Наследственные заболевания нервной системы

Тимэктомия показана при наличии тимомы, а также всем больным при генерализованной миастении, а также при тяжелом течении других форм миастении (в том числе окулярной) при отсутствии эффекта от терапии антихолин-эстеразными препаратами. Не рекомендуется проведение операции больным старше 70 лет, а также при незначительной выраженности симптоматики. Наиболее надежным методом визуализации увеличенной вилочковой железы без оценки доброкачественности процесса является КТ переднего средостения. Результаты обычной томографии в боковой проекции менее надежны.

В специализированных центрах достигнут низкий уровень операционной летальности. Ведение послеоперационных больных осуществляется в блоках интенсивной терапии; в первые дни дозу антихолинэстеразных препаратов снижают до примерно 50% от предоперационной. В этот период прозерин обычно применяют парентерально. Больным, оперированным по поводу тимомы, проводят облучение области переднего средостения.

В плане подготовки к операции проводят плазмаферез с целью достижения временной ремиссии. Эта процедура осуществляется периодически в течение нескольких месяцев до операции, а также после нее.

Иммуносупрессивная терапия. Стероиды часто весьма эффективны при миастении и позволяют достичь длительной ремиссии. Однако в тяжелых случаях, по мнению некоторых исследователей, до начала применения стероидов целесообразно произвести тимэктомию, имея в виду возможность развития побочных эффектов и менее благоприятные условия для операции и заживления в послеоперационном периоде на фоне стероидной терапии. Предпочтительно назначение препарата 1 раз в день; чаще используют преднизолон. Назначение преднизолона нередко усиливает мышечную слабость. Поэтому рекомендуется начинать лечение с маленькой доз - 10 мг через день, затем ее увеличивают на 10 мг каждую неделю, таким образом оптимальная доза 50-100 мг через день достигается примерно через 10 нед; по достижении ремиссии дозу постепенно снижают по 5 мг в месяц до поддерживающей дозы 20-40 мг через день. С профилактической целью показан прием хлорида калия, блокаторов Н-рецепторов. В течение 1-го месяца улучшение состояния наступает у 80% больных, однако через 3 мес положительная динамика сохраняется менее чем у 50% больных. Результаты стероидной терапии не зависят от предшествовавшей ей тимэктомии или имеющейся патологии вилочковой железы. На фоне лечения стероидами уровень антител к рецепторам ацетилхолина, как правило, снижается. Однако возможность длительного примененияэтих препаратов ограничена в связи с вызываемыми побочными эффектами.

Эффективное иммуносупрессивное действие оказывает азатиоприн. Его назначают ежедневно в нарастающих дозах - от 50 до 150-200 мг/сут. На фоне приема азатиоприна можно значительно быстрее снизить дозу стероидов. Клинический эффект проявляется через 6-12 нед и достигает максимума спустя год и более от начала лечения.

На фоне улучшения состояния постепенно уменьшают дозу антихолинэстеразных препаратов. Патология вилочковой железы не влияет на наблюдаемый клинический эффект азатиоприна; во время лечения уровень антител против рецепторов прогрессивно снижается.

Терапия азатиоприном может продолжаться несколько лет, и только в ряде случаев отмена препарата оказывается возможной без последующего рецидива заболевания. На фоне приема азатиоприна в крови выявляется макроцитоз, который может свидетельствовать о применении достаточной дозы препарата и адекватной реакции на лечение.

Из иммунодепрессантов для лечения миастении используют также циклоспорин. До внедрения в практику плазмафереза производили дренаж грудного протока, оказывавший, как правило, кратковременный эффект. Применяли также антилимфоцитарный и антимоноцитарный глобулины, облучение селезенки и всего тела.

Плазмаферез. Суть процедуры заключается в обмене с помощью клеточного сепаратора 2-4 л плазмы крови больного на подогретый состав, содержащий очищенные фракции человеческого белка (50%), кальций и калий в физиологических концентрациях, декстран (25%), раствор Рингера (25%).

Процедуру по необходимости можно повторять. Положительная динамика отмечается через неделю после начала курса плазмафереза, в тяжелых случаях требуется ежедневный обмен плазмы. Максимально возможное улучшение наблюдается через 2 нед и может сохраняться в течение 4-6 нед. Более длительная ремиссия может быть достигнута при одновременном применении иммунодепрессантов.

Основными показаниями к проведению плазмафереза служат острое течение миастении, миастенический криз, начальные этапы стероидной терапии в связи с возможным клиническим ухудшением и редко длительное лечение тяжелых форм миастении в случае неэффективности других методов.

К возможным осложнениям плазмафереза относятся септицемия, воздушная эмболия, гипотензия, судороги, тромбофлебит; большинства из них можно избежать при правильном техническом выполнении процедуры.

Тактика ведения больных с миастенией.

Установление диагноза на основании клинической картины и результатов электрофизиологического исследования. Наиболее точным методом диагностики является определение уровня антител против рецепторов ацетилхолина.

При окулярной заболевания основным методом терапии являются антихолинэстеразные препараты. Проводится индивидуальный подбор дозы, начиная с минимальной. Не рекомендуется принимать калиимн в разовой дозе, превышающей 90 мг. Следует учитывать, что при уменьшении одностороннего птоза на фоне лечения может усиливаться двоение, что создает неверное представление об эффективности терапии. Тот же результат может возникнуть, когда у больного вследствие резкого отклонения оси одного из глаз он был практически выключен из процесса зрения, при уменьшении же на фоне лечения слабости экстраокулярных мышц оси обоих глаз сближаются, что может парадоксально вызвать диплопию. Если, несмотря на лечение, диплопия сохраняется, больному можно рекомендовать закрыть один глаз повязкой, при двухстороннем птозе могут быть использованы специальные приспособления. Если терапия антихолинэстеразными препаратами оказывается недостаточной, то может применяться тимэктомия либо кортикостероидная терапия. В последнем случае следует тщательно взвесить ожидаемый эффект и возможные неблагоприятные последствия гормональной терапии, обычно лечение преднизолоном назначают при очень грубом дефекте. Применять цитостатики при чисто окулярной форме не рекомендуется.

При генерализованной форме миастении при недостаточной эффективности антихолинэстеразных средств некоторые исследователи рекомендуют проводить сразу тимэктомию, в качестве предоперационной подготовкик ней применяя несколько сеансов плазмофереза. И лишь при ее неэффективности начать прием кортикостероидов. По мнению других специалистов, тимэктомию следует производить не ранее 3-8 мес от начала заболевания, а перед операцией следует провести кортикостероидную терапию по указанной выше схеме с тем, чтобы к моменту операции достигнуть хорошего клинического состояния. При недостаточном эффекте тимэктомии проводят иммуносупрессивную терапию по общим правилам.

4. Применение цитостатиков (азатиоприна или более быстродействующего, хотя и вызывающего более выраженные побочные эффекты, циклофосфана) позволяет обычно снизить необходимую дозу стероидов. Они могут использоваться и изолированно. В отличие от стероидов азатиоприн менее токсичен, его можно принимать достаточно долго. Во время лечения необходимо периодически проводить клинический анализ крови и печеночные тесты.

5. Больным женщинам следует избегать беременности, поскольку у некоторых больных состояние может существенно ухудшиться, особенно в I триместре и в период родов. У больных с миастенией во время I триместра часто возникают выкидыши. Проводить аборт по медицинским показаниям не рекомендуется, поскольку он может спровоцировать ухудшение. Во время родов следует избегать общей анестезии, заменяя ее по возможности местной или регионарной. При миастении новорожденных применяются специальные меры по обеспечению адекватного дыхания, введению питательных веществ, предотвращению аспирации. Вводят антихолинэстеразные средства.

6. Больным с миастенией следует избегать приема следующих препаратов, способных усилить мышечную слабость: реланиум, дифенин, триметин, аминогликозиды, стрептомицин, эритромицин, линкомицин, ампициллии, диакарб, хинин, новокаинамид, пеницилламин, -адреноблокаторы.

7. Следует учитывать, что течение заболевания трудно предсказуемо и весьма вариабельно. На него оказывают влияние интеркуррентные инфекции, эндокринные факторы (менструация, менопауза), эмоциональные стрессы. Как правило, заболевание достигает пика через 3-5 лет, после чего наблюдаются лишь небольшие изменения выраженности симптомов, а новые симптомы появляются редко.

При неэффективности всех перечисленных выше мероприятий в качестве последнего средства в тяжелых случаях используют тотальное облучение в дозе 15 рад 2 раза в неделю в течение 5 нед.

Миастенические синдромы. Синдром Ламберта-Итона. Паранеопластический синдром, который характеризуется слабостью и утомляемостью проксимальных мышц конечностей, чаще ног, при относительной сохранности экстраокулярных и бульбарных мышц. Слабость часто уменьшается при физических упражнениях, но при продолжении нагрузки появляется вновь. Сухожильные рефлексы могут быть снижены или отсутствовать. Часты жалобы на сухость во рту и боли в мышцах. Иногда возникают парестезии, импотенция, птоз. В отличие от миастении среди больных с синдромом Ламберта-Итона преобладают мужчины, обычно старше 40 лет. Особенно часто синдром встречается при раке легких, нередко его развитие опережает основную симптоматику на несколько месяцев или даже лет. Помимо рака легких, синдром может возникать при злокачественных опухолях других органов - предстательной железы, желудка, прямой кишки. Имеются сообщения об идиопатических формах. Синдром описан также при многих аутоиммунных заболеваниях, в том числе при заболеваниях щитовидной железы, при приеме некоторых лекарственных препаратов (например, неомицина). На многолетнем материале лаборатории Б. М. Гехта (около 5000 больных миастенией) синдром Ламберта-Итона встретился лишь у 50 больных.

Прогноз зависит от этиологии. Экспериментально установлено, что заболевание обусловлено взаимодействием антител с антигенной детерминантой пресинаптической мембраны, определяющей высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. В результате нарушается пресинаптическое высвобождение ацетилхолина. Выявлено увеличение размеров концевых двигательных пластинок в постсинаптической области, что связано с повышением синтеза постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов. В то же время число пресинаптических активных зон уменьшено (последние, возможно, представляют собой кальциевые каналы). Именно эти зоны, как полагают, представляют собой мишень иммунной атаки. Показано, что заболевание развивается у больных с определенных HLA-статусом. Овсяноклеточный рак (возникающий из нейроэктодермальных клеток) и холинергические нейроны, как полагают, имеют общие антигены.

Специфических лабораторных изменений нет. Исследования должны быть направлены на поиск опухоли. На ЭМГ амплитуда начальных вызванных потенциалов при сверхмаксимальной стимуляции меньше, чем в норме. При стимуляции с частотой 2 Гц наблюдается легкое увеличение амплитуды потенциалов, как это бывает и при миастении. При увеличении частоты стимуляции (более 10 Гц) амплитуда мышечных потенциалов резко нарастает феномен врабатывания. Увеличение амплитуды мышечных потенциалов также наблюдается после физических упражнений.

При электромиографии с использованием концентрических игольчатых электродов выявляются лишь минимальные изменения.

В некоторых случаях имеется и периферическая карциноматозная невропатия со снижением скорости проведения по нервам.

При мышечной биопсии специфических изменений не выявляется.

Синдром Ламберта-Итона иногда трудно распознать, особенно у больных с кахексией. Дифференциальную диагностику проводят с миастенией, болезнью мотонейрона, карциноматозной полиневропатией и полимиозитом. мышечный дистрофия амиотрофия миастения

Удаление опухоли лишь изредка уменьшает мышечную слабость, в то же время после операции степень дефекта нервно-мышечной передачи может нарастать вследствие применения миорелаксантов и анестетиков. Повышение освобождения ацетилхолина вызывает инфузия глюконата кальция, более долговременное улучшение возможно при приеме внутрь гуанидина. Эффект от применения препарата обычно наблюдается через несколько дней. Однако в связи с выраженными побочными явлениями: хроническим интерстициальным нефритом, угнетением костного мозга - препарат используют редко.

Сходным механизмом действия обладает также 4-аминопиридин. Его действие потенцируется антихолинэстеразными препаратами.

Имеется опыт успешного применения плазмафереза и иммуносупрессивной терапии. После сеанса плазмафереза улучшение наступает через несколько дней.

Размещено на Allbest.ru