аннулирует в содеянном признак противоправности (запрещенности Уголовным законом), основанием чего, в свою очередь, является воздействие «внешнего фактора».

Для решения вопроса о том, какой именно признак преступления отсутствует при наличии обстоятельства, исключающего преступность деяния, рассмотрим следующую ситуацию. Медицинский работник, находясь в состоянии правомерной крайней необходимости либо правомерного обоснованного риска, причиняет пациенту вред здоровью какой-либо степени тяжести. Говорить о том, что здоровье пациента «выпадает» из сферы защиты уголовного законодательства невозможно - следовательно, объективно причиненный медицинским работником вред сам по себе надо считать общественно опасным.

Далее, причинитель вреда является специальным субъектом возможной уголовной ответственности за причиненный вред, но не несет ее только по причине правомерности его причинения.

Наконец, рискующий или находящийся в состоянии необходимости медицинский работник причиняет вред здоровью пациенту вполне виновно - об этом свидетельствует осознанный и целенаправленный характер его поведения (собственно рискованный характер действий либо необходимость выбора для спасения жизни или здоровья пациента в состоянии необходимости). Следовательно, исключать виновное отношение причинителя вреда к результату его собственного поведения нельзя.

Характеризуя обстоятельства, исключающие преступность деяния, в медицинской деятельности, мы будем исходить из следующих посылок:

- вред, причиненный медицинским работником в условиях такого обстоятельства, объективно является общественно опасным;

- медицинский работник, причинивший такой вред, сохраняет все признаки специального субъекта на момент причинения;

- отсутствуют основания для признания вреда причиненным в силу нерелевантной врачебной ошибки (т.е. отсутствуют основания для признания причиненного вреда невиновным).

Так как Уголовный закон позволяет причинение того или иного вреда (при соблюдении условий, указанных в ст.ст. 37-42 УК РФ), то он не может признаваться противоправным. Исключение противоправности является юридическим основанием исключения преступности вреда, причиненного медицинским работником при осуществлении профессиональной деятельности, и именно «дозволение» причинить вред охраняемым УК РФ интересам указывает на то, что такой общественно опасный вред не имеет характеристики вреда противоправного.

Отсутствие противоправности причиненного медицинским работником вреда свидетельствует о предписывающем либо управомачивающем характере обстоятельств, исключающих преступность деяния (естественно, при соблюдении законодательных условий правомерности).

В медицинской деятельности особое (и специфическое) значение имею такие обстоятельства, исключающих преступность деяния, как крайняя необходимость и обоснованный риск, что обусловлено самим характером медицинской деятельности. кроме того, в настоящей главе будет рассмотрен вопрос о значении тех обстоятельств, исключающих преступность деяния в медицинской деятельности, которые не нашли непосредственного законодательного закрепления в УК РФ.

3.3 Крайняя необходимость в медицинской деятельности

Крайняя необходимость в отечественном уголовном праве является «традиционным» обстоятельством, исключающим преступность деяния (ст. 46 Уголовного Уложения 1903 года, ст. 20 УК РСФСР 1922 г., ст. 13 УК РСФСР 1926 г., ст. 14 УК РСФСР 1960 г.).

Согласно общим положениям о крайней необходимости (ст. 39 УК РФ), не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Таким образом, состояние крайней необходимости изначально обусловлено существованием реальной и наличной «опасности» причинения вреда объектам уголовно-правовой охраны. По существу ситуация крайней необходимости представляет собой необходимость «выбора из двух зол», когда причинение «меньшего зла» расценивается в качестве непреступного, допустимого Уголовным законом.

Юридическим основанием возникновения крайней необходимости выступает столкновение, конфликт двух охраняемых правом интересов, когда сохранение одного интереса может быть достигнуто лишь путем нарушения другого.Примечательно, что в западной юридической мысли состояние необходимости причинения вреда обычно определяется как правомерное нарушение формального уголовно-правового запрета, если таковое совершается для устранения опасности, угрожающей другим законным интересам: «Состояние необходимости делает правомерным нарушение охраняемых законом интересов третьей невиновной стороны» в целях «минимизации вреда».

Исходя из сказанного, представляется неверной позиция о том, что любое обращение за медицинской помощью создает для медицинского работника состояние крайней необходимости: такое состояние возникает только в силу коллизии двух (и более) интересов.

Полагаем очевидным, что само по себе обращение пациента за оказанием медицинской помощи такого конфликта не создает. По справедливому замечанию ряда авторов, за медицинской помощью могут обращаться в целях омоложения, изменения пола, формы тела, преодоления естественного облысения: «во всех перечисленных случаях говорить о ситуации крайней необходимости нельзя, поскольку в них изначально отсутствует опасность для жизни и здоровья человека, а медицинские знания используются с целью улучшения «качества» жизни».

В доктрине уголовного права разработаны общие критерии опасности, создающие состояние крайней необходимости, вполне применимые к причинению вреда в данной ситуации, совершенном медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей.

Общепризнанно, что источником опасности, создающей по уголовному праву состояние крайней необходимости, могут быть не только действия человека.

Во-первых, это действия сил природы, различных стихий; объективные процессы, происходящие в природе, например, землетрясение, наводнение, ураганы, горные лавины, снегопады и т.д., которые создают опасность для жизни и здоровья людей, их имущества. Во-вторых, эта опасность может быть вызвана нападением животных. В-третьих, источник опасности может носить технический (техногенный) характер (неисправность различных механизмов, транспортных средств и пр.) В-четвертых, источником опасности могут быть физиологические, патологические процессы -- болезнь, состояние голода и т.д. В-пятых, источником опасности может быть коллизия двух правовых обязанностей: А.В. Наумов приводит яркий пример - врач одновременно вызван к роженице, чтобы принять внезапные роды, и к больному по поводу нетяжелого заболевания.

Другим обязательным критерием опасности при крайней необходимости должна быть ее реальность (действительность) - т.е. реальное существование. В случае, когда опасность существует лишь в воображении лица, якобы действующего в состоянии крайней необходимости, то можно говорить о ситуации «мнимой необходимости». Такая ситуация не может исключать формальной противоправности совершенных этим лицом действий.

Также как и в ситуации мнимой обороны, ответственность лица, нарушившего правоохраняемый интерес при мнимой необходимости, определяется по правилам влияния фактической ошибки на вину и ответственность. Если лицо, причинившее вред правоохраняемому интересу, не предвидело своей ошибки относительно отсутствия реально грозящей опасности для его собственного или иного правомерного интереса, но по обстоятельствам дела должно и могло было это предвидеть, оно должно отвечать за причинение вреда по неосторожности.

Если же обстановка происшествия складывалась таким образом, что лицо не только не предвидело, но и не должно и не могло было предвидеть своей ошибки, налицо случай (казус) как невиновное причинение вреда, освобождающий от уголовной ответственности за причиненный вред. При этом основанием непривлечения лица к уголовной ответственности будет являться отсутствие в содеянном вины, а не противоправности.

Одним из наиболее острых вопросов уголовной ответственности медицинских работников за вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, касается возможности сохранения у лица выбора варианта поведения. Обычно в юридической литературе говорится о том, что необходимость потому и именуется «крайней» ввиду отсутствия у субъекта свободы выбора, а причиненный при крайней необходимости вред должен быть не просто вынужденным, а «единственно возможным», безальтернативным.

В ст. 39 УК РФ указано, что опасность при крайней необходимости не может быть устранена иными средствами. Однако, это вовсе не означает, что выбираемый вариант причинения вреда должен быть единственно возможным. Предпочтительной представляется позиция о том, что при причинении вреда в состоянии крайней необходимости не исключена возможность многовариантности, обусловленная, в частности, быстротой принятия решения, трудностью сопоставления всех «возможных плюсов и минусов» именно этого варианта и прочими обстоятельствами.

Ситуация крайней необходимости подразумевает возможность выбора «из двух зол», и лицо должно сохранять возможность произвольно определять вариант своего поведения. Медицинский работник как специальный субъект «профессионального» преступления должен сам определять, какой вред причинить в состоянии необходимости. Отрицание в действиях субъекта сохранения возможности выбора собственного поведения (свободной воли) будет иметь следствием невозможность подвергания его действий уголовно-правовой оценке, так как любое деяние в уголовном праве считается таковым при наличии волевой его характеристики.

Итак, существование института крайней необходимости законодательно закреплено в силу предотвращения непосредственной (наличной) и реально существующей опасности причинения вреда более значимым объектам уголовно-правовой охраны. Медицинский работник, выполняющий профессиональные функции в состоянии крайней необходимости, должен сохранять возможность произвольного выбора (варианта) своего поведения. Если его действия лишены возможности выбора собственного поведения, то отсутствует основание их уголовно-правовой оценки по правилам крайней необходимости.

Подобным образом, например, обстоит дело в случаях, когда медицинская помощь оказывается под физическим или психическим принуждением. Вполне возможна ситуация, когда на медицинского работника оказывается физическое или психическое насильственное воздействие, ставящее своей целью принудить его к медицинскому вмешательству (в публицистической литературе нередки примеры того, как к врачам доставляют раненых представителей криминалитета и под угрозой насилия заставляют оказывать медицинскую помощь). Данная ситуация имеет множество черт, сходных с крайней необходимостью - но отличает ее от последней то обстоятельство, что медицинский работник лишен в той или иной степени свободы выбора собственного поведения.

Если основанием крайней необходимости является столкновение правоохраняемых интересов причинителя вреда и третьих лиц, то при принуждении - это изначальное столкновение интересов третьего лица и самого принуждаемого. Состояние принуждения является результатом целенаправленного общественного опасного поведения принуждающего (склонение принуждаемого); при крайней необходимости угрожающее поведение лица (если оно является источником опасности) не имеет признака общественной опасности.

Теперь необходимо рассмотреть вопрос о пределах допустимости причинения медицинским работником вреда в состоянии крайней необходимости.

Полагаем, что в ситуации крайней необходимости, возникающей в ходе оказания медицинской помощи, наиболее типичен конфликт интересов двух пациентов, т.к. именно в этом случае медработник чаще всего оказывается перед выбором: кому и какую помощь оказывать в первую очередь, по существу - за счет неоказания немедленной помощи другому. Не прибегая к филологическим «ухищрениям», пациента, которому отказано в немедленной помощи вполне возможно назвать «третьим лицом», интересам которого причинен непреступный (при соблюдении всех условий) вред.

Вернемся к нашему примеру с одновременным поступлением к дежурному травматологу двоих пациентов. Наличествующий конфликт - кому оказывать помощь первым и «за счет другого» - не меняет юридической сути проблемы: никто из нуждающихся не являлся сам по себе источником опасности. Сказанное позволяет согласиться с Т.Ю. Орешкиной в том, что при крайней необходимости вред причиняется скорее не просто «третьим лицам», а лицам, не связанным с созданием опасности.

Специфика крайней необходимости в медицинской деятельности заключается в том, что она имеет в своей основе юридический конфликт между интересами пациента и третьего лица (зачастую являющегося также пациентом).

Основным критерием допустимости причинения вреда в состоянии крайней необходимости является условие того, что причиненный вред должен быть всегда меньше предотвращенного - т.е. причиненный вред должен быть меньше по количественным показателям и (или) качественным показателям.

Допустимость вреда по качественным показателям означает, что лицо причиняет вред менее ценному объекту уголовно-правовой охраны, а опасность угрожает более значимому объекту. Так как основной целью медицинской деятельности является сохранение жизни и здоровья человека, то причинение в состоянии крайней необходимости вреда любым интересам третьих лиц, кроме их жизни и здоровья, всегда должно считаться правомерным.

Сложнее обстоит дело в ситуации, когда ради спасения жизни и здоровья одного пациента, врач отказывает в немедленной помощи другому. Решение данного вопроса зависит от всей совокупности фактических обстоятельств.

Предположим, что к дежурному травматологу привезли двоих пациентов с травмами, реально угрожающими жизни обоим. Вопрос о том, кому оказывать помощь первому, будет неразрывно связан с восприятием тяжести ситуации самим врачом, наличием необходимых средств для оказания помощи и многими другими факторами.

В подобного рода «пограничных» ситуациях решение видится в непосредственном применении конституционного правила «толкования сомнений»: если, исходя из совокупности обстоятельств дела, невозможно сделать однозначный вывод о преступности действий медицинского работника, он должен считаться находившимся в состоянии правомерной крайней необходимости.

Если же медицинский работник имел реальную и осознанную возможность выбора (в нашем случае - при определении порядка очередности оказания помощи), но пренебрег ею, то он фактически спас жизнь одного пациента за счет жизни другого.

В любом случае, вопрос о количественной допустимости причиняемого в состоянии крайней необходимости вреда гораздо более сложен, нежели вопрос о качественной допустимости такого вреда.

И если на вопрос, можно (или надо) тушить пожар в доме соседа для того, чтобы этот дом не сгорел дотла, ответ более-менее ясен, то на вопрос, можно ли спасать жизнь одного человека за счет другого, до сих пор вызывает споры в науке.

С одной стороны, количественно равное причинение вреда одному и тому же объекту уголовно-правовой охраны в состоянии необходимости, не исключает преступности деяния (в ч. 2 ст. 39 УК РФ одним из критериев превышения пределов крайней необходимости названо как раз причинение «равного» вреда).

Национальный уголовный закон исходит из того, что причинение смерти одному человеку с целью спасения жизни другого - преступление, и ситуация правомерной крайней необходимости в этом случае недопустима.

В деятельности медицинских работников некорректен сам вопрос о допустимости принесения в жертву жизни одного человека для спасения жизней многих других пациентов.

В работах по медицинскому праву, разрабатывающих доктрину деонтологии (врачебной этики), дается однозначный ответ на заданный вопрос: спасение жизни одного пациента за счет другого недопустимо, ибо противоречит основополагающему профессиональному принципу «не навреди».

По этой причине не может быть оправдано крайней необходимостью причинение медицинским работником вреда жизни одному лицу в целях спасения жизни другого лица.

Обратим внимание на еще одно существенное обстоятельство.

Нередко к состоянию крайней необходимости относят ситуации вынужденного причинения вреда (например, причинение большего вреда, чем предполагалось, при проведении операционного вмешательства в случае внезапно открывшегося обстоятельства).

Данные ситуации имеют лишь внешнее сходство с крайней необходимостью, т.к. в этом случае отсутствует универсальный юридический «фундамент» крайней необходимости - конфликт интересов пациента и третьего лица.

Полагаем, что подобного рода случаи исключают преступность причиненного вреда по другим основаниям, которые будут рассмотрены в третьем параграфе этой главы.

3.4 Отказ пациента от медицинской помощи

Другим обстоятельством, исключающим преступность деяния в медицинской деятельности, не регламентированным в УК РФ, является отказ пациента от медицинской помощи.

По действующему законодательству, отказ от медицинской помощи имеет юридическое значение, если пациент является дееспособным лицом, достигшим 15-ти летнего возраста.

Согласно ст. 33 Основ, гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи без обязательного получения согласия пациента или лиц, его представляющих, перечисленные в ст. 34 Основ.

Законодательно регламентирована форма отказа: при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Юридическим основанием исключения преступности деяния при отказе от оказания медицинской помощи является признание свободы пациента произвольно распоряжаться своими естественными правами на жизнь и здоровье.

Полагаем необходимым, как и в случае исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, законодательное закрепление в УК РФ такого обстоятельства, исключающего преступность деяния в медицинской деятельности, как отказ пациента от оказания медицинской помощи.

Попытаемся сформулировать юридически значимые признаки отказа от оказания медицинской помощи как акта поведения пациента.

Отказ от оказания медицинской помощи надо понимать как заявление пациента (а в законодательно установленных случаях - его законного представителя, супруга или близкого родственника) о том, что он не будет принимать предлагаемую медицинскую помощь.

Отказ от оказания медицинской помощи возможен на любом этапе ее оказания - от диагностики до реабилитационного периода. Сам факт отказа аннулирует возможность уголовной ответственности медицинского работника с того момента, как он официально (письменно) заявлен.

Немаловажно заметить, что отказ от оказания медицинской помощи приобретает юридическую силу только в том случае, когда пациенту (либо перечисленным выше лицам) в надлежащем порядке разъяснены последствия такого отказа.

Имеется еще один немаловажный вопрос: можно ли расценивать в качестве отказа уклонение пациента от оказания медицинской помощи?

Под уклонением, по всей видимости, необходимо понимать неявку пациента в медицинское учреждение либо к медицинскому работнику. При этом пациент должен быть субъективно осведомлен о том, что ему предложена соответствующая медицинская помощь. Характерной чертой уклонения является то обстоятельство, что нуждающийся физически отсутствует, что делает оказание медицинской помощи невозможным - в то время как отказ подразумевает его физическое присутствие и явно выраженную волю.

По данным различных авторов, треть пациентов (33,1%) клиник заявили, что хотя бы раз в своей жизни пользовались правом отказаться от медицинского вмешательства. 80% врачей ответили, что им приходилось сталкиваться с пациентами, которые отказывались от медицинского вмешательства. В половине случаев отказы пациентов были следствием страха (51,8%). На втором месте среди причин отказов была названа некомпетентность медработников (41,4%). По религиозным соображениям отказывались от услуг медработников 14,4% пациентов.

В законодательстве существует своеобразное «факультативное» ограничение права на такой отказ: при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Полагаем, что законодательно должна быть закреплена императивная возможность непринятия отказа от оказания медицинской помощи, выраженного со стороны родителей, законных представителей, супругов или близких родственников - т.е. необходимо исключить саму возможность «распоряжения» жизнью и здоровьем больного, совершаемого другими лицами.

В подобных ситуациях вступают в конфликт два обстоятельства: с одной стороны, право на отказ от оказания медицинской помощи, с другой - профессиональная обязанность медицинского работника. Решить данный конфликт необходимо на основе констатации того факта, что только дееспособное лицо, достигшее 15-ти летнего возраста вправе самостоятельно распорядится своими естественными правами. В противном случае «делегирование» права на отказ, пусть даже и самым близким людям, подрывает основы признания приоритета прав человека и их признания главной правоохраняемой ценностью.

На основе изложенного полагаем, что отказ от оказания медицинской помощи недееспособному или ограниченно дееспособному лицу, заявленный законным представителем, опекуном или попечителем такого лица, а также отказ от оказания медицинской помощи дееспособному лицу, не могущему самостоятельно его заявить, совершенный супругом или близким родственником, не должен иметь для медицинского работника обязательной силы и расцениваться как основание неоказания медицинской помощи.

Естественно, такой отказ должен касаться ситуаций оказания традиционной медицинской помощи (т.е. тех ее видов, которые апробированы и официально рекомендованы в соответствии с характером и тяжестью заболевания) и не распространяться на случаи проведения медицинских мероприятий, подпадающих под критерии обоснованного риска.

Заключение

Признание объектом преступлений, предусматривающих ответственность за оставление в опасности жизни и здоровья человека не полностью раскрывает особенности тех общественных отношений, которые нарушаются при совершении этой категории преступлений. Поэтому дополнительным объектом преступлений, предусматривающих ответственность за оставление в опасности, следует считать общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни и здоровья человека, который в силу своей болезни или иной беспомощности лишен возможности проявить заботу о себе самостоятельно и принять меры к самосохранению, оказавшись в опасном для жизни и здоровья состоянии. В ст. 124, предусматривающих ответственность за неоказание помощи больному, субъективная сторона характеризуется разным психическим отношением виновного к деянию и к последствиям преступления. При этом у виновного не должно быть умысла на лишение жизни человека. Субъект в преступлениях, предусматривающих ответственность за ответственность за неоказание помощи больному, помимо основных признаков (физическое лицо, вменяемость, достижение определенного законом возраста), обладает и специальными признаками. Эти признаки можно классифицировать:

* по профессиональным обязанностям;

* занимаемой должности;

* особому положению лица в отношении потерпевшего;

* характеру выполняемой в момент преступления деятельности.

Диспозиция статьи 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» не уточняет характера помощи, в которой нуждается больной. Однако это обстоятельство не может быть основанием для утверждения, что субъектом преступления является не только медицинский или фармацевтический работник, но и любое другое лицо.

Установление причинной связи между бездействием субъекта преступления и наступившими последствиями обязательно. Субъективная сторона выражается в прямом умысле, направленном на неоказание помощи больному, и в неосторожности (чаще - в виде небрежности) по отношению к указанным в статье последствиям. Обязательным условием ответственности является отсутствие уважительных причин для неоказания помощи. Уважительными причинами следует считать непреодолимую силу, состояние крайней необходимости, болезнь лица, обязанного оказывать помощь, и другие обстоятельства конкретного дела, лишающие лицо возможности выполнить эту свою обязанность.

Неоказание или ненадлежащее оказание помощи больному медицинским работником при отсутствии умысла (ввиду неправильной оценки состояния больного, ошибки в диагнозе и т.п.) не может квалифицироваться по комментируемой статье, но может служить основанием для привлечения к ответственности по ч. 2 ст. 109 либо ч. 2 или ч. 4 ст. 118 УК при наличии неосторожной вины и причинной связи между ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей и наступившими последствиями в виде причинения смерти или вреда здоровью.

С принятием в 1996 г. Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ) казалось, что вопросы квалификации деяний, совершенных медицинскими работниками, должны были разрешиться, однако этого не произошло. В связи с происходящим в последнее десятилетие реформированием системы здравоохранения правоприменители столкнулись со значительным количеством так называемых медицинских дел.

Уголовное законодательство не может гарантировать реализацию принципов законности и справедливости в деле, где обвиняемым является медицинский работник. Данный факт подтверждается и многочисленными результатами проверок, проводимых Генеральной прокуратурой РФ с участием прокуроров субъектов Российской Федерации. Эти результаты оказываются неутешительными: так зафиксированы многочисленные факты смерти пациентов по вине медицинских работников, случаи вымогательства денежных средств за оказание бесплатной медицинской помощи, нарушения законодательства при реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан, несоблюдение санитарно-эпидемического режима и т.д.

Список используемых источников

Нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации принятая всенародным голосованием 12.12.1993 г.(с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 N 6-ФКЗ и от 30.12.2008 N 7-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ, 26.01.2009, N 4, ст. 445.