2. Назначение совместно с К+-выводящими диуретиками (петлевыми и тиазидными) для профилактики развития гипокалиемии. Спиронолактон назначают в дозе 25-50 мг/сут 1 раз в день.

3. Лечение андрогензависимых форм acne, вирилизации у женщин. Используют небольшие дозы - 25-75 мг/сут.

НЭ:

· Гиперкалиемия и гиперкалиемический ацидоз. Нарушая экскрецию К+ спиронолактон увеличивает его концентрацию в крови. При этом избыток ионов калия поступает в клетку в обмен на протоны водорода, которые вызывают закисление среды.

· Гинекомастия и импотенция у мужчин в связи с блокадой андрогеновых рецепторов; у женщин возможно нарушение менструального цикла. Данная группа нежелательных эффектов возникает у 7% пациентов.

· Изменения со стороны ЦНС: головная боль, сонливость, тремор, атаксия.

· Крайне редко спиронолактон может вызвать необратимое изменение тембра голоса и его «охриплость», однако, возможность этого эффекта следует учитывать у пациентов, чья профессия связана с вокальными данными (дикторы, певцы, лекторы и др.).

· Описаны случаи рака молочной железы при лечении высокими дозами спиронолактона более 2 лет.

· Следует помнить, что эффект спиронолактона полностью устраняется при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты, поэтому при лечении спиронолактоном недопустимо назначать пациенту нестероидные противовоспалительные средства из группы салицилатов.

ФВ: таблетки по 25, 50 и 100 мг; капсулы по 50 и 100 мг.

Триамтерен (Triamterene, Pterofen) Является производным птеридина - аналога ксантопротеина (пигмента крыльев бабочек).

МД: подвергается секреции в мочу клетками проксимальных извитых канальцев и далее с током мочи поступает в собирательные трубочки, где блокирует поры белков пермеаз, котрые формируют натриевые каналы. Прекращается абсорбция ионов наирия и нейтрализуется избыточный отрицательный заряд мембраны клетки. В итоге, не возникает условий для секреции ионов калия и протонов водорода в мочу и выведение этих ионов понижается.

ФК: После перорального применения всасывается на 50-70% при этом 90% поступившего в организм вещества подвергается пресистемной элиминации в печени с образованием активного метаболита 4-гидрокси-триамтерена.

ФЭ: Оказывает диуретическое действие через 2-4 часа после приема. Эффект сохраняется на протяжении 7-9 часов. Диуретический эффект триамтерена не зависит от наличия в организме альдостерона (в отличие от эффекта спиронолактона).

Антигипертензивного действия триамтерен практически не оказывает.

Показания:

· Лечение и профилактика гипокалиемии при приеме петлевых и тиазидных диуретиков.

· Лечение отравления солями Li+. Показано, что ионы Li+ реабсорбируются в кровь из мочи при участии пермеазы Na+-каналов. Триамтерен блокирует эти каналы, реабсорбция лития прекращается и он выводится из организма с мочой.

· Синдром Лиддля или псевдогиперальдостеронизм. Это генетический дефект, при котором имеется мутация гена, кодирующего синтез белков Na+-каналов. В результате у таких пациентов каналы пребывают в гиперактивном состоянии даже при низком уровне альдостерона. Резко повышается реабсорбция натрия и артериальной давление, теряется калий и возникает гипокалиемия. Лечение спиронолактоном у таких пациентов неэффективно.

Режим дозирования: Применяют внутрь по 100-300 мг/сут в 1-2 приема.

НЭ:

1. Гиперкалиемия - чаще возникает у лиц со сниженной функцией почек.

2. Триамтерен близок по строению к фолиевой кислоте и может конкурировать с ней за активный центр фермента дигидрофолатредуктазы. В результате в организме нарушается синтез дигидрофолиевой и тетрагидрофолиевой кислот, возникают симптомы дефицита фолатов (макроцитарная гиперхромная анемия).

3. Триамтерен выпадает в моче в виде коричнево-зеленых кристаллов и может провоцировать мочекаменную болезнь.

ФВ: капсулы по 50 мг; комбинированные препараты Triampur compositum (содержит 12,5 мг гидрохлоротиазида и 25 мг триамтерена).

Антагонисты антидиуретического гормона. К антагонистам АДГ относят соли лития (лития карбонат) и производное антибиотика тетрациклина - демеклоциклин.

МД: До конца механизм действия этих средств не изучен. Полагают, что они нарушают процесс образования цАМФ в клетках собирательных трубочек, поэтому сигнал с V2-рецепторов вазопрессина не передается на цАМФ-зависимые протеинкиназы и встраивания аквапоринов в мембрану клетки не происходит. В итоге, под влиянием данных средств не происходит формирования водных каналов.

ФЭ: Данные средства нарушают реабсорбцию воды, блокируя действие АДГ.

Показания к применению: Лечение заболеваний, сопровождающихся неадекватной секрецией АДГ (гормон-секретирующие опухоли гипоталамо-гипофизарной зоны и др). Демеклоциклин применяют в дозах 600-1200 мг/сут, соли лития - по 300-600 мг/сут.

НЭ:

· Нефрогенный несахарный диабет - прекращается действие АДГ на почки, возникает картина несахарного диабета (жажда, выделение большого количества гипотоничной мочи), но уровень вазопрессина в организме нормальный или повышенный.

· Данные средства провоцируют нарушение функции почек и могут привести к развитию хронической почечной недостаточности.

· Для приема препаратов солей лития характерно также возникновение тремора, гипотиреоза, лейкоцитоза.

ФВ: Demeclocycline таблетки и капсулы по 150 и 300 мг;

Lithii carbonas капсулы по 300 и 600 мг.

Средства, действующие на всем протяжении нефрона (осмотические диуретики)

Маннитол (Mannitol, Mannit) Это шестиатомный спирт с Mr=182 Да, который фармакологически инертен и может вводиться в достаточно больших количествах.

МД: Маннитол не метаболизируется в организме и свободно фильтруется в почеченых клубочках в мочу. Поскольку маннитол не подвергается реабсорбции и является осмотически активным веществом, он резко повышает осмотическое давление мочи. Как только осмотическое давление превысит давление в окружающих тканях - исчезает осмотический градиент, по которому воды реабсорбируется в проксимальных отделах нефрона и петеле Генле. Таким образом, под влиянием маннитола прекращается реабсорбция воды и объем мочи увеличивается.

Нарушение реабсорбции воды в проксимальных отделах нефрона приводит к тому, что в восходящий сегмент петли Генле и дистальные канальцы моча поступает уже в разбавленном, гипотоничном виде, имея низкую концентрацию ионов натрия и хлоридов. Это вторично приводит к исчезновению ионного градиента и нарушению реабсорбции солей.

ФЭ:

1. Диуретический эффект. Маннитол является диуретиком средней силы. Он увеличивает экскрецию натрия (до 5-8% от профильтровавшегося количества), незначительно повышает экскрецию ионов K+, Ca2+, Mg2+, H+, Cl-, HCO3-. После внутривенного введения эффект развивается через 15-20 мин и сохраняется в течение 4-5 часов.

2. Дегидратирующий эффект. Сразу после введения маннитола в вену осмотическое давление крови резко повышается. Это приводит к тому, что избыток воды выходит по осмотическому градиенту из клеток и тканей в кровеносное русло и ткани «обезвоживаются». В связи с выходом жидкости в сосуды ОЦК вначале возрастает, но затем, по мере того, как маннитол поступает в почки и развивается его мочегонный эффект, он возвращается к норме.

3. Маннитол улучшает почечный кровоток. Полагают, что это связано с его стимулирующим влиянием на синтез PgE2 и PgI2 в почках.

4. Влияние на ЖКТ. При введении внутрь маннитол не всасывается и повышает осмотическое давление в просвете ЖКТ. Это приводит к увеличению секреции воды в кишечник и развитию диареи. Увеличивается секреция воды в желчных путях, что приводит к разжижению желчи и улучшению ее отделения в двенадцатиперстную кишку (гидрохолеретический или желчегонный эффект).

Показания для применения и режим дозирования:

· Для поддержания клубочковой фильтрации и образования мочи при угрозе развития острой почечной недостаточности (шок, кардиохирургические вмешательства, внутрисосудистый гемолиз, синдром длительного сдавления, ожоги). Маннитол вводят в дозе 500-1000 мл/сут. Следует помнить, что маннитол применяют только при угрозе развития почечной недостаточности. Если она уже возникла - почки не способны формировать мочу даже после осмотической нагрузки. Поэтому, в таких случаях маннитол категорически противопоказан - он будет повышать ОЦК и способствовать развитию острой сердечной недостаточности.

· Лечение острого приступа глаукомы или подготовка пациентов с глаукомой к оперативному лечению. Повышая осмотическое давление крови маннитол будет способствовать оттоку внутриглазной жидкости. Вводят в дозе 1,0-1,5 г/кг веса в течение 1 часа.

· Лечение отека мозга (за исключением отека, обусловленного повреждением гемато-энцефалического барьера или внутричерепным кровотечением). Маннитол вводят в тех же дозах, что и при глаукоме. Это вызывает снижение уровня внутричерепного давления на 60-80%. Эффект развивается через 60-90 мин после внутривенного введения.

· Проведение тюбажа у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей.

НЭ:

1. Дегидратация организма, сопровождающаяся жаждой, снижением артериального давления, сгущением крови, возрастанием риска тромбозов, галлюцинациями.

2. Повышение осмотического давления крови после введения маннитола приводит к рикошетному повышению секреции вазопрессина (АДГ).

3. Гипернатриемия. Поскольку маннитол увеличивает выведение воды в большей степени, чем солей, он может приводить к резкому повышению концентрации ионов натрия в плазме крови, что сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой.

4. Ранее маннитол широко применялся как «дегидратирующее» средство при отеке легкого. Считалось, что он позволяет удалить транссудат, который выделяется из сосудов в ткань легких и вызывает отек. В настоящее время маннитол категорически не рекомендуется использовать для неотложной помощи при отеке легкого. Это связано с тем, что отек легких обусловлен, как правило, нарушением сократительной функции левого желудкочка (острой левожелудочковой недостаточностью). При введении маннитола отек легкого снижается, но это обусловлено переходом жидкости из ткани легких в сосуды и сопровождается возрастанием ОЦК. Увеличение ОЦК создает дополнительную нагрузку на миокард левого желудочка (функция которого уже нарушена), поэтому вскоре после периода мнимого улучшения наступает ухудшение с повторным выходом жидкости в ткани легких.

ФВ: раствор 10 и 20% во флаконах по 100, 350 и 500 мл.

Ниже представлена таблица, в которой дана сравнительная характеристика основных представителей каждого из рассмотренных типов диуретиков.

Таблица 3. Сравнительная характеристика диуретиков по влиянию на выведение ионов

Литература

1. Справочник лекарственных средств 2.3 (Build 2.3.0.1), автор программы: Pavel Kozlovsky.

2. Харкевич Д.А., Фармакология.- М.:ГЭОТАР Медицина, 1999.

3. Крылов Ю.Ф.,Фармакология.- М.: Политех - 4, 1999.

4. Лекционные материалы.

5. “Медицинская библиотека, справочник терапевта” 1.0 (Build 1.0.0.2), Составитель: проф. Минского медицинского института Г.П. Матвейков.

Размещено на Allbest.ur