Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза с замковой системой фиксации (аттачменами)

1. Обследование, выбор опорных зубов и конструкции бюгельного протеза. Препарирование зубов под металлокерамические коронки.( используя не менее 2-3 опор.) Снятие двойного, рабочего, силиконового и вспомогательного слепков.

2. Отливка комбинированной рабочей и вспомогательной моделей, моделирование из воска опорных соединённых между собой колпачков с прикреплёнными патрицами на обращенных к дефекту зубного ряда сторонах. Замена воска на металл.

3. Припасовка цельнолитых металлических колпачков, с патрицами, на опорных зубах. Покрытие опорных металлических колпачков керамикой или пластмассой. Изготовление восковых шаблонов.

4. Припасовка металлокерамических или металлопластмассовых коронок с патрицами в полости рта. Определение центральной окклюзии. Получение двойных рабочих слепков, не снимая опорных элементов с зубов.

5. Отливка рабочей модели. Загипсовка в артикулятор, необходимая фрезеровка патриц и подгонка эластичных матриц. Моделирование каркаса бюгельного протеза из воска, замена на металл.

6. Окончательная припасовка опорных металлокерамических (металлопластмассовых) конструкций, Припасовка металлического каркаса бюгельного протеза в полости рта.

7. Подбор, расстановка искусственных зубов на восковых базисах.

8. Проверка конструкции бюгельного пртеза с восковым базисом в полости рта. Исправление ошибок.

9. Замена воска на пластмассу. Установка в специальных ложах полихлорвиниловых матриц.

10. Фиксация опорных коронок на цемент. Сдача бюгельного протеза, защелкивание замковых соединений на зубах. Совет по эксплуатации.

11. Коррекция конструкции. [24,26,28]

2.4 Особенности изготовления бюгельных конструкций с применением анкерных и ригельных замков

Вначале по стандартной технологии моделируются восковые колпачки опорных коронок. Лучше за основу брать технологию с использованием «адапты», что в последствии дает возможность точного контроля толщины при фрезеровании разгружающих плеч на опорных коронках. Затем при помощи параллеломстра и инструмента для установки замков на модели (в зависимости от типа замков используется инструмент АМЕ или РМЕ) фиксируется анкерная матрица. Литниковая система формируется с дополнительным одномиллиметровым питателем, подведенным к кольцу, охватывающему металлическую матрицу. После литья матричные металлические кольца нельзя подвергать обработке в пескоструйном аппарате и механической обработке. Готовые опорные коронки с элементами анкера примеряют в полости рта и снимают новый слепок. В лаборатории по этим слепкам получают рабочую гипсовую модель, которую затем необходимо подготавливают для дублирования, изолируя поднутрение и внутреннюю часть матрицы. Контуры матриц и отфрезерованных частей опорных коронок должны быть четко видны. Затем гипсовую модель дублируют силиконовыми материалами.

Следующим этапом получают огнеупорную модель и моделируют восковую конструкцию бюгельного протеза. Восковая моделировка должна заканчиваться у верхнего края матрицы. После литья, обработки и полировки бюгельного каркаса производят установку патричной части анкера в протезе. Затем изготовление протеза заканчивают по стандартной технологии.

Аттачмен OT KLASS - это механизм, представляющий собой гибкую конструкцию, детали которого полностью выполнены из металла и соединены по специальному принципу. Он появился в результате совместных длительных исследований и многочисленных испытаний фирмы Rhein^, 83 (Италия) и Servo Dental (Германия). Результаты лабораторных тестов и последующая практика подтверждают жизнеспособность новой разработки.

Оставаясь приверженцем эластичной ретенции в замковых креплениях, разработчики в новой конструкции также добились необходимых характеристик:

· эластичность достигнута выбором формы и типом применения титана;

· специальная обработка титана, не нарушающая внутримолекулярной структуры и исключающая фазу усталости;

· патрица за счет специальных утолщений обеспечивает более прочное соединение с матрицей.

Конструкция, таким образом, составляет высокоточное, гибкое, разборное соединение, в котором матрица крепится к опорным коронкам, а патрица - к металлическому каркасу бюгельного протеза.

Принцип работы аттачмена состоит из четырех фаз, причем усилие для извлечения патрицы требуется большее, чем для ее введения.

Фаза введения. Соединение производится путем нажатия на патрицу. За счет конусных наконечников детали патрицы легко входят в пазы матрицы. Фаза посадки. Упругие детали при посадке сжимаются, и направляющие опускаются по стенкам матрицы.

Последний этап введения. Достигнув дна, патрица своими утолщениями попадает в специальные ниши матрицы. Окончательное соединение сопровождается характерным щелчком.

Аттачмен в сборе. Все детали застопорены специальным клиновидным уступом матрицы и находятся в поджатом состоянии, за счет гибких деталей патрицы.

Крепление матрицы производится на опорных коронках посредством использования отливаемого контейнера GUAINA-BOX, блокировочного штифта - стопора и композита, а также путем пайки к законченному изделию припоем или лазером.

Для правильного монтажа и успешной дальнейшей работы аттачмена необходимо пользоваться деталями из наборов: 800KR45; 800KR90; 800KL45; 800KL90, приобретенных у официальных дистрибьюторов и их региональных дилеров.

Закрепить матрицу на ключе к параллелометру и опустить ее в GUAINA-BOX, который крепится воском к коронкам в нужном положении. В боковое отверстие вставляется блокировочный керамический штифт.

Закончить моделирование и фрезеровку. Толщина контейнера рассчитана для выполнения прочной отливки из золота. Если отливка выполнена из более прочных сплавов (ТИТАН, КХС), толщина стенок может быть уменьшена без особого риска.

По окончании моделирования необходимо вынуть керамический блокировочный штифт, извлечь матрицу OT KLASS из контейнера, установить штифт обратно на контейнер.

Далее следует провести пескоструйную обработку отливки; при необходимости для извлечения керамического штифта использовать соответствующую кислоту или инструмент. Вставить матрицу в отлитый контейнер и ввести штифт - стопор, следя за достижением блокировки. Блокировка наступит при совпадении паза на матрице и контейнере. При необходимости облицевать и отполировать коронки следует укрепить матрицу внутри контейнера композитом и блокировочным металлическим штифтом. Рукоятка штифта отламывается, а концы заполировываются.

Подготовка модели для дублирования: нужно создать зазор вокруг титанового кожуха, облив его воском толщиной 0,02 мм, или вместо нанесенного воска снять титановый кожух и установить кожух GUAINA «COPING» из латуни большего размера.

При моделирование каркаса возможно закрыть аттачмен целиком или частично, смоделировав участки для гарантированного присоединения.

При моделировании облицовки композитом необходимо следить, чтобы композит не попадал в прорезь патрицы, иначе пропадает эластичность соединения и затруднится или станет невозможной посадка протеза.

Аттачмен МК-1 эффективно компенсирует горизонтальные силы, возникающие при жевании и устраняет движение протеза по направлению к мягким тканям и обратно. Образующаяся, таким образом, сбалансированная нагрузка на опорные зубы и альвеолярный отросток, позволяет нам говорить о сохранности пародонта опорных зубов и предупреждении или замедлении резорбции альвеолярного отростка челюсти.

Под опорные коронки чаще используется два зуба с неизменным пародонтом, на которых фрезеруется ложе для стабилизатора - съемной части протеза. По общепринятым правилам с оральной поверхности в нижней трети коронки формируется пришеечный уступ, переходящий в средней трети в параллельную поверхность, заканчивающаяся окклюзионным скосом под углом 45^о к оси зуба. Дополнительным ретенционным элементом для фиксации съемной части протеза служит направляющий канал между опорными коронками.

В случаях использования под опорные коронки одного зуба, например при классе - II, конструкция усиливается металлической дугой (бюгелем), соединяя ее с балансирующей стороной при помощи различных фиксирующих элементов, в том числе и кламмерных. При замещении дефектов протяженностью не более 3-4 отсутствующих зубов на одной или двух сторонах зубного ряда протезами с МК-1, особенно при рвотном рефлексе или неспособности к адаптации к традиционным съемным протезам, исключает использование металлической дуги (бюгеля).

Если в зубной дуге имелось несколько дефектов, например I и IY, относящихся к различным классам, то больший по порядку класс дефекта возмещаем мостовидными протезами, а меньший (основной) - протезами с аттачменом МК-1. Наличие I-III класса в одном зубном ряду позволяет нам в отдельных клинических случаях встраивать на стороне включенного дефекта замок-МК-1 в балочную систему между искусственными коронками, а на стороне концевого дефекта общепринятое его расположение. Съемная часть протеза располагается на две стороны данного дефекта, сочетая при этом сагиттальную и парасагиттальную стабилизацию зубного ряда. Применение металлической дуги (бюгеля) целесообразно в том, что она обеспечивает распределение и передачу боковой нагрузки с опорных зубов замещенного протезом концевого дефекта на замещенный включенный дефект зубного ряда.

При включенных дефектах зубных рядов большой протяженности или с недостаточно надежной дистальной опорой применяется разборный съемный протез с использованием в области медиальной опоры аттачмен МК-1, дистальной - аттачмен другой системы, который дополнительно несет функцию направляющей. В этом случае при дивергенции или ковергенции опорных зубов отпадает необходимость препарировать опорные зубы с выведением параллельности их между собой. Путь введения разборного съемного протеза определяется параллельным размещением аттачменов на опорных искусственных коронках независимо от параллельности самих зубов. [7]



2.5 Особенности изготовления бюгельного протеза с внутрикоронковыми аттачменами

Внутрикоронковый аттачмен Ancora скользящего типа применяется в ситуациях с включенными так и с концевыми дефектами. Как правило, для их применения соединяют два рядом стоящих однокорневых опорных зуба (включая 4-й зуб верхней челюсти). Опорные зубы должны соответствовать клиническим предпосылкам для ожидаемой нагрузки. Противопоказано использовать зубы очень короткой клинической коронкой или зубы с заболеванием пародонта.

Съемная часть протеза фиксируется на заменяемой матрице, укрепленной в корпусе каркаса. Матрица состоит из прочной пластмассы, долго сохраняющей свою эластичность.

Эти аттачмены обеспечивают простоту обращения с протезом. Хорошо оцениваются пациентом. На измерительном приборе устанавливается благоприятное направление введения.

Пластмассовые патрицы, используемые в первичной конструкции, очень просты в работе. К восковым коронкам, смоделированным в полной анатомической форме, параллельно друг другу прикрепляются патрицы.

При этом надо проследить за тем, чтобы патрицы устанавливались по середине челюстного гребня. Для профилактики заболеваний пародонта патрица внекоронкового аттачмена располагается на 1,5 мм над зубным сосочком.

Для выполнения этого условия клиническая коронка должна иметь необходимую высоту. В области зубного сосочка оставляется промежуток, обеспечивающий промывку. Параллелодержатель патрицы с углом 90 градусов обрезается горячим инструментом для моделирования. После литья патрица только слегка закругляется с оккюзионной стороны. Обработка патрицы может привести к потере фиксации. Это предохраняет от больших потерь материала и облегчает пациенту ввод протеза.

Перед дублированием устанавливается желтая патрица, а щель между гребнем заливается воском. Матрица служит для сохранения места и дает возможность на дубликат - модели индивидуально оформить эту область воском. Во время моделирования корпуса для матрицы патрица покрывается с окклюзионной стороны. Если места недостаточно, то рекомендуется сделать жевательную поверхность из металла. На последующих этапах работы надо проследить, чтобы корпус для матрицы не был поврежденным во время обработки. Матрица вставляется специальным ключом после того, как каркас уже укомплектован искусственными зубами и пластмассой.

Съемная часть протеза фиксируется на заменяемой матрице, укрепленной в корпусе каркаса. Матрица состоит из прочной пластмассы, долго сохраняющей свою эластичность.

Данные аттачмены обеспечивают простоту обращения с протезом. Хорошо оцениваются пациентом. Внутрикоронковые аттачмены Ancora скользящего типа гарантируют точную центральную передачу силы на периодонт. [14]

2.6 Преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации

В настоящее время замковые крепления являются основным элементом фиксации при протезировании на имплантатах, позволяют проводить несъемное протезирование при значительной непараллельности клинических опор, являются связующим элементом при изготовлении шинирующих по дуге протезов и в случае сомнительного прогноза опорных зубов, дают возможность разделять их на фрагменты. На фоне выше описанного, аттачмены значительно повышают эстетику протезирования съемными протезами.

Современные замковые крепления имеют ряд преимуществ перед кламмерными. Во-первых, точка приложения силы к опорным зубам располагается более апикально по сравнению с кламмерными системами. Во- вторых, используются в основном стандартные, взаимозаменяемые части с возможностью активации, если таковая заложена в их конструкции. И последнее - возможность ремонта и замены износившихся элементов. Наряду с преимуществами замковых креплений существуют и некоторые недостатки, которые должны учитываться при составлении плана лечения. Опорные зубы необходимо покрывать коронками, а в качестве опоры при наличии концевых дефектов зубного ряда обязательно использование двух и более опорных зубов. Для расположения замкового крепления требуется место, клиническая коронка должна быть достаточной высоты, чтобы обеспечить необходимое расстояние между слизистой оболочкой и зубами антагонистами. Следует обратить особое внимание на величину консоли, образованной рабочей частью замка и опорными зубами, особенно при концевых дефектах зубного ряда. В нашей стране в настоящее время ощущается бурное развитие потребности в протезировании с использованием замковых креплений, однако, в связи с недостаточным количеством информации, до сих пор применение аттачменов и подбор конкретного замкового соединения в зависимости от конкретной клинической ситуации ставит практикующего врача в затруднительное положение. И не самым лучшим выходом из него, зачастую, является использование того аттачмена, который имеется в настоящее время в распоряжении зубного техника, несмотря на то, что существу ют, выработанные большим клиническим опытом показания и противопоказания к применению того или иного вида аттачмена.

2.7 Оценка применения аттачменов при изготовлении бюгельных протезов в г. Уфа

Материалы и база исследования. Для оценки возможности развития современных технологий в изготовлении бюгельных протезов в г. Уфа было проведено исследование, основанное на анализе заказ - нарядов и прайс-листов услуг, предоставляемых городскими муниципальными поликлиниками и частными клиниками, населению г. Уфа, и анонимного анкетирования работающих в лечебных учреждениях зубных техников. В опросе были задействованы три государственных стоматологических учреждения - «Стоматологические поликлиники №1, 6 и 8» , две частные сетевые стоматологические клиники ООО «Табиб» и «Семейный доктор».

Результат исследования. В настоящее время практически все учреждения здравоохранения г. Уфы, имеющие в штате зуботехнические лаборатории, изготавливают бюгельные протезы с замковыми системами фиксации. За прошедшие годы произошло увеличение количества зубных техников, выполняющих работы, связанные со сложными комбинированными протезами. Так, во всех пяти исследуемых учреждениях, изготавливают бюгельные протезы с аттачменами разных фирм производителей. Сводные данные о применяемых замковых креплениях представлены в таблице 1.

Таблица 1. Замковые крепления, применяемые при изготовлении бюгельных протезов в г. Уфа

Замковые крепления/ учреждение	«Аттачмены» VKS-SG фирмы «Bredent»	Аттачмены фирмы «Rhein -83»	Аттачмены фирмы «ЛВ-Рудент»
МБУЗ № 1	-	-	+
МБУЗ № 6	+	-	-
МБУЗ № 8	+	-	+
«Табиб»	+	+	+
«Семейный доктор»	+	-	-

Как видно из таблицы, наибольшую популярность в Уфе имеют замки VKS-SG производства фирмы «Bredent». Скорее всего, это связано с легкостью установки, большим выбором вариантов составных частей и невысокой стоимостью.

Замковые системы фирмы «ЛВ - Рудент» имеют более низкую себестоимость, чем импортные аналоги, поэтому они в основном используются в муниципальных стоматологических учреждениях. Аттачмены фирмы «Rhein-83» применяют при протезировании только два учреждения здравоохранения. Замковые крепления всех трех производителей используют специалисты только сети клиник «Табиб».

На основании анализа заказ нарядов за март-апрель 2015 года, среднее отношение числа бюгельных протезов с замковыми системами фиксации к общему количеству съемных протезов с кламмерной фиксацией по г. Уфа составляет 2 к 26,2, что в процентном соотношении составляет 7,63 % от общего числа изготовленных съемных протезов.

Таблица 2. Отношение числа изготовленных бюгельных протезов с аттачменами к общему среднему количеству съемных протезов, в месяц

Учреждения здравоохранения	Среднее количество бюгельных протезов с аттачменами	Среднее общее количество съемных протезов
МБУЗ № 1	1	34
МБУЗ № 6	2	27
МБУЗ № 8	2	30
«Табиб»	3	18
«Семейный доктор»	2	22

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в г. Уфа при наличии достаточно квалифицированных специалистов, хорошо оборудованных лечебных учреждениях, сохраняется на достаточно низком уровне использование специалистами замковых систем при протезировании частичных дефектов зубных рядов конструкциями бюгельных протезов. Можно предположить, что это связано с высокой стоимостью данного вида стоматологической ортопедической помощи, т.к. средняя цена бюгельного протеза с аттачменами по г. Уфа, больше цены бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации в 2,52 раза.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные техники и возможные методы изготовления комбинированных протезов с аттачменами, рекомендуемые различными фирмами, и авторские методы изготовления совершенствуются по сей день. В настоящее время зарубежные и отечественные фирмы- производители выпускает более двух сотен различных конструкций аттачменов. Создаваемые новые конструкции замковых креплений все больше учитывают механизм воздействия на опорные зубы, слизистую оболочку, компактную пластинку кости челюсти и лунки зубов с целью оптимального расхода резервных сил пародонта и использования потенциала протезного ложа.

Знание основ технологии изготовления, степени влияния протеза на опорные зубы, понимание нюансов механизма воздействия на опорные зубы и ткани протезного ложа помогут правильно планировать и изготавливать бюгельные протезы с аттачменами.

В нашей стране в настоящее время ощущается бурное развитие потребности в протезировании с использованием замковых креплений, однако, в связи с недостаточным количеством информации, до сих пор применение аттачменов и подбор конкретного замкового соединения в зависимости от конкретной клинической ситуации ставит практикующего врача в затруднительное положение. И не самым лучшим выходом из него, зачастую, является использование того аттачмена, который имеется в настоящее время в распоряжении зубного техника, несмотря на то, что существуют, выработанные большим клиническим опытом показания и противопоказания к применению того или иного вида аттачмена.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что в г. Уфа при наличии достаточно квалифицированных специалистов, хорошо оборудованных лечебных учреждениях, сохраняется на достаточно низком уровне использование специалистами замковых систем при протезировании частичных дефектов зубных рядов конструкциями бюгельных протезов. Можно предположить, что это связано с высокой стоимостью данного вида стоматологической ортопедической помощи, т.к. средняя цена бюгельного протеза с аттачменами по г. Уфа, больше цены бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации в 2-3 раза.

Рекомендации:

1. В стоматологических учреждениях здравоохранения г. Уфа постепенно отказаться от применения в пограничных клинических ситуациях частичных пластиночных протезов в пользу бюгельных конструкций зубных протезов.

2. Оснастить зуботехнические лаборатории государственных учреждения здравоохранения фрезерно-параллелометрическим оборудованием для изготовления бюгельных протезов с замковыми системами.

3. Зубным техникам необходимо принимать участие в повышении своей квалификации в рамках мастер-классов стоматологических фирм по изготовлению сложных комбинированных конструкций и бюгельных протезов с замковыми системами фиксации.



СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология. - Смоленск, 2000.

2. Бахминов А. Использование аттачменов в бюгельном протезировании// Зубной техник. - № 6. - 2001.

3. Воловски. Укороченный зубной ряд - проблема биомеханики. Dental Lаbоr. №2 1994.

4. Горюнов С.Е. Новая система телескопической фиксации частичных съемных протезов. / Е.Н. Жулев, С.Е. Горюнов // «Обозрение» стоматология.-2007.-№ 1 (47).-С.22-23.

5. Горюнов С.Е. Телескопическая коронка. / Е.Н. Жулев, С.Е. Горюнов // Патент на полезную модель № 45918, Москва, 10.06.05.

6. Горюнов С.Е. Телескопическая коронка. / Е.Н. Жулев, С.Е. Горюнов // Патент на полезную модель №47678, Москва, 10.09.05. Колосов, А.А. Использование замковых креплений в клинической практике. - Москва: Медицина, 2004.

7. Гынга Г.Н. Универсальный аттачмен фирмы МК_1 \\ «Зубной техник» 1997 №5 С. 1-2.

8. Демнер Л.М., Чижов Ю.В. Эффективность ортопедического лечения

9. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы /теория, клиника и лабораторная техника/. - Нижний Новгород., 2000.

10. Замковые крепления зубных протезов. Лебеденко И.Ю.,Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э. Москва, Молодая гвардия, 2001 .

11. Иванова Е.А. Клиническая оценка результатов ортопедического лечения пародонтита тяжелой степени с использованием кнопочных фиксаторов в конструкциях бюгельных протезов // Новые технологии в стоматологии: Тр. международной науч. конф. - М., 1998.

12. Интернет: Электронная версия газеты «Дантист»: РСП для врачей; Стоматология, №6-2007

13. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Глебова Т.Э., Лебеденко А.И. Телескопические и замковые крепления зубных протезов. - М. 2004.

14. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э. Замковые крепления зубных протезов. - М.: Медицина, 2001.

15. Логинова Н.К. Функциональная диагностика в стоматологии / Н.К. Логинова. - М.: Изд-во «Партнер». - 1994. - С. 30 - 45.

16. Перекрывающие протезы в практике ортопедической стоматологии: (обзор) / Н.А. Стариков, Е.Л. Теологова // МРЖ. - 1990. - № 5. - С. 14 - 16.

17. Особенности выбора замковых креплений в практике бюгельного протезирования. Олесова В.Н., Первезенцев А.П.«Проблемы стоматологии и нейростоматологии», №3, 1999.

18. Превезенцев А.П. Конструкции замковых креплений фирмы «Бредент».- М.: 2004.

19. Пухаев В.И., Емельянов Д.И. Замковые крепления для фиксации протезов // Стоматология. - 1990. - № 2.

20. Руководство по ортопедической стоматологии. Под редакцией В.Н.Копейкина. М. Медицина, 1993 г.

21. Савченко О. Использование внутрикорневых аттачменов в протезировании съемными протезами // Зубной техник. - 1999. - № 2.

22. Соснин Г.П. Основы расчета и конструирование бюгельных протезов. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук. Москва 1971г.

23. Супрунов С.Н., Кулаков О.Б., Земляницын К.В. Применение аттачменов при различных дефектах зубных рядов //Зубной техник. - 1999.

24. Терехин А.Ф., Гооте А.В. Применение замкового крепления в съемном протезировании // Стоматология. - 1993. - № 4.



ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Элементы внекоронковой замковой фиксации

Бюгельный протез на сферических аттачменах



Приложение 2

Бюгельный протез на ригельных замках

Ригельные замковые крепления



Приложение 3

Самоактивируйшися аттачмен OT KLASS

Рельсовые замковые крепления

Размещено на Allbest.ru