· Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу.

· Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу.

· Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям.

Согласно «Инструкции по организации энтерального питания…» МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:

· Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.

· Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.

· Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.

· Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.

· Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.

· Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.

· Травма, ожоги, острые отравления.

· Осложнения послеоперационного периода.

· Инфекционные заболевания.

· Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.

· Острые и хронические радиационные поражения.

Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:

· Клинически выраженный шок.

· Ишемия кишечника.

· Полная кишечная непроходимость.

· Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.

· Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

· Частичная обструкция кишечника.

· Тяжелая неукротимая диарея.

· Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл/сут.

· Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.

· Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых масс в кишечнике.

Общие рекомендации по проведению энтерального питания

Сформулированы простые и ясные рекомендации проведения энтерального питания:

· Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.

· Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл/час.

· Необходимо определить остаточный объем как 3 мл/кг.

· Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл/час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной. В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл/кг, то следует назначить лечение прокинетиками.

· Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом.

Выбор доступа для энтерального питания

Выбор точки приложения энтеральной поддержки обусловливается в основном следующими факторами:

· Технической возможностью осуществить доступ.

· Риском аспирации желудочного содержимого.

· Предполагаемой продолжительностью энтерального питания.

Существуют различные виды доступа в желудочно-кишечный тракт:

Доступ на уровне желудка. Наиболее простой и физиологичный доступ на уровне желудка позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений и осуществить декомпрессию, но требует, чтобы пациент находился в сознании и не имел нарушений моторной функции желудка.

Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки. Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка.

Назогастральный или назоеюнальный доступы. Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы.

Доступ через гастро-, дуоденостому. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности или длительной принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Виды зондов для энтерального питания

Для введения питательных веществ используются назогастральные и перкутанные зонды. Как правило, все зонды являются рентгеноконтрастными.

Назогастральные и назоэнтеральные зонды. В настоящее время преимущественно используются тонкие пластиковые зонды. Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно- или двух- или трехпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению. При отсутствии промышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней.

Перкутанные зонды. Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых оперативным путем: фарингостомии, шейной эзофагостомии, гастростомии, еюностомии. Наиболее популярным и безопасным методом последние годы является перкутанная эндоскопически контролируемая гастростомия. Она выполняется с помощью разовых хирургических наборов.

Способы введения питательных смесей в зонд

Существует два основных способа введения питательных смесей в зонд: пассивный и активный. При пассивном методе непрерывное вливание через зонд осуществляется через стандартные инфузионные системы и регулируется дозатором. Ручной метод подразумевает дробное введение питательной смеси с помощью шприцев.

Наиболее эффективно введение смесей с помощью насосов-инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем.

Режимы энтерального питания

Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

Питание с постоянной скоростью. Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40-60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8-12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20-30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

Цикличное питание. Непрерывное капельное введение постепенно «сжимают» до 10-12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

Периодическое, или сеансовое питание. Питание сеансами по 4-6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, операций на желудочно-кишечном тракте.

Болюсное питание. Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3-5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.

Осложнения энтерального питания

Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины:

· Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.

· Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.

· Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.

Классификация осложнений энтерального питания

Различают следующие виды осложнений энтерального питания:

· Инфекционные осложнения.

· Гастроинтестинальные осложнения.

· Метаболические осложнения.

Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение как регургитация может совпадать с таким инфекционным осложнением как аспирационная пневмония, начиная с наиболее частых и значимых.

Обязанности медсестры при проведении энтерального зондового питания:

· проверять скорость введения энтеральной смеси;

· проверять исправность работы дозатора;

· осуществлять общий мониторинг функций артериального давления и частоты сердечных сокращений;

· наблюдать за соотношением «введено-выделено».

Профилактика внутрибольничной инфекции

Госпитальная инфекция представляет собой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения всех стран мира. Наносимый ею социально-экономический ущерб огромен. Несмотря на колоссальные достижения лечебно-диагностических технологий, проблема ВБИ остается одной из наиболее острых.

По данным ВОЗ, 6 - 7% пациентов, обращающихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения заболевают ВБИ.

ВБИ - любое инфекционное заболевание, которое поражает пациента, находящегося на стационарном лечении или сотрудников лечебного учреждения. Для возникновения ВБИ необходимо наличие трех звеньев любого эпидпроцесса, а именно: возбудитель, способ передачи возбудителя и восприимчивый к инфекции организм человека.

Пути передачи ВБИ:

· воздушно-капельный, воздушно-пылевой

· контактный, контактно-бытовой

· пищевой

· артификациальный

Основной путь профилактики ВБИ - разрушение цепочки инфекции:

1. эффективный контроль за ВБИ

2. изоляция источника инфекции

3. уничтожение возбудителей инфекции

4. прерывание путей передачи

5. повышение устойчивости организма

С целью профилактики ВБИ медицинская сестра отделения анестезиологии-реанимации:

· соблюдает правила личной гигиены и санитарные нормы ухода за пациентами

· применяет в работе эпидемиологически безопасные технологии выполнения лечебных и диагностических процедур, четко знает, какие необходимы мероприятия при возникновении аварийных ситуаций

· строго соблюдает санитарно-эпидемиологический режим в соответствии с действующими нормативными приказами, в том числе:

а) обязательно знакомится с инструкциями по применению дезинфектантов

б) соблюдает режим обработки инструментария

в) проводит все виды уборки в режимных кабинетах

г) осуществляет строгий контроль за работой бактерицидного облучателя с записью в журнале

д) умеет определять косвенные признаки ВБИ при проведении перевязок, манипуляций, о выявлении таковых незамедлительно сообщает врачу.

Профилактика внутрибольничной инфекции играет немаловажную роль в повышении качества оказания медицинской помощи. Санитарно-эпидемиологический режим отделения анестезиологии-реанимации №2 направлен на то, чтобы возможно максимально ограничить дополнительное инфицирование пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, а также уменьшить опасность внутрибольничной инфекции. Это особенно важно еще и потому, что технические приемы и методы, используемые при анестезиологии и интенсивной терапии, резко увеличивают опасность появления входных ворот для инфицирования. Это ларингоскопия, интубация трахеи, пункция эпидурального пространства, катетеризация центральных вен, пункция перидурального пространства и другие манипуляции. Основная задача профилактики внутрибольничной инфекции заключается в сведении к минимуму возможности инфицирования, уничтожение возбудителей инфекции, прерывание путей передачи.

В отделении реанимации проводится строгое распределение различных потоков пациентов, соблюдается масочный режим, при контакте с пациентом проводится деконтаминация рук.

В работу медицинской сестры постоянно внедряются новые сестринские технологии, используются современные дезинфицирующие средства, одноразовые изделия медицинского назначения, предметы ухода, средства защиты персонала и многое другое. Для ухода за тяжелыми пациентами применяются непромокаемые чехлы-наматрасники из специальной ткани - «Ли-ластик».

Весь расходный материал по уходу за пациентами однократного применения: интубационные трубки, шприцы, системы, наборы для длительной перидуральной анестезии, наборы для плевральной пункции, мочевые и эндотрахеальные катетеры, наборы для клизм. После чего он подвергается дезинфекции и утилизируется, как отходы класса «Б».

Проблема медицинских отходов и их утилизации в ЛПУ

В 1999 г. в РФ вступили в силу СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений», предназначенные для всех ЛПУ, организаций, занимающихся сбором, хранением, транспортированием отходов здравоохранения, а также проектированием и эксплуатацией установок переработки, обезвреживания и полигонов захоронения твердых отходов. На территории всех ЛПУ должна быть организована система сбора, временного хранения и транспортирования отходов, а в каждом медицинском подразделении - назначено ответственное лицо, которое непосредственно на местах первичного сбора отходов должно осуществлять контроль за обращением с отходами и герметизацию одноразовых емкостей.

Рис. 34. Сбор, хранение и удаление отходов ЛПУ

К отходам, образующимся в ОАР №2, в зависимости от их класса предъявляются различные требования по сбору, временному хранению и транспортированию. Смешение отходов различных классов на всех стадиях их сбора, хранения и транспортировки недопустимо.

Класс А

Неопасные отходы ЛПУ. Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными, - нетоксичные отходы. Пищевые отходы, фтизиатрических, мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не содержащие токсичных элементов.

Отходы класса А собираются в многоразовые емкости или одноразовые пакеты. Заполненные емкости или пакеты доставляются к местам установки межкорпусных контейнеров и перегружаются в контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса. Многоразовая тара после сбора и опорожнения подлежит мытью и дезинфекции.

Класс Б

Опасные. Материалы и инструменты, загрязненные выделениями, в т.ч. кровью. Выделения пациентов. Патологоанатомические отходы. Органические операционные отходы, все отходы из инфекционных отделений. Отходы из микробиологических лабораторий, работающих с микроорганизмами 3-4 групп патогенности. Биологические отходы вивариев.

Отходы класса Б после дезинфекции собираются в одноразовую герметичную упаковку, которая закрепляется на специальных стойках. После заполнения пакета примерно на 1/3 из него удаляется воздух, и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию, что делается в марлевой повязке и резиновых перчатках. Органические отходы, образующиеся в операционных, лабораториях, микробиологические культуры и штаммы, вакцины, вирусологически опасный материал после дезинфекции собираются в одноразовую твердую герметичную упаковку. Сбор острого инструментария, прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Транспортирование всех видов отходов класса Б вне пределов медицинского подразделения осуществляется только в одноразовой упаковке после ее герметизации. В установленных местах загерметизированные одноразовые емкости помещаются в корпусные контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса Б. Одноразовые емкости с отходами класса Б маркируются надписью «Опасные отходы. Класс Б» с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за забор отходов лица.

Класс В

Чрезвычайно опасные. Материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями. Отходы из лабораторий, работающих с микроорганизмами 1-4 групп патогенности. Отходы фтизиатрических, микологических больниц. Отходы от пациентов с анаэробной инфекцией.

Отходы класса В подлежат дезинфекции в соответствии с нормативными документами. Сбор отходов данного класса осуществляется в одноразовую упаковку. Мягкая упаковка должна быть закреплена на специальных стойках. После заполнения пакета примерно на 1/3 из него удаляется воздух, и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию с соблюдением требований техники безопасности при работе с возбудителями 1-2 групп патогенности. Микробиологические культуры и штаммы, вакцины должны собираться в одноразовую твердую герметичную упаковку. Транспортирование всех видов отходов класса В вне пределов медицинского подразделения осуществляется по тому же принципу, что и отходы класса Б, и они помещаются в контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса В. Одноразовые емкости с отходами класса В маркируются надписью «Чрезвычайно опасные отходы. Класс В» с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.

Класс Г

Отходы, по составу близкие к промышленным. Просроченные лекарственные средства, отходы от лекарственных и диагностических препаратов, дезсредства, не подлежащие использованию, с истекшим сроком годности. Цитостатики и другие химпрепараты. Ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование.

Степень токсичности отходов класса Г устанавливается согласно классификатору токсичных промышленных отходов и методическим рекомендациям по определению класса токсичности промышленных отходов. Использованные люминесцентные лампы, ртутьсодержащие приборы и оборудование собираются в закрытые герметичные емкости. После заполнения емкости герметизируются и хранятся в вспомогательных помещениях. Вывозятся специализированными предприятиями на договорных условиях.

Сбор, хранение цитостатиков, относящихся к отходам 1-2 классов токсичности, осуществляют в соответствии с классификатором токсичных промышленных отходов и другими действующими нормативными документами. Отходы класса Г, относящиеся ко 2-му и 3-му классу токсичности в соответствии с классификатором токсичных промышленных отходов, собираются и упаковываются в твердую упаковку, четвертого класса - в мягкую.

Класс Д

Радиоактивные отходы. Все виды отходов, содержащие радиоактивные компоненты из диагностических и радиационных лабораторий, рентгеновских кабинетов.

Отходы класса Д собираются, хранятся и удаляются в соответствии с требованиями правил работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности и других действующих нормативных документов, которые регламентируют обращение с радиоактивными веществами.

Наблюдающееся в настоящее время совершенствование процессов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий напрямую связано с появлением новых препаратов и технологий, с новыми разработками этих средств.

Благодаря внедрению в практику новых средств, обладающих одновременно моющими и антимикробными свойствами, стала широко применяться технология обработки, позволяющая совместить процессы дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий. Привлекательной стороной данной технологии является не только удобство использования одного средства вместо двух, но и значительное сокращение затрат времени и труда персонала на обработку. Они удобны в применении, экономичны, не повреждают изделия медицинского назначения. Эти средства обладают мощными дезинфицирующими свойствами.

В отделении проводится только дезинфекция.

Весь медицинский инструментарий, посуда, все, что контактирует с пациентом и его биологическими жидкостями, подлежит дезинфекции.

Дезинфекция в отделении анестезиологии-реанимации №2 в настоящее время проводится с применением дезинфицирующего средства «Люмакс-хлор».

Режимы дезинфекции «Люмакс-хлором»

Объект обеззараживания	Концентрация раствора	Время обеззараживания	Приготовление рабочего раствора	Способ обработки
			Кол-во таблеток	Объем воды
Изделия медицинского назначения	0,1%	60 мин	1	0,6 л	полное погружение
			5	3 л
			10	6 л
			20	12 л
Поверхности в помещениях, жесткая мебель	0,015%	60 мин	1	4 л	протирание
			2	8 л
			5	20 л
Уборочный инвентарь	0,3%	60 мин	1	0,2 л	замачивание
			10	2 л
			50	10 л
Поверхности в помещениях, жесткая мебель в процедурных, перевязочных кабинетах и операционном отделении	0,03%	30 мин	1	2 л	протирание
			2	4 л
			3	6 л
			4	8 л

1% раствор дезинфицирующего средства «Клиндезин-специаль» включает в себя дезинфекцию, совмещенную с предстерилизационной очисткой. Инструменты медицинского назначения многократного использования, съемные контуры аппаратов ИВЛ подвергаются обработке 1% раствором «Клиндезин-специаль».

«Клиндезин-специаль» - препарат многоцелевого назначения с органолептическими свойствами. Применяется при бактериальных, вирусных и грибковых инфекциях. Рабочие растворы препарата безопасны, что позволяет проводить дезинфекцию в присутствии пациентов, в том числе и методом орошения.

Применение:

· дезинфекция и предстерилизационная очистка, в том числе совмещенная в одном процессе, изделий медицинского назначения, а также гибких и жестких эндоскопов, инструментов к ним

· дезинфекция в клинических, микробиологических и других лабораториях

· проведение генеральных уборок, в том числе детских учреждений, включая неонатологические отделения

· дезинфекция и мытье поверхностей в помещениях, жесткой мебели, санитарно-технического оборудования, предметов ухода за пациентами, лабораторной посуды, уборочного инвентаря, медицинских отходов

· дезинфекция, мойка и деодорирование мусорного оборудования

Срок годности рабочих растворов средства 14 дней.

«Лизаксин-спрей» - дезинфицирующее средство компании «Метрекс Рисерч Корпорейшн» США. В состав средства входят 17,2% изопропанола, 0,28% динзобутилфеноксиэтоксиэтилдиметилбензилхлорид аммония, а также регулятор рН, ГАВ и другие вспомогательные компоненты, обладающие чистящим и дезинфицирующим действием.

Средство «Лизаксин-спрей» обладает антимикробной активностью в отношении вирусов, грибов рода кандида. Средство активно разрушает на поверхностях биологические пленки, обладает хорошими моющими свойствами. «Лизаксин-спрей» не обладает местно-раздражающим и резорбтивным действием на кожу, сенсибилизирующим действием, оказывает слабое раздражающее действие при внесение в конъюнктиву глаза.

Средство «Лизаксин-спрей» предназначено для применения с целью очистки и дезинфекции различных твердых непористых поверхностей или предметов: поверхности медицинских приборов и оборудования.

Применение средства. Средство «Лизаксин-спрей» применяется для обеззараживания поверхностей и различных объектов способом орошения. Поверхности орошают средством до полного смачивания с расстояния 30 см. Расход средства составляет 40-50 мл на 1 м² поверхности. Средство быстро высыхает, не оставляя следов на поверхностях. В некоторых случаях после дезинфекционной выдержки объекты протирают стерильными марлевыми салфетками.

Поверхности не загрязненные биологическими выделениями, орошают средством «Лизаксин-спрей» однократно с экспозиционной выдержкой 3 минуты.

Поверхности загрязненные биологическими выделениями, обрабатывают в 2 этапа: 1 этап - очистка поверхностей перед дезинфекцией. Распылить средство «Лизаксин-спрей» непосредственно на поверхность, которую необходимо очистить. Протереть поверхность чистой бумажной салфеткой для удаления грязи и биологических загрязнений. Выбросить салфетку в емкость для медицинских отходов для дальнейшей дезинфекции и утилизации. 2 этап - дезинфекция поверхностей после очистки. Распылить средство «Лизаксин-спрей» непосредственно на предварительно очищенную поверхность, тщательно смочить поверхность препаратом, дезинфекционная экспозиция 5 минут. Протереть поверхность чистой бумажной салфеткой. Выбросить салфетку в емкость для медицинских отходов для дальнейшей дезинфекции и утилизации.

Обработку поверхностей и объектов можно проводить в присутствии пациентов. При правильном использовании и при соблюдении нормы расхода защита глаз, рук резиновыми перчатками не требуется.

С целью профилактики ВБИ, плановая генеральная уборка проводится 1 раз в семь дней, согласно сестринскому стандарту «Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, процедурных и других манипуляционных кабинетов, стерильной зоны ЦСО» с поочередным использованием раствора «Ника-Полицид» и «БэбиДез Ультра».

«Ника-Полицид» представляет собой прозрачную жидкость от прозрачного до желтого цвета со слабым характерным запахом; допускается в процессе хранения выпадения незначительного осадка. Срок годности рабочих растворов 14 суток.

Таблица 10. Приготовление рабочих растворов «Ника-Полицид»

Концентрация рабочего раствора, %	Количество средства «Ника-Полицид» и воды, необходимое для приготовления рабочего раствора объемом:
	1 л	10 л
	средство, мл	вода, мл	средство, мл	вода, мл
1,0	10,0	990,0	100,0	9900,0
1,5	15,0	985,0	150,0	9850,0
2,0	20,0	980,0	200,0	9800,0
3,0	30,0	970,0	300,0	9700,0

«БэбиДез Ультра» представляет собой однородную прозрачную жидкость от бесцветного до светло-желтого цвета со специфическим запахом. Срок годности рабочих растворов 14 суток.

Таблица 11. Приготовление рабочих растворов «Ника-Полицид»

Объекты обеззараживания	Концентрация рабочего раствора, %	Время обеззараживания, мин.	Способ обеззараживания
Поверхности помещений Предметы обстановки, оборудование	1,5	60	протирание
	3,5	30	орошение
Санитарно-техническое оборудование	1,5	60	двукратное протирание или орошение с интервалом 15 мин.
	2,0	30
	3,5	15
Посуда без остатков пищи	1,5*	60	погружение
	2,0	30
Посуда лабораторная	3,5	60	погружение
Белье, незагрязненное выделениями	1,5*	30	замачивание
	2,0	10
Белье, загрязненное выделениями	3,0*	30	замачивание
	3,5	15
Уборочный материал	3,0*	60	замачивание
	3,5	15
Уборочный инвентарь	3,0*	60	протирание или погружение
	3,5	30
Игрушки	2,0	60	погружение, протирание, орошение
	3,5	30
Вентиляционные камеры, системы кондиционирования воздуха	2,5	60	орошение

При проведении генеральных уборок с применением «Ника-Полицид» и «БэбиДез Ультра» и последующим взятием смывов на бакпосев с объектов внешней среды - все результаты смывов были отрицательными.

Для обеззараживания воздуха и поверхностей, в отделении используются настенные рециркуляторы УФ бактерицидные двухламповые с принудительной циркуляцией воздушного потока для обеззараживания воздуха помещений в присутствии людей РБ - 06 - «Я-ФП».

Особое значение в профилактике ВБИ имеет обработка рук: необходимо соблюдать все уровни деконтаминации рук. На посту отделения имеются локтевые дозаторы серии Sterisol с жидким мылом, современным кожным антисептиком и кремом для рук.

Для обеспечения безопасной доставки биологических жидкостей в лабораторию, отделение оснащено укладкой-контейнерами. Для дезинфекции изделий медицинского назначения используются контейнеры ЕДПО.

Предстерилизационная очистка и стерилизация проводится в ЦСО ГУ РМЭ РКБ. Для стерилизации используются современные упаковочные материалы: крепированная бумага, комбинированная упаковка фирмы «Соджева».

Упаковки предназначены для упаковывания изделий медицинского назначения перед стерилизацией с целью сохранения стерильности этих изделий после стерилизации во время последующей их транспортировки и хранения до использования по назначению. Срок стерильности этих упаковок 1 год. Используются комбинированные упаковки в рулонах. Упаковки без складок - плоские предназначены для упаковывания небольших по толщине отдельных изделий, упаковки со складками - для упаковывания более объемных изделий и небольших наборов инструментов.

Стерильные упаковки:

ь набор для катетеризации магистральных сосудов;

ь набор для пункции плевральной полости;

ь набор для пункции перикарда;

ь набор инструментов для перевязки;

ь набор для прошивания сосудов;

ь набор для промывания ран;

ь аппарат для определения ЦВД;

ь перевязочный материал;

ь дренажи;

ь дыхательные контуры для ИВЛ;

ь переходники.

Упаковка отвечает требованиям, предъявленным к медицинским стерилизационным упаковочным материалам:

ь проницаемы для соответствующих стерилизующих средств;

ь не проницаемы для микроорганизмов;

ь сохраняют внешний вид;

ь влагоустойчивы;

ь закрытие их не трудоемко для персонала;

ь легко поддаются утилизации путем сжигания.

Также используется для упаковки крепированная бумага. Срок стерильности 21 день. Она бывает различных размеров белого, зеленого и голубого цвета. Предназначена для упаковки крупных изделий и комплектов инструментов и хирургического белья. Различные цвета бумаг дают возможность проводить цветовое кодирование наборов стерилизуемых изделий, а также отличать внутренний и наружный слой упаковки, так как для упаковки используются два листа бумаги. В двойной крепированной упаковочной бумаге стерилизуются - аппарат Боброва, укладки для накрытия стерильных столов с инструментами и перевязочным материалом.

Для упаковки перчаток, шприцов Жане, мини-укладок и небольших наборов перевязочного материала используются крафт-пакеты фирмы «Винар», стерильность которых 20 дней.

Использование современной одноразовой стерилизационной упаковки имеет целый ряд преимуществ перед многоразовыми упаковками, в том числе увеличение срока сохранения стерильности до 1 года, либо 20 суток. Этот факт позволяет дольше сохранять изделие в рабочем состоянии и беречь от преждевременного обветшания текстильные материалы, таким образом, значительно сокращая затраты на их новое приобретение.

Для контроля эффективности стерилизации применяются термохимические индикаторы фирмы «Винар» серии «Стеритест»-П-132/20-02.

Режимы стерилизации

Наименование индикатора	Режим стерилизации	Контрольные значения индикатора
	температура	время стерилизационной выдержки, мин.	давление водяного пара, МПа	температура	время выдержки, мин.
СТЕРИТЕСТ - П - 120/45 - 02	120+2	45+3	0,11+0,02	120	20
СТЕРИТЕСТ - П - 132/20 - 02	132+2	20+2	0,20+0,02	130	7

Применение индикаторов позволяет обнаружить несоблюдение требуемых условий стерилизуемых изделий и упаковок, и тем самым предотвратить использование нестерильных изделий.

В бикс при видовой и целенаправленной закладке с трудностерилизуемыми изделиями - индикаторы помещаются не менее трех: один в середину изделия в центре бикса и два в середину изделий, находящихся у стенок.

Извлечение индикаторов СТЕРИТЕСТ - П из упаковок и изделий, прошедших стерилизацию, учет и интерпретацию результатов контроля проводит медицинская сестра, вскрывшая упаковку и готовящая материал к использованию.

Если красно-оранжевый цвет индикаторной метки изменился на темно-сине-фиолетовый, соответствующий цвету эталона или стал темнее его, то все требуемые условия стерилизации были соблюдены и в этом случае изделия считаются стерильными и подлежат использованию.

Если индикаторная метка хотя бы одного индикатора полностью или частично сохранила красно-оранжевый цвет, то все изделия, обработанные в данной упаковке, считаются непростерилизованными.

В отделении отработана система мероприятий по утилизации отходов согласно СаНПиН 2.1.7.728 - 99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». Внедрены в практику алгоритмы сестринских манипуляций, стандарты инфекционной безопасности, в целях профилактики профессиональных заражений используется «Стандарт мер профилактики инфекций, представляющих значительную эпидемиологическую опасность для медицинского персонала при работе с кровью и биологическими средами».

Таким образом, в отделении созданы все условия для успешного лечения пациентов, профилактики ВБИ и профессиональных заражений.

Воздействие неблагоприятных факторов производственной среды на здоровье медицинской сестры-анестезиста

Безопасная больничная среда - самая актуальная и самая сложная проблема для медицинских работников, так как только она гарантирует врачам и медицинским сестрам снижение или отсутствие профессиональных заболеваний, т.е. сохранения здоровья. Однако сейчас заболеваемость специалистов сестринского дела в России - одна из самых высоких в мире. На сегодняшний день лечебно-профилактические учреждения оснащены сложным рентгеновским, радиологическим, электромедицинским и лазерным оборудованием, ультразвуковыми и сверхчастотными установками, медицинскими барокамерами.

Широко применяются в медицинской практике реанимации и интенсивной терапии радиоактивные вещества, высокоэффективные антибиотики, кортикостероидные и другие препараты.

С одной стороны, это способствует повышению эффективности лечения пациентов, а с другой - создает работникам медицинских учреждений такие условия труда, которые способствуют воздействию неблагоприятных факторов производственной среды на здоровье самих медицинских работников, в первую очередь медицинских сестер. Ведь их работа связана с уходом за пациентами, сбором необходимых материалов для проведения лабораторно-клинических исследований.

Факторами риска у медработников так же является постоянный контакт с лекарственными веществами, среди которых нередко используются биологически высокоактивные медикаменты, обладающие не только сильным терапевтическим, но и побочным аллергенным и токсическим действием. У медицинских сестер под влиянием биологически высокоактивных лекарственных препаратов могут возникать профессиональные заболевания. Наиболее опасен инъекционный метод, при котором лекарственный препарат может оказаться в виде аэрозоля в зоне дыхания медсестры. В органы дыхания персонала препараты могут попадать при контакте с медицинским инструментарием, при раздаче таблеток и растворов могут загрязняться кожные покровы. Клинические наблюдения за медицинскими работниками показали, что обнаруженные у них заболевания имели характерные аллергические формы, токсические проявления сопровождались дисбактериозом.

Причиной профессиональных аллергозов так же могут стать химические реагенты, дезинфицирующие и моющие средства, латекс, содержащийся в перчатках, одноразовых шприцах, инфузионных системах и т.д.

В настоящее время накоплено большое количество научных сведений о вредном влиянии анестетиков. Известно, что женщины наиболее подвержены риску заболевания. Установлено, что у лиц, подвергающихся профессиональному воздействию анестетиков, встречается так называемая триада: самопроизвольные аборты, аномалии новорожденных и бесплодие. Кроме того, опасны случаи повышенной заболеваемости раком, особенно лимфоидной ткани, лейкемии, психических расстройств и снижения интеллекта.

Высокая производственная нагрузка со стремлением компенсировать низкий заработок дополнительными дежурствами, обязательные дежурства, ночной режим работы, а так же ожидание осложнений в состоянии пациентов, требуют высокой функциональной активности организма и могут быть квалифицированны как ведущие патогенные профессиональные факторы. Кроме того, отягчающее влияние на здоровье работающих, оказывает контакт с умирающими пациентами, когда медработник не видит положительных результатов своих усилий по спасению пациента и нередко ощущает собственное бессилие. В результате развивается церебральные нарушения в форме невроза, сомато-висцеральные нарушения в виде гипертензии, стенокардии, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, либо сочетания тех и других.

Ведущими формами профпатологии являются гепатит В и туберкулез легких. Темпы роста заболеваемости туберкулезом медицинского персонала увеличились. Этому способствует неблагополучная эпидемическая обстановка по заболеваемости туберкулезом среди населения, в результате чего происходят более частые контакты с больными туберкулезом в ходе осуществления профессиональной деятельности.

Постоянно существует угроза заражения медицинских работников инфекционными заболеваниями, в том числе и особо опасными: ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит. Общая инфицированность медицинских работников вирусным гепатитом В с парентеральным механизмом по Российской Федерации в среднем составляет 32,6%. Риск заражения возникает во время «аварий», проведении инвазивных процедур и при попадании биологических жидкостей пациента на слизистые оболочки и поврежденную кожу медицинского работника.

Стремительное нарастание числа ВИЧ-инфицированных россиян переводит проблему профессионального риска заражения ВИЧ медицинских работников из разряда теоретической возможности в разряд весьма актуальной опасности.

Внимание на проблему профессионального риска обратили сразу же после открытия вируса иммунодефицита человека. В 1984 г. в США появилось сообщение о заражении медицинского работника при проведении медицинской манипуляции ВИЧ-инфицированному пациенту. С тех пор накопились данные по сотням подобных случаев, и можно сделать уже некоторые первые выводы.

Заражение ВИЧ может произойти в следующих ситуациях:

· при нарушении кожного покрова;

· при попадании вируса на слизистые оболочки или поврежденную кожу;

· при длительном и / или контакте с большой поверхностью инфицированной крови, тканей или определенных тканевых жидкостей.

В основном заражения происходят при уколах инфицированными иглами и порезах во время хирургических операций. Хирурги, анестезиологи и ассистирующий им персонал - категория высокого риска заражения.

Другой частый источник инфекции - попадание инфицированного материала на слизистые оболочки. Поэтому наибольшее число заразившихся отмечается среди медицинских сестер: 65% случаев при случайных уколах и 56% случаев при контаминации слизистых оболочек.

Лабораторные и эпидемиологические исследования указывают на ряд факторов, влияющих на риск передачи ВИЧ при опасном профессиональном контакте.

Наиболее опасны:

· уколы иглой или порезы. Заражение происходит примерно в 0,3% случаев при повреждении кожного покрова иглой или другим инструментом. Это означает, что по статистике одно инфицирование приходится на 300 случаев случайных уколов;

· риск инфицирования после опасного контакта через слизистую оболочку глаз, носа или рта в среднем 0,1%;

· риск инфицирования после контакта с неповрежденной кожей оценивается менее чем 0,1%;

· риск заражения при опасном контакте превышает усредненную величину риска в 0,3%:

а) когда на приборах и инструментах имеются следы крови пациента;

б) когда проводятся процедуры и методики, при которых игла вводится непосредственно в вену или в артерию;

с) когда имеются серьезные повреждения и глубокие травмы;

д) когда имеется высокая концентрация ВИЧ в крови на последних стадиях ВИЧ-инфекции.

Принципы безопасности при работе с ВИЧ аналогичны принципам работы с другими опасными возбудителями инфекционных заболеваний, такими, например, как вирусный гепатит В и С. Один из главных принципов безопасной работы основан на том, что каждый больной может быть потенциальным носителем высокоопасных инфекционных возбудителей и источником инфекции. Поэтому необходимо обеспечить защиту кожи и слизистых медицинского персонала от попадания на них крови, слюны и других жидкостей потенциального вирусоносителя.

В связи с этим следует использовать:

1) индивидуальные средства защиты: перчатки, халаты, фартуки, маски, защитные очки, экраны для лица;

2) резиновые латексные перчатки:

3) маски, защитные очки, экраны для лица:

4) безопасные технологии для выполнения процедур с наименьшим риском:

- не надевать колпачки на использованные иглы, не разбирать шприцы до дезинфекции, использовать безопасные самозачехляющиеся иглы;

- при наложении швов применять иглодержатели;

- проявлять особую осторожность при манипуляциях с иглами и режущими предметами, чтобы избежать повреждения кожных покровов;

- передавать все острые инструменты в ходе операции через промежуточный лоток;

- загрязненные режущие и колющие инструменты помешать в жесткие влагонепроницаемые контейнеры;

- контейнере использованными режущими и колющими инструментами перемещать только закрытым;

- для забора и транспортировки проб крови использовать вакутейнеры, предотвращающие контакт с кровью пациента;

- следить за дезинфекцией и правильной стерилизацией оборудования и инструментов;

- соблюдать правила обработки рук после контакта с пациентами;

не допускать к работе с пациентами персонал с экссудативными проявлениями на коже;

в случае контаминации кожи и слизистых провести профилактические мероприятия.

При возникновении аварийной ситуации из-за случайного парентерального введения ВИЧ-инфицированной крови при порезе или уколе рекомендуется:

выжать кровь из раны;

раны и участки кожи, находившиеся в контакте с кровью или другими жидкими тканями, должны быть вымыты водой с мылом и обработаны 70% этанолом.

Слизистые, на которые попал вируссодержащий материал, промыть водой. Для обработки слизистой оболочки глаз использовать 30% раствор сульфацила натрия. Полость рта обрабатывается свежеприготовленным раствором перманганата калия или этанолом 70%, после полоскания не глотать.

Максимально быстро принять антиретровирусные препараты не позднее 36 ч после аварийного случая. Желательно сразу в течение первых минут. Показано, что критически важными являются 1-2 часа.

Об аварийном случае необходимо известить администрацию учреждения, провести расследование в соответствии с Постановлением Правительства РФ №558 от 03.06.1955 г. и составить «Акт о несчастном случае на производстве» по форме Н-1.

Значительный процент в структуре профессиональной заболеваемости медицинских сестер составляет травматизм при выполнении своих обязанностей. Речь идет о перемещении пациентов, передвижении тяжелого оборудования, переноске тяжестей. Кроме того, сестры часто трудятся в вынужденной позе, в первую очередь стоя. Все это требует больших физических усилий, часто в экстремальных условиях, и зачастую ведет к травматизации, к заболеваниям опорно-двигательного аппарата. До настоящего времени труд медицинских работников в России мало механизирован. «Боль в спине» у медсестер сегодня носит массовый характер, а состояние их здоровья приобретает все большую биологическую и социальную значимость, определяет качество их труда и качество жизни.

Медицинские работники в своих ЛПУ не получают должной медицинской помощи, а поэтому занимаются в большей части самолечением.

С учетом вышеизложенного можно сделать вывод, что условия и характер труда медицинских работников заслуживает пристального внимания руководителей здравоохранения в плане сохранения здоровья и предупреждение их возможных заболеваний.

В целях профилактики профессиональной заболеваемости у медицинских работников рекомендуется:

· Соблюдать требования, изложенные в «Санитарных правилах и нормах устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»

· Соблюдать требования санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»

· Проводить обязательные медицинские осмотры в соответствии с приказом №90 от 14.03.95 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

В целях профилактики туберкулеза принять к исполнению требования Федерального закона от 18.06.2001 г. №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Приказ Минздрава РФ от 30.12.1999 г. №459 «О мерах по совершенствованию охраны труда в организациях здравоохранения»

· Необходимо своевременно и качественно проводить с работниками инструктаж по охране труда, профилактике профессиональной безопасности

· Обеспечить всех работников санитарно-технической одеждой, спецодеждой, средствами индивидуальной защиты

· Необходимо изменить менталитет, активно относиться к сохранению здоровья. Ведущую роль здесь должны сыграть изменения в системе образования, предусматривающие обучение медицинских работников по укреплению здоровья

· Удовлетворение нуждающихся медработников в оздоровительном, в том числе санаторно-курортном лечении, обеспечение путевками

· Организация центров восстановительного лечения для медицинских работников.

Только здоровые сотрудники смогут качественно и профессионально оказывать медицинские услуги населению.

Нравственно-психологический аспект профессиональной деятельности медицинской сестеры-анестезиста

На медицинских сестер возложен огромный общественный долг - забота о сохранении здоровья людей и возвращении в строй заболевших, т.е. им поручено физическое здоровье и жизнь человека. Взаимоотношения медицинских сестер с пациентами в отделении реанимации и интенсивной терапии имеют свои особенности. Пациенты, поступающие сюда, как правило, находятся в тяжелом состоянии. Уже сам факт срочной госпитализации большинству пациентов наносит большую психическую травму, вызывает серьезные опасения за жизнь, кажущееся или действительное крушение жизненных планов и надежд. Слово «реанимация» часто действует на больных устрашающе. Кроме того, моральные переживания у них нередко сочетаются с тяжелыми физическими страданиями.

Термин «медицинская деонтология» ввел в здравоохранение и раскрыл его содержание известный хирург Н.Н. Петров. В книге «Вопросы хирургической деонтологии» он определяет понятия этики и деонтологии следующим образом: этика, по его мнению, рассматривает вопросы, связанные с личными качествами врача и медицинской сестры, их моральным обликом, а медицинская деонтология касается этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Иными словами, под этикой следует понимать учение о нравственности медработника и нормах его поведения, что же касается медицинской деонтологии, то это - учение о должном поведении медицинского работника в процессе оказания им медицинской помощи. Исходя из этого, медицинскую деонтологию следует рассматривать как часть медицинской этики.

Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины принадлежит основоположнику научной медицины древнегреческому врачу Гиппократу. Идеи, изложенные им в знаменитой «Клятве», в книгах «О враче», «О благоприличном поведении» и др., не утратили своей актуальности и в наши дни. Лучшие представители мировой медицины считали себя наследниками нравственных принципов этого величайшего врача древности. Современно звучат и сейчас слова, сказанные великим древнегреческим врачом: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного… Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Отечественная медицина, начиная с древнейших времен и до наших дней, всегда утверждала высокие нравственные принципы как непременную основу всей врачебной деятельности.

Одним из первых отечественных врачей, отметивших особое значение нравственных принципов во врачебной деятельности, был Данила Самойлович, который подчеркивал, что сама сущность медицинской деятельности предполагает обязательное наличие в характере врача и медицинской сестры таких нравственных качеств, как искренность, правдивость, отзывчивость, простота. Он страстно клеймил скупость и жадность, считая их наибольшим позором для медика, призывал своих многочисленных учеников быть милосердными, сочувствующими, любить своего ближнего, как самого себя. Пропагандистом нравственных принципов в отечественной медицине был известный врач М.Я. Мудров - основоположник отечественной клинической медицины. В своих работах «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» и «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных» М.Я. Мудров на целую эпоху опередил своих современников, например, в понимании роли психологического воздействия врача на больного. До него никто так образно не писал о «…душевных лекарствах, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метание и которая самые болезни тогда покоряет воле больного».

Дальнейшему развитию нравственных принципов во многом способствовали взгляды выдающегося русского терапевта С.П. Боткина, презиравшего невежество и самомнение, требовавшего от медицинских работников скромности. Он акцентировал внимание на том, что для того, чтобы быть хорошим врачом, «необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в унынье или самолюбование при успехах. Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое дает ему возможность исполнить священный долг перед ближним и перед родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни». Именно С.П. Боткин первым в отечественной медицине поставил вопрос о необходимости создания своеобразного нравственного кодекса русского врача.