Применение полимеров в сердечно-сосудистой хирургии

Глубокие хорды ТК самые длинные. Они прикрепляются глубоко к свободному краю створки со стороны ее желудочковой поверхности или на границе утолщенной и мембраноз-ной зон (рис. 4). Хорды идут одиночными стволами или ветвятся на две или три хорды перед прикреплением к створке. Глубокие хорды прикреплялись к ПС в 47 (78,3%) сердцах, к ЗС в 34 (56,7%), и к СС в 39 (65%). Результаты измерений глубоких хорд отображены в табл. 2. Базальные хорды

Базальные хорды берут начало из вершины трабекулярного сосочка или прямо от тра-бекулярного слоя ПЖ и прикрепляются к основанию створки ТК. Базальные хорды являются обычно единичными.

Они могут иметь разную форму, чаще круглую или лентовидную, либо меняют свою форму, переходя в тонкие мемб-ранозные полосы как раз перед их прикреплением. Они прикрепляются к створке приблизительно на 2 мм от области кольца.

Базальные хорды и хорды утолщенной зоны створок ТК имеют подобную морфологию, как и в МК. Различие заключается в том, что ба-зальные хорды ТК прикрепляются ко всем трем створкам, а не только к ЗС, как в МК. Хорды утолщенных зон створок ТК имеют большую тенденцию к ветвлению, что их отличает от таковых в МК. Иногда хорды свободного края утолщенной зоны имеют веерообразное ветвление, в этом случае их необходимо отличать от истинных веерообразных хорд. Наиболее часто проблема с идентификацией веерообразных хорд встречается на ПС ближе к передне-септальной комиссуре и на септальном гребне задней створки. Комиссуры

Для идентификации комиссур ТК необходимо найти веерообразные хорды. Наиболее легкоидентифицировать во всех случаях веерообразную хорду передне-септальной комиссуры, которая указывает на соответствующую комис-суру, так как прикрепление ТК в этом месте совпадает с местом перехода мембранозной части МЖП в ПС ПЖ (рис. 5). Веерообразная (комиссуральная) хорда в этом месте идентифицирована во всех случаях. Эта хорда имеет лентовидные ветви, является короткой и всегда берет начало от МЖП ближе к выходному отделу ПЖ или от маленькой папиллярной мышцы в этой же зоне. В 4 (6,7%) случаях эта хорда была прикреплена к мембранозной части МЖП.

Передняя папиллярная мышца служит одной из самых постоянных структур ТК и обычно самой большой по размерам, поэтому служит другим полезным ориентиром, так как указывает на передне-заднюю комиссуру (рис. 6).

Идентификация комиссур на основании наличия комиссуральных веерообразных хорд позволяет разделить всю створчатую ткань между ними на три створки. Таким образом, ТК имеет переднюю створку, заднюю створку с переменным количеством гребней и сеп-тальную.

Как и в МК, такое определение анатомии створок устраняет понятие дополнительных створок. Наличие случайных глубоких выемок в ЗС не означает, что существуют дополнительные створки. В случаях наличия глубокой выемки на ПС необходимо трактовать такое строение ТК как наличие дополнительного гребня ПС, что встречается в редких случаях.

Подразделение поверхности створок ТК сопоставимо с МК. В трикуспидальном клапане, в отличие от митрального, базальная зона присутствует на всех створках и простирается до комиссуральных областей.

Для точной идентификации створок ТК их необходимо связать с ближайшими по расположению комиссурами, так как комиссураль-ные хорды имеют четко выраженное веерообразное строение и отчетливо идентифицируются.

Наиболее вариабельной структурой ТК является ЗС, которая так же, как и в МК, состоит из трех гребней. Основными морфологическими отличиями ЗС ТК от МК являются особенности строения ее подклапанного аппарата. Подклапанный аппарат ЗС ТК более развит. Хорды, идущие к срединному гребню ЗС ТК, могут отходить от двух отдельных групп папиллярных мышц, от которых также отходят и хорды передней и септальной расщелин ЗС ТК (рис. 6). В этом случае ЗС состоит из трех четко идентифицируемых гребней (переднего, средней папиллярной мышцы указывает на передне-заднюю комиссуру

Строение септальной створки и ее прикрепление к МЖП тонкими короткими хордами может, на первый взгляд, послужить предположением, что эта створка, как наименее подвижная и наиболее тонкая из трех, может быть склонна к дисфункции и подвержена инфекции в неблагоприятных гемодинамических условиях. В то же время при оперативном лечении больных с трикуспидальной недостаточностью инфекционной этиологии мы наблюдаем более частое поражение ЗС ТК. По нашим представлениям, функциональная анатомия ТК может стать интересной темой научных исследований.

Появившиеся в последние годы возможности дооперационной дифференциальной диагностики патологии клапанного аппарата сердца с помощью мультиплановой чреспищеводной эхо-кардиографии позволяют достаточно точно устанавливать анатомическую причину регурги-тации. Понимание сущности патологических процессов, происходящих при трикуспидальной регургитации, на основе точных данных патологической и функциональной анатомии ТК, по нашим представлениям, будет способствовать увеличению числа реконструктивных операций на трикуспидальном клапане.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полвека назад в связи с развитием сердечно-сосудистой хирургии начало развиваться новое направление - разработка изделий из искусственных материалов, в первую очередь протезов кровеносных сосудов и клапанов сердца.

Наиболее пригодными для этих целей оказались полимерные материалы, обладающие наибольшей биологической инертностью. Особенностью всех работ в этой области, помимо создания конструкции, обеспечивающей выполнение функции заменяемого органа, стало решение вопроса взаимодействия имплантата с кровью - специфической средой, в которой он должен функционировать. Многочисленные исследования и клинический опыт того времени позволили сейчас понять многие вопросы этого взаимодействия и определить группу материалов для изготовления изделий. Тем не менее успешное развитие этого направления пока еще не привело к полному пониманию проблемы тромборезистентности.

Накопление клинического опыта позволит оценивать значение особенностей заболевания и уточнять показания к операции, способствующие получению хороших результатов. Так, определена роль состояния дистального сосудистого русла при протезировании сосудов, роль антикоагулянтов в послеоперационном периоде у больных с протезами клапанов сердца.

Состояние проблемы использования синтетических сосудистых протезов и механических клапанов сердца, конечно, определяет необходимость проведения активных исследований и разработки биологических протезов, где прежде всего встают вопросы иммунологической несовместимости и ее преодоления.

Размещено на Allbest.ru