Онкологические заболевания женской половой сферы

Среди 50 стран мира самые высокие показатели смертности от рака тела матки (5-7 на 100000) в Чехии, Словакии, Кыргызстане, Кубе и Азербайджане, низкие -- в Китае, Японии, Мали, Уганде (0,4--1,2 на 100000).

Злокачественные новообразования яичников.

Ежегодно в мире регистрируется 225,5 тыс. новых случаев злокачественных новообразований яичников и 140,2 тыс. смертей от него, в США -- 22,3 тыс. и 15,5 тыс., в России -- 13,1 тыс. и 7,8 тыс. За период с 2005 по 2010 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 6%. Во многих странах эта патология занимает среди злокачественных новообразований 5-е ранговое место. Злокачественные опухоли яичников встречаются у женщин всех возрастных групп, начиная с младенчества. В России доля рака яичников среди злокачественных новообразований колебалась от 4,9% (в 55-69 лет) до 7,2% (в 40-54 года) и 7,4% (в 15-39 лет). Показатель заболеваемости достигал наибольшего значения (41,2 на 100000) в возрастной группе 60-64 года. В Англии, Дании, Финляндии, Чехии, Швеции заболеваемость этой формой рака составляла 9-15 (на 100 тыс. женского населения, мировой стандарт). В развитых странах мира заболеваемость раком яичников была в 1,9 раза выше, чем в развивающихся (9,4 и 5,0 на 100000).Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в России увеличились на 20,4% (с 9,3 на 100000 в 1989 г. до 11,2 на 100000 в 2010 г.).

В 2010 г. в России от рака яичников умерло 7,8 тыс. больных (5,8% среди всех злокачественных новообразований у женщин). В структуре умерших от злокачественных новообразований рак яичников стоит на 5-м месте. Максимальна доля умерших в возрастной группе 40-54 года (9,2%, 3-е ранговое место); с увеличением возраста она сокращается до 6,8% в возрастной группе 55-69 лет и 4,5% в возрастной группе 70-84 года. Доля умерших от рака яичников составляла 35% среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. Средний возраст заболевших в России составлял 59 лет (умерших -- 64 года).



1.3 Причины, предрасполагающие факторы рака женских половых органов

Злокачественные опухоли женских половых органов могут развиваться на влагалищной части шейки матки, в канале шейки. Значительно реже они возникают в полости матки, в просвете маточных труб, в яичниках, на слизистой оболочке влагалища и наружных половых органов .

На основании данных экспериментальных исследований и клинических наблюдений ученые пришли к выводу, что только некоторые факторы имеют значение в развитии злокачественных опухолей женских половых органов.

Общеизвестно, что раком шейки матки чаще болеют многорожавшие женщины. Некоторые ученые считают рак шейки матки болезнью матерей. По данным сотрудников клиники Мейо (США), из 828 женщин, больных начальным раком шейки матки, только 17,8% были нерожавшими, 20% рожали один раз, 53% --от 3 до 5 раз и более 6 родов было у 8,9% женщин. Однако необходимо уточнить, что в развитии патологических процессов в шейке имеет значение не столько сама родовая травма, сколько последствия этой травмы (вывороты слизистой оболочки, разрывы шейки), которые способствуют развитию злокачественных опухолей.

Не меньшее значение, чем механическая травма, имеют воспалительные процессы в шейке матки.

Вследствие особенностей строения половых органов женщины-, микробы легко проникают в канал шейки матки. Аборты, роды, особенно протекающие вне больничной обстановки, половая жизнь способствуют этому. Правильнее будет сказать, что не сами разрывы, а присоединившаяся инфекция, которая вызывает хроническое воспаление, является неблагоприятным фактором, способствующим развитию опухоли.

Не менее важное значение в развитии злокачественных опухолей женских половых органов имеет возраст, вернее, старение организма. Изменения общего обмена веществ в организме женщины, возрастное снижение защитных способностей соединительной ткани, увядание половых желез свойственно климактерическому периоду женщины. А так как именно в этот период чаще всего развиваются злокачественные опухоли половых органов, то их появление трудно отделить от процессов, наступающих со старением женского организма.

1.4 Основные факторы риска возникновения рака половых органов женщин

Несмотря на высокие адаптационные способности женского организма, последние десятилетия наблюдаются неуклонный рост гинекологических заболеваний, связанных с нарушением функции репродуктивной системы. Эти заболевания представляют собой ответ организма женщины на неспецифические патогенные воздействия окружающей среды. Наиболее часто нарушение функции репродуктивной системы встречаются в периоде половой зрелости (18-45 лет).

Больные с воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60-65% пациенток, обратившихся в женскую консультацию, в этой возрастной группе.

Рост воспалительных заболеваний половых органов женщин, является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи, проституции.

Несвоевременное воспалительных заболеваний женской половых органов приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочной беременности, тазовых болей, причиняющих страдания и инвалидизирующих женщин в возрасте социальной активности.

Частота воспалительных процессов возрастает, если учесть, что они нередко сопутствуют эндометриозу, злокачественным новообразованиям и другим заболеваниям половых органов.

Травмы при родах, абортах, заболевания передающиеся половым путем, химические и физические факторы, применяемые для контрацепции, возрастные и гормональные сдвиги, заболевания желез внутренние секреции и грают важную роль в возникновении предопухолевых заболеваний шейки матки в период половой зрелости и пременопаузы. В периоде половаого созревания, пременопаузы и перименопаузы имеется предрасположенность к развитию гиперпластических процессов эндометрия. Патологические пролиферативные изменения слизистой оболочки тела матки, относятся к одному из самых распространенных гинекологических заболеваний. Гиперпластические процессы эндометрия могут возникать самостоятельно или сочетаться с другой патологией (миома матки, эндометриоз, опухоли яичника).

Миома матки - самая распространенная доброкачественное опухолевидное образование из гладкомышечных элементов. Встречается у 20% женщин, старше 30 лет, до 40 % у3 женщин старше 40 лет. Наиболее часто миома матки обнаруживают у городских женщин. В последнее время стали выявлять и у более молодых женщин (25-30 лет). Кровотечение в менопаузе (пост климатическое кровотечение) - нередкий симптом по поводу которого женщина обращается к врачу. Это нарушение требует весьма серьезного внимания, поскольку оно у значительной части женщины, может быть связано с наличием злокачественной опухоли (шейки матки, тела матки, влагалища или вульвы), а также при неопухолевых заболеваниях этих отделов (эрозия шейки матки, выступающие полипы шейного канала, атрофические кольпиты). Если в этот период врач не проводит полного обследования женщины или женщина не обращается к врачу, это ведет к запоздалой диагностике злокачественных новообразований женских половых органов. Особенно важным вопросом является дальнейшая судьба женщины, у которой после обследования было исключены наличие злокачественной опухоли. Эти женщины, как и те, которые уже имеют длительный срок возрастной аменореи (отсутствие месячных) должны находится на диспансерном учете женских консультаций. Каждая женщина должна помнить, что она обращаться к врачу должна не только тогда, когда потеря крови будут исчисляться литрами, а когда в этот период появится первое кровомазание или появится кровь при половом акте.

Что должна знать каждая женщина, чтобы себя уберечь от злокачественных заболеваний женских половых органов.

Фактором риска называется состояние или заболевания женских половых органов, способствующее развитию злокачественных новообразований.

Факторы риска возникновения рака шейки матки:

инфекционно-воспалительные заболевания: заболевания шейки матки, вызванные вирусной инфекцией (вирус герпеса типа II, вирус плоских кондилом, вирус папилломы человека), хламидиями, микоплазмами.

Сексуальный фактор: ранняя половая жизнь, брачная нестабильность, частая смена партнеров, частые аборты.

Мужской фактор: заболевания передающиеся половым путем

Возрастные и гормональные сдвиги, заболевания желез внутренней секреции, состояния иммунодефицита.

Факторы риска возникновения рака яичников:

К группе риска относятся женщины:

- С нарушением менструальной и детородной функции, ранним и поздним началом менструации, бесплодием

- пациентки с миомой матки и эндоментриозом, хроническими осумкованными воспалительными процессами придатков

- пациентки с малочисленными кровотечениями в постменопаузе, ранним или поздним наступлением менопаузы, гиперэстрогенемия

- особое значение имеет отягощающая наследственность по раку опухоли яичников в анамнезе, облучение, профвредности

- ранее оперированные по поводу опухолевидных процессов и доброкачественных опухолей яичников, миомы матки с оставлением 1 или 2 яичников

- получавшие гормоны или облучение с целью подавления эстерогенной функции яичников

Факторы риска возникновения рака тела матки:

- наличие у пациенток гипертонической болезни, алиментарно-конституционное ожирение, сахарный диабет ,

- эндокринопатии: дисфункцианальные маточные кровотечения, доброкачественные опухоли матки и яичников, миома, эндометриоз, гормональное бесплодие

- атипическая гиперплазия, аденоматозные полипы

Фоновые заболевания женских половых органов:

-эрозия шейки матки

-псевдоэрозия

-лейкоплакия

-полип цервикального канала

- аденоматоз

Предраковые заболевания женских половых органов - дисплазия шейки матки.

Дисплазия шейки матки не имеет типичных клинических признаков, нередко протекают без выраженных симптомов. Обычно она возникает на фоне существующих патологических процессов. У некоторых больных дисплазия существует на малоизмененной шейке матки и выявляется только при кольпоскопии. Дисплазии могут существовать длительное время. При тяжелой дисплазии существует риск возникновения рака шейки матки. Если женщина даже 1 раз в год будет профилактически посещать женскую консультацию у нее никогда не будет рака шейки матки. Дорогие женщины не упускайте такую возможность, сохраняйте свое здоровье!

1.1 

1.5 Современное состояние онкологической помощи женщинам со злокачественными новообразованиями половых органов и пути ее совершенствования

Совершенствование системы мероприятий, направленных на раннее выявление онкологических процессов и их профилактику является одной из приоритетных задач современного здравоохранения. Злокачественные новообразования являются одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества. Раннее выявление и, как следствие, раннее начало лечения таких больных способствуют значительному увеличению продолжительности жизни пациентов. Значительную роль в раннем выявлении и лечении онкологических заболеваний играет лучевая диагностика и лучевая терапия (ЛДЛТ). За последние годы в этой области широко внедряются высокотехнологичные методы и новые технологии.

Использование новых технологий требует организационных мероприятий, в т.ч. формирования специальных подразделений. Решение этих вопросов требует научно-организационного системного подхода.

Цель исследования заключается в разработке комплекса экономически обоснованных мероприятий по оптимизации обеспечения онкологических больных высокотехнологичными методами ЛДЛТ.

Для достижения указанной цели нами поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать динамику и медико-социальную значимость злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге.

2. Изучить состояние службы ЛДЛТ в Санкт-Петербурге.

3. Проанализировать структурное качество (материально-техническая база, кадры), качество процесса (методики и объемные показатели) и результаты использования высокотехнологичных методов лучевой диагностики и терапии по данным РНЦРХТ за 5 лет (2006-2010 гг.) по первичным материалам и данным социологического исследования мнения врачей и пациентов.

4. Оценить экономическую затратность использования высокотехнологичных методов ЛДЛТ по данным ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» (РНЦРХТ).

5. Разработать и внедрить рекомендации по использованию высокотехнологичных методов ЛДЛТ для лечения онкологических больных.

На первом этапе изучено состояние службы лучевой диагностики в Санкт-Петербурге. Установлено, что в Санкт-Петербурге в 545 медицинских учреждениях функционировали 675 подразделений лучевой диагностики. Среди них преобладали рентгенологические отделения (38,4 %) и кабинеты ультразвуковой диагностики (37,2 %). На третьем месте - маммографические кабинеты (10,0 %). Значительно меньший удельный вес составляют флюорографические кабинеты - 5,5 %, отделения компьютерной томографии - 4,4 %, лаборатории радиоизотопной диагностики - 2,4 % и радиологические (лучевой диагностики) подразделения - 2,1 % .

К сожалению, в официальных формах статистической отчетности не представлены сведения о подразделениях, выполняющих такие высокотехнологичные методы лучевой диагностики, как магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и др.

За период с 2004 года возможности дорогостоящих высокотехнологичных исследований значительно выросли: число РК томографов увеличилось на 51,7 %, ангиографических аппаратов - в 2,75 раз, остеоденситометров - на 114,3 %.

Методическое руководство службой лучевой диагностикой (ЛД) осуществляет Российский научный центр радиологии и хирургических технологий. Центр включен в перечень федеральных специализированных медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь, располагает многопрофильной клинической базой на 260 коек и оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) онкологическим больным по 10 разделам. По каждому разделу разработаны модели пациентов (всего 219) и доступные методы лечения. Ежегодно высокотехнологичная помощь (ВМП) в РНЦРХТ оказывается более чем трем тысячам больных. В 2010 году ВМП получили 3542 пациента: в отделении урологии - 370 (10,4 %), отделении протонной терапии с блоком протонной терапии (ОПТ) - 362 (10,2 %), отделении лучевой терапии онкологических заболеваний (ОЛТОЗ) - 630 (17,8 %), отделении лучевой терапии системных заболеваний (ОЛТСЗ) - 291 (8,2 %), отделении рентгено-хирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДиЛ) - 555 (15,7 %), отделении лучевой терапии заболеваний органов малого таза и забрюшинного пространства (ОЛТЗОМТиЗП) - 400 (11,3 %), гинекологии - 460 (13,0 %), хирургии - 474 (13,4 %).

Из общего числа квот, выделенных Центру для оказания ВМП, доля онкологических больных составила 95,5 %. Среди получивших ВМП по поводу онкологических заболеваний женщины (53,7 %) преобладали над мужчинами (46,3 %). Пациенты моложе 30 лет составили всего 4 %, лица в возрастной группе 30-39 лет -- 6,2 %. Средний возраст больных составил 57,3 года. Жители Санкт-Петербурга составили 65,8%, городские жители всего - 90,2% сельские - 9,8%.

Анализ структуры онкологических заболеваний у госпитализированных выявил преобладание болезней органов пищеварения - 23,8 %. Последующие места занимали злокачественные новообразования (ЗНО) молочной железы - 12,6 % и ЗНО женских половых органов - 10,7 %. На долю этих четырех групп нозологий пришлось около половины всех пациентов - 47,1 %.

На высокотехнологичную помощь при онкологических заболеваниях пришлось 80,7 % услуг, оказанных в стационаре. Лучевая терапия (ЛТ) использовалась у 1374 больных, из них только лучевая терапия у 65,5 %, а ЛТ в сочетании с химиотерапией - у 34,5 %.

Значительная часть больных с онкологической патологией проходят стационарный этап лечения неоднократно. В текущем году однократно госпитализированы 63,8 %, а за весь период лечения только половина больных (50,4 %) госпитализированы один раз. За весь период лечения 2-3 раза госпитализированы 25,9 % пациентов, 4-6 раз - 15,3 %, 7-9 раз - 6,0 %, а 2,4 % лечились в РНЦРХТ 10 и более раз. Среднее число госпитализаций в течение одного года составило 1,8, а за все время лечения - 2,6 раз. Число госпитализаций не зависело от места жительства больных ЗНО. В среднем, в течение одного года пациенты из Санкт-Петербурга госпитализированы 1,8 раз, жители Ленобласти - 1,6, из других регионов - 1,6 раз; в течение всего срока лечения - 2,8, 2,4 и 2,3 раз, соответственно (t=1,2).

1.6 Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований половых органов женщин

Злокачественные опухоли женских половых органов занимают особое место в клинической онкологии: они являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями у женщин.

Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн новых случаев рака, из них более 1 млн приходится на заболевания женской половой сферы. В России в 2010 г. число вновь выявленных заболеваний женских половых органов достигло 47,7 тыс. (17% от числа всех злокачественных опухолей).

Анализ данных о состоянии онкологической помощи больным раком женских половых органов показал, что в 2010 г. в Бурятии доля морфологически верифицированных диагнозов при раке яичников (89,1%) была ниже по сравнению с долей рака шейки (97,4%) и тела (96,5%) матки. Распределение больных раком яичников по стадиям достоверно отличается от их распределения при раке шейки и тела матки, характеризуясь вдвое меньшей долей I--II стадий среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом и преобладанием III--IV стадий заболевания . Одним из путей снижения смертности от злокачественных новообразований является скрининг -- выявление бессимптомного рака путем массовых профилактических осмотров населения. Ранняя диагностика злокачественных опухолей вульвы, вагины и шейки матки возможна с помощью простейших методов обследования -- осмотра и пальпации. Раннее распознавание опухолей эндометрия (тела матки) также не требует сложных методов обследования. Менее доступными для ранней диагностики являются лишь опухоли яичников. Несмотря на то, что профилактические осмотры играют значительную роль при диагностике рака шейки матки (выявляется 28,9% заболевших в Бурятии), за последние 10 лет доля больных, выявленных при их проведении, увеличилась всего на 5%, значительно ниже доля при раке тела матки (12,2%) и яичников (10,2%). На 100 вновь выявленных больных раком шейки матки приходилось 44 умерших; минимальным этот показатель был в группе больных раком тела матки (31), максимальным -- при раке яичников (59).

Сравнительная оценка состояния онкологической помощи в динамике и в различных регионах сопряжена с большими трудностями из-за обилия анализируемых показателей. В связи с этим был разработан кумулятивный критерий, позволивший свести в одно числовое значение множество частных показателей деятельности службы, к которым относятся морфологическая верификация диагноза, выявляемость на профилактических осмотрах, ранняя выявляемость заболеваний, индекс накопления контингентов, их летальность и т.д.

По кумулятивному критерию состояние онкологической помощи больным раком яичников находится на самом низком уровне (0,71) по сравнению с другими локализациями злокачественных новообразований женской половой сферы (0,96-0,98). Это обусловлено низкой верификацией диагноза, большой долей заболеваний IV стадии, высокой одногодичной летальностью, летальностью контингентов и максимальным числом умерших в расчете на 100 заболевших.

В онкогинекологии наиболее подробно изучены и идентифицированы так называемые предраковые состояния и заболевания, поиск которых путем систематических массовых профилактических осмотров стал наглядным примером значения этой формы профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей. В США после внедрения массового скрининга стали чаще выявляться опухоли insitu, чем инвазивные формы. В 2010 г. в России было выявлено 4867 (в 2000 г. -- 2343) больных с преинвазивным раком. Основная масса таких больных (2939) имела локализацию в шейке матки: 21 на 100 больных инвазивным раком этой локализации



2. СИТУАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ, СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

2.1 Динамика заболеваемости раком половых органов женщин в Республике Бурятия

В динамике по пятилетиям, с увеличением возраста до 60 лет, темпы снижения заболеваемости раком шейки матки неуклонно уменьшаются, а в 60-69 лет динамика заболеваемости становится положительной со среднегодовым темпом прироста равным 0,2%.

Следовательно, на территории Республике Бурятии высокие показатели заболеваемости раком шейки матки обусловлены низкими темпами снижения этого показателя, особенно в возрастных группах 40-49, 50-59 лет при положительной динамике темпа в возрасте 60-69 лет. Это свидетельствует о неполном охвате профилактическими осмотрами неорганизованного населения старших возрастных групп, а также 40-49-летнего возраста, о недостаточно полном обязательном обследовании путем цитологического скрининга всех женщин старше 20 лет, о несвоевременном выявлении и лечении фоновых и предраковых заболеваний. В особенности это касается женского населения сельской местности, поскольку у них заболеваемость раком шейки матки в 1,6 раза выше, а снижение ее почти в 2 раза происходит замедленными темпами, по сравнению с горожанками.

Максимальные возрастные показатели заболеваемости раком варьируют во времени. Если в 1-м пятилетии пик заболеваемости раком шейки матки приходился на 5059 лет, то в 3-м пятилетии он сместился в сторону старшего возраста -- 60-69 лет.

Рост заболеваемости раком тела матки наблюдается во всех возрастных группах, за исключением 30-39 лет. Наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдается в 40-49 лет, снижаясь в старших возрастных группах.

При общей повозрастной тенденции к росту заболеваемости раком яичников отмечается снижение этого показателя в 70 лет и старше. Максимальная заболеваемость до 1992 г. (1-е пятилетие) была в возрастных группах 60-69, 70 лет и старше, а в 3-м пятилетии сместилась в сторону возраста -- 50-59, 60-69 лет. Наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдался в 30-39 лет.

Следовательно, за последнее пятилетие произошло значительное «омоложение» рака яичников, а с начала 3-го пятилетия он стал диагностироваться и даже приобрел тенденцию к росту в самой молодой возрастной группе -- 29 лет.

2.2 Анализ смертности от рака половых органов женщин и ее особенности в Республике Бурятии

рак женский половой злокачественный

Неравномерности распределения рака женских половых органов в соответствии с делением его территории на природно-климатические и экологические зоны позволяет с большой долей вероятности высказать предположение о роли каких-то факторов внешней среды в этиологии рака женских половых органов.

Повозрастное распределение умерших от рака шейки матки свидетельствует об увеличении показателей смертности с увеличением возраста. В среднем за 15 лет из числа всех умерших от рака шейки матки удельный вес умерших в возрасте от 50 до 70 лет и старше составил 80,2%.

Показатели смертности были наиболее высокими в возрасте 70 лет и старше, 60-69 лет, 50-59 лет (29,3; 17,6; 11,7 на 100 000 женщин).

Показатель смертности от рака тела матки в 2007 г. составил 8,5 ± 1,3 в «грубом» и 5,5 в стандартизованном исчислении. Наиболее высоким он был в 2005, 2007 и 2008 гг. Прирост смертности в республике от этой локализации рака в 2008 г. по сравнению с 2002 г. составил 11,2%.

Смертность городских и сельских женщин от рака тела матки имеет одну и ту же тенденцию к росту, и показатели ее практически не имеют различий как в среднем за 15 лет, так и в отдельные годы изучаемого периода.

Темпы роста показателей смертности от этой онкопатологии в течение 15 лет были практически одинаковыми (9,2% - город, 8,9% - село).

С увеличением возраста увеличиваются и показатели смертности от рака тела матки. В среднем за 15 лет из числа всех умерших от рака тела матки удельный вес умерших в возрасте от 50 лет и старше составил 85,1%. Показатели смертности были наиболее высокими в возрасте 6069 и 70 лет и старше (19,2 и 26,5 на 100 ООО женщин).

Показатель смертности от рака яичников в 2008г. был на уровне 13,9 ± 1,2 в «грубом» и 12,1 в стандартизованном исчислении.

Смертность среди городского и сельского населения от рака яичников имеет тенденцию к росту, но процесс этот, как и при раке тела матки, не носит выраженного характера. Темпы роста показателей смертности от рака яичников были практически равными как в городской (8,1%), так и в сельской (7,9%) местности.

Рост показателя смертности от рака яичников с увеличением возраста и возрастная структура умерших аналогичны таковым при раке шейки матки с той лишь разницей, что смертность в возрасте до 40 лет была более высокой на протяжении всех исследуемых лет. В то же время число умерших от рака яичников в возрасте 70 лет и старше было меньше, чем при раке шейки матки. Удельный вес умерших в возрасте от 50 до 70 лет и старше составил 57,1%.

Показатели смертности были наиболее высокими в возрасте 60-69 лет (28,8) и 50-59 лет (28,3) на 100 000 женщин.

Таким образом, смертность от рака яичников продолжает оставаться на первом месте среди гинекологических новообразований. Различный уровень смертности в отдельных территориальных образованиях объясняется различиями в заболеваемости злокачественными опухолями яичников. Как правило, в тех районах, в которых уровень заболеваемости выше, выше и показатели смертности от рака яичников.

Злокачественные заболевания женских половых органов как причина инвалидности в основном определяется тремя нозологиями: раком шейки матки, раком тела матки и раком яичников. На долю лиц с прочей локализацией (рак вульвы и влагалища) приходится лишь 2,5%. Общий уровень первичной инвалидности вследствие рака женских половых органов в крае за изучаемый период имел тенденцию к росту и к 2002 г. достиг значения 5,9 на 10 тыс. женского населения всех возрастов, что в абсолютном значении составило 8125 жительниц края.

Таблица 1.

Смертность от рака женских половых органов в России (1991-2010 гг.)

Показатель	Год	Локализация
		Шейка матки (С 53)	Др. части матки (С55, 58)	Яичники (С56)	Все ЖПО (С51 -- С58)
Абсолютное число умерших (тыс.)	1991	6,1	6,1	8,9	21,1
	2007	6,2	6,2	7,6	21,7
	2010	6,2	6,6	7,8	22,3
Доля в структуре смертности, %	1991	4,8	4,8	7,0	16,6
	2007	4,7	4,7	5,8	16,7
	2010	4,6	4,9	5,8	16,5
Средний возраст умерших (лет)	1991	64	67	64	66
	2007	58	67	64	64
	2010	58	68	64	64
Стандартизованный показатель смертности (на 100000 женского населения, мировой стандарт)	1991	4,9	4,7	7,4	17,4
	2007	5,3	4,4	5,9	16,5
	2010	5,2	4,4	5,9	16,9



2.3 Сравнительный анализ онкологических заболеваний гениталий среди женщин Бурятии, Кижингинского и Кабанского районов

Для выполнения поставленной задачи нами изучена заболеваемость раком молочной железы и гениталий за период почти 50 лет в экстенсивных, интенсивных и стандартизованных показателях на 100000 женщин. У истоков становления онкологической статистики подсчет экстенсивных показателей заболеваемости раком молочной железы и шейки матки показал, что наша республика относится к территории повышенного риска рака шейки матки и пониженного рака молочной железы. Удельный вес рака этих органов в то время был равен 13,7 % и 2,14%, занимая в ранговом распределении злокачественных опухолей у женщин 3 и 8 место. Однако, за изучаемый временной интервал, в результате разнонаправленной динамики рака указанных форм, рак молочной железы с 8 места переместился на 1 место, а рак шейки матки -с 3-го на 4 место. Доля этих разновидностей рака в общей онкологической заболеваемости женского населения стала равной соответственно 17,52 % и 7,59%. Грубый показатель заболеваемости раком молочной железы вырос в 6 раз с 2,7 до 16,1 на 100000 женщин. Рост рака этой формы но стандартизованным показателям в 2 раза меньше: с 12,8 до 31,73 на 100000 женщин. Обратная картина наблюдается при раке шейке матки. В результате неуклонного снижения популяционная частота рака этого органа снизилась с 25,6 до 13,5, т.е. в 1,9 раза. В результате вышеуказанной тенденции различие в заболеваемости раком шейки матки Бурятии и России в последней декаде этого столетия составили в 1,25 раза, раком молочной железы в 1,09 раза. Вместе с тем вероятность развития рака тела матки у женщин Бурятии в 2 раза ниже таковой в России. Так, к примеру, в 1996 году грубые и стандартизованные показатели рака тела матки в Бурятии были равны 6,46 и 5,53, то в России - 17,61 и 11,84. В этом году частота рака яичников в Бурятии была равна 9,76 в интенсивных показателях, в России -17,61, в стандартизованных - 8,44 и 9,82. В структуре гинекологического рака опухоли яичника занимает 2 место, опухоли тела матки - 3 место, составляя 30,7% и 20,2% всех опухолей женских половых органов. Незначительная часть приходится на рак плаценты и влагалища. Почти половина опухолей органов репродуктивной системы составляет рак молочной железы. При анализе повозрастной заболеваемости рака молочной железы и гениталий и ее динамики у женщин республики за указанный долговременный период выявлены особенности, имеющие теоретическое и практическое значение.

Значительный удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин республики Бурятия имеют злокачественные опухоли половых органов и составляют 16,2%. При этом чаще выявляются злокачественные опухоли шейки матки (РШМ), затем следует рак яичников (РЯ) и рак тела матки (РТМ).

Показатель заболеваемости РШМ на 100 тыс. населения республики Бурятия (РБ) в среднем составил - 22,8, в РФ - 15,9, т. е. заболеваемость в Бурятии выше, чем в России в 1,4 раза.

Данные литературы свидетельствуют о том, что для каждой локализации рака имеется свой возрастной пик, который приходится на разные периоды жизни человека. При изучении данных заболеваемости раком женских половых органов за 10 лет (1993-2003 гг. ) выявлено неравномерное распределение по возрастам.

РШМ в возрасте до 29 лет встречается чаще в 12 раз, чем РТМ и 1,5 раза чаще, чем РЯ. Показатель заболеваемости РШМ составил 3,69 на 100 тыс. женщин. Заболеваемость РШМ в других возрастных группах также выше, чем РТМ и РЯ. Приведенные данные показывают, что наибольшему риску заболеваемости РШМ подвержен возраст от 40 до 69 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет (43,2).

РШМ на территории республики распространен неравномерно, так высокая заболеваемость наблюдается в Кяхтинском, Курумканском и Хоринском районах (31 - 36), низкая в Еравнинском, Мухоршибирском (10 - 7), Джидинском, Тункинском (4) районах.

В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости РТМ и РЯ. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения РТМ в 2002 г. по РБ составил 13,6, а по РФ - 20,8. Наиболее высокому риску заболеваемости РТМ подвержены женщины в возрасте 50-59 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-69 лет. Чаще РТМ регистрируется в Тарбагатайском районе (28), реже в Заиграевском, Мухор-шибирском, Бичурском (16).

РЯ, подобно РШМ, поражает женщин в молодом возрасте до 29 лет. В возрасте 40-49 лет показатель заболеваемости увеличивается в 4 раза, в 50-59 лет - возрастает в 1,6 раза, достигая максимума в 60 лет и старше (29,5). Пик заболеваемости приходится на возраст 60-69 лет (37,1). В тоже время в Кяхтинском, Тарбагатайском и Хоринском районах отмечается высокая заболеваемость раком яичников (16-22).

Анализ динамики повозрастных показателей генитального рака по пятилетиям (1993-1997, 1999-2003) показал, что заболеваемость РШМ возросла в возрастных группах до 29; 30-39; 50-59 лет. Это позволяют говорить об «омоложении» РШМ.

Рост заболеваемости РТМ в динамике по пятилетиям наблюдался во всех возрастных группах за исключением возраста 40-49 лет. Максимальная заболеваемость на протяжении 10 лет была в возрастных группах 60-69 лет.

Отмечается увеличение частоты встречаемости РЯ во 2-м пятилетии в возрасте до 29 лет в 7 раз, т. е. рост заболеваемости в самой молодой возрастной группе.

На основании проведенного нами анализа, можно сделать следующие выводы:

1. Рак шейки матки и рак яичников, в отличие от рака тела матки поражает более молодой возраст.

2. Скрининг рака шейки матки, рака яичников необходимо начинать в более раннем возрасте, с 25 лет.

3. Заболеваемость резко увеличивается при раке шейки матки с возраста 40 лет, тела матки - с 50 лет, яичников - с 40 лет. Достигая максимума соответственно в 50-59; 60-69 лет.

4. Наблюдается «омоложение» рака яичников и рака шейки матки.

Состояние онкологической помощи населению Кижингинского района за анализируемый период (2013-2009 гг.) характеризуется следующими особенностями: снизилось число морфологически верифицированных диагнозов при раке яичников (82,6%) и шейки матки (89,3%), при раке тела матки этот показатель достиг 100%.

Показатель запущенности при раке яичников ( с 77,1%, в 1991 году до 71,7% в 2009 году) превысил в 2,5 раза долю 1 и 11 стадий. При раке тела матки показатель запущенности увеличился на 7,9%, составляя 26,9%, а при раке шейки матки число больных с III-IV стадиями сократилась на 6,5%.

Выявляемость на профилактических осмотрах за 5-летний период увеличилась и составила в 2009 году при раке шейки матки 21,2% (в 2001 году- 16,7% ), при раке яичников - 6,5% (в 2001году-4,8% ), при раке тела матки - 15,4% ( в 2001 году-2,1% ).

В динамике показатель одногодичной летальности возрос при раке шейки матки (в2009 году-27,1%, в 2010 году-31,5%), при раке тела матки (в 2009 году-19,0%, В 2009 году- 26,1%). При раке яичников показатель стабилен и составлял 29,8%.

Анализируя состояние специализированного лечения в районе необходимо отметить, что доля больных получивших специализированное лечение по трем основным онкогинекологическим локализациям в 2010 году составила 89,3%, в 2012 году этот показатель значительно снизился до 66,7%. Количество больных с 1-Ш стадиями заболевания, получивших специализированное лечение сократилось почти на 20%. Эти показатели свидетельствуют о высокой запущенности процессов по всем локализациям.

Максимальный индекс накопления контингентов отмечен при раке шейки матки (2008г.-8,1), минимальный при раке яичников (2008г.-5,8). При раке тела матки этот показатель составил 7,0.

Кумулятивный показатель состояния онкогинекологической помощи населению района высокий при раке тела матки (0,883) и шейки матки (0,852), низкий - при раке яичников (0,458).

В структуре онкологической заболеваемости женского населения Кижингинского района в 2009 году рак шейки матки был на 4 месте, его доля составила 7,2%, рак яичников (4,9%) - на 7 месте, рак тела матки (2,9%) на 11 месте. Стандартизованные показатели при злокачественных новообразованиях шейки и тела матки в динамике возросли, при раке яичников отмечено некоторое снижение.

Для оценки динамики заболеваемости женского населения района злокачественными новообразованиями половых органов нами был использован метод компонент. За анализируемый период отмечен высокий риск заболеть раком тела матки (56,3%), соответственно увеличился общий прирост заболеваемости (75,0%). При раке шейки матки (15,3%) и яичников (9,3%) общий прирост увеличен за счет в большей степени изменением численности и возрастной структуры женского населения региона.

В 2009 году смертность от рака шейки матки (4,9%ооо) была на 1 месте среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. На II месте - смертность от рака яичников (4,6%ооо), на III месте -смертность от рака тела матки (3,2%ооо).

Прирост стандартизованного показателя смертности максимальный при раке тела матки (23,1%). Отрицательные темпы прироста при раке шейки матки (-24,6%), а также при раке яичников (-41,8%).

В результате смертности продолжительность жизни женского населения Кижингинского района сокращается на 0,2 года. Стандартизованный показатель потерь человеко-лет жизни наибольший при раке шейки матки (1,4), в трудоспособном возрасте - 0,8. Наименьший - при раке яичников (0,7), в трудоспособном возрасте -0,2. При раке тела матки показатель потерь человеко-лет жизни - 0,8, в трудоспособном возрасте -0,3.Доля больных со значимыми (III-IV) стадиями заболевания среди всех впервые заболевших (показатель запущенности) традиционно является одним из ключевых индикаторов состояния онкологической помощи населению. Анализ запущенности (III-IV стадии) злокачественных новообразований (ЗН) половых органов у женщин в Кабанском районе за 5 лет (2009-2013 гг.). Источниками исследования были учетно-отчетные документы Республиканского онкологического диспансера контрольная карта диспансерного наблюдения больного ЗН (Ф. №030-6/У), медицинская карта стационарного больного (история болезни). Определялись интенсивные показатели (ИП) заболеваемости на 100 000 женского населения за каждый год, по пятилетиям (2002-2006, 2007-2012 гг.) и за 2007-2012 гг. За анализируемый период времени всего был зарегистрирован 581 случай ЗН женских половых органов. Доля зарегистрированных случаев рака половой сферы у женщин с 0 стадией составила 1,0 %, с I стадией - 11,0 %, со II стадией 37,3%, с III стадией - 41,3 % и с IV стадией - 9,4 %. Удельный вес больных с запущенным раком (III-IV стадии) половых органов составил 50,7 %, а среднемноголетний ИП запущенности (III-стадии) - 10,9 на 100 000 женского населения. Прирост запущенности за анализируемый (с 2006 по 2013 гг.) период был незначительным (0,9 %). Наиболее высокая запущенность зарегистрирован при раке яичников, низкая - при раке шейки матки. По Кабанскому району в поздних стадиях злокачественные опухоли шейки матки были выявлены у 44,5 % больных. Этот показатель несколько превосходил таковой по РФ (39,5 %) и ЮФО (39,2 %).Однако при таком определении показателей запущенности обращает на себя внимание увеличение за 5 лет числа запущенных случаев (III-IV стадия) рака шейки матки по ЮФО (с 38,4 % в 2005 г. до 42,5% в 2011 г.) (по РФ наметилась незначительная тенденция к снижению с 39,8 % в 2002 г. до 38,9 % в 2006 г.).По Кабанскому району показатель запущенности при раке шейки матки за анализируемый период также имел тенденцию к росту (с 41,1% в 2006 г. до 45,3 % в 2009 г. Среди больных с запущенными формами 14,9 % составляли лица моложе 40 лет, 46,7 % - 40-59 лет, 38,4 % - 60 лет и старше. Значительный рост среднегодовых ИП пятилетиям отмечался у женщин в возрасте 50-59 лет - на 22,7 (с 30,9 в 2002- 2006 гг. до 37,9 в 2007-2012гг.), а в других возрастных группах было зарегистрировано снижение показателей общей запущенности, особенно в возрастных группах 18-29 лет (45 %), 30-39 лет (16,2 %) и 40-49 лет (33,2 %). В возрастной группе 70 лет и старше удельный вес женщин с запущенной стадией среди впервые выявленных больных в городах и сельской местности был одинаковым - 18,3 % и 18,2 % соответственно, в возрасте 50-59 лет удельный вес запущенных стадий был выше в городах (22,5 % и 17,4 %), а остальных возрастных группах, наоборот, было зарегистрировано незначительное преобладание процента запущенных больных в сельской местности. В Кабанском районе отмечается довольно высокая запущенность онкогинекологических заболеваний, что является тревожным фактом, так как данный показатель, характеризующий своевременность выявления, определяет прогноз онкологического заболевания. Высокий показатель запущенности, прежде всего, связан с отсутствием надежной системы ранней диагностики и проведения необходимых мероприятий по профилактике рака.

2.4 О состоянии профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований половых органов женщин

Злокачественные опухоли женских половых органов занимают особое место в клинической онкологии: они являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями у женщин.

Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн новых случаев рака, из них более 1 млн приходится на заболевания женской половой сферы. В России в 2010 г. число вновь выявленных заболеваний женских половых органов достигло 47,7 тыс. (17% от числа всех злокачественных опухолей).

Анализ данных о состоянии онкологической помощи больным раком женских половых органов показал, что в 2010 г. в Бурятии доля морфологически верифицированных диагнозов при раке яичников (89,1%) была ниже по сравнению с долей рака шейки (97,4%) и тела (96,5%) матки. Распределение больных раком яичников по стадиям достоверно отличается от их распределения при раке шейки и тела матки, характеризуясь вдвое меньшей долей I--II стадий среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом и преобладанием III--IV стадий заболевания. Одним из путей снижения смертности от злокачественных новообразований является скрининг -- выявление бессимптомного рака путем массовых профилактических осмотров населения. Ранняя диагностика злокачественных опухолей вульвы, вагины и шейки матки возможна с помощью простейших методов обследования -- осмотра и пальпации. Раннее распознавание опухолей эндометрия (тела матки) также не требует сложных методов обследования. Менее доступными для ранней диагностики являются лишь опухоли яичников. Несмотря на то, что профилактические осмотры играют значительную роль при диагностике рака шейки матки (выявляется 28,9% заболевших в Бурятии), за последние 10 лет доля больных, выявленных при их проведении, увеличилась всего на 5%, значительно ниже доля при раке тела матки (12,2%) и яичников (10,2%). На 100 вновь выявленных больных раком шейки матки приходилось 44 умерших; минимальным этот показатель был в группе больных раком тела матки (31), максимальным -- при раке яичников (59).

Сравнительная оценка состояния онкологической помощи в динамике и в различных регионах сопряжена с большими трудностями из-за обилия анализируемых показателей. В связи с этим был разработан кумулятивный критерий, позволивший свести в одно числовое значение множество частных показателей деятельности службы, к которым относятся морфологическая верификация диагноза, выявляемость на профилактических осмотрах, ранняя выявляемость заболеваний, индекс накопления контингентов, их летальность и т.д.

По кумулятивному критерию состояние онкологической помощи больным раком яичников находится на самом низком уровне (0,71) по сравнению с другими локализациями злокачественных новообразований женской половой сферы (0,96-0,98). Это обусловлено низкой верификацией диагноза, большой долей заболеваний IV стадии, высокой одногодичной летальностью, летальностью контингентов и максимальным числом умерших в расчете на 100 заболевших.

В онкогинекологии наиболее подробно изучены и идентифицированы так называемые предраковые состояния и заболевания, поиск которых путем систематических массовых профилактических осмотров стал наглядным примером значения этой формы профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей. В США после внедрения массового скрининга стали чаще выявляться опухоли insitu, чем инвазивные формы. В 2010 г. в России было выявлено 4867 (в 2000 г. -- 2343) больных с преинвазивным раком. Основная масса таких больных (2939) имела локализацию в шейке матки: 21 на 100 больных инвазивным раком этой локализации.



Вывод к 1 главе

Различия в уровнях заболеваемости между отдельными группами населения и регионами являются основой не только для выявления предполагаемых факторов риска, но и определения теоретических возможностей профилактики заболевания. Сопоставление максимального и минимального показателей заболеваемости раком среди различных популяций позволяет косвенно оценить долю онкологических заболеваний, которые можно предупредить. Предполагается, что разница в уровнях заболеваемости обусловлена главным образом различиями в комплексе экзогенных факторов, которые теоретически являются устранимыми или контролируемыми. Используя соответствующие показатели, рассчитана доля случаев рака шейки и тела матки, которые теоретически можно предупредить. Для России она составляет около 70% случаев, значительно ниже этот показатель при раке яичников -- 40%.

В сложившейся ситуации успех борьбы со злокачественными новообразованиями женской половой сферы определяется наличием и возможностью реализации научно обоснованной национальной противораковой программы, направленной на снижение заболеваемости, смертности и повышения продолжительности жизни больных.



Вывод к 2 главе

При лечении рака матки, яичников и придатков лучшие результаты добивались с помощью фитотерапии совместного с радикальной операцией, химиотеропией и лучевой терапией.

Применение фитотерапии при лечении заболеваний женских половых органов вполне оправдано, особенно в случаях беременности, воспаление придатков, эндометрите, мастите, вагините, гормональных заболеваниях при эндометриозе, мастопатии и климаксе.

Наши исследования убедительно показывают высокую результативность фитотерапии при снятии симптомов и синдромов, как при лечении злокачественных новообразований, так и при лечении незлокачественных заболеваниях женской половой системы.



Заключение

Три основные локализации злокачественных опухолей: рак шейки матки, эндометрия и яичников составляют 95% среди всех опухолей женских половых органов. Они входят в число 10 наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин и занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности от рака. Ежегодно в мире регистрируется более 678 тыс. новых случаев заболеваемости раком женских половых органов [62]. Уровни заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин существенно отличаются в разных регионах.

Проблема злокачественных новообразований женских половых органов является предметом многочисленных исследований. В Республике Бурятия в структуре онкологической заболеваемости женского населения рак шейки матки занимает 4 место (7,1%), рак яичников 7 место (4,9%), рак тела матки - 11 место (2,9%). При сравнительном анализе показателей смертности женского населения Республики Бурятия от рака женских половых органов с теми же показателями северных регионов России выявляется высокий уровень смертности женского населения Бурятии.

В работе рассчитаны показатели заболеваемости («грубые» и стандартизованные) злокачественными новообразованиями женских половых органов в Республике Бурятия. Проведен компонентный анализ динамики заболеваемости во временном диапазоне 2009-2013 годы. Рассчитан социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от рака женских половых органов, на основе таких показателей как потери человеко-лет (общие и в «активном» возрасте), среднее число не дожитых лет жизни, средняя продолжительность жизни больных, экономические потери.

Изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов в PБ представляет многосторонний интерес.

За 5-летний период (2013-2009гг.) качество онкологической помощи в регионе ухудшилось. Специализированная медицинская и организационно-методическая помощь в Бурятии осуществляется республиканским онкологическим диспансером. В 2009 году общее число коек в онкологическом диспансере составило 135 или в расчете на 10000 населения 1,3, а на 1000 впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями 77,4.

За анализируемый период в структуре онкологической заболеваемости женщин республики произошли некоторые изменения.

В 2005 году рак шейки матки занимал 4-е ранговое место, его доля в структуре заболеваемости составила 7,6%, рак яичников - 6 место (5,1%), рак тела матки - 10 место (2,8%). В 2008 году рак шейки матки остался на 4 месте (7,2%), рак яичников переместился на 7 место (4,9%), а рак тела матки-на 11-е (2,9%). В целом за анализируемый период уменьшились в структуре заболевших доли рака шейки матки и яичников , увеличилась доля при раке тела матки.

Проведенный нами компонентный анализ заболеваемости за 2008-20012 годы показал, что наблюдающийся в последнее время рост заболеваемости раком тела матки обусловлен повышением «риска заболеть». При раке шейки матки и яичников «риск заболеть» несколько снижен, но в меньшей мере, чем растет прирост за счет различных изменений в составе женского населения региона. Тенденции роста заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов в PБ ведут к поиску новых путей в улучшении организационных моментов диспансеризации.

Анализ запущенности контингентов с 2001 года по 2005 год продемонстрировал, что в PБ низкий уровень активной выявляемое, а также нельзя исключить тот факт, что в большинстве случаев пациентки не своевременно обращаются за помощью. Это свидетельствует о низкой грамотности населения, что связано с недостаточным уровнем медико-просветительской работы в республике. Но опять же нельзя забывать о том, что при таких локализациях как яичники, где ранняя диагностика крайне затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов заболевания, это утверждение подтверждается поздним обращением больных.

В республике выявляемость на профилактических осмотрах составила в 2009 году при раке шейки матки 21,2% (в 2002 году - 16,7%), при раке яичников - 6,5% (в 1991 году - 4,8%), при раке тела матки - 15,4% (в 2002 году - 2,1%). В динамике отмечено некоторое увеличение выявляемое на профилактических осмотрах по вышеуказанным локализациям, но в целом показатели остаются не высокими. В связи со сложившейся социально-экономической ситуацией, за 5-летний период, в республике выявлена негативная тенденция, которая характеризуется низкой степенью охвата профилактическими осмотрами, сокращением по улусам республики смотровых кабинетов.

Анализ, находящихся под наблюдением 5 лет и более показал, что при раке шейки матки показатели выше, чем при раке тела матки и яичников. При этом в динамике по всем этим локализациям отмечен незначительный рост.

В 2001 году смертность от рака шейки матки (4,9%ооо) была на 1-м месте, на II месте - смертность от рака яичников (4,6%ооо), на Ш месте - от рака тела матки (3,2%ооо). За анализируемый период максимальный прирост стандартизованного показателя смертности отмечен при раке тела матки. Отрицательные темпы прироста отмечены при раке шейки матки и яичников. Отмечены высокие показатели смертности от злокачественных новообразований женских половых органов в PБ в возрасте 40-49 лет. Смертность от злокачественных новообразований женских половых органов сокращает среднюю продолжительность жизни женского населения Республики Бурятии на 0,2 года.

Анализируя полученные данные мы пришли к выводу, что в PБ наибольший урок обществу наносят злокачественные новообразования женских половых органов. Высокие социально-экономические потери связаны со злокачественными новообразованиями шейки матки, несколько меньшие потери в связи со смертью от рака тела матки и яичников. Представленные данные внесут обоснованную коррекцию в организацию онкологической помощи женскому населению Республики Бурятии, ранней и своевременной диагностике злокачественных новообразований женских половых органов, а также снизят уровень запущенности, повысят выживаемость онкологических больных.