Кишкова непрохідність пухлинного генезу, як проблема невідкладної хірургії (патогенез, діагностика, клініка, лікування, хірургічна реабілітація)

Невідкладні оперативні втручання при ОТКН із лівобічною локалізацією злоякісного процесу мали значно ширший діапазон. Серед хворих з даною локалізацією переважно (46,1%) застосована операція за Гартманом. Післяопераційна летальність серед 112 хворих, яким виконано вказане оперативне втручання, склала 12,5%, тоді, як загальний показник післяопераційної летальності серед хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини склав 27,2%. Наведені дані свідчать про те, що операція за Гартманом є серед радикальних та паліативних втручань операцією вибору у хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини. Операція за Микулічем була виконана у 11 випадках, рівень післяопераційної летальності при її виконанні склав 18,2%. Використання даного втручання давало можливість відновити кишкову непреривність у післяопераційному періоді, використовуючи малоінвазивне втручання, однак негативною ознакою його є неможливість суворого дотримання обєму резекції товстої кишки.

Підставою для виконання розширеної лівобічної геміколектомії, субтотальної геміколектомії була первинно - множинна локалізація раку, протяжні діастатичні надриви, гангренозні зміни в супрастенотичному відрізку кишки. При виконанні вказаних втручань у 10 із 11 випадках операція була завершена формуванням одностовбурного анусу.

Пошук варіанів відновлення кишкової безперервності в умовах ОТКН при лівобічній локалізації стенозуючої пухлини, з врахуванням отриманих результатів обстеження, морфологічних змін в стінці супрастенотичної кишки, було підставою для розробки і впровадження пристрою і способу виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, вибору способу формування товсто-товстокишкового анастомозу. Відновлена кишкова непреривність за невідкладними ознаками при ОТКН у 18 хворих з формуванням виключно дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу з показником післяопераційної летальності - 11,1%. Тільки в одному випадку мала місце обмежена неспроможність швів анастомозу, яку усунено консервативними заходами. Отриманий досвід підтверджує можливість відновлення непреривності кишечника при ОТКН за умови виконання ефективної інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника з застосуванням дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу. Перспективними при наявності відповідних умов та показань для лікування хворих на ОТКН вважаємо оперативні втручання з позаочеревенним формуванням анастомозу, а саме черевно-анальну резекцію, операцію за Дюамелем.

Серед симптоматичних оперативних втручань перевагу віддавали проксимальній двостовбурній колостомі, яка була виконана у 74 (66,2%) хворих при нерезектабельній пухлині з даною локалізацією, тяжкому і вкрай тяжкому загальному стані хворого.

Отже, невідкладні оперативні втручання, виконані у хворих на ОТКН за обємом, були такими: радикальні оперативні втручання виконані у 86 (24,9%) хворих, паліативні - у 107 (31,0%) хворих, а симптоматичні оперативні втручання - у 152 (44,1%) хворих.

Обєм оперативного лікування визначався прийнятою хірургічною тактикою, яка була направлена на якісну ліквідацію кишкової непрохідності, видаленням пухлини, незважаючи на ступінь розвитку ОТКН, розширення обєму оперативних втручань, виконання втручань із відновленням кишкової безперервності. Одним із основних чинників, які сприяли вирішенню поставлених завдань, був запропонований і впроваджений в практику “Пристрій для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника” (патент України на винахід № 32218 А від 15.12.2000) (рис. 7) і “Спосіб інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника“ (патент України на винахід № 30815 А від 15.12.2000).

Основним елементом даного пристрою є двоканальна воронка (рис. 8), яка фіксується в просвіт кишки по пазах на її поверхні. Внутрішня поверхня воронки плавно переходить під кутом у насаджувальну частину для поліхлорвінілової трубки з внутрішнім діаметром 2 см, в товщині воронки є каркасний хід для кишкового зонда діаметром до 0,9 см, який має ковпачок із двома резиновими прокладками, які забезпечують легкість проведення зонда та герметичність. Сам спосіб виконується таким чином: після перевязки судин мобілізують пухлину з дистальним відрізком кишки на відстані 4-6 см, пересікаючи кишку між апаратними швами. Кукси вкривають резиновими резервуарами. Мобілізують кишку з пухлиною до обєму наміченого оперативного втручання та, переміщуючи її за операційну рану, проводять через вікно в пелюшці з гумової тканини, яка забезпечує ізоляцію від операційного поля. Обережно зміщують вміст привідної кишки в оральному напрямку від верхнього краю пухлини на відстань 8 -12см, накладаючи мякий затискач на кишку. Виконують відсічення кишки по верхньому краю пухлини, обробляючи йодним розчином порожнину кишки нижче затискача. Підводять приготовлену систему, фіксуючи воронку в просвіт кишки по пазах. Воронка зєднується через товсту поліхлорвінілову трубку з ємкістю до 10 л, яка зроблена за принципом банки Боброва, з підєднаним відсмоктувачем. Даний контур служить для декомпресії. Для виконання лаважу служить зонд, який входивть у каркасний хід воронки і зєднується через перехідник та педальний клапан із резервуаром сольового розчину. Включаючи відсмоктувач, обережно знімають мякий затискач із кишки. При появі декомпресії кишки дозовано проводиться введення розчину через зонд, дозуючи педальним клапаном із поетапним його переміщенням по відділах кишки. Для лаважу використовується сольовий розчин у обємі 4-6л. Після декомпресії та лаважу кишки вводилиться через зонд антимікробнуа суміш. Далі операцію продовжують згідно попереднього плану.

Запропонований спосіб було використано при проведенні 98 екстрених оперативних втручань. У 57-ми випадках застосований як етап оператаривного втручання при операції за Гартманом, з яких у 43-х випадках виконаний згідно вищеописаної методики, а у 14-ти випадках застосований після етапу формування одностовбурного анусу. У 41-му випадку інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника сприяла розширенню обєму екстреного оперативного втручання, серед яких у 23-х випадках була відновлена кишкова безперервність шляхом формування міжкишкового анастомозу.

Впровадження вищевикладеної хірургічної тактики при невідкладному лікуванні хворих на ОТКН у період з 1995 по 1999 роки (табл. 4) стало можливим порівняти характер невідкладних втручань із періодом від 1990 до 1994 року до її використання, що сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань з 6,3% до 16,9%, двоетапних з 33,9% до 45,4%, обхідних міжкишкових анастомозів з 3,9% до 9,3% та зменшенню кількості сформованих ентеростом з 51,2% до 28,1%.

Таблиця 4

Характер оперативних втручань в залежності етапу досліджень

Перебіг післяопераційного періоду в залежності від виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Продовжений клініко-лабораторний моніторінг у післяопераційному періоді виявив суттєву різницю у його перебігу між хворими основної і контрольної групи, що свідчило про необхідність своєчасної комплексної корекції. Слід зауважити, що основну групу склали 98 хворих, яким під час операції була застосована інтраопераційна декомпресія і лаваж кишечника за нашою методикою, а контрольну групу - 101 хворий, у яких вона не застосовувалася.

Клінічна симіотика у післяопераційному періоді складалася з трьох умовно визначених груп симптомів. Першу склали симптоми, що характеризували ознаки післяопераційного парезу, другу - клінічні ознаки ендогенної інтоксикації і третю - клінічні ознаки супровідної патології. Симптоми супровідної патології мали пряму залежність від прояву симптомів двох перших груп. Виявлена клінічна симіотика в залежності від груп дослідження мали різний ступінь вияву та термін їх визначення. У хворих основної групи вони діагностувалися протягом перших двох діб післяопераційного періоду, тоді, як у хворих контрольної групи мали виражений характер і зберігалися протягом 5-7 діб післяопераційного періоду.

Динаміка тяжкості загального стану хворих, визначена за системою SAPS-II, вказувала на достовірну його відмінність між наведеними групами, яка спостерігалася протягом перших пяти діб післяопераційного періоду. Якщо у хворих основної групи тяжкість загального стану в післяопераційному періоді мала динаміку до покращення, то у хворих контрольної групи протягом двох діб спостерігався достовірно тяжчий стан (середнє бальне значення склало 56,72,3 бали), проти визначеного в доопераційному періоді (49,22,1бали). За періодами дослідження у хворих основної групи протягом двох діб середнє числове значення було 42,3 1,8 бали, загальний стан характеризувався середньої тяжкості, на 4-5 добу середнє значення склало 33,5 1,9 бали - стан визначено як легкий і на 7-9 добу - 29,8 1,8 бали, загальний стан хворих вважали умовно задовільним. Тоді, як у хворих контрольної групи, згідно вказаних періодів, показники були відповідно такими: 56,7 2,3 бали - загальний стан тяжкий; 44,8 2,2 бали - середньої тяжкості і лише на сьому добу показник був 37,4 1,8 - стан легкої тяжкості. Наведені дані вказують на те, що застосування інтраопераційної декомпресії та лаважу сприяло значно легшому перебігу післяопераційного періоду. Однією з основних ознак отриманих результатів (системи SAPS-II) було покращення показників фізіологічних функцій, тобто нормалізація показників гомеостазу.

Серед лабораторних показників ендогенної інтоксикації важливими у визначенні перебігу післяопераційного періоду, вирішенні тактичних питань лікування мали показники ЛІІ, МСМ, та ЦІК. Динаміка показників ЛІІ та МСМ мала однотипну закономірність. Тобто, вказані чинники у хворих основної групи протягом всіх етапів післяопераційного періоду були статистично достовірно нижчими у порівнянні з показниками хворих контрольної групи. Характер їх змін у хворих основної групи в післяопераційний період мав поступове зниження, тоді, як у хворих контрольної групи спостерігалося зростання вказаних показників із досягненням піку на 4-5 добу післяопераційного періоду і лише з наступним зниженням. Якщо у хворих основної групи у вказаний період ЛІІ склав 3,3 0,4 розр. од., а рівень МСМ - 0,312 0,032 ум. од., то у хворих контрольної в цей-же період ЛІІ був 11,3 1,2 розр. од. , а МСМ - 0,641 0,043 ум.од., тобто визначалася достовірна (p0,001) різниця між однотипними показниками.

Отримані результати рівня ЦІК у післяопераційному періоді вказували на його достовірне (p0,001) зростання протягом 2-х діб в обох наведених групах, незважаючи на обєм виконаного оперативного втручання та проведення детоксикаційної терапії. Це вказувало на зростання токсичності сироватки крові внаслідок антигенемії. Характер змін даного чинника у хворих основної групи вказував на поступове його зниження, показники нижчі за доопераційні визначалися лише з сьомої доби. На етапах дослідження було встановлено їх достовірно низький рівень у хворих основної групи при порівнянні з показниками визначених у контрольній (p0,001). Результати свідчили, що у хворих на ОТКН у ранньому післяопераційному періоді присутня декомпенсація функціонального стану організму і систем, які відповідають за знищення і видалення токсичних агентів із організму, доводять позитивну роль виконаної інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника на ступінь розвитку антигенемії в післяопераційному періоді.

Важливе значення для характеристики перебігу післяопераційного періоду у хворих на ОТКН має визначення порушень функції органів дихання. В процесі дослідження були визначені фактори ризику та чинники операційного та післяопераційного періоду, які впливали на дану функцію. Визначена інформативність та зміни параметрів пневмотахографії, кривої потік-обєм максимального видоху у хворих наведених груп. Результати дослідження доводять, що у хворих на ОТКН протягом перших діб післяопераційного періоду спостерігається достовірне зниження форсованої життєвої ємкості легень (показник основної групи: протягом двох діб післяопераційного періоду склав 48,2 4,1%, доопераційний - 69,5 4,4%, контрольної групи: відповідно - 44,7 3,8%, 70,3 5,3%) та підвищення індексу Тіффно (показник основної групи: протягом двох діб післяопераційного періоду склав 123,3 7,6%, доопераційний - 92,8 4,5%, контрольної групи: відповідно - 141,2 9,6%, 98,9 5,4%) у порівнянні з передопераційними показниками, що вказує на наявність у хворих рестріктивного компоненту в порушенні вентиляції легень, яке зумовлене зменшенням дихальної поверхні легень на фоні хронічної супровідної патології органів дихання, парезом кишечника, високим стоянням купола діафрагми, зміною рухомості та ємкості грудної клітки. Низькі показники обєму форсованого видоху за 1 секунду та швидкісних характеристик на даному етапі вказували на наявність бронхіальної обструкції на всіх рівнях. Динаміка змін вищеприведених параметрів між хворими основної і контрольної групи була достовірно різною. Якщо у хворих основної групи була визначена їх нормалізація на четверту добу післяопераційного періоду, то у хворих контрольної групи зберігалися достовірні порушення до сьомої доби післяопераційного періоду.

Беручи до уваги отримані результати клінічних та інструментальних методів дослідження, можна стверджувати, що в післяопераційний період у хворих на ОТКН порушення функції органів дихання має рестріктивний та обструктивний компонент, які за важкістю перебігу та терміном визначення мали пряму залежність від обєму виконаного оперативного втручання. Проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника сприяло зниженню тяжкості дихальної недостатності, кількості виникнення пневмоній у післіопераційному періоді (в основній групі - 3,1% випадків проти 10,9% - контрольної групи).

Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування та їх прогнозування. Післяопераційні ускладнення виникли у 167 (48,4%) хворих на ОТКН, в структурі яких переважали (57,4%) ускладнень, пов”язаних безпосередньо з супровідною патологією. Післяопераційна летальність серед хворих оперованих на ОТКН склала 29,3%. Визначаючи вплив різних чинників на безпосередні результати лікування, отримали такі дані: достовірна закономірність у погіршенні вказаних показників мала певні чинники ризику (термін від початку захворювання на кишкову непрохідність до госпіталізації, занедбаність основної патології, наявність перитоніту). Робити акцент на одному із них було неправильно тому, що вони взаємоповязані, і рідко коли хворого можна характеризувати за одним із них. Тому вибір діагностично-лікувальної тактики, профілактики післяопераційних ускладнень будували саме на вказаних чинниках високого ризику.

Безпосередні результати лікування були залежними від тяжкості загального стану хворого, визначеного за системою SAPS - II. Так, серед хворих з вкрай тяжким загальним станом, післяопераційні ускладнення визначалися майже у кожного пацієнта (95,3%). Виявлена цікава законовірність впливу даного чинника на рівень летальності. Якщо у хворих на середній ступінь тяжкості (середнє бальне значення за системою SAPS - II - 43,71,6) летальний кінець спостерігався у 23 (21,1%), а на тяжкий (середнє бальне значення за системою SAPS - II - 54,62,9) - у 51(26,4%) хворого, то серед хворих на украй тяжкий ступінь (середнє бальне значення за системою SAPS - II - 62,51,2) загального стану летальний кінець мав місце у 27 (62,8%) хворих. Отримані результати стверджують, що у хворих на середній і тяжкий ступінь загального стану, відсотковий рівень летальності відповідає близько половині визначеного бального значення за системою SAPS - II, тоді, як у хворих на украй тяжкий ступінь, відповідають величині бального значення. Використовуючи визначення ступеня тяжкості загального стану в динаміці, дало змогу отримати закономірність, яка була важливою у виборі лікувально-діагностичної тактики, прогнозуванні виникнення післяопераційних ускладнень і рівня летальності.

Показники післяопераційних ускладнень і летальності в значній мірі залежали від обєму виконаних оперативних втручань, а саме: при виконанні 86 радикальних оперативних втручань післяопераційні ускладнення мали місце у 31,4%, летальність склала 16,3%, після 107 паліативних оперативних втручань післяопераційні ускладнення виникли у 31,7%, а летальність - у 21,5%, тоді, як при виконанні 152 симптоматичних втручань показники були відповідно - 69,7% і 42,5%. Незадовільні показники визначалися переважно при симптоматичних оперативних втручаннях, підставою до виконання яких була сукупність негативних ознак вищевказаних чинників.

Значна різниця в безпосередніх результатах лікування виявлена у хворих основної і контрольної групи за фактом виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Якщо у хворих основної групи, яким проведена інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника, післяопераційні ускладнення виникли у 22,4%, а летальність склала 16,3%, то у хворих контрольної групи, яким дана маніпуляція не виконувалася, післяопераційні ускладнення спостерігалися у 48,5%, а летальний кінець мав місце у 28,7%.

Впровадження запропонованого способу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника в комплекс удосконаленої хірургічної тактики дало можливість покращити безпосередні результати хірургічного лікування. А саме: стало можливим виконувати відновлення кишкової непреривності при ОТКН, зменшити частоту виникнення післяопераційних ускладнень з 48,5% до 22,4%, а показник післяопераційної летальності знизити з 28,7% до 16,3%.

Таким чином, впровадження в практику комплексної діагностичної програми, раціональний вибір хірургічної тактики з впровадженням розроблених методик, прогнозування та профілактика післяопераційних ускладнень дозволила значно покращити безпосередні результати лікування хворих на ОТКН.

Висновки

1. Проблема лікування обтураційної товстокишкової непрохідності залишається важливою у невідкладній хірургії, яка обумовлена відсутністю науково-обгрунтованої лікувально-діагностичної тактики залежно від ступеня розвитку кишкової непрохідності та тяжкості загального стану хворого. Недостатньо вивчені безпосередні результати лікування різних типів хірургічних втручань, зокрема із застосуванням інтраопераційної декомпресії та іригації кишечника.

2. Вирішальними у виборі діагностично-лікувальної тактики у хворих, госпіталізованих за невідкладними ознаками, є ступінь розвитку обтураційної товстокишкової непрохідності ( 22,1% - субкомпенсований , а у 77,9% - декомпенсований), тяжкість загального стану за адаптованою системою SAPS-II ( середня тяжкість - 31,6%, тяжкий - 55,9% і вкрай тяжкий - 12,5%), наявність інтраабдомінальних ускладнень кишкової непрохідності.

3. При обтураційній товстокишковій непрохідності оптимальний термін проведення передопераційної підготовки у 18,3% хворих був у межах до 2-х годин, у 70,1% - 4-6 години, а у 11,6% - до доби.

4. Морфологічні зміни в стінці супрастенотичного відрізку кишечника є важливими чинниками у виборі способу формування міжкишкового анастомозу, визначенні показів до виконання інтраопераційної декомпресії та іригації кишечника і є однією з важливих причин порушень евакуаторної функції в післяопераційний період, прогресування ендотоксикозу.

5. Методом вибору хірургічного лікування товстокишкової непрохідності є одноетапне чи двоетапне оперативне втручання, основним завданням якого є видалення ураженої пухлиною ділянки кишки, адекватна ліквідація кишкової непрохідності. При неможливості виконати первинно-відновне оперативне втручання пріоритетом є формування міжкишкового анастомозу з декомпресійною ентеростомою та закриттям її малоінвазивним методом через 2-3 тижні.

6. Правобічна геміколектомія, формування ілеотранзверзоанастомозу з декомпресійною кінцевою ілеостомою дозволяє на першому етапі відновити кишкову непреривність, забезпечити надійну декомпресію міжкишкового анастомозу з післяопераційною летальністю 10,5%, що дає підставу рекомендувати його, як спосіб невідкладного хірургічного втручання при обтураційній товстокишковій непрохідності з правобічною локалізацією пухлини.

7. Обовязковим етапом виконання невідкладного оперативного втручання при обтураційній товстокишковій непрохідності є проведення інтраопераційної декомпресії та іригації супрастенотичного відрізку кишечника в закритому контурі. Використання вказаних новацій сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань із 6,3% до 18,9%, двоетапних із 33,9% до 45,4% та зниження кількості сформованих ентеростом із 51,2% до 28,1%.

8. Впровадження комплексної діагностичної програми, раціонального вибору хірургічної тактики з впровадженням розроблених методик, прогнозування та профілактика післяопераційних ускладнень дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень із 48,5% до 22,4%, а показник післяопераційної летальності із 28,7% до 16,3%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Діагностичні та хірургічні проблеми раку товстої кишки, ускладненого кишковою непрохідністю // Шпитальна хірургія. - 1999. -№ 2. - С.54-56.

Гордійчук П.І. Клінічні особливості діагностики обтураційної товстокишкової непрохідності // Шпитальна хірургія. - 1999. -№3. - С.46-47.

Інтенсивна терапія при гострій товстокишковій непрохідності пухлинного походження / Радзіховський А.П., Гордійчук П.І., Погодаєв Б.Г., Гавалешко К.В. // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2000. - № 1. - С.419-420.

Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Числова оцінка тяжкості стану за шкалою SAPS II у хворих на гостру товстокишкову непрохідність пухлинного походження // Буковинський мед. вісник. - 2000. - Т. 4, №2. - С.97-100.

Гордійчук П.І. Прогнозування післяопераційних ускладнень та летальності у хворих на гостру товстокишкову непрохідність пухлинного походження по системі SAPS-II // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т.7, №4. - С.30-32.

Радзіховський А.П., Гордійчук П.І., Юзва Я.Ф. Шляхи покращення результатів хірургічного лікування декомпенсованої непрохідності правої половини ободової кишки // Клін. хірургія. - 2000. - № 5. - С.13-15.

Гордійчук П.І. Інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника // Клін. хірургія. - 2000. - № 6. - С.55.

Гордійчук П. Антиоксидантна комплексна терапія гострої пухлинної непрохідності товстої кишки // Ліки України. - 2001. - №1. - С.50-51.

Гордійчук П.І. Морфологічні зміни стінки кишки при декомпенсованій кишковій непрохідності пухлинного походження // Шпитальна хірургія. - 2001. - №1. -С.44-48.

Деякі аспекти невідкладного рентгенологічного дослідження у хворих з гострою товстокишковою непрохідністю пухлинного походження / Радзіховський А.П., Гордійчук П.І., Гелескул В.Ф., Баранько О.В. // Наук. вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - Ужгород. - 2001. - Вип.14. - С.34-37.

Радзіховський А., Біляєва О., Гордійчук П. Перитоніт - фактор ризику в перебігу гострої товстокишкової непрохідності пухлинного походження // Ліки України. - 2001. - № 6. - С.58-60.

Гордійчук П.І. Лабораторні показники ендотоксикозу при обтураційній товстокишковій непрохідності // Укр. журнал екстремальної медицини ім.Г.О. Можаєва. - 2002. - № 1. - С.31-35.

Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Діагностика, класифікація обтураційної товстокишкової непрохідності // Шпитальна хірургія. - 2002. - №1. - С.32-35.

Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з обтураційною непрохідністю товстої кишки залежно від виконання інтраопераційного лаважу // Клін. хірургія. - 2002. - № 5-6. - С.18-19.

Показання до релапаротомії при ранній спаєчній післяопераційній кишковій непрохідності / Радзіховський А.П., Біляєва О.О., Шапринський В.А., Гордійчук П. І., Гелескул В.Ф., Погребняк В.В., Біляєв В.В., Мироненко О. І. // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 1998. - Випуск 7. - Книга 2. - С.181-184.

Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Аналіз “факторів ризику” у хворих з гострою товстокишковою непрохідністю пухлинного роходження // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2000. - Випуск 9. - Книга 1. - С.293-297.

Радзіховський А.П., Мироненко О.І., Гордійчук П.І. О”єктивізація кореляційних зв”язків провідних ланок патогенезу гострої кишкової непрохідності // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2000. - Випуск 9. - Книга 4. - С.947-951.

Гордійчук П.І. Результати хірургічного лікування гострої обтураційної товстокишкової непрохідності при виконанні інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2001. - Випуск 10. - Книга 1. - С.116-122.

Гордійчук П.І. Об”єм невідкладного хірургічного втручання при обтураційній товстокишковій непрохідності // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2001. - Випуск 10. - Книга 3. - С.351-357.

Чинники впливу на вибір лікувально-діагностичної тактики при гострій товстокишковій непрохідності / Радзіховський А.П., Гордійчук П.І., Біляєва О.О., Гелескул В.Ф., Захаров В.Ф., Кириченко А.А., Баранько О.В. // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2001. - Випуск 10. - Книга 4. - С.776-783.

Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Оцінка функції органів дихання у хворих на обтураційну товстокишкову непрохідність // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2002. - Випуск 11. - Книга 1. - С.767-773.

Патент 24380 А України, МПК 6 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування раку правої половини ободової кишки, ускладненного гострою кишковою непрохідністю з недостатністю Баугіневої заслінки: Пат. 24380 А України, МПК 6 А61В17/00 / Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. - №96041556; Заявл. 19.04.96; Опубл. 30.10.98; Бюл.N 5.

Патент 30815 А України, МПК 6 А61М1/00. Спосіб інтраопераційної декомпресії та ляважа кишечника: Пат. 30815 А України, МПК 6 А61М1/00 / ГордійчукП.І. - № 98062937; Заявл. 05.06.98; Опубл. 29.03.2000; Бюл.№ 2.

Патент 32218 А України, МПК 6 А61В17/00, А61М9/00. Пристрій для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважа кишечника: Пат. 32218 А України, МПК 6 А61В17/00, А61М9/00 / Гордійчук П.І. - №99010246; Заявл. 18.01.99; Опубл. 15.12.2000; Бюл.№ 7-ІІ.

Патент 40904 А України, МПК 7 F61В17/00. Спосіб формування товсто-товстокишкового анастомозу: Пат. 40904 А України, МПК 7 F61В17/00 / Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. - № 2000105976; Заявл. 23.10.2000; Опубл. 15.08.01; Бюл.№ 7.

Гордийчук П.И. Особенности течения перитонита при осложненных формах рака ободочной кишки // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С.17.

Классификация перитонита / Радзиховский А.П., Беляева О.А., Бабенко В.И., Гордийчук П.И., Мендель Н.А. // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С.48.

Гордийчук П.И. Хирургическое лечение толстокишечной обтурационной непроходимости // Материалы респ. научно-практ. конф. по проблеме “Хирургическое лечение рецидивирующих гастро-дуоденальных язв и их осложнений”. - К.: Здоров”я. - 1995. - С. 134-135.

Эндолимфатическое введение антибиотиков при перитоните / Радзиховский А.П., Беляева О.А., Гордийчук П.И., Мендель Н.А. // Материалы респ. научно-практ. конф. по проблеме “Хирургическое лечение рецидивирующих гастро-дуоденальных язв и их осложнений”. - К.: Здоров'я. - 1995. - С. 128-129.

Радзиховский А.П., Гордийчук П.И., Беляева О.А. Некоторые стороны патогенетического лечения острой кишечной непроходимости // Материалы респ. научно-практ. конф. по проблеме “Хирургическое лечение рецидивирующих гастро-дуоденальных язв и их осложнений”. - К.: Здоров'я. - 1995. - С. 131-132.

Гордійчук П.І. Перевага первинної резекції і анастомоза з інтраопераційною іррігацією кишечника при обтураційній кишковій непрохідності з локалізацією пухлини в лівій половині товстоїкишки // Матеріали респ. науково-практ. конф. “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту”. - Київ. - 1996. - С. 83-85.

Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Кишкова непрохідність пухлинного генезу як хірургічна проблема // Матеріали респ. науково-практ. конф. “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту”. - Київ. - 1996. - С. 89-92.

Результати лікування перитонітів при злуковій та пухлинній кишковій непрохідності / Радзіховський А.П., Біляєва О.О., Бабенко В.І., Гордійчук П.І., Мендель М.А. // Матеріали респ. науково-практ. конф. “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту”. - Київ. - 1996. - С. 115-116.

Гордийчук П.И. Выбор способа оперативного лечения обтурационной кишечной непроходимости с правосторонней локализацией опухоли // В сб.: "Актуальные проблемы колопроктологии" (III - Всеросс. научно-практ. конф. колопроктологов и Пленум правления Российского науч.-мед. общества онкологов 1997 г.). - Волгоград. - 1997. - С. 42-43.

Гордійчук П.І. Застосування інтраопераційної закритої декомпресії та ляважу кишечника при його обтураційній непрохідності у хворих з пухлиною лівої половини товстої кишки // Збірн. наук. робіт II Конгресу хірургів України. - Київ - Донецьк: “Клінічна хірургія”, 1998. - С. 511- 512.

Гордійчук П.І. Обсяг невідкладного хірургічного втручання при непрохідності кишечника пухлинного походження // Збірн. наук. робіт II Конгресу хірургів України. - Київ - Донецьк: “Клінічна хірургія”, 1998. - С. 512 - 513.

Гордійчук П.І. Хірургічна тактика при гострій пухлинній непрохідності лівої половини ободової кишки // Сборник работ научно-практ. конф. “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости”. - Харьков. - 1998. - С. 89-90.

Організація невідкладної хірургічної допомоги хворим з гострою кишковою непрохідністю / Радзіховський А.П.,Гордійчук П.І., Гелескул В.Ф., Мироненко О.І., Теслюк І.І. // Сборник работ научно-практ. конф. “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости”. - Харьков. - 1998. - С. 128-129.

Радзіховський А.П., Мироненко О.І., Гордійчук П.І. Особливості клінічного перебігу ранньої післяопераційної злукової кишкової непрохідності // Сборник работ научно-практ. конф. “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости”. - Харьков. - 1998. - С. 129-131.

Анотація

Гордійчук П.І. Кишкова непрохідність пухлинного генезу, як проблема невідкладної хірургії (патогенез, діагностика, клініка, лікування, хірургічна реабілітація). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Інститут хірургії та трансплантології Академії медичних наук МОЗ України, Київ, 2002.

На основі сучасних методів дослідження виконано комплексне вивчення змін основних компонентів гомеостазу, лабораторних показників ендотоксикозу при обтураційній товстокишковій непрохідності, що дозволило поглибити розуміння патогенезу даного захворювання. Впроваджена діагностично-лікувальна тактика, яка базувалася на використаній класифікації обтураційної товстокишкової непрохідності за двома ступенями її клінічного розвитку, та об'єктивній оцінці тяжкості стану хворих за системою SAPS-II. Дана характеристика морфологічним змінам стінки супрастенотичної кишки, доведено їх значення в обгрунтуванні розроблених модифікованих тактичних принципів лікування і виборі методу операції. Запропоновані і впроваджені в клінічну практику нові варіанти оперативного втручання, спосіб інтраопераційної іригації кишечника, визначені показання до їх застосування та особливості техніки виконання в умовах даної патології. Вивчена клінічна ефективність розроблених і впроваджених методик на основі аналізу тяжкості перебігу післяопераційного періоду, лабораторних показників ендотоксикозу, порушення функції органів дихання та безпосередніх результатів лікування.

Завдяки застосуванню комплексної діагностичної програми, раціонального вибору хірургічної тактики з впровадженням розроблених методик зросла кількості первинно-відновних оперативних втручань із 6,3% до 18,9%, двоетапних із 33,9% до 45,4% та знизилась кількість сформованих ентеростом із 51,2% до 28,1%, а частота післяопераційних ускладнень зменшилася із 48,5% до 22,4%, показник післяопераційної летальності із 28,7% до 16,3%.

Ключові слова: обтураційна товстокишкова непрохідність, критерії діагностики, класифікація, морфологія стінки кишки, способи оперативного втручання, інтраопераційна декомпресія та лаваж, ускладнення, профілактика.

Аннотация

Гордийчук П.И. Кишечная непроходимость опухолевого генеза, как проблема неотложной хирургии (патогенез, диагностика, клиника, лечение, хирургическая реабилитация). - Рукопись.

Диссертация на соискание научного степеня доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертационная работа посвящена проблеме хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости. Представлен опыт лечения 412 больных, госпитализированных с клиникой толстокишечной непроходимости за неотложными показаниями в хирургические отделения Киевской клинической больницы № 6 за период с 1990 по 1999 годы.

Используя в комплексе клинико-лабораторные, рентгенологические, ультрасонографические и эндоскопические исследования определены важные диагностические критерии, анализ которых был основанием усовершенствования классификации обтурационной толстокишечной непроходимости с выделением только двух степеней клинического развития. Определяющими у выборе лечебно-диагностической тактики у 345 больных с подтвержденным диагнозом обтурационной толстокишечной непроходимости была степень заболевания (22,1% - субкомпенсированая и в 77,9% - декомпенсирована), тяжесть состояния больного оценена за адаптированной системой SAPS-II (средняя - 31,6%, тяжелая - 55,9% и крайне тяжелая - 12,5%), наличие интраабдоминальных осложнений кишечной непроходимости.

Дана характеристика морфологическим изменениям стенки супрастенотической кишки, доказано их значение в обосновании разработаных модифицированих тактических принципов лечения и выборе метода операции.

Предложены и внедрены в клиническую практику новые варианты оперативного вмешательства с определением показаний к их использованию и особенности техники выполнения в условиях данной патологии. Доказано, что объязательным этапом выполнения неотложного оперативного вмешательства при обтурацинной толстокишечной непроходимости является проведение интраоперационной декомпрессии и лаважа супрастенотического отрезка кишечника, обоснована эффективность предложеного способа и прибора для его проведения. В 27,9% случаях при восстановлении кишечной непрерывности с локализацией стенозирующей опухоли в правой половине ободочной кишки использован предложеный вариант правосторонней гемиколэктомиии с результатом послеоперационной летальности - 10,5%. Для восстановления кишечной непрерывности у больных с локализацией опухоли в левой половине толстой кишки, после выполнения инртаоперационной ирригации за разработаным методом, использовали формирование дубликатурного (инвагинационного) анастомоза, а при локализации опухоли в прямой кишке - низведение ободочной кишки на промежность.

Изучена клиническая эффективность разработаных и внедренных методик на основе анализа тяжести прохождения послеоперационного периода, лабораторных показателей эндотоксикоза, нарушений функции органов дыхания и непосредственных результатов лечения. Благодаря применению комплексной диагностической программы, рационального выбора хирургической тактики с внедрением разработаных методик увеличилось количество первично-восстановительных оперативных вмешательств с 6,3% до 18,9%, двохэтапных с 33,9% до 45,4% и уменьшилось количество сформированых энтеростом с 51,2% до 28,1%, а частота послеоперационных осложнений снизилась с 48,5% до 22,4%, показатель послеоперационной летальности с 28,7% до 16,3%.

Ключевые слова: обтурационная толстокишечная непроходимость, критерии диагностики, классификация, морфология стенки кишки, способы оперативного вмешательства, интраоперационная декомпрессия и лаваж, осложнения, профилактика.

Summary

Gordiychuk P.I. Ileus of Tumoral Genesis as a Problem of Emergency Surgery (pathogenesis, clinical picture, treatment, surgical rehabilitation). - Manuscript.

Thesis for the degree of a Doctor of Medical Science in a speciality 14.01.03 - surgery. - Institute of Surgery and Transplantology of Ukrainian Academy of Medical Sciences, Kyiv, 2002.

Based on up-dated methods of investigation, a complex study of changes of basic homeostatic components, endotoxicosis laboratory indexes in obturated large intestine ileus has been carried out, which allowed extending our knowledge about the given disease pathogenesis. A therapeutic-diagnostic tactics has been implemented, based on using a classification of obturated large intestine ileus according to two degrees of its clinical course and objective estimation of the severity of patients condition according to SAPS-II system. Morphologc changes of the wall of suprastenosed gut have been characterized. It has been proved their significance in substantiating the developed modified tactic principles of treatment and choosing a method of operation.

New varieties of surgical intervention with determination of indications to their use as well as the peculiarities of operative technigue in case of given pathology have been suggested and implemented in clinical practice.

It has been proved that intraoperative decompression and lavage of suprastenosed intestinal segment are compulsory stages of emergency surgical intervention in obturated large intestine ileus. The effectiveness of the proposed method and device for its performance is substantiated. The clinical efficacy of developed and implemented methods has been studied on the basis of analysis of the severity of postoperative period, endotoxicosis laboratory indexes, respiratory dysfunction and direct therapeutic results.

Owing to the use of a complex diagnostic strategy, rational choice of surgical tactics with implementation of developed methods, the number of primary-restorative surgical interventions was augmented from 6.3% to 18.9%, the number of two-stage operations was increased from 33.9% to 45.4%, the number of formed enterostomas was decreased from 51.2% to 28.1% and the freguency of postoperative complications was decreased from 48.5% to 22.4%, the index of postoperative lethality was reducer from 28.7% to 16.3%.

Key words: obturated large intestine ileus, diagnostic criteria, classification, intestinal wale morphology, methods of surgical intervention, intraoperative decompression and lavage, complications, prophylaxis.