Значительным недостатком энфувиртида является инъекционный способ введения, что обуславливает частые местные побочные эффекты (инфильтраты и пр.).

Мутации резистентности к энфувиртиду появляются относительно быстро, но они значительно снижают жизнеспособность ВИЧ, что позволяет продолжить его использование в большинстве случаев.

Энфувиртид

Фузеон

МНН: Энфувиртид (Enfuvirtide, ENF или T20)

Торговая марка / производитель:

Фузеон (Roche)

Дозировки и формы выпуска: лиофилизированный порошок для раствора для подкожного введения 90 мг/мл

Стандартные дозы и режим приема: 180 мг в сутки - две подкожные инъекции по 90 мг в день.

Взаимодействия с пищей и лекарствами: не выявлены.

Наиболее значимые побочные эффекты: реакции в местах инъекций в 98% случаев. Чаще всего в местах инъекций наблюдается покраснение, припухлость, болезненность. Абсцессы в месте инъекции встречаются с частотой 1,7%, как правило, в результате ошибок в технике введения препарата.

Противопоказания: гиперчувствительность к энфувиртиду.

Источник: инструкция по медицинскому применению препарата Фузеон

Блокаторы корецепторов

Блокаторы (ингибиторы) корецепторов препятствуют проникновению ВИЧ в клетку-мишень, воздействуя на корецепторы. Два наиболее важных известных корецептора - CXCR4 и CCR5. По сродству к корецептору штаммы ВИЧ делятся на R5-тропные (использующие в качестве корецептора CCR5) и X4-тропные (использующие в качестве корецептора CXCR4). Вирусы с двойным тропизмом способны использовать оба корецептора.

Препарат этого класса, доступный для лечения - маравирок, вызывает изменения конформации CCR5, что приводит к невозможности присоединения gp120 к активному центру CCR5. Таким образом, он достаточно эффективен у пациентов с преобладанием R5-тропных штаммов ВИЧ.

Переносимость маровирока по данным, полученным к настоящему моменту, превосходная.

Данных о формировании резистентности к этому препарату недостаточно.

Маравирок

МНН: Маравирок (Maraviroc, MVC)

Торговая марка / производитель:

Целзентри (Pfizer)

Дозировки и формы выпуска:

таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 150, 300 мг

Стандартные дозы и режим приема: 300 мг два раза в день вне зависимости от приема пищи.

Взаимодействия с пищей и лекарствами: в комбинациях с делавиридином и некоторыми ингибиторами протеазы доза снижается до 150 мг два раза сутки. Эфавиренз и этравирин снижают концентрацию маравирока, что требует увеличение дозы маравирока до 600 мг два раза в день. Примем с жирной пищей не запрещен, но является нежелательным.

Наиболее значимые побочные эффекты: увеличивает риски инфекций верхних дыхательных путей и риски сердечнососудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда, в высоких дозах может снижать артериальное давление. Осторожно применяется при ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда в анамнезе.

Противопоказания: гиперчувствительность.

Ограничения по показаниям к назначению

Следует обратить внимание на различные группы показаний к назначению антиретровирусных препаратов. К примеру, некоторые препараты категорически недопустимы для первичной терапии. Сюда относятся оба ингибитора проникновения, ИП типранавир и ННИОТ этравирин, а также комбинированный препарат Атрипла®. ННИОТ рилпивирин не предназначен для назначения пациентам с высокой виремией. Для назначения абакавира или маравирока обязательно выполнение дополнительных анализов (HLA-тест и тест на оценку тропизма соответственно). Для детей и беременных женщин существуют дополнительные ограничения (см. соответствующую главу). Следует обращать внимание на многочисленные указания по коррекции дозировки с учетом лекарственных взаимодействий, а также нарушения функции почек. Ввиду ощутимых расходов на медицину ВИЧ-инфекции,врачи проконсультированы о необходимости придерживаться специальных показаний к назначению определенных препаратов. На фоне широкого выбора препаратов это чаще всего возможно, но не всегда. В каждом случае применения препарата вне установленных показаний необходимо обосновать причину этого. Она должна быть подробно описана в документации, чтобы последующие требования больничных страховых компаний не препятствовали данной тактике лечения. При назначении генерических препаратов со стороны страховых компаний также возникнут вопросы.

Выбор базовой комбинации НИОТ

Все классические режимы АРТ,существующие на настоящий момент, содержат «основу», которая включает в себя два нуклеозидных/нуклеотидных аналога (базовая комбинация нуклеозидов). Данный феномен исторически имеет две причины: НИОТ были первым классом препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, поэтому, когда появились ИП, прием двух НИОТ уже считался стандартом терапии. С учетом знаний о токсичности некоторых НИОТ эта концепция все больше ставится под вопрос. Однако данные о применении комбинаций, не содержащих НИОТ (см. раздел Нуклеозид-сберегающая терапия), являются недостаточными для того, чтобы рекомендовать проведение контролируемых исследований.

Более ранние базовые комбинации НИОТ на основе AZT или D4T чаще всего содержали один тимидиновый аналог (TA). Однако в настоящее время, с учетом проблемы токсичности обоих лекарственных средств, а также проблемы резистентности при неудаче в лечении,в большинстве случаев ставка делается на базовые комбинации, не содержащие TA. В настоящее время основными комбинациями являются TDF+FTC и ABC+3TC. Преимуществом обеих комбинаций является то, что они допускают прием лекарственных препаратов 1 р/сутки,в случае TDF+FTC и ABC+3TCэто даже может быть 1 таблетка в сутки. По указанным причинам они потеснили базовую комбинацию AZT+3TC, которая являлась стандартом терапии в течение долгих лет.

В настоящее время также признано превосходство TDF+FTC над ABC+3TC. Таким образом, базовая комбинация TDF+FTCбудет продолжать играть важную роль и в будущем, предполагается, что при этом не будет наблюдаться неприятных неожиданностей, связанных с нефротоксичностью препаратов.

ABC+3TC

Одной из наиболее стабильных базовых комбинаций является ABC+3TC, содержащаяся, к примеру, в препарате Кивекса®, который также часто применяется. В двойном слепом, рандомизированном исследовании CNA30024 было установлено, что комбинация ABC+3TC по эффективности аналогична AZT+3TC (DeJesus 2004), а в исследовании ABCDE было установлено, что по эффективности она аналогична D4T+3TC, при этом комбинация ABC+3TC характеризовалась менее выраженной токсичностью (Podzamczer2006). В последние годы проводилось большое количество рандомизированных исследований по сравнительной оценке ABC+3TC и TDF+FTC как у наивных (ASSERT, ACTG5202, HEAT), так и у ранее леченных пациентов(BICOMBO, STEAL),

Оппортунистические инфекции

Для собственно СПИДа характерны широкий спектр и частота угрожающих жизни инфекционных заболеваний, которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами, и практически не встречаются у здоровых лиц без признаков иммунодефицита, т.н. оппортунистических инфекций (ОИ), и развитие злокачественных опухолей на фоне недостаточности клеточного иммунитета.

Тяжелые прогрессирующие заболевания, развивающиеся у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне нарастающей иммуносупрессии, ВОЗ определила как СПИД-индикаторные болезни.

ОИ - это характерные для СПИДа инфекции, которые редко встречаются у людей с нормальным иммунным статусом, а если и встречаются, то протекают, как правило, более доброкачественно, чем у больных СПИДом. Менее тяжелым их течение бывает и у лиц с другими нарушениями иммунитета, не связанными с ВИЧ. Это объясняется чрезвычайно ограниченными возможностями иммунных реакций у больных СПИДом и их неспособностью в связи с этим локализовать инфекцию.

Этиология ОИ может быть самой различной и во многом определяется бытовыми, климатическими, природными условиями, в которых проживает больной с ВИЧ-инфекцией. Наиболее частыми этиологическими факторами являются кокковая флора, пневмоциста, вирус опоясывающего герпеса и вирус простого герпеса, цитомегаловирус, микобактерии, кандиды, сальмонеллы, легионеллы, микоплазмы, токсоплазмоз, криптоспораидоз, стронгилоидоз, гистоплазмоз, криптококкоз.

Спектр клинических проявлений, связанный с ОИ, у больных СПИДом весьма разнообразен. Это объясняется множеством возбудителей и возможностью поражения при ОИ у больных СПИДом практически всех органов и систем: кожи, лимфатических узлов, глаз, разных отделов ЖКТ, легких, ЦНС.

По этиологическому принципу ОИ можно подразделить на следующие группы:

Инфекции, вызываемые Pneumocystis carini. Пневмоциста широко распространена среди здорового населения и заселяет легкие с раннего детства. P. carini является внеклеточным паразитом и имеет тропизм к легочной ткани. Пневмоцистная пневмония относится к поздним СПИД-ассоциированым заболеваниям, развивается у больных с выраженным иммунодефицитом, когда количество клеток СД4-лимфоцитов снижается ниже 200 в 1 мкл. Пневмоцистная пневмония проявляется клиникой тяжелой дыхательной недостаточности. Плевральный выпот и увеличение периортальных лимфатических узлов не характерны для пневмоцистной пневмонии. Клинически пневмоцистоз диагносцировать трудно. Тяжесть этого заболевания не соответствует выраженности клинических проявлений.

Грибковые инфекции. Наиболее типичные возбудители - дрожжеподобные грибки Candida, Criptococcus. Различные виды Candida являются нормальными компонентами флоры человека, и если организм не ослаблен, грибы не проявляют своих патогенных свойств. К ранним проявлениям СПИДа относится оральный кандидоз, который встречается у 30% всех больных. Кандидозный эзофагит, трахеит, бронхит и поражения легких относятся к индикаторным болезням фазы СПИДа, так же как и генерализованные формы инфекции. Возможно развитие кандидозных эндофтальмита, пиелонефрита, поражений ЦНС и других органов и тканей. Установлено, что орофаренгиальный и вагинальный (у женщин) кандидоз диагносцируется у больных ВИЧ-инфекцией с количеством СД4-клеток в крови менее 200 в 1 мкл, кандидозный эзофагит - при сниженииСД4 ниже 100 в 1 мкл. По мере усугубления иммунодефицита кандидоз может прогрессировать по тяжести проявлений и приобрести рецедивирующее течение.

Криптококкоз вызывается дрожжеподобными грибами, из которых наиболее часто выявляется Criptococcus neoformans. При поражении нервной системы криптококками в большинстве случаев развивается менингит с торпидным течением и медленным прогрессированием. Клинически и по картине ликвора криптококковый менингит напоминает картину туберкулезного менингита. В ряде случаев возможно развитие криптококкового поражения легких, реже криптококковый эндофтальмит, кожный криптококкоз.

ЦМВ-инфекция - наиболее частая и тяжелая форма вирусной инфекции при СПИДе, которая в большинстве случаев приводит к летальному исходу. ЦМВ-инфекция может протекать с поражением разных органов, но в первую очередь развивается цитомегаловирусный ретинит. Часто встречаются легочная, желудочно-кишечная локализация, поражение печени и головного мозга.

Герпесвирусные инфекции. ВПГ (вирус простого герпеса) и ВОГ (вирус опоясывающего герпеса) широко распространены среди населения в латентной форме. Для СПИДа характерно генерализованное течение заболеваний с поражением не только слизистой ротовой полости, гениталий, кожи, но и слизистых желудочно-кишечного и респираторного трактов, нервной системы.

Микобактериальные инфекции, вызываемые Mycobacterium tuberculosis и атипичными микобактериями - Mycobacterium avium intracellulare, - Mycobacterium xenori, Mycobacterium kansasii. Они преимущественно поражают легкие, ЦНС и кишечник. Преобладают диссеминированные формы микобактериозов, которые возникают в финале СПИДа при низком уровне СД4-клеток на фоне других ОИ или опухолей, что значительно затрудняет их диагностику.

Криптоспоридиоз - заболевание вызываемое Criptosporidium parvum. В кишечнике криптоспоридии вызывают механическую деструкцию стенки, атрофию ворсин, удлинение крипт, инфильтрацию мононуклеарами собственной оболочки. Вследствие этого у больного человека развивается диарейный синдром, обусловленный мальабсорбцией и осмотической гиперсекрецией. Частота холероподобного стула может достигать 20 в сутки. Профузный понос с нарастающим снижением массы тела - обычные спутники этой инвазии.

Микроспоридиоз - заболевание, вызываемое внутриклеточными спорообразующими паразитами Microsporidia. Пути поступления в организм этих простейших не извесны точно. Предполагается оральный и ингаляционный пути инфицирования спорами. Органами-мишенями при микроспоридиозе могут быть кишечник, печень, почки, головной мозг и ткани глаз, что зависит от возбудителя.

Вторая отличительная особенность клинических проявлений СПИДа - наличие у многих больных гистологически подтвержденных злокачественных опухолей. Частота их составляет около 40% Точная причина связи злокачественных поражений и СПИДа пока не установлена. Вероятно, она состоит в нарушении иммунного контроля, возможно в сочетании с вирусной реактивацией. У больных СПИДом встречаются:

ь саркома Капоши,

ь первичная лимфома головного мозга,

ь лимфома Беркита,

ь лимфоретикулярные опухоли,

ь чешуйчатые карциномы полости рта, пищевода, легких,

ь болезнь Ходжкина.

Оппортунистические заболевания в эру высокоактивной антиретровирусной терапии

Высокоактивная антиретровирусная терапия оказывает огромное влияние на течение оппортунистических заболеваний, и клиницисты должны, по крайней мере, иметь общее представление об этих изменениях. Может наблюдаться выраженное восстановление иммунитета, так что даже у пациентов с терминальной стадией ВИЧ-инфекции может восстановиться способность к развитию воспалительных реакций на внедрение оппортунистических возбудителей. Это может привести к атипичному развитию острой ОИ (оппортунистические инфекции) в течение первых двух месяцев после начала высокоактивной комбинированной терапии и повышения количества CD4+ лимфоцитов. В таких случаях может развиваться очаговая симптоматика, например, внезапное появление болезненных, увеличенных лимфатических узлов на фоне отрицательных результатов посева крови в случае МАК-лимфаденита, (Micobacterium avium-complex) в то время как до появления ВААРТ типичная картина МАК-инфекции представляла собой диффузное безболезненное увеличение лимфатических узлов и микобактериемию высокой степени. Такое, как может показаться, парадоксальное возникновение ОИ при повышении количества CD4+ лимфоцитов, вероятно, обусловлено развитием воспалительной реакции на ОИ, которая на момент начала ВААРТ клинически не проявлялась.

На фоне приема ВААРТ меняются не только первые проявления оппортунистических заболеваний, но и их клиническое течение. Пациентам, у которых на фоне ВААРТ произошло восстановление специфического иммунитета в дополнение к общему повышению количества CD4+ лимфоцитов, можно отменить поддерживающую терапию, предупреждающую рецидивы ОИ, поскольку иммунная система пациента способна самостоятельно справляться с инфекцией. На сегодняшний день это продемонстрировано на примере отмены поддерживающей терапии при цитомегаловирусном ретините. Однако нет причин полагать, что другие ОИ поведут себя по-другому, и в настоящее время проводится целый ряд клинических исследований. Наконец, у пациентов с оппортунистическими заболеваниями, которые ранее не поддавались лечению, такими как прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия или криптоспоридиоз, была зарегистрированы клинические ремиссии на фоне приема ВААРТ.

Ряд исследований показал, что у пациентов, которым проводится первичная профилактика ПП и МАК-инфекции, очень маленький риск развития этих ОИ после прекращения химиопрофилактики, если общее количество CD4+ лимфоцитов увеличилось, превысив критический уровень, характерный для появления таких ОИ, и удерживалось таким в течение 3-6 месяцев до отмены химиопрофилактики. Большинство этих исследований проводилось с участием пациентов с достаточно хорошо контролируемой вирусной нагрузкой, которая в большинстве случаев была на неопределяемом уровне или не превышала 10000 копий в мл.

Список используемой литературы

1. К.Хоффман, Ю.К.Рокштро. Лечение ВИЧ-инфекции 2009. -- М.: Р.Валент, 2010. -- стр. 648

2. Kodama E, Shimura K, Sakagami Y, et al. In vitro antiviral activity and resistance profile of a novel HIV integrase inhibitor JTK-303/GS-9137. Abstract H-254, 46th ICAAC 2006, San Francisco.

3. ВИЧ 2014/15 www.hivbuch.de Под редакцией Кристиана Хоффмана и Юргена К. Рокштро

4. Руководство по медицинской помощи ВИЧ- инфицированным женщинам. Под редакцией Джин Р.Андерсон

Размещено на Allbest.ru