Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний молочной железы

Папиллома

Папилломатоз - это неопластическое папиллярное разрастание внутри млечного протока. Эти папиллярные разрастания представляют собой доброкачественную пролиферацию некоторых клеток протокового эпителия. Чаще всего они возникают в возрасте 40-45 лет в виде единичного включения внутри концевого протока или в млечном синусе. Большинство солитарных внутрипротоковых папиллом являются доброкачественными. Единичные внутрипротоковые папилломы проявляются в виде образований, которые трудно дифференцировать с фиброаденомой. Они редко бывают более 1 см. Эхографическое изображение внутрипротоковой папилломы может быть четырех типов:

1) внутрипротоковое;

2) внутрикистозное;

3) солидное;

4) специфическое (многополостное и крапчатое изображение).

Галактография является главным методом визуализации внутрипротоковых образований. Введением контраста удается обнаружить не только обтурацию, но и очень маленький дефект стенки протока. Появились данные о проведении эхогалактографии с ультразвуковой оценкой контрастированных протоков.

Фибролипома

Фибролипома -- жировое образование в молочной железе (9% всех узловых образований). Клинически липома выглядит как уплотнение округлой или овальной формы, уплощённое, не всегда чётко отграниченное от окружающих тканей. При ультрасонографическом исследовании в гландулярной ткани фибролипома выглядит как гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, в жировой - как гиперэхогенное, либо если с тонкими стенками, то не дифференцируется.

Атерома

Атерома -- подкожная киста, образованная при закупорке сальной железы в молочной железе (0,2% всех узловых образований). При пальпации атерома диагностируется как округлое или овальное плоское уплотнение с гладкими, ровными контурами в пределах кожи и подкожной клетчатки. Сходные проявления имеет дерматофиброма и лейомиома (развивающаяся из мышцы, поднимающей волос на коже). При УЗИ выявляют гипоэхогенную неоднородную структуру в пределах кожи.

Гамартома

Гамартома -- одиночное образование, достигающее больших размеров (0,1% всех заболеваний молочной железы). Микроскопически обнаруживают железистые дольки с дифференцированными элементами, отделённые друг от друга жировой тканью и окружённые фиброзной капсулой. ультрасонографически гамартома выглядит как хорошо отграниченная опухоль неоднородной структуры, содержащая жировую и железистую ткань в различных пропорциях, с плотной капсулой, без изменения сосудистого рисунка и кожи. В редких случаях встречается мышечная гамартома.

Хондрома

Хондрома -- мезенхимальная опухоль в молочной железе (2,5% доброкачественных опухолей молочных желёз). Гистологически хондрома состоит из фиброзной стромы, жира, протоков, островков хряща. При клиническом обследовании прощупывается в виде плотноэластического образования с чёткими, гладкими контурами; по проявлениям не отличается от фиброаденом. УЗ картина также аналогична картине фиброаденом. В некоторых случаях могут наблюдаться известковые включения.

Аденома

Аденома редкий доброкачественный процесс молочной железы. Морфологически аденома уродливая долька с избыточным количеством функционирующих концевых отделов. Это своеобразный дисгормональный пролиферат, обособленный от окружающих тканей, со слабо развитой стромой. Некоторые аденомы имеют капсулу. Клинически аденома неотличима от фиброаденомы. Опухоль может иметь округлую или овальную форму, её консистенция плотноэластическая. На УЗИ выявляют признаки доброкачественного образования: правильную форму, чёткие, ровные контуры, плотную однородную структуру, с отдельными известковыми включениями, имеющими игольчатое строение.

Туберкулёз молочной железы

В структуре общей заболеваемости туберкулёзом туберкулёз молочных желёз встречается в 0,1% случаев. Различают пять типов туберкулёза молочной железы:

· Опухолеподобный тип, при котором в молочной железе выявляют узловое образование с воспалительными изменениями кожи, возможно, с изъявлением. В тканях узла - казеозное перерождение с незначительно выраженным фиброзом.

· Склерозирующий тип, встречающийся у женщин пожилого возраста с преобладанием избыточных фиброзных изменений над казеозными.

· Диссеминированный тип характеризуется множественными сливными фокусами казеозного перерождения железы. Молочная железа при этом значительно уплотнена.

· Абсцедирующий тип, выраженный деструктивным процессом в молочной железе. Нередко в отделяемом обнаруживают микробактерии туберкулёза.

· Натёчный тип, когда в молочную железу проникает натёчный абсцесс из ребра.

Сложность диагностики обусловлена многообразными проявлениями туберкулёза в молочной железе. Несмотря на использование комплекса современных диагностических методов, решающее значение для диагностики имеют положительные находки при посеве материала пунктата или биоптата: обнаружение микобактерий туберкулёза, туберкулёзных гранулём и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

Синдром узлового образования в молочной железе включает и другие заболевания, такие, как:

1. Псевдоопухоли эпителиального происхождения, иногда симулирующие рак, чаще локализующиеся позади ареолярной области:

· опухоли кожи;

· эпидермоидные кисты, при разрыве которых возникает воспалительная реакция;

· узловые гидроаденомы или апокринные аденомы небольшого размера.

2. Мезенхимальные опухоли доброкачественной природы:

· гранулематозные миобластомы;

· лейомиомы;

· нейрофибромы;

· гиберномы.

3. Воспалительные псевдоопухоли.

Однако последние встречаются настолько редко, что их частота практически не определена. Так, по данным ВАИР (1986), на 100 хирургических вмешательств по поводу узловых образований молочных желёз встречаются 2-3 редкие вышеперечисленные опухоли. Их сонографическая картина отражает морфологический субстрат. Редкость выявления этих изменений не позволяет игнорировать возможность их развития, и в случаях, когда затруднительна дифференциальная диагностика, о них следует помнить.

Дисплазии (неопухолевые изменения молочной железы).

Различают физиологические изменения (синдром преждевременного полового созревания, гипертрофия в репродуктивном возрасте, гипертрофия ятрогенная). Дисплазии характеризуются нарушением симметричности, размеров конфигурации молочных желез и обуславливаются гипертрофическими, гиперпластическими и гипопластическими процессами. Гипертрофия молочной железы диагностируется при увеличении объема молочной железы более чем на 50%. Выраженность гипертрофии оценивается по размерам грудной железы в высоту и по увеличению ее в передней проекции. Гипертрофия молочных желез может быть двусторонней и односторонней. Необходимость в эхографической оценке возникает при односторонней гипертрофии молочной железы для исключения опухолевой этиологии процесса. Увеличение молочной железы за счет разрастания всех формирующих ее компонентов является истинной гипертрофией. Как правило, этот процесс связан с повышенным содержанием половых гормонов. Частным примером является физиологическая асимметричная гипертрофия одной из молочных желез у девочек в возрасте 8-9 лет. На эхограммах отмечается увеличение размеров органа без нарушения эхоструктуры. Увеличение молочной железы за счет разрастания жирового компонента является жировой (ложной) гипертрофией. При этом на эхограмме увеличенной молочной железы преобладает жировой компонент в виде множественных гипоэхогенных структур, формирующих весь массив увеличенной ткани молочной железы. Этот вид гипертрофии характерен для инволютивных процессов.

Дисгормональные дисплазии молочных желез:

1. Диффузные формы (фиброаденоматоз):

· диффузная форма с преобладанием железистого компонента (по гипертрофическому типу - аденоз);

· диффузная форма с преобладанием фиброзного компонента;

· диффузная форма с преобладанием кистозного компонента.

2. Очаговая форма - склерозирующий аденоз (склероаденоз).

3. Диффузно-очаговая форма.

Дисгормональные гиперплазии характеризуются различной степенью выраженности гиперпластических процессов в молочных железах. Условно их можно подразделить на:

1. гиперплазии протокового эпителия за счет увеличения терминальных канальцевых разветвлений и числа клеточных слоев стенки протока;

2. склероз соединительной ткани.

Склероз соединительной ткани является тяжелой формой преждевременной инволюции молочной железы и приводит к развитию кист (многочисленных микрокист или одной кисты, иногда значительного размера), выраженному фиброзу тканей. Эти процессы характеризуют диффузную дисгормональную гиперплазию (диффузную фиброзно-кистозную мастопатию). При эхографии отмечается утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков. Часто определяются карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока. Эти выпячивания протоков трудно дифференцировать с кистами. При дисгормональных гиперплазиях паренхима может приобретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов среди менее эхогенных железистых структур. Нередко позади участков фиброза появляется акустическая тень, которая не позволяет четко дифференцировать структуры, расположенные ниже. Диффузные формы дисгормональных гиперплазий требуют динамического контроля и лечения, направленного на нормализацию гормонального фона.

Синдром патологической секреции из соска молочной железы

Патологическая секреция - выделения из соска вне периода беременности и лактации.

В синдром входят:

· внутрипротоковая папиллома;

· множественные папилломы;

· рак;

· внутрипротоковая киста;

· цистаденопапиллома;

· деформации протоков по типу цилиндрических и мешотчатых дуктоэктмий.

По составу выделения могут быть:

* кровянистыми;

* серозными;

* молозивоподобными;

* слизистыми;

* гноевидными и другими.

Консистенция выделений -- от жидкой до пастообразной.

Серозные и кровянистые выделения при раке обнаруживают в 95±5%, при папилломах - в 92+4% случаев. Кровянистые выделения - признак внутрипротокового рака в 60+10% случаев, серозные - в 35+19%. Мягкие папилломатозные разрастания, локализующиеся близко от соска, не всегда удаётся пальпировать. Возможны ошибки в сторону гипердиагностики, когда кистозные полости, туго заполненные секретом, принимают за опухоль. Маленькую опухоль легко принять за дольку железистой ткани, иногда за опухоль принимают скопление крови в протоке. Сложна диагностика папиллом, расположенных в центральных отделах железы, где обилие железистой и жировой ткани затрудняет определение мелких образований посредством пальпации. Сложно распознать опухоли размером менее 1 см. Цитологический анализ отделяемого выявляет изменения млечных протоков в 76,8% случаев; внутрипротоковые новообразования -- лишь в 17±6% случаев. При многократных исследованиях результативность метода достигает 34%. Дуктография обеспечивает объективную документацию морфологических изменений млечных протоков.

Синдром узлового образования в подмышечной области

Уплотнение в подмышечной области выявляют в 4,2% случаев. Наиболее часто причиной служит увеличение лимфатических узлов (83%): метастатическое увеличение (40,6%), доброкачественная неспецифическая гиперплазия (51,4%) и липоматоз (8%). Причиной могут служить добавочные дольки молочной железы (12,3%). Нередко добавочная молочная железа располагается по переднему краю подмышечной впадины, как правило, у тучных женщин, хотя возможна и другая локализация. Эта железа развивается из эмбриональных закладок по ходу «молочных линий». Существует восемь вариантов развития, в четырёх из которых формируется железистая ткань без ареолы или соска, а в остальных -- сосок или ареола без железистой ткани. При исследовании выявляют болезненное образование в аксиллярной области, не спаянное с кожей, увеличивающееся в размерах и уплотняющееся во второй фазе менструального цикла. В 58% случаев оно одностороннее, в 42% случаев - двустороннее. При сонографии определяют участок неоднородной гипоэхогенной структуры, подобный ткани молочной железы, без включений, с нечёткими контурами. В отличие от липомы добавочная долька не имеет капсулы. Добавочные подмышечные молочные железы не считают фактором риска развития рака.

Воспалительный процесс (мастит)

Чаще развивается у женщин молодого возраста в период лактации. Наиболее важным отличительным признаком мастита в отличие от ракового процесса служит обратное развитие клинических проявлений болезни в течение 2-4 нед. При проведении курса интенсивной терапии антибактериальными препаратами. Для контроля обычно применяют УЗИ. На ультрасонографической картине: кожа утолщена, размытые границы, эхоплотность на начальном этапе повышена, далее появляются гипоэхогенные участки (признак абсцедирования), вокруг зоны инфильтрации - множественные дилатированные протоки. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены, болезненные при пальпации. Клинические проявления. Отек кожных покровов молочной железы возможен при системных заболеваниях: лимфогранулематозе, саркоидозе, туберкулёзе. Для лимфогранулематоза характерно поражение преимущественно одной молочной железы. Железа уплотняется, становится отёчной и малоболезненной при пальпации. Она состоит из одного крупного инфильтрата или нескольких узлов. При диагностике необходимо учитывать наличие системного заболевания в анамнезе, динамику при специфическом лечении.

Злокачественные образования в молочной железе

Различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли молочной железы. Диагностический комплекс включает клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое и морфологическое обследование. РМЖ чаще регистрируют у женщин старше 40 лет. Чаще встречается односторонний РМЖ, двусторонний (3-15%) рак возникает одновременно или чаще через 3-7--12-20 и более лет. Локализация злокачественных опухолей в молочных железах по квадрантам:

· наиболее часто поражения молочной железы выявляются в верхнем наружном

· квадранте - до 50% всех раков молочных желез;

· нижний внутренний квадрант - 5%;

· нижний наружный и верхний внутренний квадрант - 15%;

· нижний наружный квадрант - 10%;

· центральное расположение позади ареолы - 17%.

Злокачественные опухоли в молочной железе:

1. Первичные

· Диффузные (инфильтративно-отечный рак молочных желез);

· Очаговые формы (очаговый рак молочных желез с очаговым типом роста и с инфильтративным типом роста);

· Диффузно-очаговая форма.

2. Вторичные опухоли

· Развиваются из кист, фиброаденом и т.п.

3. Метастатические раки

Метастазы в молочную железу составляют от 1 до 6% от всех злокачественных процессов молочных желез. Первичный опухолевый очаг может локализоваться в коже, щитовидной железе, легких, желудочно-кишечном тракте, органах малого таза, мочевом пузыре или контралатеральной молочной железе. Метастатические опухоли в молочной железе могут быть единичными, но гораздо чаще множественными. При УЗМ определяется образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой формы с довольно ровными и четкими контурами. В отличие от первичных опухолей, метастазы обычно располагаются в подкожной зоне. Меланомы, саркомы, лимфомы, лейкемии, лейкозы, миеломная болезнь могут также вызывать поражение молочной железы.

Различают два варианта рака:

· рак ткани молочной железы: зависимости от распространённости рак ткани подразделяют на две формы - узловую и распространенную (диффузную); выделяют диффузную форму с инфильтрацией в пределах 2 см, с инфильтрацией в пределах квадранта и инфильтрацией, выходящей за пределы квадранта;

· рак соска (или болезнь Педжета).

По характеру роста узловая форма представлена как местно-инфильтрирующей, так и ограниченно растущей опухолью. Нередко наблюдается мультицентрический рост опухоли как тенденция к анаплазии многих клеток сразу, при этом несколько опухолевых узлов различной формы и величины занимают часть органа или системы органов. По данным клиницистов, этот процесс встречается в 15-36% случаев, по данным патоморфологов -- в 60-70% случаев.

Форма и консистенция опухолевого узла зависят от его гистологического строения. При пальпации опухоли скиррозного типа значительно плотнее, их пальпаторные размеры не соответствуют размерам опухолевого узла при рентгенологическом исследовании и УЗИ, нередко узел спаян с окружающими тканями. При глубокой локализации узла, а также при далеко зашедшей стадии заболевания наблюдается фиксация узла к грудной стенке. Опухоли медуллярного строения отличаются преимущественно экспансивным характером роста; они чётко отграничены от окружающих тканей, имеют более мягкую консистенцию. Пальпаторные размеры таких опухолей, как правило, соответствуют рентгенологическим и ультразвуковым. Особенности роста этих опухолей определяют пределы возможности их дифференциации при клинической диагностике.

Непальпируемый рак молочной железы относят к одной из ранних стадий опухолевого роста, соответствующей 25-30 циклам клеточного деления. В связи с малыми размерами РМЖ диаметром 0,5-1,5 см обнаружить сложно. УЗИ нельзя применять в качестве скринингового метода, так как оно позволяет выявлять лишь образования в виде узла или полости с пристеночными разрастаниями. Скопление микрокальцинатов на площади до 1,5 см, локальную тяжистую перестройку структуры и большинство новообразований внутри протока УЗИ не выявляет. Непальпируемый рак рентгенологически проявляется в трёх формах: в виде узла размерами 0,3-1,5 см, скопления микрокальцинатов размером 50-600 мкм или тяжистой перестройки структуры на ограниченном участке.

Для внутрипротокового рака без инвазии характерны расширенные протоки, выполненные многорядным раковым эпителием и солидные структуры из раковых клеток с некрозом в центре. Возможна выраженная лимфоидная инфильтрация ткани вокруг протока. Этой форме рентгенологически соответствуют микрокальцинаты в зоне некроза и строме рядом с протоками. Иногда выявляют опухолевый узел с нечёткими контурами за счёт расширенных протоков, поражённых опухолевым процессом, окруженных фиброзом и единичными мелкими кистами. Окружающие ткани железы находятся в состоянии жировой инволюции, что облегчает поиск малого узла, крайне редко изменения проявляются локальной тяжистой перестройкой структуры железы. Диагностика непальпируемого рака сложна. Нередко его распознают только при динамическим наблюдении. С диагностической целью проводит допплерсонографию. При опухолях размером до 10 мм изменения в сосудистом рисунке отсутствуют в 62% случаев. В остальных случаях характерна концентрация сосудов по периферии. Диффузное усиление сосудистого рисунка не типично. Частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при непальпируемом раке зависит от формы роста опухоли и достигает 10-14%. Неинвазивный рак не склонен к генерализации в отличие от инвазивных форм.

Саркома

Саркома -- неэпителиальная злокачественная опухоль молочной железы (0,6-4% всех злокачественных опухолей молчных желёз). По морфологическим признакам выделяют:

· липосаркому;

· ангиосаркому;

· гемосаркому;

· фибросаркому;

· хондростеоидную саркому;

· лимфосаркому;

· стромальную саркому Берга и пр.

Саркомы характеризуются медленным ростом; их клинические проявления зависят от гистологического строения. От появления первых признаков болезни до гистологического заключения проходит от 1 мес. до 30 лет. Вследствие преимущественно экспансивного роста к моменту обнаружения узлы достигают больших размеров (от 3 до 10 см и более). Опухоли безболезненны, с довольно чёткими, местами бугристыми контурами. Для мезенхимальных сарком характерны признаки воспаления (52%). Поначалу опухоли не инфильтрируют и не фиксируют кожу, не изменяют сосок и ареолу, но когда они достигают больших размеров (мезенхимальные саркомы), в 43% случаев наблюдают спаянность опухолевого узла с кожей, а также расширение подкожной венозной сети. Особенность сарком в том, что они не поражают лимфатические узлы; характерно гематогенное метастазирование в лёгкие и кости. Прогноз более благоприятен, чем при раке, и зависит от распространённости опухоли, степени её дифференциации и гистологического типа. На УЗМ выявляют образование округлой или овальной формы с довольно чёткими контурами, однородной структуры, с гиперваскуляризацией. При остеогенной саркоме могут отмечаться участки костеобразования в виде спикулоподобных формирований или кистоподобные образования. Дифференциальную диагностику проводят с листовидной фиброаденомой.

Лимфома

Лимфома (0,1-0,17% всех злокачественных опухолей) -- злокачественная опухоль лимфоидной ткани, имеющая первичный опухолевый очаг, подобно солидным опухолям, однако способная не только к метастазированию, но и к диссеминации по всему организму одновременно с формированием состояния, напоминающего лимфоидные лейкозы. Двусторонняя лимфома встречается редко. Лимфома - признак системного заболевания, опухоль, может долго оставаться локализованной. Несмотря на многообразие проявлений лимфомы, в целом, характерно быстрое прогрессирование заболевания; прогноз неблагоприятный. У 50% больных с клиническими признаками болезни увеличены аксиллярные лимфатические узлы (от единичных до конгломератов), в 40% случаев присутствуют признаки воспаления. На УЗМ обнаруживают узловое гипоэхогенное образование округлой формы с неровными контурами. Степень злокачественности лимфомы определяется гистологической характеристикой опухоли.

Диагностические ультразвуковые критерии (по Leucht D., Madjar H., 1996 г., по Jay K. Harness, M.D. Dennis B. Wisher, 2007 г.).

Аналитические критерии для интерпретации ультразвуковых данных при очаговых образованиях молочной железы.
1. Контуры	нечеткие, неровные	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	нечеткие, но сглаженные	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
	четкие, неровные
	четкие и ровные
В начале своего роста небольшие карциномы могут иметь довольно четкие контуры. Гиперэхогенный ободок (образуется в результате десмопластической реакции тканей на опухоль) наиболее часто возникает при малигнизации и приводит к образованию неровного контура.
2. Ретротуморальные акустические эффекты	выраженная акустическая тень	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	умеренно выраженная акустическая тень
	слабовыраженная
	латеральное затенение
	эффекты отсутствуют	НЕОПРЕДЕЛЕННОЕ
	дорсальное усиление	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
	билатеральная тень
Развитие десмопластической реакции при многих злокачественных образованиях вызывает поглощение и отражение значительной части уз луча, в результате за частью опухоли или за всем образование наблюдается возникновение акустической тени. Двустороннее краевое затенение характерно для доброкачественных новообразований, одностороннее - для злокачественных.
3. Эхоструктура	слабоэхогенная, негомогенная	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	негомогенная
	гомогенная	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
	анэхогенная
В целом для доброкачественных образований характерна большая гомогенность, структура злокачественных новообразований более гетерогенна.
4.Эхоплотность	близкая к анэхогенной	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	близкая к жировой ткани	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
	гипоэхогенная
	изоэхогенная
	гиперэхогенная
	анэхогенная
Эхоинтенсивность образования различают по сравнению с неизмененной подкожно-жировой клетчаткой (некоторые авторы предлагают за эталон сравнения - неизмененную железистую ткань). В целом злокачественные образования молочной железы чаще имеют пониженную эхогенность.
5. Влияние компрессии на форму	отсутствует	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	изменение формы	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
Отсутствие изменения формы образования при компрессии, однако, не является значимым признаком, поскольку приблизительно 50% всех злокачественных и доброкачественных новообразований не меняют свою форму под воздействием компрессии.
6. Влияние компрессии на эхоструктуру	отсутствует	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	эхогенность становится более однородной	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
Образования молочной железы, внутренняя структура которых при компрессии становится более гомогенной, с высокой вероятностью являются доброкачественными.
7. Соотношение между продольным и поперечным размерами образования	«выше, чем шире», соотношение между продольным и поперечным размерами образования больше 1.	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	«шире, чем выше», соотношение между продольным и поперечным размерами образования меньше 1.	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
Образования, которые «выше, чем шире», растут сквозь плоскости тканей и с наибольшей вероятностью являются злокачественными, чем образования, направление роста которых совпадает с плоскостью расположения тканей.
8. Кальцинаты	кальцинаты выявляются	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	кальцинаты не выявляются	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
По данным Kelly KM, Velowski CA кальцинаты встречаются в 28,3% случаев при доброкачественных образованиях и в 97,8% случаев при злокачественных новообразованиях.
9. Визуализация небольших протоков	в 76,8% визуализируются	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	в 8,3% визуализируются	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
По данным Kelly KM, Velowski CA - по шкале малигнизации.
10. Данные допплерографии	1. количество цветовых пятен более или равно 5; 2. кровоток разнонаправленный, характерны артериовенозные шунты; 3. цветовые пятна разные по окраске; 4. локализация цветовых пятен: обязательно наличие центрального пятна и пятен по периферии объемного образования; 5. линейная скорость кровотока больше или равен 20 см/с, часто отсутствует диастолическая составляющая (пилообразный кровоток).	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	1. количество цветовых пятен до 5; 2. кровоток однонаправленный; 3. цветовые пятна близкие по интенсивности; 4. локализация цветовых пятен по периферии объемного образования; 5. линейная скорость кровотока до 15 см/с.	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
11. Признаки изменения лимфатических узлов	в 17,1% случаев.	ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
	в 7,5% случаев.	ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ
По данным Kelly KM, Velowski CA - по шкале малигнизации.

Диагностические алгоритмы.

В зависимости от результатов на том или ином этапе исследования применяют наиболее информативную методику согласно описанным ниже алгоритмам (Маммология: национальное руководство В.П. Харченко, Н.И. Рожковой, 2009 г.).

При синдроме пальпируемого узлового образования в молочной железе - производят:

1. клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желёз и регионарных зон лимфооттока);

2. обзорную рентгенографию молочных желёз (в прямой и косой проекциях);

3. для уточнения деталей -- прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения, традиционное УЗИ, допплерсонографию, при необходимости трёхмерную реконструкцию изображения, соноэластографию;

4. при подозрении на рак для поиска метастазов УЗИ мягких тканей подмышечных областей;

5. для дифференциальной диагностики кист, других узловых образований неясной природы, при обследовании женщин до 40 лет УЗИ молочной железы с плотным фоном;

6. аспирационную биопсию образования, цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое исследование биоптата в зависимости от находок.

При получении жидкости по показаниям производят пневмокистографию или склерозирование кисты под контролем УЗИ по результатам цитограммы.

Показания к хирургическому лечению кист - геморрагическое содержимое, атипия и пролиферация клеток, пристеночные разрастания в полости.

При отсутствии перечисленных данных - консервативное лечение, заключающееся в склерозировании кисты под контролем УЗИ, обеспечивающем облитерацию полости в 90% случаев, и последующее динамическое наблюдение через 6 мес.

При отсутствии жидкости -- хирургическое лечение, если в биоптате клеток

обнаруживают пролиферирующий эпителий или признаки клеточной дисплазии,

атипии. При отсутствии подобных данных назначают консервативное лечение с контролем через 3--6 мес.

При синдроме диффузных изменений в молочной железе:

1. клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация);

2. обзорная рентгенография молочных желёз в прямой и косой проекциях;

3. УЗИ дополняет информацию о природе структурных изменений при выраженных и кистозных формах мастопатии.

Дальнейшая тактика определяется выявленной формой изменений:

1. при кистозной форме показана аспирация содержимого кист с цитологическим исследованием аспирата под ультразвуковым контролем как наиболее информативным методом; при отсутствии противопоказаний -- пневмокистография или склерозирование кисты специальными препаратами;

2. при известковых включениях типа микрокальцинатов, сгруппированных на ограниченном участке, показано хирургическое лечение даже в случаях нерезультативной предварительной аспирационной биопсии;

3. при фиброзной и смешанной формах -- консервативное лечение с контролем через 1-2 года в зависимости от степени выраженности проявлений.

При синдроме оставшейся молочной железы после радикальной мастэктомии проводят:

1. клинико-рентгенологическое исследование оставшейся молочной железы, при необходимости дополненное УЗИ;

2. УЗИ мягких тканей подмышечных областей и других зон регионарного лимфооттока;

3. рентгенографию органов грудной клетки;

4. УЗИ печени;

4. остеосцинтиграфию;

5. по показаниям -- рентгенографию костей, в которых обнаружены очаги накопления радиофармпрепарата;

6. контроль каждые 6 мес. в первые 5 лет после операции, затем каждый год.

При синдроме патологической секреции из соска:

1. клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация);

2. взятие мазка для цитологического исследования отделяемого из соска;

3. обзорная рентгенография молочных желёз;

4. искусственное контрастирование молочных протоков с последующей рентгенографией в прямой и боковой проекциях;

5. при недостаточности информации -- двойное контрастирование протоков;

6. контроль при несоответствии цитологических и рентгенологических данных

через 2-3 мес. с повторной дуктографией.

При синдроме втянутого соска схема обследования такая же, как при традиционном обследовании. Лишь при описании снимков следует обращать большее внимание на околососковую зону, чтобы уточнить природу изменений, вызывающих втяжение соска.

При синдроме узлового образования в подмышечном области (в зоргиевской зоне):

1. клиническое обследование;

2. обзорная рентгенография молочных желез;

3. прицельная маммография или нестандартная укладка интересующего участка;

4. УЗИ (рентгенография) мягких тканей подмышечных областей;

5. в сомнительных случаях -- УЗИ интересующего участка;

6. биопсия образования с патоморфологическим исследованием.

При синдроме отёчной молочной железы:

1. клинический и рентгенологический методы могут быть недостаточно информативны для дифференциальной диагностики между воспалительным процессом и отёчной формой рака;

2. обязательно их сочетание с УЗИ, позволяющим выявлять и в ряде случаев дифференцировать очаги воспаления и узловые опухолевые образования;

3. РКТ, МРТ показаны при подозрении на наличие опухолевого узла;

4. биопсия с патоморфологическим исследованием.

При синдроме увеличения молочной железы у мужчин -- клиникорентгенологический комплекс, при необходимости дополненный УЗИ с инвазивными вмешательствами в зависимости от находок.

При синдроме оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний:

1. клиническое обследование молочных желёз;

2. рентгенологическое исследование (находки интерпретируют, учитывая изменения архитектоники железы вследствие рубцовых изменений);

3. при трудностях дифференциальной диагностики -- УЗИ;

4. МРТ для дифференциальной диагностики жирового некроза и рака в рубце, имеющих сходные проявления.

При синдроме непальпируемого образования в молочной железе технология диагностического процесса состоит из трёх этапов.

На предоперационном этапе осуществляют рентгенографию молочных желёз в прямой и боковой проекции для уточнения локализации.

Дальнейшая тактика зависит от проявлений непальпируемого образования и его визуализации либо под УЗИ (узел), либо под рентгенологическим контролем (участки локальной тяжистой перестройки структуры и скопления микрокальцинатов).

При непальпируемом раке в виде узла:

1. УЗИ для уточнения природы;

2. тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ для получения цитологического материала;

3. при отсутствии материала -- ВАБ с диагностической целью (получение цитологического и тканевого материала для гистологического исследования, определение рецепторов гормонов и тканевых прогностических маркёров);

4. ВАБ с лечебной целью как альтернатива секторальной резекции при доброкачественном образовании до 1,5 см;

5. внутритканевая маркировка перед операцией.

При локальном скоплении микрокальцинатов или локальной тяжистой перестройке структуры, не видимых при УЗИ:

1. предоперационный этап:

- аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем на стереотаксической установке, ВАБ с целью получить клеточный и тканевый материал для цитологического, иммунологического, иммунногистохимического исследований;

- внутритканевая маркировка.

2. интраоперационный этап:

- рентгенография удаленного сектора молочной железы;

- при необходимости повторная маркировка непальпируемого образования в удаленном секторе молочной железы;

- срочное гистологическое исследование операционного материала.

3. постоперационный этап:

- патоморфологические, иммуногистохимические и другие молекулярно-биологические методы исследования.

Среди заболеваний у женщин, рак молочной железы представляет важнейшую проблему из-за высокой заболеваемости и смертности от него. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн.случаев рака молочной железы. Статистика гласит, что порядка 3-4% женщин болеет раком молочной железы. Эффективное лечение болезни может быть проведено только в том случае, если вовремя и грамотно была проведена диагностика. Ультрасонографическое обследование молочных желез на сегодня является наиболее доступным и эффективным способом исследования. Отсутствие вредного излучения позволяет проводить УЗМ в любом возрасте, и даже у беременных женщин и кормящих матерей. При этом стоимость УЗМ является самой низкой среди всех известных на сегодняшний день эффективных методов диагностики молочных желез.

Список использованной литературы

1. Корженкова Г.П. /Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. /под ред. Н.В. Кочергиной. Практическое руководство 2004 г.

2. Маммологи я: национальное руководство. /под ред. В.П. Харченко, Н.И. Рожковой .- М. : ГЕОТАР-медиа, 2009 г.

3. В.В. Митьков, В.А. Бруховецкий / Руководство по ультразвуковой диагностике. /ВИДАР Москва 1996 г.

4. Ультразвуковое исследование молочной железы. /Джей К. Харнесс и Марк А. Джиттлмен . - Москва: Бином. Лаборатория знаний 2007 г.

5. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Ультразвуковая маммография. М., 1997.

6. Основы взаимодействия ультразвука с биологическими объектами. / под ред. С.И. Щукина - М.: Издательство МГТУ имени Н.Э.Баумана 2005 г.

7. Руководство по ультразвуковой диагностике. / под ред. П.Е.С. Пальмера - Всемирная организация здравоохранения 2000 г.

8. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. / под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. М.: издательская группа «ГЕОТАР-Медиа» 2006 г.

Размещено на Allbest.ru