Лабораторная диагностика различных вариантов миелодиспластического синдрома

Время анализа препаратов варьирует в зависимости от их качества и сложности изменений кариотипа, в среднем составляет 7-14 дней, а для срочного анализа - 24-48 часов.

Для получения достоверных результатов необходимо кариотипировать не менее 20 аномальных метафаз или 20-25 нормальных метафаз. При обнаружении одной клетки с потерей хромосомы 7 количество анализируемых метафаз следует увеличить до 30 [21].

При исследовании методом FISH анализируется 100-200 ядер. При обнаружении однозначно позитивных клеток может быть проанализировано и меньшее число клеток. При необходимости количество анализируемых клеток может быть увеличено.

При нормальном кариотипе или отсутствии митозов у взрослых желательно провести исследование методом FISH для выявления делеции хромосомы 5 (del(5q)), моносомии 7/del(7), трисомии 8. У детей - для выявления моносомии 7/del(7) и трисомии 8 [20,21].

Типичные аберрации, которые рассматриваются для прогностической оценки, включают делецию Y хромосомы, del(5q), del(20q), также сложные аберрации и аберрации хромосомы 7 [16]. Когда возникают проблемы во время цитоморофологической дифференциации между МДС и ОМЛ в некоторых случаях может быть целесообразным цитогенетическое исследование. Выявление t (8;21) (q22;q22), t (15;17) (q22q11-12), inv (16) (p13q22), t (16;16) (p13;q22) позволяет определить ОМЛ [16,23].

Выделяют следующие цитогенетические поломки при МДС:

1) нормальный кариотип, делеция 5q, 20q и Y-хромосомы, относительно благоприятный вариант, предположительный срок жизни более 2 лет;

2) трисомия 8 хромосомы, срок жизни 1-2 года;

3) делении 5,7 хромосомы и комплексные поломки, срок жизни менее 1 года [23].

5q - хромосомная аномалия - наиболее частая при МДС, встречается более чем в 20% случаев. 5q-синдром характеризуется клиническими и морфологическими особенностями, включающими рефрактерную макроцитарную анемию с дизэритропоэзом, высокую распространенность у лиц женского пола, нормальное или повышенное количество тромбоцитов ПК, а также микроформами мегакариоцитов и относительно хорошим прогнозом [4,13,16].

Также частой аномалией является моносомия 7 и 7q, которые связаны с неблагоприятным прогнозом относительно продолжительности жизни и трансформации в ОЛ. Моносомия 7 характерна для JMML, который сопровождается нейрофиброматозом типа 1(NF 1). Мутации RAS-гена или инактивация гена NF1 являются критическими событиями в прогрессии МДС при моносомии 7 [4,13,23].

Типичные хромосомные аномалии встречаются в следующих регионах: Зр-, 3q-, 5q-, 7q-, 12p-, -17, -18, 20q, 1-12, +8 [16].

Кариотип играет важную роль как на этапе верификации диагноза, при определении цитогенетических и морфологических корреляций, так и при оценке прогноза заболевания, выборе тактики терапии, и является одним из принципиальных факторов прогноза у больных МДС [1,8]. Согласно варианту кариотипа, больных МДС относят к группам различного прогноза (хорошего, промежуточного, плохого). Однако вариабельность течения и прогресси-рования заболевания неоднородны у больных в пределах одинаковых цитогенетических нарушений. Так, выживаемость больных в группе благоприятного прогноза не всегда высока; напротив, в группе больных с плохим прогнозом у отдельных пациентов наблюдается благоприятное течение заболевания. Наряду с этим, современная тенденция к индивидуализации терапии также обуславливает поиск новых факторов прогноза [16,20,23].

1.5.4 Определение ферритина

Ферритин -- водорастворимый белок с мол. массой 440000 кД, способный присоединить до 4500 атомов железа на молекулу, что связано с его биологической функцией. Эта функция заключается в депонировании железа, токсичного для организма, в растворимой, нетоксичной и физиологически доступной форме.

Молекула ферритина состоит из двух компонентов: белковой "раковины" -- апоферритина и кристаллической "сердцевины" в виде коллоидного гидроксида железа. Полностью насыщенная железом молекула ферритина содержит железа до 27% своей молекулярной массы.

Белковая оболочка ферритина -- апоферритин -- состоит из 24 субъединиц двух видов: Н (heavy) и L(light). Синтез Н- и L-субъединиц детерминируется разными генами. Субъединицы имеют неодинаковую молекулярную массу, антигенную и изоэлектрическую характеристики. Различные количественные сочетания Н- и L-субъединиц создают большую гетерогенность изоферритинов, поэтому каждый орган имеет свою композицию Н- и L-субъединиц [13,25]. Так, ферритин печени и селезенки содержит 80 -- 90% L- и 10-20% Н-субъединиц [11]. Сердце, плацента, фетальные ткани, злокачественные опухоли в своих изоферритинах, наоборот, содержат преимущественно Н-форму [25], которую называют фетоплацентарной, онкофетальной, кислой.

В физиологических условиях биосинтез апоферритина стимулируется железом. При гемохроматозе и гемосидерозе, т.е. в ситуациях, связанных с перегрузкой организма железом, количество ферритина растет, а при дефиците железа происходит супрессия синтеза апоферритина и его количество снижается.

Ферритин синтезируется клетками различных тканей: печени, селезенки, костного мозга, сердечной мышцы, легких, почек, щитовидной железы, плаценты, тонкого кишечника, поджелудочной железы, а также лейкоцитами [13].

Наиболее хорошо изучена железодепонирующая роль ферритина, которая позволяет организму сохранять железо в нетоксичной, растворимой, легкодоступной форме, из которой оно может быть мобилизовано для синтеза гемоглобина и негемовых железосодержащих белков. Синтезируемый в различных органах и тканях ферритин в незначительных количествах выделяется в сыворотку, причем в физиологических условиях уровень сывороточного ферритина (СФ) коррелирует с запасами железа в организме: 1 мкг/л СФ в норме соответствует 8 мг депонированного железа [11,20].

Методы определения ферритина.

К настоящему времени разработано большое количество иммуно-химических систем для определения концентрации ферритина на основе трех принципов анализа: радиоиммунного (РИА), иммуноферментного (ИФА) и флуоресцентного (ФИА) [24,25].

Нормальные величины.

У здоровых взрослых людей уровень СФ зависит от пола и в меньшей степени от возраста. Так, у мужчин большая часть коммерческих тест-систем определяет концентрацию СФ в диапазоне 30 -- 200 мкг/л (в среднем 98,2±4,8 мкг/л). У женщин фертильного возраста СФ составляет 10 -- 90 мкг/л (в среднем 42,5±5,1 мкг/л), в постменопаузе (обычно 48 -- 50 лет) достигает средних величин, характерных для мужчин. У детей отмечается резкое возрастание уровня [13,24].

Клиническое значение.

В клинической практике СФ стали использовать для оценки запасов железа в организме [24]. Общеизвестно, что показатель СФ наиболее ранний и достоверный признак тканевого дефицита железа, предшествующий развитию собственно железодефицитной анемии [1,5,]. При тканевом дефиците железа и железодефицитной анемии уровень СФ резко снижается: у женщин и детей ниже 10, у мужчин ниже 30 мкг/л. При купировании анемии и восполнении депо железа уровень СФ восстанавливается до нормы, поэтому его используют в качестве метода объективной оценки достаточности ферротерапии [8,11].

В последние годы обнаружены другие физиологические функции ферритина, не связанные непосредственно с обменом железа. Оказалось, что Н-изоформы ферритина могут играть роль супрессоров в пролиферации клеток крови. Процессы миелосупрессии (подавления пролиферации миелоидных клеток) жестко скоррелированы с активацией синтеза Н-субъединиц на уровне генома. Корреляция эта не случайна, поскольку вскоре было показано, что Н-ферритин способен ингибировать пролиферацию миелоидных и лимфоидных клеток, причем активация его синтеза может быть связана с попыткой организма подавить их злокачественный рост [25]. Установлено, что механизм подавления пролиферации клеток прямо связан с ферроксидазной функцией ферритина, которая приводит к формированию цитотоксических радикалов кислорода. По-видимому, цитотоксический эффект ферритина распростра-няется на многие типы клеток, но зарегистрирован пока лишь на некоторых из них, в частности на миелоидных клетках, предшественниках гранулоцитов, и моноцитах. Ингибирование осуществляется на уровне S-фазы клеточного цикла. Н-ферритин супрессирует нормальные миелоидные клетки-предшественники, но не супрессирует клетки-предшественники больных лейкемией [23,25]. Эта супрессорная способность присуща лишь Н-формам ферритина. L-субъединицы ферритина не обладают ферроксидазной и миелосупрессорной активностью и служат для стабилизации структуры ферритина [18,21].

Н-изоформа ферритина ингибирует Т-розеткообразование, миграцию лимфоцитов, бласттрансформацию лимфоцитов, стимулированную фитогем-агглютинином и конканавалином А. Предполагают, что все вышеперечис-ленные эффекты реализуются через поверхностные клеточные рецепторы лимфоцитов, направленные к ферритину [25].

В последние годы появились работы, указывающие на значительное повышение уровня СФ при заболеваниях крови: острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, остром эритромиелозе [25]. Так, при острых нелимфобластных лейкозах взрослых уровень СФ составляет 1983 ±343 мкг/л, при бластном кризе хронического миелолейкоза -- 1524+416, при миелодиспластическом синдроме -- 3210+134 мкг/л. Эти величины в 6-7 раз превышают верхнюю границу нормы для мужчин и женщин [17].

При достижении полной ремиссии СФ возвращается к норме. Имеются единичные публикации, отмечающие увеличение СФ при множественной миеломе. Интересно, что СФ растет параллельно уровню патологического иммуноглобулина, который, как известно, прямо отражает объем опухоли. Данные литературы неоднозначны и не всегда учитывают фазу развития онкопроцесса, сопутствующие заболевания и терапевтические воздействия, неизбежно отражающиеся на результатах определения СФ. В связи с этим требуется дальнейшее накопление информации об изменении ферритина при заболеваниях крови [13,25].

В исследованиях ферритина при онкопроцессах обычно используют два подхода: определение СФ (более старый) и количественный учет ферритин-связывающих лимфоцитов (FBL). Основой для разработки второго подхода стали работы, в которых показано существование субпопуляции Т-лимфоцитов, способных связывать именно онкофетальный Н-ферритин.

Корреляция уровня СФ или ферритина, связанного лимфоцитами периферической крови (FBL- тест), с объемом опухоли и стадией процесса -- основа для использования ферритина сыворотки в качестве опухолевого маркера [25].

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Исследовательская база и материалы исследования

Исследование проводилось на базе ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека». Проведен ретроспективный и проспективный анализ заболеваемости МДС.

Были проанализированы амбулаторные карты и истории болезней пациентов, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении во взрослом гематологическом отделени ГУ «РНПЦРМ и ЭЧ» с диагнозом миелодиспластический синдром в период с 2000г. по 2012г.

Всего проанализировано 68 случаев МДС у пациентов в возрасте от 29 до 92 лет, из них 43 мужчины и 25 женщин.

Диагноз МДС был верифицирован на основании результатов анализов периферической крови, миелограммы, данных иммунофенотипирования и цитогенетики.

Для выявления клинических и лабораторных характеристик различных вариантов МДС, пациенты были разделены на группы в соответствие с FAB- классификацией:

1.Рефрактерная анемия (RA) - характеризуется ретикулоцитопенией с количеством бластов в КМ 5% и менее. Прогноз благоприятен.

2.Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (RARS) - подразумевает обнаружение кольцевидных сидеробластов более чем в 15% от общего числа эритробластов. Прогноз благоприятен.

3.Рефрактерная анемия с избытком бластов (RAEB) - характеризуется наличием бластов в КМ от 5 до 20% и ПК от 1 до 5%. Высока трансформация в лейкоз. Прогноз неблагоприятен.

4.Рефрактерная анемия с избытком бластов, трансформирующихся в острый лейкоз (RAEBt) - количество бластов в ПК и КМ более чем 5% и 20% соответственно. Все случаи трансформируются в острый лейкоз. Прогноз неблагоприятен.

5.Хронический миеломоноцитарный лейкоз (CMML) - характеризуется моноцитозом в ПК и КМ.

Материалом для исследования являлись: периферическая кровь, костный мозг.

В ходе исследования была создана база данных XL, в которую внесены основные данные по пациентам с диагнозом миелодиспластический синдром: вариант МДС, возраст пациента, показатели ПК, КМ, ферритина, иммунофенотипирования, цитогенетики, прогрессии заболевания и исхода. При изучении учитывались показатели ПК и КМ, клеточность КМ, признаки дисплазии, экспрессия клеточных маркеров, парность хромосом и диплоидность набора.

2.2 Методы исследования

Анализ показателей периферической крови проводился на гематологическом анализаторе CELL-DYN 3700. Определялись следующие показатели: гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты.

Мазки периферической крови и КМ для исследования были окрашены по методу Романовского-Гимзе.

Окраска по Романовскому-Гимзе:

В состав краски входят: азур (смесь равных количеств азура-I и метиле-нового синего) и эозин. Краску выпускают готовую во флаконах из темного стекла. Дата выпуска: 07.2011г, партия №9.

Для приготовления рабочего раствора в 30 мл концентрированного раствора краски добавлялось 10 мл фосфатного буфера и доводилось дистиллированной водой до 200мл.

Предварительно мазки фиксировались в растворе-фиксаторе Май-Грюнвальда в течение 1 минуты. В приготовленный рабочий раствор краски погружались мазки на 20 минут, после чего высушивались и микроскопировались.

Биохимическое исследование ферритина проводилось на анализаторе ARCHITECT-C-8000, с использованием аналитического набора фирмы BioSistems (Spain).

Принцип метода:

Ферритин сыворотки вызывает агглютинацию частиц латекса покрытых антителами к ферритину человека. Степень агглютинации латексных частиц пропорциональна концентрации ферритина и может быть измерена турбидиметрически.

Набор:

Реагент А, реагент В, стандарт S.

Состав:

Реагент А: буфер - глицин 170ммоль/л, хлорид натрия 100 ммоль/л, азид натрия 0,95г/л, рН 8,2.

Реагент В: суспензия латексных частиц покрытых антителами к ферритину человека, азид натрия 0,95 г/л.

Стандарт ферритина S: человеческая сыворотка.

Приготовление реагентов:

Рабочий реагент: вносили содержимое ампулы с реагентом В во флакон с реагентом А. Гомогенезировали. Стабилизировали в течение 20 дней при температуре 2-80С.

Стандарт ферритина: разводили в 3 мл дистиллированной воды. Раствор стабилен в течение 1 месяца.

Проведение процедуры:

1.Прогревается рабочий реагент до 370С.

2.В кювету пипетируется: Рабочий реагент………….. 0,2 мл

Стандарт или образец…….. 6 мл

3.Перемешивается.

4.Измеряется абсорбция при 540 нм через 10 и через 5 секунд.

В исследовании мы сравнивали полученные нами показатели ферритина со средней нормой. За среднюю норму были взяты показатели практически здоровых людей (n= 30), она составила 75 (±20) мкг/л.

Иммунофенотипирование клеток КМ проводилось на аппарате фирмы PARTEC (PAS), Германия. Основной интерес представляла экспрессия следующих CD-маркеров: HLA-DR, CD33, CD34, CD13, CD117. Для определения клеточных маркеров использовались панели моноклональных антител фирмы BECKMAN и COULTER. Положительным считался результат при определении более 20% клеточного антигена.

Для цитогенетического исследования мазки окрашивались классическим методом и методом G-бэндинг. Приготовление препаратов осуществлялось двумя методами: прямым и непрямым. Прямой метод - это непосредственное нанесение биоматериала на стекло, его высушивание и окраска. Непрямой метод - это многоступенчатый процесс:

1.Полученный биоматериал инкубировали на питательной среде РПМИ 16-40, 24ч,

2.Затем добавляли колхицин для остановки деления в метафазе, 1,5 - 2ч,

3.Далее добавляли гипотонический раствор 0,55%(0,07 М) КСl для разобщения хромосомного набора, 5-10 минут.

4.Фиксировали материал при помощи смеси ледяной уксусной кислоты и метилового спирта (1:3), 1-2 минуты.

5.Наносили взвесь фиксированных клеток на предметное стекло, высушивали.

6.Красили препарат:

- классическим методом по Романовскому-Гимзе для количественной оценки хромосомного набора,

- дифференциальная окраска методом G-бэндинг для выявления структурных изменений:

*инкубировали полученный препарат в термостате, 48 ч,

*затем помещали в раствор трипсина 0,025%, 10-15 минут,

*высушивали,

*окрашивали по Романовскому-Гимзе.

На G-окрашенных хромосомах наблюдали изменение рисунка линейной дифференцировки хромосом, связанные со степенью митотической конденсации.

На основании полученных данных был проведен ретроспективный и проспективный анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрической программы STATISTICA 8,0. Для выделения наиболее значимых показателей, повлиявших на течение заболе-вания и его исход использован метод дискриминантного анализа. При проведении моделирования чувствительность модели составила 77,0%, специфичность - 78%.



Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Общая характеристика пациентов с МДС

Всего проанализировано 68 пациентов с диагнозом МДС.

Мужчины болеют чаще, чем женщины. Из 68 пациентов 25 женщин и 43 мужчины (рис.3.1), в соотношении 1:1,7 по частоте встречаемости, что подтверждается и литературными данными.

Рисунок 3.1 - Распределение пациентов с МДС по полу.

МДС - заболевание пожилого возраста. Возраст наблюдаемых пациентов: от 27 до 92 лет. Средний возраст заболеваемости приходится на 72,5 [63,00;79,00] лет. Распределение заболевания по возрастным группам представлено на рисунке 3.2:



Рисунок 3.2 - Распределение пациентов с МДС по возрастным группам.

Как видно из диаграммы, наибольшее количество пациентов, на момент постановки диагноза, находились в возрасте старше 70 лет - 60,23%. Пик заболеваемости - 70 - 79 лет. Самый молодой пациент с диагнозом МДС - 27 лет. Максимальный возраст заболевания приходится на 92 года.

До диагностический период составлял от 2 месяцев до 2 лет, что говорит о длительном, постепенном начале заболевания и отсроченной диагностике.

Анализ имеющихся клинических проявлений показал, что у большинства пациентов заболевание начиналось с анемического синдрома (52,48%) и проявлялось: общей слабостью, утомляемостью, сердцебиением, одышкой. Со временем у многих присоединялся геморрагический (27,76%), у незначительного количества пациентов заболевание начиналось с изолированного геморрагического синдрома (8,72%) с петехиально-пятнистым типом кровоточивости. В 11,04% случаев заболевание начиналось с анемического и геморрагического синдромов одновременно.

При анализе периферической крови у всех пациентов отмечалась анемия разной степени тяжести:

легкой степени - 13,24%

средней степени тяжести - 48,53%

тяжелой степени - 38,23%.

У большинства пациентов отмечалась анемия средней степени тяжести. Степень тяжести анемии по уровню гемоглобина варьирует от 29 г/л до 122 г/л. Средний показатель гемоглобина - 73 г/л [61,50; 83,50]. Количество эритроцитов варьировало 1,30*1012/л до 4,53*1012/л. Средний показатель количества эритроцитов - 2,58*1012/л [1,99; 2,83](табл.5). Средний уровень гематокрита составлял 23%, а диапазон показателя - от 10% до 37%.

В большинстве случаев анемия макроцитарная гипохромная, но встречались случаи микроцитарной гипохромной и макроцитарной гиперхромной.

Лейкопения обнаружена у 69,17%, а лейкоцитоз - у 12,5%. Количество лейкоцитов составляло от 1,3*109/л до 15,1*109/л. Среднее количество лейкоцитов в крови - 2,8*109/л [1,7; 3,6]. Количество нейтрофилов в диапазоне от 0,08*109/л до 11,25*109/л. Средний показатель нейтрофилов - 0,86*109/л [0,06; 1,75] (табл.5).

Выраженная тромбоцитопения отмечалась у 48,52%, тромбоцитоз - у 3,15%. Уровень тромбоцитов от 6,9*109/л до 553*109/л. Средний показатель тромбоцитов - 96*109/л [36,00; 191,50] (табл.5).

У 27% пациентов в крови отмечался моноцитоз. Количество моноцитов от 0,026*109/л до 3,47*109/л. Среднее количество моноцитов - 0,28*109/л [0,14; 1,12] (табл.5).

Бласты в ПК обнаружены в 35,29% случаев. Максимальное количество бластов - 28% (табл.5).

Морфологические изменения клеток ПК при микроскопическом исследовании отмечались в 37,5% случаев. Были обнаружены: смешанный анизоцитоз эритроцитов с преобладанием макроцитоза, полихромазия эритроцитов, появление нормобластов, эритроциты с патологическими включения в виде телец Жоли, телец Паппенхеймера, базофильной зернистости, гиперсегментация ядер нейтрофилов, пельгеризация нейтрофилов, снижение зернистости в нейтрофилах, нейтрофилы с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, микроформы тромбоцитов.

Обязательным исследованием при постановке диагноза МДС является стернальная пункция. При исследовании миелограммы у 50% пациентов обнаружен нормоклеточный КМ (с диагнозом RA, RAEB, RARS), у 30% - гиперклеточный (с диагнозом RA), у 20% - гипоклеточный (с диагнозом RA, RAEB). При морфологическом исследовании клеток КМ важными диагностическими признаками заболевания будут являться уровень бластов в КМ и признаки дисплазии различной степени выраженности. Бласты в КМ были обнаружены в 82,35% случаев. В исследуемой группе минимальные показатели составили - 0,4%, максимальные - 19,0%. Среднее количество - 5,8% [1,80; 9,40] (табл.5).

При исследовании миелограммы у 50% пациентов обнаружен клеточный КМ (с диагнозом RA, RAEB, RARS), у 30% - гиперклеточный (с диагнозом RA), у 20% - гипоклеточный (с диагнозом RA, RAEB).

У пациентов выявлены признаки дисплазии гемопоэза в КМ в виде: мегалобластоидности, наличия двух и трех ядерных эритрокариоцитов, мегалобластов, нейтрофилов с гипергранулярностью, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, макроформ нейтрофилов, с пельгеризацией ядер нейтрофилов, микроформ мегакариоцитов, мегакариоцитов с моноплоидным ядром, телец Паппенхеймера, базофильной зернистости в эритрокариоцитах.

Важным биохимическим показателем является ферритин, Н-изоформы которого играют роль супрессоров в пролиферации клеток крови. Процессы миелосупрессии жестко скоррелированы с активацией синтеза Н-субъединиц на уровне генома. Уровень ферритина находится в прямой зависимости от объема опухоли и стадии процесса, в связи с чем может использоваться в качестве опухолевого маркера.

У здоровых взрослых людей уровень СФ находится в диапазоне 30 -- 200 мкг/л. Мы сравнили полученные нами показатели ферритина со средней нормой. За среднюю норму были взяты показатели практически здоровых людей (n= 30), она составила 75 (±20) мкг/л. В нашем исследовании среднее значение ферритина - 501 мкг/л [295,40; 521,50], минимальные показатель - 73 мкг/л, максимальный - 539 мкг/л (табл.5). Уровень ферритина, в наших исследованиях, превышает среднюю норму практически в 7 раз, что говорит о значительной миелосупрессии.

Таблица 5

Показатели периферической крови при МДС.

Анализируемый показатель	Ме	Минимум	Максимум	Персентель
				25	75
Количество бластов в ПК, %	0,00	0,00	28,00	0,00	1,75
Гемоглобин, г/л	73,00	7,68	122,00	61,50	83,50
Количество эритроцитов,*1012/л	2,58	1,30	4,53	1,99	2,83
Количество лейкоцитов, *109/л	2,80	1,30	15,10	1,70	3,60
Количество тромбоцитов,*109/л	96,00	6,90	553,00	36,00	191,50
Количество нейтрофилов,*109/л	0,86	0,08	11,25	0,06	1,75
Количество моноцитов,*109/л	0,28	0,026	3,47	0,14	1,12

Метод иммунофенотипирования является важным методом оценки клоновости неопластического процесса при МДС и прогноза заболевания. При проведении исследования (n = 18), наиболее частыми изменениями экспрессии поверхностных антигенов по данным иммунофенотипа оказались: экспрессия HLA-DR на клетках миелоидного ряда (23%), повышение интенсивности экспрессии CD33 на миелоидных клетках (48,05%), наличие CD34 на гранулоцитах (57,1%), экспрессия CD13 на клетках миелоидного ряда (14%), повышение интенсивности экспрессии CD117 на миелоидных клетках (47%).

Цитогенетическое исследование - один из важнейших методов в диагностике МДС. По результатам проведенного исследования (n=10) цитогенетические аномалии выявлены у 60% пациентов, касающиеся 5,7,8, хромосом. Преобладают числовые изменения: 30% случаев - выявлен 5q-синдром, 20% случаев - гипердиплоидия 8 хромосомы, 10% случаев - гиподиплоидия 7 хромосомы. Структурных изменений в хромосомном наборе не было выявлено. У 40% обследуемых - кариотип нормальный, цитогенетических изменений нет.

3.2 Характеристика отдельных вариантов МДС

Среди обследованных пациентов с МДС преобладают варианты: рефрактерная анемия (RA) и Рефрактерная анемия с избытком бластов (RAEB) (рис.3.3):

Рисунок 3.3 - Распределение заболевания по отдельным вариантам.

Так как в некоторых группах количество пациентов совсем незначительное (RARS,RAEBt,CMML), анализировали две основные группы: RA и RAEB.

Сравнивая эти две группы по полу, мы опять убеждаемся в том, что мужчины в обеих группах болели чаще женщин (рис.3.4).

Рисунок 3.4 - Распределение пациентов по полу в группах RA и RAEB.

Но если в группе RA расхождения незначительны, у мужчин этой группы заболевание встречается в 1,2 раза чаще, чем у женщин. То в группе RAEB частота встречаемости среди мужчин и женщин - 1:1,83.

При оценке возраста пациентов, мы видим следующее (рис.3.5):

Рисунок 3.5 - Распределение пациентов по возрасту в группах RA и RAEB.

Возраст наблюдаемых пациентов: в группе RA - от 24 до 85 лет, в группе RAEB - от 27 до 92 лет. Средний возраст заболеваемости - 72,50 года [62,00; 78,00] и 73,50 года [67,00; 81,00] соответственно. U - 473,50; p = 0,623. Наибольшее количество пациентов, на момент постановки диагноза, в обеих группах находились в возрасте старше 70 лет - RA - 63,63,%, RAEB - 64,52%. Пик заболеваемости в обеих группах - 70 - 79 лет.

При RAEB увеличивается не только средний возраст заболевания, но и охват возрастных групп. При RA не зафиксированы случаи болезни младше 34 и старше 85 лет.

Анализ клинических проявлений показал, что у больных в группе RA в основном присутствовали жалобы, характерные для анемического синдрома: общая слабость, головокружение, утомляемость, сердцебиение, одышка; в 15,2% случаев отмечался геморрагический синдром. У больных в группе RAЕВ признаки анемического синдрома были более выраженные, в 32,26% случаев отмечался геморрагический синдром, 48,39% - предъявляли жалобы на частые, затяжные простудные заболевания.

Анализируя показатели периферической крови в группах можно отметить наличие анемии различной степени тяжести. В группе RA:

легкой степени - 15,15%

средней степени тяжести - 39,39%

тяжелой степени - 45,46%

В большинстве случаев анемия макроцитарная гипохромная, но встречались случаи микроцитарной гипохромной или нормохромной анемии. Показатель гемоглобина варьирует от 29,00г/л до 122,00г/л. Гемоглобин - Ме - 71,00г/л [57,82; 82,00]. Количество эритроцитов от 1,40*1012/л до 4,53*1012/л. Среднее количество эритроцитов - 2,28*1012/л [1,92; 2,78] (табл.6).

В группе RAEB:

легкой степени - 9,68%

средней степени тяжести - 51,62%

тяжелой степени - 38,71%

Анемия макроцитарная гипохромная. Показатель гемоглобина варьирует от 49,00г/л до 102,00г/л. Гемоглобин - Ме - 77,00г/л [66,00; 84,00]. U - 464,00, р - 0,536. Количество эритроцитов от 1,30*1012/л до 3,83*1012/л. Среднее количество эритроцитов - 2,64*1012/л [2,32; 2,88](табл.6). U - 400,00, р - 0,139.

У пациентов группы RAEB анемия в основном средней и тяжелой степени, легкой степени - незначительное количество человек. У пациентов группы RA анемия в большинстве случаев также средней и тяжелой степени, но в этой группе уже есть значительный процент пациентов с легкой степенью анемии. Характер анемии соответствовал характеристике в литературных источниках в обеих группах.

Уровень лейкоцитов в группах: RA - 2,50*109/л [1,60; 3,50], RAEB - 3,40*109/л [1,90; 3,60]. U - 52,50, р - 0,44. Данный показатель варьирует в группе RA - от 1,30*109/л до 15,10*109/л; в группе RAEB - от 1,40*109/л до 13,00*109/л.

Количество нейтрофилов в группе RA - от 0,14*109/л до 11,25*109/л. Среднее количество нейтрофилов составило - 1,05*109/л [0,85; 2,85] (табл.6).

Количество нейтрофилов в группе RAЕВ - от 0,07*109/л до 8,06*109/л.

Среднее количество нейтрофилов составило - 0,71*109/л [0,33; 0,87] (табл.6).

U - 213,50, р - 0,001.

Лейкопения более выражена в группе RA, среднее количество нейтро-филов оставалось в норме, а нейтропения отмечалась у 30% пациентов. В группе RAEB также отмечалась лейкопения, но в отличие от RA, со стойкой нейтропенией. Количество пациентов с нормальными показателями нейтро-филов составило 25,81%.

Уровень моноцитов распределен в группах следующим образом:

Количество моноцитов в группе RA - от 0,04*109/л до 3,00*109/л. Среднее количество моноцитов составило - 0,18*109/л [0,15; 0,42]. Моноцитоз отмечался в 27% случаев.

Количество моноцитов в группе RAЕВ - от 0,04*109/л до 3,00*109/л. Среднее количество моноцитов составило - 0,37*109/л [0,21; 0,44] (табл.6). Моноцитоз отмечался в 34% случаев. U - 55,00, р - 0,54.

Показатели тромбоцитов в группах: в группе RA среднее значение тромбоцитов - 112,50*109/л [39,00; 235,00]. Минимальное количество - 15,00*109/л, максимальное - 444,00*109/л (табл.6). В группе RAEB среднее значение тромбоцитов - 63,50*109/л [23,00;121,00] (рис.3.6). Минимальное количество - 6,90*109/л, максимальное - 516,00*109/л (табл.7). U - 383,00, р - 0,088.

Тромбоцитопения отмечалась в обеих группах. В группе RAEB тромбоцитопения особенно выражена. Пациенты с нормальными показателями тромбоцитов составляли - 16,13%. Отмечался и тромбоцитоз в 3,23% случаев. В группе RA тромбоцитопения не так выражена как в предыдущей группе. Количество пациентов с нормальными показателями тромбоцитов составляло -45,45%, а случаев тромбоцитоза не зафиксировано.

Рисунок 3.6 - Уровень тромбоцитов в группах RA и RAEB.

В 35,29% случаев в ПК обнаружены бласты, из них с диагнозом RА - 12,5%, RAEB - 79,17%. В группе RА средний показатель уровня бластов в ПК оказался равен нуль, а максимальное значение - 5,00% (табл.6). В группе RAEB средний показатель уровня бластов в ПК составляет 1,25% [0,00; 4,00]. Максимальный показатель достигает 28% (табл.6). U - 230,50, р - 0,000.

В группе RА отмечены морфологические изменения клеток ПК: нейтрофилы с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, микроформы тромбоцитов, патологические включения в виде телец Жоли, базофильной зернистости в эритроцитах.

В группе RAEB были ваявлены следующие морфологические изменения клеток ПК: гиперсегментация ядер нейтрофилов, пельгеризация нейтрофилов, снижение зернистости в нейтрофилах, нейтрофилы с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, микроформы тромбоцитов, патологические включения в эритроцитах виде телец Жоли, телец Паппенхеймера, базофильной зернистости.

Уровень бластов в КМ имеет важное диагностическое значение. Бласты были обнаружены: RA - 48,21% случаев, RAEB - 51,79% случаев. В группе RА средний уровень бластов в КМ составлял 2,00% [0,80; 3,40]. Минимальное количество - 0,40%, максимальное - 19,00% (табл.6). В группе RАЕВ средний уровень бластов в КМ составлял 9,40% [8,10; 13,40]. Минимальное количество - 4,00%, максимальное - 19,00% (табл.7). U - 43,00, р - 0,000.



Рисунок 3.7 - Уровень бластов в ПК и КМ в группах RA и RAEB.

При исследовании миелограммы клеточность КМ в разных вариантах МДС варьировала. В группе RА в 15% случаев КМ нормоклеточный, в 20% случаев - гипоклеточный. В группе RАЕВ 30% случаев КМ нормоклеточный, в 35% случаев - гиперклеточный. Признаки мегалобластоидности в КМ отмечаются в 13% случаев при RА и в 28% случаев при RАЕВ.

Признаки дисплазии при RА имели следующие характеристики: наличие двух и трех ядерных эритрокариоцитов, тельца Паппенхеймера, базофильная зернистость в эритрокариоцитах, микроформы мегакариоцитов, мегакариоциты с моноплоидным ядром. При RАЕВ: наличие двух и трех ядерных эритро-кариоцитов, мегалобластов, нейтрофилы с гипергранулярностью, с асинхрон-ным созреванием ядра и цитоплазмы, макроформы нейтрофилов, микроформы мегакариоцитов, мегакариоциты с моноплоидным ядром, наличие эозинофилов с круглым ядром.

Анализ морфологии клеток ПК и КМ при различных вариантах МДС позволил установить, что признаки неэффективного гемопоэза преобладают при варианте RA, дизгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз доминирует при RAEB.

Уровень ферритина: в группе RА среднее значение равно 308,20 мкг/л [229,80; 501,00]. Минимальное значение показателя составляло - 73,00 мкг/л, максимальное - 539,00 мкг/л (табл.6). В группе RАЕВ среднее значение ферритина - 501,00 мкг/л [501,00; 538,00]. Минимальное значение показателя составляло - 369,60 мкг/л, максимальное - 538,00 мкг/л (рис.3.8).U - 34,50, р - 0,032.

Рисунок 3.8 - Уровень ферритина в группах RA и RAEB.

При сравнении средних показателей ферритина с показателем средней нормы в группе RА - ферритин превышает среднюю норму в 4 раза, а в группе RАЕВ - в 7 раз, что может свидетельствовать о значительной миелосупрессии.



Таблица 6

Характеристика показателей периферической крови при RА и RАЕВ

RА RАЕВ

Анализируемый показатель	Ме	Персентель	Ме	Персентель	U	р
		25	75		25	75
Количество бластов в КМ, %	2,00	0,80	3,40	9,40	8,10	13,40	43,00	0,001
Количество бластов в ПК, %	0,00	0,00	0,00	1,25	0,00	4,00	230,50	0,001
Гемоглобин, г/л	71,00	57,00	82,00	77,00	66,00	84,00	464,00	0,536
Количество эритроцитов, *1012/л	2,28	1,92	2,78	2,64	2,32	2,88	400,00	0,139
Количество лейкоцитов, *109/л	2,50	1,60	3,50	3,40	1,90	3,60	52,50	0,44
Количество тромбоцитов, *109/л	112,50	39,00	235,00	63,50	23,00	121,00	383,00	0,088
Количество нейтрофилов, *109/л	1,05	0,85	2,85	0,71	0,33	0,87	213,50	0,001
Количество моноцитов, *109/л	0,18	0,05	3,47	0,37	0,21	0,44	55,00	0,54

Результаты иммунофенотипирования проанализированы у 18 пациентов, только с диагнозом RАЕВ. При анализе наличия антигена HLA-DR на гранулоцитах он был обнаружен у 45% обследуемых, у 8 больных была выявлена экспрессия данного антигена на большом количестве клеток (от 21,3 до 38,91%). Среднее количество клеток гранулоцитарного ряда, экспрессирующих HLA-DR, составило 23%.

Выявление антигена CD33 на гранулоцитах составляет 57% случаев. Антиген выявлялся на значительном количестве клеток - от 23,2% до 72,9%. Данный антиген часто коррелирует с наличием цитогенетических аномалий ( в нашем исследовании - t(8;21)) и высоким риском прогрессирования заболевания.

Экспрессия антигена CD34 выявилась в 78% случаев. Число опухолевых клеток на которых определялся антиген CD34 составило от 38,9% до75,3%. Выявлено, что бластные клетки при МДС - часто CD34+-клетки. Увеличение числа клеток с таким фенотипом коррелирует с плохим прогнозом.

С наибольшей частотой определялся антиген CD117 - 82,5% обследуе-мых. Среднее количество клеток гранулоцитарного ряда, экспрессиирующих CD117, составило 47%.

Выявление антигена CD13 на гранулоцитах составляет 53,4%. Среднее количество клеток гранулоцитарного ряда, экспрессиирующих CD13, составило 14%.

Анализ данных иммунофенотипирования позволил установить, что неоплластический клон клеток при МДС по экспрессии антигенных маркеров имеет миелоидную характеристику.

Результаты цитогенетического исследования проанализированы у 10 пациентов, из них с диагнозом RА - 40%, а с RАЕВ - 60%. В группе RА: 60% обследуемых оказалось с нормальным кариотипом, 40% - с делецией 5q. Данный вариант относится к цитогенетическим изменениям хорошего прогноза. В группе RАЕВ: 25% - обследуемых без изменений в кариотипе, 50% - с трисомией 8 хромосомы (группа с кариотипом промежуточного прогноза), 25% - с моносомией 7 хромосомы (группа плохого прогноза). Трансформация в ОМЛ в нашем материале не отмечается.

Другие варианты МДС (RARS, RAEBt, CMML).

RARS.

Группа составляет 2,94% в общей структуре МДС. В данную группу вошли две женщины, средний возраст - 58,5 лет. При оценке периферической крови: средний уровень гемоглобина - 85г/л, среднее количество эритроцитов - 2,98*1012/л. Анемия в обоих случаях микроцитарная гипохромная. Среднее количество лейкоцитов - 7,7*109/л, среднее количество нейтрофилов - 1,9*109/л. Средний уровень тромбоцитов - 294*109/л. Среднее количество моноцитов - 0,8*109/л.В ПК бласты не обнаружены. В эритроцитах отмечается наличие телец Жоли и большое количество телец Паппенхеймера - 10-15 клеток в каждом поле зрения. Уровень бластов в КМ - 0,4%. КМ нормоклеточный. Отмечается выраженная мегалобластоидность клеток красного ряда. Большинство нормоцитов содержат тельца Паппенхеймера. Количество кольцевидных сидеробластов - 19%. Встречаются двух ядерные нормоциты. Ферритин не определялся. Иммунофенотипирование и цитогенетические исследования не проводились.

RAEBt.

Группа составляет 1,47% в общей структуре МДС. В данную группу вошла одна женщина в возрасте 85 лет. Показатели периферической крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты - 2,71*1012/л. Анемия макроцитарная гипохромная. Лейкоциты - 19,1*109/л, тромбоциты - 20*109/л, нейтрофилы - 10,1*109/л, моноциты - 3,82*109/л. Уровень бластов в ПК - 23%. Уровень бластов в КМ - более 25%. Отмечается трансформация по миелобластному типу.

CMML. (1,47%)

Группа составляет 1,47% в общей структуре МДС. В группу вошел один мужчина в возрасте 58 лет. Основные показатели периферической крови: гемоглобин - 71 г/л, эритроциты - 2,70*1012/л. Анемия макроцитарная нормохромная. Лейкоциты - 29,1*109/л, тромбоциты - 128*109/л, нейтрофилы - 12,8*109/л, моноциты - 11,5*109/л. Уровень бластов в ПК - 0,5%. Уровень бластов в КМ - 26%. КМ гиперклеточный. Отмечается выраженная мегалобластоидность клеток красного ряда. Моноцитарные клетки разной степени зрелости.



Выводы

МДС - это заболевание, носящее клоновый характер и возникающее в результате мутации полипотентной стволовой клетки, что обусловливает высокую степень риска трансформации в острый лейкоз. Из-за разнообразия клинических проявлений, трудностей в диагностике и лечении, МДС является одной из сложных нозологических форм в онкогематологии.

Проведенное нами исследование по клинико-лабораторной диагностике различных вариантов миелодиспластического синдрома позволило сделать следующие выводы:

1.Среди всех вариантов МДС, в соответствии с FAB-классификацией, чаще всего диагностируются: рефрактерная анемия- 48,53% и рефрактерная анемия с избытком бластов - 45,59%.Остальные варианты встречаются значительно реже: рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами - 2,94%, рефрактерная анемия с избытком бластов, трансформирующихся в острый лейкоз - 1,47%, хронический миеломоноцитарный лейкоз - 1,47%.

Заболеваемость МДС характерна для людей пожилого возраста. Пик заболеваемости приходится на 70 -79 лет. Заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин (1:1,7).

Среди клинических проявлений на первое место выходят симптомы анемического синдрома(52,48%), возможно присоединение геморрагического синдрома (27,76%).Также геморрагический синдром может встречаться изолированно (8,72%).

2.Основными лабораторными характеристиками периферической крови при МДС являются: анемия средней степени тяжести - 48,53%, макроцитарная гипохромная. Лейкопения - 2,8*109/л. Нейтропения - 0,86*109/л. Тромбоцитопения - 96*109/л. Моноцитопения- 0,28*109/л. Количество бластов в ПК в 35,29% случаев.

3.Костный мозг при МДС у большинства пациентов нормоклеточный. Среднее количество бластов - 5,8%. Анализ морфологии клеток ПК и КМ при различных вариантах МДС позволил установить, что признаки неэффективного гемопоэза преобладают при варианте RA, дизгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз доминирует при RAEB.

4.Анализ данных иммунофенотипирования позволил установить, что неоплластический клон клеток при МДС по экспрессии антигенных маркеров имеет миелоидную характеристику.

5.По результатам цитогенетического исследования аномалии выявлены у 60% пациентов, касающиеся 5,7,8, хромосом. Преобладают числовые изменения: 30% случаев - выявлен 5q-синдром, 20% случаев - гипердиплоидия 8 хромосомы, 10% случаев - гиподиплоидия 7 хромосомы. Структурных изменений в хромосомном наборе не было выявлено. У 40% обследуемых - кариотип нормальный, цитогенетических изменений нет.

6. Ферритин является важным биохимическим показателем, находится в прямой зависимости от объема опухоли и стадии процесса. Среднее значение ферритина - 501 мкг/л, что превышает среднюю норму практически в 7 раз и свидетельствует о значительной миелосупрессии.

7. Среди всех вариантов МДС, в соответствии с FAB-классификацией, чаще всего диагностируются: рефрактерная анемия- 48,53% и рефрактерная анемия с избытком бластов - 45,59%. Их сновными клинико-лабораторными характеристиками являются:

Анализируемый показатель	RА	RАЕВ
Средний возраст, лет	72,5	73,5
Частота встречаемости (мужчины : женщины)	1:1,2	1:1,83
Средний уровень гемоглобина, г/л	71	77
Среднее количество эритроцитов, *1012/л	1,40	2,64
Характер анемии	Макроцитарная гипохромная	Макроцитарная гипохромная
Среднее количество лейкоцитов, *109/л	2,5	3,4
Среднее количество нейтрофилов, *109/л	1,05	0,71
Количество тромбоцитов, *109/л	112,5	63,5
Количество моноцитов, *109/л	0,18	0,37
Уровень бластов в ПК,%	0	1,25
Уровень бластов в КМ,%	2,0	9,4
Клеточность КМ	гипоклеточный	гиперклеточный
Средний уровень ферритина, мкг/л	308,2	501,0

Остальные варианты МДС встречаются значительно реже: рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами - 2,94%, рефрактерная анемия с избытком бластов, трансформирующихся в острый лейкоз - 1,47%, хронический миеломоноцитарный лейкоз - 1,47%.

Как уже говорилось, МДС является одной из сложных нозологических форм в онкогематологии. Поэтому, своевременная, достоверная диагностика конкретного варианта МДС позволит не только выбрать оптимальную специфическую терапию, но и улучшить состояние больного, его качество жизни и прогноз заболевания в целом.



Список использованной литературы

1. Абдулкадыров К.М., Грицаев С.В. Миелодиспластические синдромы // Гематология: новейший справочник. - 2004.

2. Бережная М.Н., Чехун В.Ф. Система интерлейкинов и рак. - Киев: ДИА, 2000. - с.224.

3. Владимирская Е. Б., Румянцев А. Г. Роль ростовых факторов в регуляции кроветворения // Гематология и трансфузиология. - 2000, № 6. - с.4 - 8.

4. Клиническая онкогематология: руководство для врачей // Под ред. Волковой М. А. - М.: Медицина, 2001. - с.576.

5. Козарезова Т. И., Климкович Н.Н., Волкова Л. И., Алешкевич С. Н. Миелодиспластический синдром (клинико-лабораторная характеристика) // Гематология и трансфузиология. - 1999. - № 6. - с.12 - 15.

6. Козарезова Т.И., Климкович Н.Н. Миелодиспластический синдром у детей Республики Беларусь (эпидемиология). // Сб. материалов Российской научно- практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». - С-Пб., 2002. - с.120.

7. Ража А., Мандель С., Шетти В., Алви С., Чопра X. Новые представления о биологии миелодиспластических синдромов: усиленный апоптоз и роль цитокинов // Гематология и трансфузиология. - 1999, № 4. - с.25 - 29.

8. Руководство по гематологии (том I) /Под ред. Воробьева А. И. - М.: Ньюдиамед. - 2002. - с.280.

9. Тоpубаpова Н.А., Кошель И.В., Полякова О.А., Дубpовина И.В., Семикина Е.Л., Никитин Д.О., Басистова А.А., Жаpов В.Н., Смажил Е.В., Клыкова Е.П., Копыльцова Е.А. Миелодиспластический синдpом у детей: классификация, ваpиант ХММ // Гематология и трансфузиология. - 1998, № 5. - с.12.

10. Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас: Миедодиспласти-ческий синдром. - 2004. - с.72 - 82.

11. Диагностика внутренних болезней (Том 4) /Под ред. Окорокова А.Н. - М.: Медицинская литература. - 2001. - с.336.

12. Филина О.Ю., Тоpубаpова Н.А., Семикина Е.Л. Миелодиспластические заболевания: варианты клинического течения и биологические особенности кроветворения. Часть 3. Метод проточной цитометрии в дифференциальной диагностике // Гематология и трансфузиология. - 2005. - №3. - с.3 - 7.

13. Глузман Д.Ф., Абраменко И.В., Скляренко Л.М. Лабораторная диагностика онкогематологических заболеваний. - Киеа: Морион; 1998. - с.171 - 195.

14. Колосков А.В., Полякова Л.Е., Берензон Д.П. Морфологические особен-ности миелобластов и морфофункциональная характеристика мегакариоцитов у больных с миелодиспластическим синдромом // Гематология и трансфу-зиология. - 1997. - №3. - с.25 - 29.

15. Френкель М.А., Купрышина Н.А., Зубрихина Г.Н. Морфологические особенности нейтрофилов при миелодиспластическом синдроме // Гематология и трансфузиология. - 1999. - №2. - с.30 - 34.

16. Грицаев С.В., Мартынкевич И.С., Абдулкадыров К.М. Прогностический потенциал морфологических и цитогенетических показателей у больных с миелодиспластическим синдромом // Терапевтический архив. - 2005. - №7. - с.22 - 26.

17. Климкович Н.Н., Козарезова Т.И. Первичные миелодиспластические синдромы: современные представления о молекулярных механизмах патогенеза // Гематология и трансфузиология. - 2005. №3. - с.41 - 44.

18. Козарезова Т.И. Апластические анемии и миелодиспластическии синдром у детей РБ (эпидемиология, этиология, молекулярно-мембранные механизмы патогенеза)- Автореф.дис. … д - ра мед.наук: М., 1995. - с.43.

19. Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., Кожанова В.Ф. Морфологическая характеристика гемопоэза при первичном миелодиспластическом синдроме // Здравоохранение. - 2002. - №6. - с.35 - 37.

20. Кель О., Кель А. Межгенные взаимоотношения в регуляции клеточного цикла // Молекулярная биология . - 1997, № 31. - с.650 - 668.

21. Климкович Н.Н., Козарезова Т.И. Прогностические факторы при первичном миелодиспластическом синдроме у детей // Сб. материалов III съезда онкологов и радиологов СНГ, ч. II. - Мн., 2004. - с. 394 - 395.

22. Иммунофенотипирование в диагностике гемобластозов //Под ред.Луговской С.А., Почтарь М.Е., Тупицына Н.Н. - М.: Ньюдиамед. - 2006. - с.7 - 29.

23. Грицаев С.В. Сравнительный анализ кариотипа пожилых больных миело-диспластическим синдромом и острым миелоидным лейкозом // Клиническая онкогематология. - 2010. - Т3, № 2. - с.114.

24. Методы клинических лабораторных исследований // Под ред. Камышникова В.С. - М.: Беларусская наука, 2002. - с.235.

25. Смирнова Л.А., Марцев С.П. Ферритин и его клиническое значение // Медицинские новости. - 1996. - №7. - с.15 - 20.

26. Тоpубаpова Н.А., Кошель И.В., Полякова О.А., Дубpовина И.В.,Семикина Е.Л., Никитин Д.О., Басистова А.А., Жаpов В.Н., Смажил Е.В., Клыкова Е.П., Копыльцова Е.А. Миелодиспластический синдpом у детей: классификация, ваpиант ХММЛ// Гематология и трансфузиология. - 1998, № 5. - с. 12.

27. Ahuja H. G., Felix C. A., Apian P. D. The t(11;20)(p15;q11) chromosomal translocation associated with therapy-related myelodysplastic syndrome results in an NUP98-TOP1 fusion// Blood. -1999, Vol. 94. - P. 3258-3261.

28. Balduini C. L., Guarnone R., Pecci A., Centanara E., Ascari E. International prognostic scoring system and other prognostic systems for myelodysplastic syndrome//Blood. - 1997, Vol. 90. - P. 4232-4234.

29. Barnard D.R., Kalousek D.K., Wiersma S.R. Morphologic, immunologic, and cytogenetic classification of acute myeloid leukemia and myelodysplasu'c syndrome in childhood: a report from the Childrens Cancer Group // Leukemia. - 1995, Vol. 10. - P. 5-12.

30. Bates S., Vousden K.H. Mechanisms of p53-mediated apoptosis//Cellular and molecular life sciences. - 1999, Vol. 55. - P. 28-37.

31. Chi S., Kitanaka C., Noguchi K., Mochizuki T., Nagashima Y., Shirouzu M., Fujita H., Yoshida M., Chen W., Asai A., Himeno M., Yokoyama S., Kuchino Y. Oncogenic RAS triggers cell suicide through the activation of a caspase-independent cell death program in human cancer cells // Oncogene. - 1999/ Vol.18. - P. 2281 - 2290.

32. Cohen G. M. Caspases: the executioners of apoptosis // Biochemical Journal. - 1997, Vol. 326. - P. 1-16.

33. Ferrara F., Leoni F., Pinto A., Mirto S., Morra E., Zagonel V., Mele G., Ciolli S., Magrin S., Montillo M. Fludarabine, cytarabine, and granulocyte-colony stimulating factor for the treatment of high risk myelodysplastic syndromes // Cancer. - 1999, Vol. 86. - P. 2006 - 2013.

34.Hasle H. Myelodysplastic syndromes in children. Classification, epidemiology and treatment// Leukemia and Lymphoma. - 1994, Vol. 13. - P. 11 - 26.

35. Hasle H., Kerndrup G. Epidemiology of MDS in childhood//Internatiolal symposium Current problems of childhood panmyelopathies: focus on myelodysplastic syndrome. September 8 - 12, 1994, Moscow. - P. 28.

36. Killick S.B., Marsh J.C.W., Gordon-Smith E.C., Sorlin L., Gibson F.M. Effects of antithymocyte globulin on bone marrow CD34+ cells in aplastic anaemia and myelodysplasia // British Journal of Haematology. - 2000, Vol. 108. - P. 582 - 591.

37. Kurzrock R., Estey E., Talpaz M. All-trans retinoic acid: tolerance and biologic effects in myelodysplastic syndrome // Journal of Clinical Oncology. - 1993, Vol. 11. - P. 1489 - 1495.

38. Lu D., Nounou R., Beran M., Estey E., Manshouri T., Kantarjian H., Keating M. J., Albitar M. The prognostic significance of bone marrow levels of neurofibromatosis-1 protein and ras oncogene mutations in patients with acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome // Cancer. - 2003, Vol. 97. - P. 441-449.

39. Pruneri G., Bertolini F., Soligo D., Carboni N., Cortelezzi A., Ferrucci P.F., Buffa R., Lambertenghi-Deliliers G., Pezzella F. Angiogenesis in myelodysplastic syndromes // British Journal of Cancer. - 1999, Vol. 81. - P. 1398 - 1401.

40. Raza S., Dar S., Andric T. Biologie characteristics of 164 patients with myelodysplastic syndromes// Leukemia and Lymphoma. - 1999, Vol. 33. - p. 281-287.

41. Shimazaki K., Ohshima K. Evaluation of apoptosis as prognostic factors in myelodysplastics syndromes // British Journal of Haematology. - 2000, Vol. 110. - P. 584-587.

42. Sugimoto K., Hirano N., Toyoshima H. Mutations of the pS3 gene in myelodysplastic syndrome (MDS) and MDS-derived leukemia// Blood. -1993, Vol. 81. - P. 3022-3026.

43. Tehranchi R., Fadeel B., Forsblom A-M., Christensson B., Samuelsson J., Zhivotovsky B., Hellstrom-Lindberg E. Granulocyte colony-stimulating factor inhibits spontaneous cytochrome C release and mitochondria-dependent apoptosis of myelodysplastic syndrome hematopoietic progenitors// Blood. - 2003, Vol. 101.- P. 1080 - 1086.

44. Yokota S., Kiyoi H., Nakao M. Internal tandem duplication of the FLT3 gene is preferentially seen in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome among various hematological malignancies. A study on a large series of patients and cell lines// Leukemia. - 1997, Vol. 11. - P. 1605-1609.

Размещено на Allbest.ru