Принципы комплексного лечения при повреждениях лица. Уход за полостью рта и питание у раненых в лицо

Зашивание раны начинают с наложения редких швов на рану языка и глухих швов на рану в полости рта. С целью закрытия дефектов выкраивают лоскуты на слизистой оболочке твердого неба, щеки и языка. Затем накладывают глухие швы в преддверии рта, на красной кайме, тщательно контролируя совпадение ее границ, на мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Перед зашиванием наружной раны в нее вводят перфорированную тонкую трубку для дренирования и промывания пазухи. При необходимости на коже выкраивают и перемешают лоскуты с целью закрытия раны. По показаниям накладывают пластиночные швы.

Виды первичной и вторичной хирургической обработки, а также видов швов, то они ничем не отличаются от описанных выше.

Общее консервативное лечение раненых

Постшоковые нарушения гемодинамики требуют проведения инфузионной терапии в течение 5-- 7 сут и более. Необходимость более длительной инфузионной терапии диктуется сохраняющимися нарушениями микроциркуляции и вязкости крови. Для улучшения микроциркуляции и децентрализации кровообращения проводят инфузионную терапию и гемотрансфузии с применением дезагрегантов (трентал, ацетилсалициловая кислота), спазмолитиков (компламин, но-шпа), антигипоксантов (оксибутират натрия, оксибутират лития), прямого антикоагулянта гепарина в принятых терапевтических дозах. Для улучшения микроциркуляции, нормализации артериального давления и внешнего дыхания мы также используем подкожные инсуффляции закиси азота в дозе 20--25 мл/кг массы тела ежедневно или через день от 5 до 10--12 введений и более на курс.

У раненых с нарушениями гемодинамики и при наличии раневого токсикоза проводят инфузионную терапию для ликвидации гиповолемии и с детоксикационной целью. Растворы низкомолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) и поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез) назначают по 500--1000 мл ежедневно или через день. Эти препараты уменьшают агрегационные свойства крови, обладают адсорбирующими и комплексообразующими свойствами в отношении микробных и тканевых токсинов, способствуют вымыванию их из тканей и выведению с мочой. Дополнительно назначают лазикс, обезболивающие, жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. Объем инфузионной терапии и ее продолжительность зависят от тяжести ранений и их осложнений, течения постраневого периода.

Инфузионную терапию проводят также обязательно с целью регидратации обезвоженного раненого ежедневным внутривенным вливанием 2--4 л изотонического раствора хлорида натрия, 5 % и 10 % раствора глюкозы. Это оказывает очень сильное влияние на регенерацию: уже через 2--3 сут можно отметить бурный рост грануляций в ране. В состав вливаемых растворов можно включить гидролизаты крови человека, крупного рогатого скота и казеина (гидролизин, аминопептид, амикин, полиамин, аминон и др.), которые принесут воду, строительный материал для белка и явятся источником энергии. Эти препараты вводят медленно -- по 20 капель в 1 мин, иначе у раненого могут возникнуть озноб, жар, затруднение дыхания, рвота, головокружение и др. Введение 450 мл гидролизата с такой низкой скоростью растягивается на несколько часов, что очень трудно выдержать раненому. Поэтому совместное введение растворов глюкозы и гидролизата позволяет ускорить его вливание до 40--50 капель в 1 мин. В сутки можно пере лить 1,5--2,0 л. Непременно вводят раствор витамина С из расчета 0,5 г и до 1,5--2,0 г дополняют введением через рот. Аскорбиновая кислота активно участвует в окислительно- восстановительных процессах, синтезе коллагена, в поддержании неспецифического иммунитета. Липофунгин (интралипид) в отличие от названных препаратов является эмульсией очищенного соевого масла и поэтому служит источником энергии в организме. Вводят внутривенно, начиная с 15--20 капель в 1 мин, и при хорошей переносимости в течение получаса переходят на введение 60 капель в 1 мин. На введение 500 мл необходимо 4--5 ч.

Используют также аминосол КЕ, гепастерил А (инфузию обоих растворов осуществляют со скоростью 20--40 капель в 1 мин; количество -- из расчета 30 мл/кг в сутки), виталипид Н.

Одна из важнейших задач лечения -- ликвидация кислородной задолженности у раненых с состоянием средней и тяжелой степени, которая выражается гипоксией смешанного типа, сопровождается тканевой гипоксией и нарушениями КОС крови в виде ацидоза. Устраняют метаболический ацидоз путем введения 4 % раствора гидрокарбоната натрия. ТНАМ обладает сильным ощелачивающим действием. Однако, если нет возможности осуществления динамического контроля за состоянием КОС крови, использовать его довольно рискованно. Респираторная терапия может осуществляться за счет увлажненного нормобарического кислорода через нос или трахеостому. Однако этому методу следует предпочесть более эффективный метод оксибаротерапии. Кроме описанных хирургических способов устранения гипоксии, применяют и другие методы, нормализующие как доставку кислорода к тканям, так и его утилизацию. С этой целью используют обезболивающие и седативные средства, стимуляторы сердечно-сосудистой системы.

В комплекс противовоспалительной терапии входят также препараты типа флагил (метронидазол) и антигистаминные (тавегил, антазолин и димедрол). Последний является активным ганглиоблокатором и угнетает ЦНС, поэтому его назначают при возбужденном состоянии раненых.

Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при лечении раненых с огнестрельными ранениями лица, ЛОР-органов и шеи вполне обосновано. Обычно антибиотик насыпают в рану перед ее зашиванием и вводят внутримышечно после окончания операции. Выгоднее антибиотик впрыскивать внутримышечно до операции, так как к ее концу содержание его в крови достигнет терапевтической концентрации. Обычно раненым назначают антибиотики широкого спектра действия (так как неизвестна микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам) в сочетании с сульфаниламидами длительного действия (сульфапиридазин, суль- фадиметоксин, сульфален, бисептол и др.). При повреждении костей хорошие результаты дает применение остеотропных антибиотиков тетрациклиновой группы (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, вибрамицин), олетётрина (олеандомицин и тетрациклин), а также линкомицина и фузидиннатрия. Направленную антибиотикотерапию осуществляют под контролем антибиотикограммы.

Если у раненого на 3--4-е сутки с момента начала антимикробной терапии травматический отек уменьшится, не появится уплотнения, инфильтрации тканей в области раны, температура тела будет в пределах нормы или субфебрильная, не повышающаяся к ночи, нет появления, усиления или изменения характера боли, антимикробные препараты были назначены верно и введение их следует продолжать до начала 8-х суток. Увеличение отека, покраснение кожи, появление инфильтрата в области раны, повышение температуры тела, появление ломящих, дергающих болей на месте травмы указывают на развитие острого инфекционного воспаления и на то, что назначенные антимикробные препараты неэффективны и требуют срочной замены.

Иммуностимуляция раненых с состоянием средней и тяжелой степени проводят левамизолом или диуцифоном, что заметно сказывается на сокращении числа гнойных осложнений и в целом на сроках лечения. Как выявлено, иммуностимулирующим действием обладает подкожно введенная закись азота. Особенно это выражено у раненых с осложненным течением.

Наряду с вышеуказанными методами стимуляции у раненых с нарушением общего состояния и при тяжелых гнойно-септических осложнениях применяют УФО крови. Доказано положительное комплексное влияние на организм и на заживление ран переливаний УФО гипероксигенированной крови. На аппарате МД-73 м («Изольда») в объеме 2 мл на 1 кг массы тела раненого проводят курсы из 5--6 сеансов через день со временем облучения крови до 15 мин.

Местное лечение раненых в лицо

Местное лечение раненых, прежде всего проводят: 1) при остром серозном воспалении раны, которое грозит перерасти в гнойное; 2) при развившемся остром гнойном воспалительном процессе в ране; 3) при ареактивном состоянии раны или вялотекущем воспалительном процессе, когда края раны не очищаются от некротизированных тканей или очищаются медленно, что наблюдают при отсутствии помощи в течение 5 сут и более после ранения; 5) при медленном гранулировании в эпителизации раны.

Местное лечение раненого должно строиться в соответствии с патогенезом раневого процесса, т.е. по фазам его течения. В первую фазу раневого процесса, когда преобладают воспалительно-дегенеративные изменения, местное лечение должно способствовать подавлению патогенной флоры, очищению раны от некротизированных тканей, устранению гнойной интоксикации, уменьшению воспалительной реакции и ликвидации трофических изменений в тканях.

Поэтому наряду с общим введением антибиотиков в организм раненого в определенных ситуациях их вводят непосредственно в рану или с током крови локально создают их очень высокую концентрацию, когда они начинают действовать как бактерицидные препараты.

В самом начале воспаления еще на стадии серозного воспалительного инфильтрата хорошие результаты дают новокаиновые блокады (введение 0,5 % раствора новокаина в клетчатку вокруг инфильтрата), для усиления их действия в раствор можно добавить антибиотик, раствор сульфаниламида или антисептика (диоксидин), последнее предпочтительнее. По А.В.Вишневскому, блокада -- «...это не только прием, предназначенный для перерыва рефлекторной дуги, но и метод воздействия на трофические функции всей нервной системы в целом. Лечебный эффект блокады проявляется в первую очередь в очаге поражения, т.е. там, где нервные элементы находятся в состоянии патологического раздражения». Термовизиография лица больного показала, что введение именно раствора новокаина, а не тримекаина или лидокаина вызывает длительную (до 48 ч) гипертермию тканей, что, безусловно, оказывает положительное влияние на обменные процессы в тканях и способствует стиханию серозного воспаления [Афанасьев В.В., Заусаев В.И., 1975].

Было установлено, что в области новокаинового инфильтрата отмечается замедление всасывания ряда веществ из-за увеличения стабильности гиалуроновой кислоты [Муратов С.Н., 1968]. Так, при добавлении в 0,5 % раствор новокаина антибиотика он задерживается в тканях до 12 ч.

Особенно тяжело поддаются лечению раненые, поступившие в лечебное учреждение через 10--14 сут и более после ранения и не получавшие никакого пособия. У этих раненых развивается раневое истощение, интоксикация и значительное обезвоживание организма. Рана у таких раненых представляют серо- бурую зловонную поверхность из некротизированных тканей. Верхний слой является легко снимающейся мажущейся массой, под которой видны бурые разволокненные мышцы и белые или сероватые костные фрагменты. Роста грануляций не происходит. Лишь у отдельных раненых кое-где видны небольшие островки грануляционной ткани.

В таких тяжелых случаях острого гнойного и гнойно-некротического воспаления особенно показано комплексное лечение: внутривенные или внутрикаротидные (что предпочтительнее) вливания раствора антибиотиков, внутривенное введение раствора сульфаниламидов и диоксидина, прием сульфаниламидов внутрь, местное применение антибиотиков, антисептиков, ферментов, адсорбентов, детоксикационная и регидратационная терапия и др.

Для интракаротидных инъекций мы использовали сукцинат хлорамфеникола, который обладает широким спектром действия и хорошо переносится ранеными, так как не вызывает раздражения оболочек головного мозга (М.Б.Швырков). Такой путь введения позволяет в кратчайшие сроки создать очень высокую концентрацию антибиотика в ране, который начинает действовать не бактериостатически, а бактерицидно. Раствор антибиотика вводят 2 раза в сутки в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Уже на 2-е сутки, т.е. после двух--трех инъекций, острые воспалительные явления резко идут на убыль, а к 5-м суткам рана уже освобождается от гноя и некротизированных тканей, в ней появляются грануляции и ее можно зашить. Однако, как показал наш опыт, прекращать эти инъекции до истечения 7--8-х суток нельзя, так как возможна вспышка инфекции, подавить которую будет очень трудно.

Внутривенное введение растворов сульфален-меглюмина, кальфизины и диоксидина является высокоэффективным средством борьбы с различными кокками, эшерихией коли и синегнойной палочкой.

При ранениях гортани или трахеи антибиотики вводят в просвет трахеи и бронхов.

Хорошие результаты были получены нами также при круглосуточном местном введении растворов антибиотиков и антисептиков (М.Б. Швырков). Для диализа раны используют антисептики (хлоргексидин, диоксидин, эктерицид), которые вливают через тонкие перфорированные катетеры, проведенные в рану через здоровые ткани на некотором отдалении от раны, а для впрыскивания антибиотиков в ткани по периферии раны вводят 1--2 инъекционные иглы. Соответствующие растворы находятся в склянках из-под кровезаменителей, укрепленных на стойках возле кровати раненого. Через каждый час в дневное время и через каждые 4 ч в ночное время медсестра или сам раненый вводят в рану или окружающие ее ткани обозначенное количество лечебного раствора. Однако эти инъекции антимикробных препаратов не должны подменять собой своевременное оперативное вскрытие гнойников или снятие швов с зашитой раны.

Лаваж верхнечелюстной пазухи осуществляют через катетер, который вводят через нижний носовой ход и наружный конец прикрепляют лейкопластырем к щеке (В.Р.Деменков). При сквозном ранении тела верхней челюсти во фронтальной плоскости, когда раневой канал проходит через обе верхнечелюстные пазухи и полость носа, дренажно-промывную трубку, имеющую несколько перфорационных отверстий в средней части, вводят в этот длинный канал (М.Б. Швырков). Снаружи оставляют концы трубки длиной по 2 см. Для промывания полостей на один из концов накладывают зажим, а через второй вводят антисептический раствор. Введение раствора антибиотиков или антисептиков необходимо производить 2--3 раза в сутки. В этом отношении выгоднее использовать раствор хлоргексидина, который, будучи однократно введенным в пазуху, адсорбируется на слизистой оболочке и в течение суток обеспечивает ее стерильность.

В незашитые раны при наличии воспаления по очереди вводят тампоны, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия и хлоргексидином. Спустя 2--3 сут. в такие раны рыхло помещают салфетки с мазью Вишневского, под воздействием которой раны быстро гранулируются и очищаются от некротических масс.

Пудра поливинилпирролидона и антибактериальный комплекс «Этоксо», содержащий этониевую кислоту и оксолин, очень эффективны при гнойных процессах в ранах. Особенно эффективным, на наш взгляд, было применение «Этоксо» для промывания ран через дренажи, а также в виде влажных повязок и тампонов (Г.И. Буренков). При бактериологическом исследовании, выполненном нами после применения «Этоксо», установлена нормализация биоценоза раны уже через 3 сут. Быстрее, чем при использовании других препаратов, появляются активные грануляции, очищается дно и края раны, что позволяет зашить рану на 7--8-е сутки.

Учитывая высокую сорбционную активность карбосорбентов, их выгодно применять для обработки обширных гнойно-некротических ран. Предпочтение нами было отдано волокнистым углеродным адсорбентам (УВА) (Г.И. Буренков). Малый диаметр волокон (8--12 мкм) и отсутствие транспортных пор в материале обеспечивают высокую кинетику процессов сорбции. Фактура сорбента позволяет адаптировать повязку к любому рельефу раны. Сорбент УВА («Актилен») применяют в виде повязок и фитилей. В результате его ежедневной смены уже через 2--3 сут. раны очищаются от гноя и некротизированных тканей, а через 4--5 сут начинается интенсивный рост грануляций и активная эпителизация раны. Явления токсико-резорбтивной лихорадки значительно уменьшаются к концу 1-й недели, что является свидетельством более выраженной эффективности данного препарата по сравнению с традиционными.

С целью удаления некротизированных тканей, которые не удалось иссечь при ПХО раны, в нее на тампонах вводят растворы протеолитических ферментов. Наиболее доступными являются трипсин, химотрипсин, химопсин, которые могут работать только в щелочной среде. Однако врачи забывают об этом и, растворив фермент в изотоническом растворе (кислая среда), растворе новокаина (кислая среда) или в дистиллированной воде (кислая среда), вводят его в гнойную рану, в которой тоже кислая среда. Для нормальной работы фермента его необходимо растворять в специальном буферном растворе, который даже в кислой среде гнойной раны создаст оптимальную для фермента щелочную среду и будет поддерживать ее длительный период времени. Существенным недостатком названных выше ферментов является их неспособность переваривать коллаген, поэтому полноценной очистки раны не происходит. Протеолитический фермент папаиназа (папаин) (получаемый из плодов тропического растения папайи) способен переваривать и коллаген и работать в очень сложных условиях рН среды: от 4,7 до 10,0, т.е. и в кислой, и в щелочной среде. Порошок желтого цвета растворяют в дистиллированной воде или изотоническом растворе хлорида натрия, смачивают салфетки и на несколько часов вводят в рану (М.Б.Швырков). Предварительно в глубокие карманы раствор папаиназы может быть залит с помощью шприца.

После стихания острых воспалительных явлений для местного воздействия на ткани с успехом используют гель и мазь солкосерила. Под воздействием этого препарата раны очень быстро гранулируют при небольшом выпоте лейкоцитов и хорошо эпителизируются. Совершенно необычную картину мы наблюдали при использовании фитогемагглютинина -- ФГА (М.Б. Швырков). Салфетки, смоченные раствором ФГА в разведении маточного раствора 1:3000, вводили в раны. Уже к концу 1-х суток мы отмечали настолько активную миграцию клеток в рану, что приходилось 2--3 раза в сутки менять повязки, так как из раны обильно выделялся жидкий мутный экссудат, богатый клеточными элементами (лейкоцитами, макрофагами и фибробластами). Так продолжалось несколько суток, т.е. все то время, что раствор находился в ране. Привлечение в рану моноцитов и макрофагов должно было способствовать резорбции некротизированных тканей.

Одновременно происходило бурное разрастание грануляций, но, когда дело доходило до эпителизации, она резко тормозилась или вообще не наступала. Мы отметили, что, если при использовании мази Вишневского или солкосерила пласты юного эпителия энергично устремлялись на растущие грануляции, то при применении ФГА эпителий, наползавший на грануляции, либо подвергался лизису, либо тонким слоем медленно расстилался по поверхности сочных грануляций. При помещении пальца на слой эпителия и легком перемещении его из стороны в сторону этот слой эпителия перемещался вместе с пальцем, скользя по подлежащим грануляциям. Создавалось впечатление, что никакого соединения эпителия с грануляциями не произошло. Даже незначительная травма салфеткой вызывала лизис этого эпителия.

Однако инфильтрирование тканей вокруг раны раствором ФГА очень быстро приводило к стиханию острых воспалительных явлений, и раны заживали с образованием тонкого эластичного и прочного рубца (М.Б. Швырков).

В результате последних разработок созданы препараты для местного применения, содержащие иммобилизованные антибиотики, протеазы бактериального и растительного происхождения, антисептики на основе нитрофуранов и йода, стафилококковый бактериофаг и метаболиты некоторых бактерий.

Наш опыт показывает, что при лечении раненных в шею заметное место должны занять новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому (Г.И. Буренков). Как известно, глотка получает иннервацию главным образом за счет языкоглоточного, блуждающего, тройничного нервов и симпатических волокон, образующих глоточное сплетение. Гортань, трахея и шейный отдел пищевода также иннервируются ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола. Поэтому мы применяли блокады блуждающего, тройничного нервов и симпатического ствола.

Проникающие ранения полых органов шеи характеризуются не только нарушениями дыхания, но и расстройствами акта глотания, выражающимися одинофагией, а также асинергией защитного «механизма стрелки» у места перекреста воздушного и пищепроводящего трактов. При этом пища может аспирироваться или забрасываться в нос. В этих случаях производят шейную вагосимпатическую блокаду 0,5 % раствором новокаина по А.В. ишневскому, причем чаще с обеих сторон. Она способствует быстрому купированию боли, восстановлению «механизма стрелки», исчезновению патологических рефлексов, нарушающих функции дыхания и сердечной деятельности, улучшает гемодинамические показатели. Сразу после блокады можно производить оперативное вмешательство на органах под местной анестезией. Блокада является эффективной мерой защиты против вагусных реакций, отрицательное действие которых общеизвестно.

Учитывая особенности, иннервации нижних отделов глотки, где болевая и другие виды чувствительности осуществляются тройничным нервом и симпатическими артериальными сплетениями, при ранениях этой области проводят тригеминосимпатическую блокаду на лице по методу Жакова. В тех случаях, когда шейная блокада наружным доступом невозможна (ожог кожи, инфицирование раны, абсцессы, гематомы), используют метод интрафарингеальной блокады шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва.

Из физических методов лечения в последние годы широко применяют низкочастотный ультразвук. Установлена высокая эффективность в лечении гнойных ран низкочастотного ультразвука и лазеротерапии [Иванов В.В., 1982; Младенцев П.И., 1984; Курбангалеев С.М., 1985]. Учитывая, что ультразвук способствует проникновению в ткани антисептиков и повышает чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, рекомендуют для лечения ран применять фонофорез [Мышкина А.К., 1975; Иванов В.В., 1982]. Физическое воздействие на рану оказывают с помощью низкочастотного ультразвука интенсивностью 0,4--0,8 вт/см² , длительностью процедур от 5 до 10 мин ежедневно или через день. Курс состоит из 6--12 сеансов. Можно применять фонофорез с использованием гидрокортизона.

При ПХО предлагают использовать криогенный метод, С0₂ - лазер и хирургическую установку, вакуумную обработку, плазменную обработку, постоянное дренирование и промывание раны пульсирующей струей жидкости, ГБО и управляемую абактериальную среду.

Уход за ранеными в лицо

Принято различать общий и специальный уход за ранеными. Мероприятия по уходу можно разделить на осуществляемые врачами, средним или младшим медицинским персоналом. С этой точки зрения целесообразно подразделить всех раненых на две основные группы: раненые, которые в состоянии себя обслуживать, и раненые, которые сами себя обслуживать не могут. При организации ухода и размещении раненых это положение необходимо учитывать особо. Раненые обеих групп в зависимости от тяжести состояния должны быть размещены по палатам более или менее равномерно, с тем, чтобы к обслуживанию тяжелораненых можно было привлекать и легкораненых, и выздоравливающих.

Всем тяжелораненым, особенно впервые 3-5 дней после ранения, следует придавать полусидячее положение. Благодаря этому уменьшается опасность кровотечения и аспирации крови, слизи и гноя, а также облегчается дыхание. С целью профилактики легочных осложнений и лучшей вентиляции легких тяжелораненых в течение суток необходимо несколько раз переворачивать в одного бока на другой и заставлять время от времени делать глубокие вдохи и выдохи (дыхательная гимнастика). Раненых следует оберегать от охлаждения, вызываемого испарением постоянно вытекающей из полости рта и повязки слюны, раненого отделяемого, жидкой пищи (во время кормления) и питья при утолении жажды. Для этого грудь раненого должна быть закрыта нагрудником из клеенки. Необходимо пользоваться слюноприемником, которые может быть приготовлен из негодной резиновой грелки, разрезанной пополам, или из тонкой резины. Во избежании промокания подушки под наволочку подкладывают клеенку. На прикроватной тумбочки или какой-либо подставке должны постоянно находиться питье в поильнике или кружке, индивидуальный наконечник к кружке Эсмарха и несколько марлевых салфеток. Раненые с нарушенной речью должны иметь карандаш и бумагу для письменного общения с персоналом и окружающими, особенно в первые дни после ранения. Этим обеспечивается покой для раны, а сами раненые избавляются от переживаний, связанных с временным нарушением речи. По мере заживления раны и прекращения воспалительных явлений в ней необходимо переходить от письменного общения к устному, чтобы тренировать речь и вместе с тем улучшить самоочищение полости рта. Постепенное восстановление речи и связанные с этим активные движения языка, губ, щек, мягких тканей дна полости рта и т.п. в известной мере ограничивают развитие рубцов и способствуют их растяжению.

Уход за полостью рта у раненых в лицо

У ряда раненных в лицо и челюсти, особенно при плохом уходе, возникает гнилостных запах изо рта, что служит приманкой для мух. Поэтому необходимо своевременно менять повязки, содержать полость рта в чистоте, не допуская появления гнилостного запаха, проводить энергичную борьбу с мухами. В летнее время года окна следует закрывать сетками, а для некоторых пострадавших даже устраивать индивидуальные защитные приспособления от мух (из марли).

Для того, чтобы уменьшить слюноотделение, раненным в лицо по показаниям назначают ежедневный прием 1-2 таблеток аэрона или 5-8 капель настойки белладонны или же вводят подкожно атропин (по 1 мл 0,1% раствора). К введению атропина следует прибегать при чрезвычайно обильной саливации, но не более чем в течение 3-4 дней подряд, а затем делать перерыв.

Большинство мероприятий специального ухода за челюстно-лицевыми ранеными обусловлено тем, что при повреждениях лица и челюстей, особенно проникающих в полость рта, резко нарушается способность к ее самоочищению. Задержка быстро разлагающихся пищевых остатков, скопление во рту сгустков крови, частиц отмирающих тканей и раневого отделяемого при обилии микрофлоры полости рта ведут к развитию гнилостных процессов в ране и осложняют течение раневого процесса. Появление вторичных кровотечений, осложнений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и некоторых других в значительной степени также связано с развитием в ране и полости рта гнилостной инфекции. Поэтому уже начиная с МСБ следует тщательно очищать полость рта раненых от сгустков крови, слизи, раневого отделяемого и остатков пищи. Это лучше всего достигается промыванием полости рта струей жидкости, выпускаемой под некоторым давлением из резинового баллона, большого шприца или из ирригационной кружки Эсмарха. Особенно крупные сгустки крови, обрывки тканей и осколки костей (зубов) извлекают из полости рта и раны пинцетом. Для промывания рта применяют теплые растворы (37-38° С) перманганата калия, фурацилина (1:5000), перекиси водорода, гидрокарбоната натрия и т.п. Струю жидкости направляют таким образом, чтобы промыть не только собственно полость рта, но и защечные пространства. Для стекания промывной жидкости под подбородок подставляют почкообразный тазик или другой сосуд.

После оказания специализированной помощи, в частности после наложения внутриротовых назубных шин с межчелюстным закреплением отломков, способность к самоочищению полости рта затрудняется еще больше. Остатки пищи, слизь, кусочки отторгнувшихся тканей застревают под шиной, лигатурами, между зубами и резиновыми кольцами и плохо смываются струей жидкости. Поэтому после предварительного промывания полости рта остатки пищи и раневого отделяемого удаляют деревянными палочками или пинцетом с накрученной ватой на конце, обильно смоченной 1-3% раствором перекиси водорода. Наиболее крупные и плотные остатки пищи, застрявшие между зубами и шиной, удаляют стоматологическим пинцетом или инструментом для удаления зубного камня. Можно воспользоваться также обыкновенной мягкой зубной щеткой. После этого проводят заключительное орошение полости рта струей жидкости. Такую процедуру повторяют после каждого приема пищи, т.е. не менее 3 раз в день, и перед каждой перевязкой. Количество же орошений полости рта должно быть большим (5-6 раз в день), особенно у лежачих раненых. У тех раненых, которые в состоянии себя обслуживать (ходячие), число орошений не ограничивается и достигает 8-10 раз и более в день. Раненые очень быстро оценивают их пользу не только как гигиенических, но и как лечебных процедур и охотно пользуются ими.

Обильные и частые орошения полости рта теплыми растворами можно рассматривать как своеобразный вид гидротерапии, так как они ведут к уменьшению болей в ране, ослабляют воспалительную контрактуру жевательных мышц, усиливают кровообращение в тканях, снижают микробное загрязнение полости рта и ран. Все это способствует более благоприятному течению раневого процесса, быстрейшему заживлению ран и консолидации переломов челюстей. Поэтому для ходячих раненых в туалетных комнатах (отсеках) или в специальном углу в палате оборудуются приспособления для орошения полости рта большим количеством жидкости. С этой целью подвешивают или помещают на подставку металлический бак (или бутыль) емкостью в 1?-2 ведра, от которого отходят 1-2 резиновых шланга с зажимами или кранами. Присоединив к шлангу индивидуальный стеклянный или пластмассовый наконечник, раненый самостоятельно промывает рот над раковиной или тазом. Днем наконечники хранятся в баночках возле койки каждого раненого, а на ночь дежурный персонал собирает их, промывает и стерилизует кипячением. Утром во время измерения температуры наконечники раздают раненым. Бак или другой сосуд, предназначенный для орошения полости рта, должен постоянно наполняться теплым раствором. Для этого из числа ходячий раненых выделяют 1-2 дежурных, которые под руководством медицинской сестры или обученного санитара готовят раствор и своевременно доливают необходимое его количество в бак. При этом надо иметь в виду, что микрофлора полости рта и раневого отделяемого чрезвычайно быстро привыкает к слабым растворам одних и тех же антисептических веществ. При применении одного и того же раствора в течение 3 дней и более антисептический эффект раствора резко снижается. Поэтому растворы для орошения полости рта должны постоянно (не реже одного раза в 3 дня) меняться. Конечно, в процессе лечения врач может назначить тому или другому раненому или больному специальные полоскания или ротовые ванночки полости рта.

Кроме очистки шин и зубов, полоскания полости рта, при перевязках следует принимать меры, предупреждающие мацерацию кожи вокруг раны и ротовой щели, особенно при проникающих в полость рта ранениях. Для этого кожу вокруг ран смазывают цинковой мазью, покрывают тонким слоем вазелина и т.п.

В особом внимании нуждаются раненые после трахеостомии. У них необходимо систематически отсасывать скапливающуюся слизь их трахеотомической трубки и трахеи, не менее 3-4 раз в день извлекать, тщательно очищать и стерилизовать внутреннюю канюлю трахеотомической трубки, своевременно заменять промокшую подкладку под трубкой и т.п.

Раненых, у которых возможно возникновение вторичных кровотечений, следует размещать поближе к посту медицинской сестры и перевязочной. За ними должно быть установлено постоянное наблюдение.

Очень важно внимательное, ровное и мягкое обращение медицинского персонала с челюстно-лицевыми ранеными, вселение в них здорового оптимизма и уверенности в скором выздоровлении.

Организация питания за челюстно-лицевыми ранеными

Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей всегда влекут за собой те или иные нарушения нормального приема пищи. В зависимости от характера, локализации и тяжести анатомических повреждений органов и тканей лица и полости рта степень этих нарушений может быть различной. Могут пострадать такие компоненты акта еды, как откусывание, отхлебывание, разжевывание пищи, перемещение пищевого комка в полости рта, проглатывание. При более или менее легких повреждениях отмечается лишь затрудненное откусывание и разжевывание плотной пищи, при тяжелых же повреждениях нарушаются все элементы акта еды, особенно в первые несколько дней после ранения. Даже глотание воды нередко представляет для раненых весьма трудную задачу. Между тем при ранениях лица и челюстей, особенно сопровождающихся повреждением губ, щек, сквозными дефектами тканей дна полости рта и некоторыми другими, раненые теряют со слюной большое количество жидкости (до 2-3 л в сутки), которую необходимо своевременно восполнять, иначе может наступить обезвоживание организма. Все эти нарушения особенно резко выражены в первые 7-10 дней после травмы. В дальнейшем раненые приспосабливаются к новым условиям приема пищи и питья, но, если не принять надлежащих и своевременных мер, может развиться алиментарное истощение - гипопротеинемия, полигиповитаминоз и другие виды нарушения обмена. Необходимо также иметь в виду, что и в дальнейшем кормление некоторых групп раненных в лицо затрудняется из-за наличия во рту назубных проволочных шин и межчелюстного скрепления отломков, а при комбинированных радиационных поражениях - некротических поражений слизистой оболочки полости рта.

Существует правило, согласно которому все раненые в лицо и челюсти должны быть накормлены и напоены в обязательном порядке уже на этапе квалифицированной хирургической помощи, т.е. в МСБ или ОМО, о чем делается соответствующая запись в первичной медицинской карточке раненого.

Предусматривается следующий порядок обеспечения челюстно-лицевых раненых соответствующим питанием. В тех учреждениях или на тех этапах оказания помощи, где нельзя приготовить пищу из свежих продуктов (МСБ, санитарный поезд и др.), питание раненых осуществляется за счет специальных пищевых диетических концентратов. Во всех других лечебных учреждениях пища для челюстно-лицевых раненых должна быть приготовлена из свежих продуктов. Специалисты-стоматологи этих учреждений должны провести соответствующие организационные мероприятия, чтобы обеспечить свой этап необходимым количеством пайков (сутодач), проинструктировать работников пищеблока о методике термической, механической и кулинарной обработки пищи, а также обучить медицинский персонал технике кормления челюстно-лицевых раненых.

Для приготовления пищи из диетических концентратов берут пакет концентрата, высыпают его в кастрюлю или котелок, заливают крутым кипятком и в течение 5-10 минут, помешивая, доводят до кипения. После соответствующего охлаждения пища готова к употреблению. Приготавливая пищу из концентрата, легко регулировать ее консистенцию. Если раненый не может есть с ложечки, концентраты готовят в более жидком виде, чтобы пища свободно проходила через резиновую трубочку, насаженную на носик поильника.

В госпиталях для раненных в лицо и челюсти основной является так называемая челюстная диета, которую можно условно подразделить на первую челюстную, или зондовую, и вторую, кашицеобразную. Эти диеты отличаются от общей госпитальной диеты и одна от другой только степенью измельчения пищи. Так, продукты при первой челюстной диете пропускают через мясорубку, протирают через сито до сливкообразной консистенции, а затем разбавляют бульоном, молоком или другой жидкостью до такого состояния, чтобы пища свободно проходила через резиновую трубку (при кормлении через поильник) или даже через дуоденальный зонд. Все продукты второй челюстной диеты механически обрабатывают до кашицеобразной консистенции. Вторая челюстная диета является как бы переходной к общей госпитальной диете. Перевод раненых с одной диеты на другую зависит от тяжести имеющихся анатомических нарушений и эффективности восстановительного лечения.

Кормление челюстно-лицевых раненых, особенно в первые дни после ранения, является весьма ответственной и трудоемкой процедурой. При этом средний и младший медицинской персонал должен учитывать ряд факторов, без знания которых не может быть налажено правильное питание этого контингента пострадавших. Следует помнить, что большинство челюстно-лицевых раненых можно и нужно накормить естественным путем, т.е. через рот (с ложечки или через поильник), хотя у многих пострадавших весьма заметна неуверенность в возможности такого приема пищи. Эта неуверенность должна быть рассеяна по возможности уже при первом кормлении. В дальнейшем такие раненые очень быстро приспосабливаются к новым условиям приема пищи и самостоятельному пользованию поильником. Для этого раненому необходимо внушить, что те приемы кормления, к которым приходится прибегать в первые дни после ранение, являются временными и что в дальнейшем он будет принимать пищу так же, как и до ранения. Здесь же необходимо объяснить и показать, как надо принимать пищу из поильника, как должен вести себя раненый во время кормления. Самая частая ошибка, которую допускает медицинский персонал при кормлении, заключается в том, что раненого начинают кормить без предварительного толкового разъяснения правил питания черед поильник, вводят (вливают) в рот слишком много или слишком мало пищи. В первом случае допускается переполнение ротовой полости пищей, больные захлебываются, глотание весьма болезненно, причем боли усиливаются от кашлевых толчков и т.п. При введении малых порций пищи глотание также сопряжено со значительной болезненностью из-за того, что для перевода из полости рта в глотку малого объема продукта требуется максимальное сокращение мышц, участвующих в глотании, в частности мышц дна полости рта. Интенсивность болей при проглатывании зависит от консистенции и вязкости пищи. Клинические наблюдения показывают, что при равных объемах наибольшая болезненность отмечается, например, при проглатывании воды или чая. Болезненность при глотании уменьшается по мере сгущения пищи, причем легче всего проглатываются жидкие каши (сливкообразной консистенции), кисели, сметана. Имеет значение и характер пищи. Например, кисели, сметана и т.п. не оставляют на складках слизистой оболочки пищевых остатков, которые требовали бы дополнительного сокращения глоточной мускулатуры для их удаления. В то же время каши с отдельными крупинками легко застревают в складках слизистой оболочки пищевода и в ране. Раздражая слизистую оболочку, эти крупинки вызывают дополнительные глотательные движения, которые в первые дни после ранения бывают особенно болезненными.

Если раненого невозможно накормить с ложечки или из поильника, приходятся прибегать к кормлению через зонд, введенный в нос. Это крайняя мера, и ее следует применять в редких случаях. Прямыми показаниями к этому способу кормления являются ранения и их осложнения, которые механически препятствуют прохождению пищи через зев. Это наблюдается при ранениях мягкого неба, боковой и задней стенки глотки, верхнего отдела пищевода, флегмонах языка и т.п. После введения зонда в желудок пищу наливают в большой шприц (для промывания полостей) и через зонд вводят в желудок. Вслед за этим вводят какое-либо питье или теплый чай, которым одновременно промывается и зонд. Периодически (один раз в 2 суток, а при возможности и чаще) зонд следует промывать и кипятить. Отрицательным моментом кормления раненых через зонд, кроме всего прочего, является и то, что у раненых создается представление о невозможности принимать пищу обычным способом и тогда, когда надобности в применении зонда уже нет. Поэтому нужно разъяснить раненому ошибочность таких представлений и постепенно перейти к кормлению из поильника или даже с ложечки.

Методика кормления раненого из поильника.

В зависимости от характера и локализации ранения, а также состояния раненого ему придают соответствующее положение. Удобнее всего кормить раненых в сидячем или полусидячем положении. Тяжелораненых укладывают таким образом, чтобы приподнятой была только голова. Тот, кто будет кормить раненого, также должен принять удобное положение справа или слева от него. Шею и грудь раненого покрывают матерчатым или клеенчатым фартуком для предохранения постельного и нательного белья от увлажнения и загрязнения пищей. Затем приготовленную должным образом пищу наливают в поильник с насаженной на его носик резиновой трубкой. Кормящий берет в руки поильник, предлагает раненому открыть рот и свободный конец резиновой трубки осторожно вводит в рот - в защечное пространство или к корню языка. Для того, чтобы не влить пищу в рот преждевременно, поильник, наполненный пищей, вначале держит несколько ниже уровня ротовой щели. Убедившись, что положение конца трубки обеспечивает поступление пищи, кормящий зажимает пальцами одной руки середину трубки, другой рукой приподнимает поильник выше уровня ротовой щели, осторожно разжимает трубку и вливает в рот оптимальное количество пищи (в среднем 8-10 мл). После этого трубку пережимают, раненому предлагают проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха и выхода. Затем введение пищи повторяют в описанном порядке. Так, чередуя глотательные движения с дыхательными паузами, осуществляют кормление раненных в лицо и челюсти. При наличии назубных шин с межчелюстной тягой трубку от поильника вводят в преддверие рта - за щеку. В случае отсутствия нескольких зубов трубку лучше вводить в собственно полость рта через дефект в зубном ряду или подвести к позадимолярному пространству. Если у раненого не повреждены зубы и щеки и сохраняется способность подсасывать пищу, этим надо воспользоваться, так как можно будет вводить и более густую пищу. Кормить надо без спешки, с периодическими паузами (?-1 мин), особенно в 1-2-й день после ранения. В дальнейшем больные быстро привыкают к такой методике кормления и начинают есть самостоятельно. Более того, если в отделении нет достаточного количества обслуживающего персонала, такие больные (ходячие) становятся отличными помощниками при кормлении и уходе за другими челюстно-лицевыми ранеными, которые не в состоянии себя обслужить.

Следует отметить, что при повреждениях челюстей и наличии назубных шин с межчелюстной тягой многие раненые при приеме пищи предпочитают пользоваться привычной с детства ложкой. При этом пища часто разливается, загрязняет лицо и лишь частично попадает в рот. В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С.М.Кирова предложена специальная ложка для приема жидкой пищи и лекарств (В.В. Фиалковский, А.А. Несмеянов), в которой объединены элементы обычной ложки и поильника. Для этого к конечной части ложки припаяна воронкообразная консоль, усеченная под углом так, что вершина воронки сохранена в виде трубки диаметром 0,7-0,9 см. Возможно и применение съемной конструкции конечной части специальной ложки. По наблюдениям клиники, больные охотно и успешно пользуются указанной ложкой.

Список используемой литературы:

1. Учебник/Под ред. Т.Г. Робустовой «Хирургическая стоматология», 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003 г. - 504 стр.

2. Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. «Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей» - М.: Медицина, 2001. -- 400 стр.

3. Лукъяненко А.В. «Ранения лица». - Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: издательство НГМА, 2003. 160 с: илл.

Размещено на Allbest.ru